Истерическіе стигматы и вырожденіе (Къ вопросу объ истеріи въ войскахъ)

Аннотация

Въ 1889 году Р. Marie, изслѣдуя больныхъ въ Парижскомъ Bureau central d’admission, пришелъ къ неожиданному результату, что въ низшихъ классахъ общества истерія встрѣчается очень часто и притомъ гораздо чаще у мужчинъ, чѣмъ у женщинъ. Немного спустя, этотъ результатъ былъ подтвержденъ и больничными наблюденіями Souques’а.

Полный текст

Въ 1889 году Р. Marie, изслѣдуя больныхъ въ Парижскомъ Bureau central d’admission, пришелъ къ неожиданному результату, что въ низшихъ классахъ общества истерія встрѣчается очень часто и притомъ гораздо чаще у мужчинъ, чѣмъ у женщинъ ¹). Немного спустя, этотъ результатъ былъ подтвержденъ и больничными наблюденіями Souques’а ²).

Но еще раньше названныхъ авторовъ два военныхъ врача, Lanoaille de Lachese ³)и Duponchel⁴), доказали существованіе истеріи во французской арміи, а вскорѣ затѣмъ д-ромъ А. И. Озерецковскимъ былъ опубликованъ рядъ наблюденій надъ тою же болѣзнью у нашихъ солдатъ ⁵). Въ диссертаціи этого автора ⁶), вышедшей въ свѣтъ въ 1891 году, собрано 93 наблюденія, изъ коихъ около 70 собственныхъ. Послѣ Озерецковскаго отдѣльные случаи истеріи у нижнихъ чиновъ были описаны Трапезниковымъ ⁷), Юцкевичемъ ⁸), Максомъ Блюменау⁹) Новацкимъ¹⁰), Яроцкимъ ¹¹)и др. Такимъ образомъ, по вопросу объ истеріи въ войскахъ составилась цѣлая литература, и знаніе фактовъ этой категоріи сдѣлалось достояніемъ всѣхъ военныхъ врачей.

Признаніе истеріи у солдатъ, можно сказать, было не только важнымъ открытіемъ, но и настоящимъ благодѣяніемъ,— благодѣяніемъ для сотенъ и тысячъ больныхъ, которыхъ прежде наказывали и судили, какъ притворщиковъ, только потому, что болѣзнь ихъ была непонятна врачамъ. Теперь, когда діагнозъ „истерическое разстройство“ сталъ повторяться почти на каждомъ шагу въ медицинскихъ свидѣтельствахъ и актахъ госпитальныхъ коммиссій, мы впадаемъ скорѣе въ другую крайность и приписываемъ истеріи часто то, что ей вовсе не свойственно, и что требуетъ иного объясненія.

Нечего говорить о тѣхъ случаяхъ, гдѣ, по незнанію ли врача, или по излишней его осторожности, больные съ органическими пораженіями мозга признаются истеричными, потому только, что у нихъ имѣется отсутствіе глоточнаго рефлекса или другой какой-нибудь „стигматъ**. Въ такихъ случаяхъ ученіе объ истеріи въ войскахъ оказываетъ поистинѣ медвѣжью услугу не только больнымъ но и военному вѣдомству, такъ какъ временныя увольненія, па годъ или на шесть мѣсяцевъ, не приводятъ здѣсь ни къ чему, кромѣ лишнихъ расходовъ и затрудненіи.

Случаи, на которые я хочу обратить вниманіе, совсѣмъ другаго рода. Въ послѣднее время у врачей, особенно военныхъ, замѣчается склонность относить къ истеріи нѣкоторыя функціональныя разстройства, на самомъ дѣлѣ едва ли стоящія въ связи съ нею. Таковы—недержаніе мочи, многіе случаи заиканія, нѣкоторые виды дрожанія и пр. Обыкновенно въ этихъ случаяхъ старательно ищутъ истерическихъ признаковъ, и если у изслѣдуемаго находятъ отсутствіе глоточнаго и конъюнктивальныхъ рефлексовъ съ болѣе или менѣе выраженнымъ притупленіемъ кожной чувствительности, то діагнозъ истеріи ставится безъ колебаній. Такъ же поступаютъ и съ большинствомъ испытуемыхъ по падучей болѣзни, у которыхъ не удается наблюдать приступы. Еслибъ основываться на статистикѣ военныхъ госпиталей, то настоящую эпилепсію въ нашемъ пародѣ пришлось бы признать большою рѣдкостью въ сравненіи съ истеро-эпилепсіей.

