Концепция «второго мнения» в психиатрии

Полный текст

В последние годы одной из модных, востребованных и юридически оформленных медицинских технологий стала стратегия «второго мнения» («second opinion»), подразумевающая предоставление пациентам возможности получения второго (другого) мнения квалифицированного специалиста в тех случаях, когда пациенты не уверены в правильности поставленного им диагноза или хотят рассмотреть другие варианты лечения [1–16].

На медицинском рынке появилось большое количество предложений использовать данный подход в очной форме, режиме онлайн и даже при помощи интернет-помощников и искусственного интеллекта [7]. Пациентов призывают не откладывать обращение за «вторым мнением», составляются и обнародуются рейтинги наиболее квалифицированных врачей различных специальностей, к которым рекомендуют обращаться за «вторым мнением» [17]. Помимо этого, перечисляются патологические состояния, при которых обращение за «вторым мнением» признается обязательным, — подозрения на рак, синдром дефицита внимания и гиперактивности, болезнь Паркинсона, депрессии и биполярное расстройство, а также операции на сердце [18]. Принимаются юридические нормы, позволяющие распространять на эту процедуру страховое покрытие, то есть финансировать повторное обследование и дополнительную консультацию врача [19].

Следует отметить, что пациенты и ранее не были ограничены в своих правах, имели возможность и стремились проверять и перепроверять выставляемые им диагнозы, ставить под сомнение первичные диагностические выводы, обращаться за уточнениями к другим специалистам. Основой такой активности становилось стремление избежать врачебных ошибок с трагическими исходами [12].

Исследования подтверждают существенное снижение количества ошибок при обращении за «вторым мнение». Так, в симуляционной ситуации, в которой около половины диагнозов были заведомо неверны, получение диагностом одной лишней секунды на принятие диагностического решения снизило частоту ошибок до 25,8%, а получение двух «вторых мнений» снизило частоту ошибок до 16,0% [12]. Модель показала, что «второе мнение» имеет значение, даже когда диагностическая точность идеальна.

В настоящее время появилась новая тенденция пациентов — использование онлайн-самодиагностики с дальнейшим стремлением оспаривать диагнозы в диалоге с врачом или требовать от того научно обосновать свою диагностическую или терапевтическую позицию [20, 21]. Врачи по-разному реагируют на обращение пациентов за «вторым мнением» — нередко это вызывает чувство раздражения и досады «от недоверия лечащему врачу» [22].

Основная проблема использования концепции «второго диагноза» заключается в том, что делать в случае несовпадения врачебных заключений и кто должен в таких ситуациях принимать дальнейшее диагностическое и терапевтическое решение? Обычно в соответствии с принципом информированного согласия ответственность за выбор между правильностью первичного и вторичного врачебного мнения остаётся за пациентом, который имеет право опираться на различные объективные или субъективные параметры. В частности, в качестве аргумента пациент может ориентироваться на авторитет врача, его популярность среди пациентов, его академическую или практическую карьеру, наличие научных степеней и званий, личностные качества или навыки психологической поддержки.

Оказалось, что несовпадение первичного и последующих диагнозов — скорее правило, чем исключение. Результатами исследований ряда авторов [23] было подтверждено, что независимое «второе мнение» расходилось с первым у значительной части пациентов. Другие исследования не подтверждали значимых расхождений, но обратили внимание на описанную проблему принципов выбора между первым и вторым врачебным мнением [13].

По мере развития здравоохранения возникали дискуссии о том, является ли обращение пациента за «вторым мнением» его правом или уступкой, обязаны ли врачи направлять пациентов для получения «второго мнения» в тех случаях, когда существует вероятность обвинения врачей в зло-

употреблении служебным положением. И, нако- нец, рассматривались аргументы за и против лечения пациентов, которых направляют для полу- чения «второго мнения», — на чьи лечебные назначения следует ориентироваться пациенту [16].

