Нужны ли новые диагнозы в психиатрии, или нам достаточно помнить о bouffée délirante Валантена Маньяна? (К статье Е.В. Снедкова и соавт. «Существует ли анти-NMDA-рецепторный энцефалит?»)

Полный текст

Эволюция психиатрии, как и любого раздела клинической медицины, наряду с другими проявлениями включает изменение классификации болезней и появление новых диагностических форм. Новые диагностические концепции не всегда встречают понимание и одобрение профессионального сообщества. Достаточно вспомнить, что в своё время противниками концепции dementia praecox Эмиля Крепелина были такие видные психиатры, как К. Вернике, А. Мейер, К. Бонгеффер, А. Гохе, Э. Кречмер, К. Клейст, К. Леонгард, В.П. Сербский и С.С. Корсаков.

Как бы там ни было, крепелиновское учение о dementia praecox, через некоторое время переименованной благодаря Е. Блёйлеру в шизофрению, получило дальнейшее развитие, но вместе с тем систематика последней тоже различалась и различается до сих пор в отдельных диагностических классификаторах и по-прежнему остаётся предметом профессиональных дискуссий.

С другой стороны, наряду с длительно существующими психиатрическими диагнозами некоторые из них утрачивают актуальность — как, например, неврастения, отсутствующая в современных классификациях и фактически ушедшая в небытие.

Следует также заметить, что принципиальным отличием психиатрии от близкой к ней неврологии, а также инфекционных и внутренних болезней служат умозрительность клинических представлений и ограниченная возможность их объективации. Неизбежно возникающая в связи с этим произвольность психиатрических суждений создаёт значительно более широкий простор для многообразия систематики психических расстройств, чем, к примеру, для классификации болезней во внутренней медицине.

Произвольность и известный субъективизм представлений (имманентные самой природе психиатрии как особой области медицинских знаний) лежат в основе неприятия заметной частью профессионального сообщества психиатрического раздела новой редакции Международной классификации болезней 11-го пересмотра — МКБ-11 (далеко не идеального, по мнению авторов данного текста, диагностического инструмента, но, тем не менее, проявляющего заметные преимущества в сравнении в МКБ-10).

Несмотря на однородность отношения экспертов и практических врачей к новым явлениям, традиционные представления в психиатрии не могут не претерпевать изменений, и наряду с пересмотром систематики уже известных психических расстройств и критериев их диагностики выделяются новые формы нарушений психики и поведения и появляются новые психиатрические диагнозы (наряду с исчезновением отдельных старых).

К числу новых диагностических сущностей относится разрушительное расстройство регуляции настроения (disruptive mood dysregulation disorder, DMDD), впервые появившееся в 5-й редакции Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5, и проявляющееся регулярно возникающей раздражительностью и вспышками гнева у детей и подростков не младше 6 и не старше 18 лет.

DMDD не сводится к другим психическим расстройствам у детей и подростков, включая вызывающее оппозиционное расстройство (oppositional defiant disorder), расстройство поведения (conduct disorder) или биполярное расстройство, хотя и может образовывать коморбидные сочетания с этими состояниями, и по этой причине, по мнению разработчиков DSM, заслуживает выделения в отдельную диагностическую единицу.

Примечательно, что данным расстройством открывается перечень депрессивных состояний в данном классификаторе (DSM-5 depressive and related disorders). Вероятно, это сделано для привлечения внимания исследователей и врачей к новому диагнозу и напоминания о возможности его применения в клинической практике.

Другим примером нового психиатрического диагноза служит диагностическая категория, недавно появившаяся в суицидологии.

A. Schuck и соавт. (2019) констатируют недостаточную эффективность в снижении количества самоубийств таких стандартных стратегий, как сообщение пациента о суицидальных мыслях и оценка его прошлых суицидальных попыток.

В настоящее время усилия исследовательских групп направлены на квалификацию острого психического состояния, предшествующего попытке самоубийства, и в этой связи сформулировано понятие упомянутого выше синдрома суицидального кризиса (suicide crisis syndrome). Основное предназначение нового диагноза — расширение возможностей выявления суицидальности и повышение эффективности помощи людям, стоящим на грани самоубийства.

Синдром включает пять компонентов с доказанной диагностической значимостью — попадание в ловушку¹, аффективное расстройство, потеря когнитивного контроля, повышенное возбуждение и социальная замкнутость. Предполагается, что использование новой диагностической категории в исследовательских и практических целях позволит улучшить качество антисуицидальной помощи и уменьшить количество самоубийств [1].

Чрезвычайно важным представляется появление нового психиатрического или, точнее, нейропсихиатрического диагноза, а именно анти-NMDA-рецепторного энцефалита (anti-NMDA receptor encephalitis) — состояния, проявляющегося в числе прочего психотическими симптомами, способными послужить основанием к ошибочной диагностике шизофрении или другого первичного психического нарушения, но представляющего противопоказания к применению антипсихотиков в связи с их неэффективностью и высоким риском осложнений терапии.

J. Dalmau, наблюдавший острый энцефалит с антителами к NMDA-рецепторам у женщины 34 лет и в дальнейшем вместе с соавторами представивший последующие описания серии аналогичных случаев, предложил концепцию анти-NMDA-рецепторного энцефалита с выделением следующих особенностей этого состояния: заболевание чаще развивается у женщин (соотношение женщин и мужчин составляет 8:2); средний возраст пациентов 21 год (диапазон от 1 до 85 лет), причём 37% случаев приходится на возраст моложе 18 лет; антитела к рецепторам рассматриваются в качестве как диагностического маркёра, так и ключевого звена патогенеза болезни; основные триггеры состояния— опухоли (главным образом тератома яичников) и энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса; многочисленные нейропсихиатрические проявления включают психотические симптомы, когнитивные нарушения, аффективные расстройства, судороги, возбуждение, аномальные движения и кому; многообразие психопатологических симптомов затрудняет отграничение состояния от первичного психотического расстройства.