Располагая обширнымъ матерьяломъ нервнаго отдѣленія Варшавскаго Уяздовскаго госпиталя, я занялся прежде всего случаями недержанія мочи. Изъ 114 такихъ случаевъ, бывшихъ подъ моимъ наблюденіемъ въ теченіе прошлаго года, въ 97 недержаніе было функціональнымъ или, по крайней мѣрѣ, представлялось таковымъ въ данное время, въ виду отсутствія какихъ-либо органическихъ симптомовъ.

У всѣхъ этихъ 97 субъектовъ я находилъ при изслѣдованіи различныя разстройства со стороны нервныхъ функцій и, прежде всего, со стороны кожной чувствгтелъности. Только у 15 чувствительность кожи была всюду нормальна или слегка лишь притуплена на кистяхъ и ступняхъ, что объяснялось, впрочемъ, синюхой этихъ частей. Общая или мѣстная гиперэстезія наблюдалась только въ 9 случаяхъ; въ остальныхъ имѣлась анэстезія или, чаще, гипэстезія, при чемъ въ 27 случаяхъ она распространялась на все или почти на все тѣло, въ 24—ограничивалась одними половыми органами и сосѣдними частями бедеръ, въ 4—имѣла видъ гемі- анэстезіи и, наконецъ, въ остальныхъ случаяхъ занимала одну или нѣсколько частей тѣла. Иногда при этомъ область анэстезіи представляла рѣзкія границы на подобіе ампутаціонныхъ линій. Въ двухъ случаяхъ геміанэстезіи имѣлось значительное пониженіе слуха и потеря вкуса и обонянія на той же сторонѣ тѣла. Поле зрѣнія изъ 14 изслѣдованныхъ на этотъ предметъ больныхъ оказалось значительно съуженнымъ только у одного.

Замѣчательно часто встрѣчалось, далѣе, притупленіе чувствительности и ослабленіе рефлексовъ со слизистыхъ оболочекъ зѣва и глазныхъ яблокъ. Глоточный рефлексъ отсутствовалъ совершенно въ 27, былъ ясно ослабленъ въ 26 случаяхъ; такимъ образомъ, изъ 97 больныхъ онъ былъ хорошо выраженъ только у 44. Конъюнктивальный рефлексъ былъ ослабленъ въ 33, потерянъ въ 11 случаяхъ; у 3 больныхъ онъ былъ ослабленъ только на одной сторонѣ. Притупленіе чувствительности слизистой оболочки уретры наблюдалось почти во всѣхъ случаяхъ, гдѣ была анэстезія половыхъ органовъ ¹²); однако, полная нечувствительность ея къ фарадическому току встрѣчалась очень рѣдко. Рефлекторное сокращеніе сфинктера уретры (при введеніи бужа) отсутствовало со- вершеоно у 3 больныхъ, было замѣтно ослаблено—у 13.

Что касается кожныхъ рефлексовъ, то съ ними обстояло обыкновенно такъ, какъ описывается Рitres’омъ и Gilles de la Tourette’омъ при истерическихъ анэстезіяхъ: состояніе брюшныхъ рефлексовъ, по большей части не соотвѣтствовало измѣненіямъ чувствительности кожи живота, подошвенный же рефлексъ, напротивъ, былъ обыкновенно пониженъ или даже отсутствовалъ на ногѣ, пораженной анэстезіей. Мошоночные рефлексы были ослаблены въ 26 случаяхъ. Иногда замѣчалась неравномѣрность кожныхъ рефлексовъ на разныхъ сторонахъ тѣла. Сосудодвигательные рефлексы весьма нерѣдко были повышены, и у нѣкоторыхъ больныхъ существовалъ настоящій дермографизмъ.

Колѣнные рефлексы были нормальны приблизительно въ ½ случаевъ; въ 31 случаѣ они были повышены, въ 17— понижены.

Затѣмъ, довольно часто (въ 46 случаяхъ) наблюдалось дрожаніе рукъ и ногъ. Обыкновенно оно наступало только при вытянутомъ положеніи конечностей, по иногда было замѣтно и въ спокойномъ положеніи. Ритмъ его представлялъ большое разнообразіе, но, въ общемъ, это было скорѣе частное дрожаніе.

Наконецъ, кромѣ упомянутой группы симптомовъ у больныхъ обнаруживался цѣлый рядъ функціональныхъ, а отчасти и органическихъ, разстройствъ со стороны кровеносной системы: сплошь и рядомъ тоны сердца оказывались глухими, пульсъ учащеннымъ и слабоватымъ (у 45 больныхъ онъ давалъ при повторныхъ изслѣдованіяхъ болѣе 100 ударовъ въ минуту); недостаточность периферическаго кровеобращенія сказывалась синюхой конечностей, отмѣченной въ 55 случаяхъ. У многихъ, не смотря на молодой возрастъ, имѣлся рѣзкій склерозъ височныхъ артерій; у троихъ былъ найденъ порокъ сердца.