Анализ практической деятельности показал, что врачи все жё не всегда информируют пациентов (в первую очередь, пожилых и малообразованных) о возможности обратиться за «вторым мнением». В связи с этим J. Benbassat [23] был сделан вывод о том, что необходимы изменения в системе оказания медицинской помощи, в частности следует повышать самосознание врачей относительно возможной тенденции к дискриминации некоторых групп пациентов и создавать в системе здравоохранения программы, которые помогали бы пациентам получать «второе мнение», предлагать специалистов для лечения и «предоставить инструменты для примирения противоречивых мнений».

В подавляющем большинстве медицинских специальностей предоставление пациенту возможности обратиться за «вторым мнением» стало рутинной медицинской технологией, не вызывающей дискуссии. В этом отношении психиатрическая диагностика оказалась по-настоящему не вовлечена в обсуждение данной проблематики. Количество научных публикаций в PubMed, посвящённых изучению организации процедуры «второго мнения», по всем медицинским специальностям обнаруживает тенденцию к существенному росту (рис. 1), за исключением психиатрии, где таких исследований практически не проводят, и данная тема не становится предметом широкой профессиональной дискуссии.

Рис. 1. Динамика количества научных публикаций по тематике «второго мнения» (по данным PubMed) [9]

При этом известно, что именно пациенты с психическими расстройствами нуждаются в подтверждении их диагноза и выборе адекватной и безопасной терапии по причине психотравмирующего характера психиатрического диагноза, трудностей дифференциальной диагностики психических расстройств, отсутствия лабораторных способов верификации диагноза и его стигматизирующего влияния на пациента [24]. В данном контексте особую группу составляют пациенты с ипохондрическим и диссоциативными расстройствами.

Авторы научного обзора на тему «Второе мнение в психиатрии» [25] подтверждают, что в психиатрии редко можно получить «второе мнение» и что научных исследований по этому вопросу крайне мало. Стигматизация психических расстройств и пациентов, а также уникальность отношений между пациентом и врачом в психиатрии могут создавать значительные препятствия для использования «второго мнения» в этой области. Кроме того, больше заинтересованных сторон, таких как социальные работники, государственные учреждения и регулирующие органы, медицинские страховые компании и страховщики по инвалидности, а также агентства социального обеспечения, вовлечены в психическое здоровье по сравнению с сектором соматического здоровья, что может затруднить достижение скоординированного подхода к психиатрической помощи. Однако, пишут авторы обзора, мы не нашли убедительной причины, почему «второе мнение» психиатрами не обсуждалось и не обсуждается. «Психиатрия могла бы извлечь пользу из продолжающихся дискуссий о результатах второго мнения в других медицинских дисциплинах» [26–28].

В рамках анализируемой темы мы задались вопросом о том, почему тема «второго мнения» не находится в центре внимания психиатров, несмотря на очевидную востребованность со стороны пациентов и их родственников? Нас заинтересовало, какие причины лежат в основе игнорирования психиатрами темы «второго диагноза» — объективные или субъективные?

«Второе мнение» в общей психиатрии.

Реальность психиатрической практики такова, что всё чаще психиатры относятся к психиатрической диагностике как к формальности и не считают принципиальным для выбора тактики терапии установление точного диагноза по Международной классификации болезней (МКБ) или Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (DSM — от англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders). Как показывают исследования, отечественные психиатры нередко выставляют диагнозы, считающиеся так называемыми «предварительными» (например, смешанного тревожного и депрессивного расстройства, расстройства адаптации), которые не всегда ведут к назначению адекватной состоянию больных терапии [29]. Психиатры убеждены, что от точной диагностики, например генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства или социофобии, подходы к терапии не изменятся. Особенно ярко данный подход проявился при переходе к спектральной психиатрической диагностике [30]. Спектры фактически «размыли» представление о точно сформулированном диагнозе.