Упомянутыя выше анэстезіи въ области моче-половыхъ органовъ, а также въ другихъ частяхъ тѣла, у лицъ не держащихъ мочу, были описаны еще въ 1889 году д-ромъ Озерецковскимъ ¹³), который производилъ свои изслѣдованія на 40 больныхъ Московскаго военнаго госпиталя. На основаніи сходства этихъ анэстезій съ истерическими, названный авторъ высказалъ мнѣніе, что подобные случаи недержанія мочи могутъ быть поставлены въ связь съ истеріей.

Такое мнѣніе встрѣчаетъ, однако, не мало противорѣчій. Во-первыхъ, недержаніе мочи при настоящей истеріи наблюдается, какъ извѣстно, весьма рѣдко. Гораздо чаще при ней бываетъ, наоборотъ, задержаніе. По Gilles de la Tourette’у, incontinentia urinae, если и встрѣчается у истеричныхъ, то почти всегда въ связи съ параличомъ или сведеніемъ нижнихъ конечностей ¹⁴), чего не было ни въ моихъ случаяхъ, ни въ случаяхъ д-ра Озерецковскаго. Frankl-Hochwart и Zuckerkandl, авторы только-что вышедшей монографіи о нервныхъ разстройствахъ мочеваго пузыря ¹⁵) также совѣтуютъ соблюдать „величайшую осторожность въ вопросѣ о такъ называемомъ истерическомъ недержаніи мочи“. Въ томъ же смыслѣ и даже еще опредѣленнѣе высказывается Guyon, въ лекціяхъ о болѣзняхъ мочевыхъ путей¹⁶), и другіе современные авторы.

Во-вторыхъ, недержаніе мочи, о которомъ идетъ рѣчь, въ громадномъ большинствѣ случаевъ существуетъ у больныхъ съ ранняго дѣтства; такъ было въ 74 изъ 97 моихъ случаевъ. Между тѣмъ, по Batault ¹⁷), истерія обнаруживается у мужчинъ чаще всего между 10 и 20 годами. Gilles de la Tourette, цитируя это указаніе Batault, прибавляетъ, что по его собственнымъ наблюденіямъ, а также по статистикѣ Bitot, мужская истерія развивается обыкновенно еще позднѣе, во всякомъ случаѣ позднѣе, чѣмъ истерія у женщинъ.

Въ третьихъ, ни разу, ни у одного изъ моихъ больныхъ не наблюдалось истерическихъ приступовъ, хотя бы въ легкой и неполной формѣ; у нихъ не было ни истерогенныхъ точекъ, ни контрактуръ, ни истерическаго темперамента. Въ психическомъ отношеніи это были почти исключительно вялые, малоспособные и малоразвитые субъекты, нѣкоторые даже были присланы въ госпиталь для испытанія по 18-ой статьѣ (тупоуміе). Физически, рядомъ съ указанными разстройствами со стороны нервной системы, у большинства ихъ имѣлись также упомянутые выше признаки недостаточнаго кровообращенія; сравнительно часто встрѣчались заболѣванія и другихъ органовъ: хроническая пневмонія, гноетеченіе изъ ушей и т. п. Въ отдѣльныхъ случаяхъ enuresis сочеталась съ падучей, съ заиканіемъ. Изъ тѣхъ 52 случаевъ въ которыхъ удалось собрать данныя относительно наслѣдственности, въ 26, т. е. въ половинѣ, родители или братья больныхъ также страдали недержаніемъ мочи; у другихъ были въ семьѣ падучные и идіоты.

Наконецъ, у всѣхъ этихъ лицъ, за исключеніемъ одного или двухъ, я находилъ рѣзкіе антропологическіе признаки вырожденія. Изъ 73 больныхъ, у которыхъ были сдѣланы измѣренія черепа, нормальныя цифры получены только у 14; преобладали, главнымъ образомъ, короткіе черепа (39), между ними было даже 9 ультрабрахицефалическихъ; по окружности черепа, макроцефаловъ было гораздо больше, чѣмъ малоголовыхъ. Изъ признаковъ вырожденія отмѣчу въ особенности встрѣчавшіяся сравнительно часто аномаліи въ развитіи мочеиспускательнаго канала—гипоспадію и аномальныя заслонки, на которыя обращаютъ вниманіе и другіе авторы (см. Frankl- Hochwart и Zuckerkandl, 1. с., стр. 91). Эти неправильности въ образованіи уретры сами по себѣ не объясняли недержанія; онѣ интересны только какъ признаки, указывающіе, такъ сказать, на locus majoris degenerationis въ организмѣ разсматриваемыхъ субъектовъ.

И такъ, очевидно, что эти субъекты принадлежатъ къ числу вырожденныхъ, и что ихъ недержаніе мочи мы въ правѣ отнести къ функціональнымъ признакамъ вырожденія. Такого взгляда и держится большинство современныхъ, особенно французскихъ, авторовъ ¹⁸). Но, спрашивается теперь, какъ смотрѣть на другія разстройства нервныхъ отправленій, встрѣчающіяся у тѣхъ же лицъ,—на ихъ разстройства чувстви тельности, аномаліи рефлексовъ, дрожаніе и проч.? Слѣдуетъ ли видѣть въ нихъ, дѣйствительно, stygmata истеріи, или также функціональные признаки вырожденія?

Для рѣшенія этого вопроса необходимо обратиться къ другимъ категоріямъ дегенерантовъ. Я остановлюсь на эпилептикахъ, потому что испытуемыхъ по эпилепсіи въ госпиталѣ очень много, и при изслѣдованіи ихъ, какъ уже сказано, признаки истеріи отыскиваются весьма тщательно. Изъ большаго числа этихъ испытуемыхъ мною исключаются здѣсь всѣ тѣ, припадки которыхъ имѣли хоть нѣкоторое сходство съ истерическими; я беру только такіе случаи, гдѣ приступы наблюдались или врачами, или, по крайней мѣрѣ, другими заслуживающими довѣріе лицами, и гдѣ, судя по описанію, можно было признать настоящую падучую. Такихъ случаевъ у меня набралось.

Всѣ приводимыя ниже явленія относятся къ стойкимъ, такъ какъ наблюдались у больныхъ постоянно, независимо отъ приступовъ.

Оказывается, что и у этихъ больныхъ разстройства чувствительности встрѣчаются весьма нерѣдко. Кожная чувствительность не представляла замѣтныхъ уклоненій отъ нормы только въ 17 случаяхъ; въ 19 имѣлось общее притупленіе ея на всемъ тѣлѣ, въ 15—мѣстныя анэстезіи или гипэстезіи, въ 3—притупленіе чувствительности въ формѣ геміанэстезіи; послѣдняя у 2 больныхъ сопровождалась рѣзкимъ пониженіемъ слуха, обонянія и вкуса на соотвѣтствующей сторонѣ. Болѣе или менѣе значительное притупленіе спеціальной чувствительности, напр. слуха и обонянія, встрѣчалось повидимому, вообще нерѣдко, хотя систематическаго изслѣдованія въ этомъ направленіи мною не сдѣлано. Поле зрѣнія найдено значительно съуженнымъ въ одномъ случаѣ (изъ 13). Глоточный рефлексъ былъ замѣтно ослабленъ у 14 больныхъ, отсутствовалъ совершенно у 19, оказался нормальнымъ у 21; конъюнктивальный рефлексъ былъ утраченъ у 11, ослабленъ у 21, сохраненъ вполнѣ у 22. У многихъ больныхъ отмѣчена и анэстезія слизистой оболочки носа.

Колѣнные рефлексы найдены нормальными въ половинѣ случаевъ (27), повышенными—въ 21, пониженными—въ 6. У 12 больныхъ наблюдалось дрожаніе конечностей.

Затѣмъ, и здѣсь очень часто обращали на себя вниманіе синюха кистей и стопъ, тахикардія, преждевременный склерозъ височныхъ артерій и увеличеніе размѣровъ сердца. Въ одномъ случаѣ найдена недостаточность двустворчатаго клапана.

Впрочемъ, всѣ перечисленные симптомы, въ отдѣльности или въ различныхъ сочетаніяхъ, описывались при эпилепсіи уже неоднократно. Не говоря о сосудистыхъ и сердечныхъ разстройствахъ, о которыхъ упоминается почти во всѣхъ руководствахъ, аналгезіи у эпилептиковъ съ психическимъ разстройствомъ были описаны Smoler’омъ еще въ 1866 году ¹⁹). Много позднѣе состояніе кожной и спеціальной чувствительности у падуч пыхъ изучалось подробно Thomsen’омъ и Оррепheim’омъ ²⁰), которые, какъ извѣстно, доказали притупленіе чувствительности (въ особенности спеціальной) и съуженіе поля зрѣнія послѣ приступовъ; они наблюдали, правда, и стойкія измѣненія чувствительности, но, какъ и Smoler, преимущественно у психически ненормальныхъ (слабоумныхъ) эпилептиковъ. Въ 1886 году тѣмъ же вопросомъ занялся д-ръ Озерецковскій ²¹); въ своихъ случаяхъ онъ находилъ нерѣдко разстройства, какъ спеціальной, такъ и кожной чувствительности, и не только послѣ приступовъ, но и внѣ ихъ, при чемъ особенной связи этихъ разстройствъ съ состояніемъ психической сферы больныхъ не замѣтилъ; притупленіе кожной чувствительности имѣло характеръ то общей анэстезіи, то геміанэстезіи, болѣе или менѣе полной, то, наконецъ, мѣстныхъ анэстезій, иногда съ очень неправильнымъ распредѣленіемъ. Дрожаніе и различныя аномаліи кожныхъ и сухожильныхъ рефлексовъ, въ промежуткахъ между при- ступами, описаны Browning’омъ²²), Fere²³) друг. Такимъ образомъ, приводимые мною факты не представляютъ ничего новаго.