Следует обратить внимание на парадигмальные изменения, происходящие в сфере диагностики психических и поведенческих расстройств. Из классификаторов исчезло понятие «нозологического диагноза», а психические болезни были переименованы в «психические расстройства». По меткому замечанию D. Taylor [31], «Классификация психических заболеваний даёт нам ложное чувство порядка и «сырую» систему адекватного назначения лекарств. Часто показания к применению не имеют практически никакого отношения к спектру психотропного действия препарата, и, как следствие, точный диагноз не требуется для оптимального назначения». Данный феномен был назван нами «диагностическим и терапевтическим релятивизмом» [30].

Ярким примером диагностического релятивизма в психиатрии служат данные специального исследования, которое показало: 48% психиатров убеждены, что «невозможно или вряд ли возможно создать точный и удобный перечень диагностических критериев шизофрении», а ещё 44% опрошенных утверждают, что «это сделать можно, но необходимо совершенствовать перечни критериев диагностики» [32]. Результаты данного исследования отразили скепсис специалистов по поводу точности собственных диагностических заключений, но это не отразилось на продолжении практики диагностики шизофрении даже в случаях неопределённости диагноза.

Исследования согласованности выставления психиатрами диагнозов психических расстройств показали, что во многих случаях мнения психиатров по поводу того или иного клинического случая расходятся. Наиболее явные расхождения наблюдаются по таким расстройствам, как смешанное тревожно-депрессивное, генерализованное тревожное, большое депрессивное расстройство, а также такие личностные расстройства, как обсессивно-компульсивное и антисоциальное у взрослых и несуицидальное самоповреждающее поведение у детей [33] (рис. 2 и 3).

Рис. 2. Согласованность психиатрических диагнозов у взрослых (по Robert Freedman [33])

Рис. 3. Согласованность психиатрических диагнозов у детей (по Robert Freedman [33])

Анализ ситуации показывает, что в отличие от профессионалов-психиатров пациенты вкладывают в понятие диагноза психического заболевания иной смысл. Во многих случаях они не согласны с диагнозом, выставленным им психиатром [34]. Они не готовы принять позицию о спектральной диагностике и стремятся получить от врача информацию о точном и однозначном диагнозе.

Кроме того, в дискуссиях с врачами о том, на основании каких критериев из МКБ или DSM им был выставлен тот или иной диагноз, они настаивают не столько на перечислении этих критериев, сколько на представлении клинических доказательств обнаружения конкретных феноменов в конкретной клинической ситуации. В процессе подобной диагностической дискуссии врач нередко не способен или не желает вступать в прямую конфронтацию с пациентом и уклоняется от дальнейшего обсуждения. Именно это может стать для пациента основанием посчитать первичное мнение врача неаргументированным и обратиться за вторым и даже третьим мнением.

Другими словами, у психиатров и пациентов отношение к психиатрическому диагнозу не идентично: для первых диагноз по МКБ или DSM — это формальность, не имеющая прямого отношения к выработке стратегии и тактики психофармакотерапии («лечим не болезнь, а синдром»); для вторых диагноз — это конкретный, строго определённый и отличающийся от других психопатологических состояний феномен, без которого невозможно эффективное и безопасное лечение («кто точнее диагностирует — тот лучше лечит») [35].

Чаще всего за «вторым мнением» обращаются к психиатрам после первично выставленного диагноза шизофрении. Пациентов нередко удовлетворяет второй диагноз, если, например, это шизотипическое расстройство личности. Пациенты в отличие от врачей убеждены, что шизотипическое расстройство личности принципиально отличается от шизофрении и что выставленный первичный диагноз ошибочен. В том время как психиатры и то, и другое рассматривают в рамках шизофренического спектра расстройств и нередко приравнивают шизотипическое расстройство к «вялотекущей шизофрении» («латентной или бедной симптомами шизофрении»). Подобное расхождение установок может приводить к конфликтам между врачами и пациентами.