Подобныя же разстройства наблюдались мною, далѣе, и въ другихъ классахъ дегенерантовъ, а именно—довольно часто у заикъ, у многихъ изъ тупоумныхъ, въ отдѣльныхъ случаяхъ самороднаго дрожанія, односторонняго потѣнія лица ²⁴) и т. п.

Наконецъ, въ литературѣ, особенно итальянской (Lomb- roso, Agostino ²⁵) и друг.), описываются тѣ же разстройства чувствительности (главнымъ образомъ, гипэстезіи), отсутствіе рефлексовъ со слизистыхъ оболочекъ и проч. у дегенерантовъ- преступниковъ.

Очевидно, было бы слишкомъ большою натяжкой считать всѣхъ этихъ субъектовъ истеричными на томъ основаніи, что у нихъ среди различныхъ функціональныхъ разстройствъ встрѣчаются такія, которыя представляютъ большее или меньшее сходство съ истерическими стигматами.

Съ другой стороны, у всѣхъ этихъ лицъ—недержащихъ мочу, падучныхъ, заикъ, тупоумныхъ преступниковъ и проч.— существуетъ одно общее: то, что всѣ они, въ большей или меньшей степени, принадлежатъ къ невропатической семьѣ вырождающихся. Поэтому, и общія имъ всѣмъ аномаліи нервныхъ функцій могутъ быть поставлены въ непосредственную связь съ вырожденіемъ. Функціональные признаки вырожденія со стороны нервной системы изучены въ настоящее время весьма недостаточно, гораздо меньше, напримѣръ, чѣмъ антропологическіе (морфологическіе) или психическіе признаки. Это объясняется, быть можетъ, тѣмъ, что до сихъ поръ вопросъ о вырожденій занималъ больше психіатровъ, чѣмъ невропатологовъ. Сальпе- тріерская школа, разработавшая съ такой изумительной полнотою ученіе объ истеріи, почти не касалась вопроса о нервныхъ проявленіяхъ дегенеративной конституціи. Во всякомъ случаѣ, попытка изслѣдовать эти проявленія па большомъ матерьялѣ и въ различныхъ классахъ дегенерантовъ, такая попытка еще никѣмъ не сдѣлана.

Когда отдѣльныя разстройства нервныхъ отправленій у вырожденныхъ будутъ изучены въ достаточной степени, тогда явится возможность создать полную картинку того, что можетъ быть названо дегенеративной слабостью нервной системы или, пожалуй, болѣе общимъ терминомъ „состояніе вырож- денія“ (etat de degenerescence, по Raymond’у). Судя по тому, что намъ извѣстно въ настоящее время, эта картина должна представляться крайне разнообразной и непостоянной. Однако, весьма вѣроятно, что будущимъ изслѣдованіямъ удастся открыть единство въ кажущемся разнообразіи; что же касается непостоянства отдѣльныхъ явленій, то надо замѣтить, что то же самое относится и къ антропологическимъ признакамъ, которые также встрѣчаются далеко не постоянно у всѣхъ и каждаго дегенеранта.

Насколько можно судить теперь, однимъ изъ наиболѣе обычныхъ элементовъ картины являются симптомы, свидѣтельствующіе о недостаточности кровообращенія; такова синюха конечностей (акроціанозъ). Въ одномъ изъ моихъ наблюденій эта синюха достигала степени настоящаго синяго отека и служила, сама по себѣ, предметомъ испытанія относительно годности къ военной службѣ. О разстройствахъ сосудодвигательной иннерваціи, какъ функціональномъ признакѣ вырожденія, упоминается и въ нѣкоторыхъ руководствахъ, напр. у Krafft Ebing’а.