Особое значение «второе мнение» имеет в процессе выработки тактики терапии и выборе конкретных лекарственных средств. Однако по данному вопросу, в отличие от вопроса диагностики, существует возможность обращения к стандартам, выработанным в процессе научных исследований в парадигме доказательной медицины. Разработанные профессиональными сообществами клинические рекомендации открыты для ознакомления и содержат конкретные указания на лекарственные препараты, имеющие высокий уровень терапевтической эффективности. По данному вопросу «второе мнение» (как, впрочем, и первое) может быть пациентом проверено и оценено путём сопоставления назначенной терапии с указанной в клинических рекомендациях по лечению выявленного у него психического расстройства.

«Второе мнение» в судебной психиатрии.

К особой сфере психиатрической практики, нуждающейся в объективизации, следует отнести судебно-психиатрическую экспертизу. Нередко заключения экспертиз становятся предметом критики и подвергаются профессиональной оценке при повторных судебно-психиатрических экспертизах или оппонировании со стороны специалистов-психиатров в суде в рамках принципа состязательности сторон [36].

За последние годы мы стали свидетелями ряда громких судебных дел, в которых разные психиатры-эксперты выносили взаимоисключающие психиатрические диагнозы, ставшие предметом критики со стороны общества (дела серийного убийцы Брейвика, полковника Буданова, художника Павленского, скулшутера Галявиева и др.). Специфика судебно-психиатрических экспертиз заключается в том, что в их рамках, помимо типично врачебных ошибок, для подэкспертных потенциально возможны юридические ошибки, влекущие за собой социальные и репутационные риски.

Особой критике со стороны общества и подэкспертных подвергаются попытки психиатров-экспертов уклоняться от отстаивания в судах выводов проведённых ими исследований и нежелание вступать в дискуссию с приглашёнными стороной защиты специалистами-психиатрами. Фактически это означает, что в судебной психиатрии игнорируются принципы медицинской технологии «второго мнения», что не идёт на пользу ни подэкспертным, ни психиатрии, авторитет которой в связи с этим существенно снижается. Следует признать, что и общество, и психиатрическое профессиональное сообщество заинтересованы в максимально возможной объективизации и открытости процесса судебно-психиатрических экспертиз, а значит внедрения в практику концепции «второго мнения».

Таким образом, анализ проблемы внедрения в психиатрию концепции «второго мнения», её невостребованности со стороны психиатров диктует необходимость оценки причин данного явления. С нашей точки зрения, психиатры должны пересмотреть своё отношение к концепции «второго мнения», обрести навыки коммуникации с пациентами на темы обоснования правильности собственного диагностического заключения и создать критерии объективной оценки квалификации врачей. Необходимо также помнить, что на подходе внедрение технологии «третьего мнения» с использованием искусственного интеллекта [37], и мнение человека-диагноста и терапевта будет контролируемо со стороны техники. Психиатрии в отличие от общей медицины процесс «машинной диагностики» не грозит, поскольку наиболее сложным бывает определение психопатологического симптома, а не дальнейший алгоритм распознавания заболевания.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Funding. This publication was not supported by any external sources of funding.

Conflict of interests. The author declare no conflicts of interests.

Об авторах

Владимир Давыдович Менделевич

Автор, ответственный за переписку.
Email: mendelevich_vl@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8476-6083
SPIN-код: 2302-2590
https://kazangmu.ru/psychiatry/sotrudniki-kafedry

докт. мед. наук, проф., зав. каф., каф. психиатрии и медицинской психологии

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Динамика количества научных публикаций по тематике «второго мнения» (по данным PubMed) [9]

Скачать (67KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Согласованность психиатрических диагнозов у взрослых (по Robert Freedman [33])

Скачать (286KB)

Метаданные

4. Рис. 3. Согласованность психиатрических диагнозов у детей (по Robert Freedman [33])

Скачать (198KB)

Метаданные