Я не стану касаться здѣсь другихъ проявленій дегенеративной слабости, каковы: дрожаніе конечностей, нистагмъ, дизартріи, мѣстные поты и проч., остановлюсь только на тѣхъ симптомахъ, которые могутъ быть приняты и, дѣйствительно, нерѣдко принимаются за истерическіе стигматы. Эти quasi stygmata и составляютъ, собственно, предметъ моей статьи.

Относительно отсутствія глоточнаго рефлекса мнѣнія авторовъ сильно расходятся. Тогда какъ одни (Souques, Kattwinhel ²⁶) считаютъ его надежнымъ и даже патогномоническимъ (Chairou) ²⁷) признакомъ истеріи, другіе, напротивъ, не придаютъ ему никакого значенія; такъ, Engelhardt ²⁸) не находилъ его въ 7 случаяхъ истеріи изъ 10; между тѣмъ, изъ 200 изслѣдованныхъ имъ здоровыхъ лицъ глоточный рефлексъ отсутствовалъ у 50 и былъ ослабленъ у 34.

Потеря конъюнктивальныхъ рефлексовъ разсматривается французской школой невропатологовъ вообще какъ характерный симптомъ истеріи. Такое мнѣніе было высказано еще Briquet и позднѣе поддерживалось Fere ²⁹). Однако, оно раз дѣляется не всѣми. Въ преніяхъ, возникшихъ въ Собраніи среднегерманскихъ психіатровъ (Дрезденъ, 1898 г.) по поводу доклада Windscheid'a объ оваріи, Oppenheim высказалъ сомнѣніе относительно значенія конъюнктивальныхъ рефлексовъ, такъ какъ эти рефлексы бываютъ часто ослаблены и даже утрачены и у здоровыхъ людей ³⁰).

На основаніи своихъ наблюденій, я склоненъ считать отсутствіе глоточнаго и отсутствіе конъюнктивальныхъ рефлексовъ скорѣе дегенеративными, чѣмъ истерическими признаками. Изъ того, что ихъ находили нерѣдко у здоровыхъ, еще не слѣдуетъ, конечно, чтобъ это были явленія, лишенныя всякаго патологическаго значенія. Почти любой изъ признаковъ вырожденія можетъ встрѣчаться, въ отдѣльности, у нормальныхъ людей, и это нисколько не противорѣчитъ нашему понятію объ этихъ признакахъ. Впрочемъ, еще вопросъ, было ли исключено вырожденіе въ случаѣ, о которыхъ говорятъ упомянутые наблюдатели (Engelhard и Oppenheim).

Кромѣ анэстезіи слизистыхъ оболочекъ глотки и глазныхъ яблокъ, во многихъ случаяхъ я находилъ у изслѣдованныхъ мною дегенерантовъ также нечувствительность слизистой оболочки носа.

Что касается анэстезій кожи, то о нихъ можно сказать вообще, что въ большинствѣ моихъ случаевъ онѣ не были полными и имѣли скорѣе характеръ гипэстезій. Чаще всего встрѣчалось общее притупленіе чувствительности на всей поверхности тѣла. Геміанэстезіи, которыя, по Briquet, наблюдаются при истеріи болѣе, чѣмъ въ ²/₃ случаевъ (въ 93 изъ 240), у простыхъ дегенерантовъ бываютъ сравнительно рѣдко и при томъ (какъ справедливо замѣчаетъ Озерецков- скій касательно эпилептиковъ) представляютъ собою не столько потерю, сколько притупленіе кожной (а нерѣдко и спеціальной) чувствительности по сравненію съ другой половиной тѣла. Замѣчу здѣсь, что въ двухъ случаяхъ, у эпилептиковъ, мнѣ удалось подтвердить наблюденіе, сдѣланное Agostino ³¹): при рѣзко выраженной плагіоцефаліи чувствительность ока зывалась притупленной на сторонѣ, противоположной той половинѣ черепа, которая отстала въ развитіи. Въ одномъ изъ этихъ случаевъ (у эпилептика съ недержаніемъ мочи), гдѣ геміанэстезія занимала правую сторону, сила правой руки была значительно уменьшена и относилась къ силѣ лѣвой, какъ 30: 43. Эти факты наводятъ, конечно, на мысль, что геміанэстезіи дегенерантовъ могутъ обусловливаться органи- ческими причинами, а именно задержкой развитія или ранней атрофіей одного изъ полушарій мозга. Возможно, что подобнымъ же образомъ, т. е. недоразвитіемъ, но только частичнымъ, чувствующихъ центровъ коры объясняются и нѣкоторыя мѣстныя анэстезіи, или моно анэстезіи, дегенерантовъ. Врядъ ли, однако, такое объясненіе приложимо ко всѣмъ случаямъ, и чаще, быть можетъ, мы имѣемъ здѣсь дѣло съ явленіемъ чисто динамическаго свойства ³²).

Какъ бы то ни было, въ клиническомъ отношеніи эти мѣстныя, ограниченныя анэстезіи могутъ обладать всѣми характерными качествами истерическихъ (которыя, кстати сказать, самъ Charcot относилъ къ анэстезіямъ корковаго типа, „de cause corticale“, конечно, въ динамическомъ смыслѣ). Онѣ бываютъ сходны съ послѣдними не только своимъ сегментарнымъ распредѣленіемъ, не соотвѣтствующимъ распредѣленію нервовъ, не только сохраненіемъ при нихъ кожныхъ рефлексовъ, болевой реакціи зрачка и проч., но и своей интенсивностью, своей полнотою. Особенно часто такія полныя мѣстныя анэстезіи наблюдались мною у недержащихъ мочу въ области половыхъ органовъ и сосѣднихъ частей бедеръ и живота. Слѣдуетъ ли отнести подобные случаи къ истеріи? Я полагаю, что нѣтъ, такъ какъ во всемъ остальномъ они ничѣмъ не отличались отъ другихъ случаевъ недержанія, на основаніи же одного стигмата, хотя бы даже „настоящаго“ ставить діагнозъ истеріи было бы довольно опрометчиво, тѣмъ болѣе, что само разстройство чувствительности представляло въ моихъ случаяхъ всевозможные переходы отъ характерной истерической анэстезіи до легкаго и болѣе диффузнаго притупленія, въ которомъ не было уже ничего характернаго.Съуженіе поля зрѣнія, считающееся однимъ изъ главныхъ стигматовъ истеріи, наблюдалось мною въ рѣзкой степени только 2 раза (изъ 27). Въ одномъ изъ этихъ случаевъ, у энуретика, имѣлось, кромѣ того, лѣвосторонняя геміанэстезія съ участіемъ слуха, вкуса и обонянія, такъ что здѣсь діагнозъ истеріи былъ, дѣйствительно, весьма вѣроятенъ. Само недержаніе мочи появилось у этого больнаго въ позднемъ возрастѣ (на 19-мъ году), подъ вліяніемъ психическаго момента (испуга во время пожара). Это былъ, быть можетъ, единственный случай изъ всѣхъ наблюдавшихся мною, гдѣ недержаніе мочи могло быть названо истерическимъ. Въ другомъ случаѣ съуженіе поля зрѣнія было найдено у эпилептика, не представлявшаго никакихъ другихъ признаковъ истеріи и не имѣвшаго передъ тѣмъ приступовъ, по крайней мѣрѣ, за недѣлю.

И такъ, съуженіе поля зрѣнія (въ рѣзкихъ степеняхъ), если и встрѣчается иногда внѣ истеріи, какъ симптомъ простой дегенеративной слабости, то это бываетъ все же сравнительно рѣдко. Впрочемъ, въ виду недостаточности собственныхъ изслѣдованій, я не могу настаивать на этомъ выводѣ. Состояніе зрѣнія и вообще спеціальной чувствительности у различныхъ дегенерантовъ изучается, по моему предложенію, моими товарищами по отдѣленію, д-рами Ф. А. Бабаровымъ и Е. А. Нильсеномъ, результаты которыхъ будутъ опубликованы въ непродолжительномъ времени.

Ограничиваюсь пока слѣдующими выводами:

1) Нѣкоторые изъ такъ назыв. стигматовъ истеріи должны быть причислены скорѣе къ функціональнымъ признакамъ вырожденія, такъ какъ встрѣчаются весьма часто у различнаго рода дегенерантовъ. Сюда я отношу пониженіе или отсутствіе глоточнаго и конъюнктивальныхъ рефлексовъ, а также общее и мѣстное притупленіе кожной чувствительности (ги- пэстезію).

2) Другіе симптомы, какъ-то: геміанэстезія съ участіемъ органовъ чувствъ, полная мѣстная анэстезія съ ея типичными особенностями, съуженіе поля зрѣнія и т п., въ общемъ, заслуживаютъ названіе стигматовъ истеріи, хотя, взятые порознь, они могутъ встрѣчаться и при простомъ вырожденіи.

Только сочетаніе такихъ стигматовъ у одного лица даетъ право па діагнозъ истеріи въ тѣхъ случаехъ, гдѣ нѣтъ истерическихъ приступовъ (судорогъ, сна, бреда и проч).

Держась такого взгляда, мы избѣгнемъ опасности сдѣлать изъ истеріи слишкомъ широкое и потому слишкомъ неопредѣленное понятіе. Мы не станемъ, вмѣстѣ съ тѣмъ, навязывать ей чуждыя явленія, причину которыхъ надо искать глубже, въ самомъ вырожденіи, и, вѣроятно, придемъ къ тому выводу, что истерія у мужчинъ и въ простомъ народѣ все же не чаще, чѣмъ у женщинъ.(Изъ физіологической лабораторіи проф. Н. А. Миславскаго).

¹ Progres medical, 1889, n° 30.

² Archives generales de medecine, 1890, стр. 168.

³ Gazette des hopitaux, 1884.

⁴ Revue de medecine, 1886, n° 6

⁵ Медицинское Обозрѣніе 1886, стр. 321 и 1887, стр. 1061; докладъ на Ш съѣздѣ врачей въ 1889 г. и пр.

⁶ Объ истеріи въ войскахъ. Москва. 1891.

⁷ Врачъ 1891, стр. 381 (3 случая).

⁸ Военно-Медициіькій Журналъ, 1893, кн. 11.

⁹ Врачъ 1894 (12 случаевъ) и 1895 (2 случая).

¹⁰ Врачъ 1897, стр. 593.

¹¹ Военно-Медиц. Журналъ, 1897, кн. 3.

¹² Считаю нужнымъ замѣтить, что анэстезія въ этихъ случаяхъ не соотвѣтствовала, по своему распредѣленію, той, какая характерна для за болѣваній сппнпомозговаго конуса. Два наблюденія, въ которыхъ такое за болѣваніе, дѣйствительно, можно было признать, описываются мною одно временно въ другомъ мѣстѣ (въ «Обозрѣніи Психіатріи»).

¹³ «Къ патологіи недержанія мочи», докладъ, читанный на 3-мъ Съѣздѣ русскихъ врачей въ С.-Петербургѣ.

¹⁴ Traite sur l’liysterie, t. III, p. 425.

¹⁵ Die nervosen Storungen der Blase. Wien, 1898, стр. 89.

¹⁶ Русскій переводъ, изд. журнала «Практическая Медицина», 1898, лекція XI.

¹⁷ Contribution a l’etude de l’hysterie chez l’homme. Paris. 1885.

¹⁸ Патогенезъ недержанія мочи будетъ разсмотрѣнъ мною подробно въ другомъ мѣстѣ, а потому я и не касаюсь здѣсь вопроса о томъ, что служитъ ближайшей причиной этого разстройства.

¹⁹ Prager Vierteljahrschrilt, 1866.

²⁰ Arch.lv für Psychiatrie, Bd. XV ( 1884).

²¹ Медицинское Обозрѣніе, т. XXV, стр. 795. О чувствительности у эпилептиковъ писалъ также С. Agostino (Rivista sperimentale di Freniatria, XVI, 1890).

²² Journal of nervous and mental diseases, 1893, стр. 4-19 и 528.

²³ Comptes rendus de la Societe de Biologie, 1897.

²⁴ Teuscher въ Neurol. Centralbl. 1897 г. (стр. 1033) описываетъ, какъ особую форму гипергидроза, hyperliydrosis unilateralis degenerative, что вполнѣ соотвѣтствуетъ и моимъ наблюденіямъ.

²⁵ Въ Обществѣ Психіатровъ, гдѣ мною былъ сдѣланъ (31 октября прошлаго года) докладъ по обсуждаемому здѣсь вопросу, д-ръ Е. С. Бориш- польскій сообщилъ мнѣ, что отсутствіе рефлексовъ со слизистыхъ оболочекъ и кожныя анэстезіи. иногда весьма похожія на истерическія, наблюдались имъ у многихъ глухонѣмыхъ, а также у нѣкоторыхъ изъ тупоумныхъ дѣтей заведенія И. В. Маляревснаго.

²⁶ Deutsches Archiv f. kliu. Medicin, Bd. 57, стр. 549.

²⁷ Etudes cliniques sur 1’hysterie, 1870.

²⁸ Ueber Pharynxreflex bei Normalen und Hysterischen. Jnaug.— Diss., Bonn, 1893. (Цитир. пo реферату въ Neurolog. Centralbl. 1894, стр. 74).

²⁹ Archives de Neurologie, t. III (1882).

³⁰ Cm. Neurol. Centralbl., 1898, стр. 1111.

³¹ Rivista sperimentale di Freniatria, 1890.

³² Притупленіе чувствительности на концахъ конечностей (кистяхъ, голеняхъ и стопахъ), наблюдаемое у очень многихъ дегенерантовъ, можетъ имѣть и периферическое происхожденіе—отъ застоя крови въ этихъ частяхъ, выражающагося ихъ синюхой и пониженной температурой. Такъ жн объясняется, вѣроятно, и часто встрѣчающаяся гипэстезія волосистой части, головы.