У 80% пациентов улучшение состояния достигается с помощью иммунотерапии и, при необходимости, удаления опухоли; выздоровление происходит медленно; прогностические биомаркёры энцефалита до сих пор не обнаружены, и способы ускорения выздоровления всё ещё не разработаны [2].

Несмотря на то, что анти-NMDA-рецепторный энцефалит имеет все признаки отдельного заболевания с точки зрения классических представлений о нозологии — этиологии, патогенеза, закономерностей течения и исхода и рациональных подходов к терапии, — право нового диагноза на существование подвергают сомнению некоторые эксперты, в том числе профессор Е.В. Снедков и его коллеги (2023).

В статье «Существует ли анти-NMDA-рецепторный энцефалит?» Е.В. Снедков и соавт. дают отрицательный ответ на вопрос, вынесенный в заголовок.

Уважаемый профессор Е.В. Снедков и его коллеги проводят параллель между анти-NMDA-рецепторным энцефалитом, с одной стороны, и манией Белла, а также циклоидными психозами и несистематическими шизофрениями Клейста–Леонгарда (авторы отчего-то называют эти формы несистемными, хотя в русских переводах с немецкого и в цитируемых ими англоязычных статьях используются обороты «несистематические» и «non-systemic» соответственно).

Утверждение авторов об идентичности анти-NMDA-рецепторного энцефалита и мании Белла представляется нам небесспорным.

Мания Белла, или делириозная мания, в соответствии с её классическими описаниями обнаруживает сходство с кататонией и нередко проявляется кататоническими симптомами, что не слишком характерно для обсуждаемой нами формы острого энцефалита.

Обязательными критериями диагностики мании Белла служат маниакальные проявления в сочетании с делириозными симптомами, наличие маниакальных эпизодов либо биполярного расстройства в собственной или семейной биографии пациента, терапевтический ответ на стандартные антиманиакальные лекарственные средства [3, 4].

Ничего похожего, в особенности реакции на лечение, не наблюдается при анти-NMDA-рецепторном энцефалите. Кроме того, развитие мании Белла и анти-NMDA-рецепторного энцефалита связано с весьма различными между собой этиологическими факторами: в основном психостимуляторы и неврологические нарушения в первом случае и опухоли либо некоторые другие причины — во втором.

Ещё одно различие между анти-NMDA-рецепторным энцефалитом и манией Белла заключается в том, что первый преимущественно развивается у молодых женщин (о чём упоминают и сам профессор Е.В. Снедков и соавт.), тогда как вторая не ассоциирована с гендерными различиями — во всяком случае, столь определёнными.

Кроме того, существуют указания на эффективность электросудорожной терапии и кетамина в лечении мании Белла [5, 6], в то время как при аутоиммунном энцефалите подобные вмешательства едва ли позволят улучшить состояние пациентов; во всяком случае, подтверждения их возможной эффективности при обсуждаемом расстройстве отсутствуют.

Декларируемая Е.В. Снедковым и его коллегами тождественность мании Белла и анти-NMDA-рецепторного энцефалита в некоторой степени опровергается самими же авторами: в статье приведены данные об отсутствии кататонических симптомов при втором, тогда как для первой кататония, как уже говорилось выше, служит нередким клиническим проявлением.

Точка зрения профессора Е.В. Снедкова и его коллег отчасти — но именно что отчасти — подтверждается M. Restreppo-Martinez и соавт. (2020), наблюдавшими симптомы делириозной мании у каждого четвёртого из 79 пациентов с анти-NMDA-рецепторным энцефалитом, но в данном случае речь идёт не о знаке равенства между двумя расстройствами, а лишь о том, что симптомы одного могут наблюдаться в клинической картине второго, причём правомерность существования диагноза второго не ставится под сомнение [7].

Мания Белла обычно рассматривается в достаточно гетерогенной группе нейропсихиатрических состояний, включающих фебрильную шизофрению, смертельную кататонию, злокачественный нейролептический синдром и идиопатические гипертермии. Сама по себе неоднородность этой группы скорее, по мнению авторов этих заметок, допускает включение в неё анти-NMDA-рецепторного энцефалита, чем создаёт основания для отказа этому энцефалиту в праве считаться самостоятельным нейропсихиатрическим заболеванием.

Авторы данного текста полны искреннего уважения к таким выдающимся учёным, как Т. Мейнерт и К. Бернар, на мнения которых ссылаются наши оппоненты, но при этом не могут не заметить, что весомыми аргументами в научной дискуссии XXI века скорее служат научные факты, полученные в результате качественного научного исследования, чем экспертные суждения великих учёных прошлого вне зависимости от их научных заслуг.

В обоснование своего мнения Е.В. Снедков и коллеги ссылаются на данные о связи между инфекционными болезнями у матери и психическими нарушениями у детей, включая расстройства аутистического спектра; примечательно, что уважаемые авторы берут последнее словосочетание в кавычки, по-видимому, отказывая расстройствам аутистического спектра в праве на существование в качестве психиатрического диагноза в той же мере, что и анти-NMDA-рецепторному энцефалиту.

Статья уважаемых авторов содержит большое количество данных нейрохимических, нейроиммунных, нейроморфологических и других лабораторно-инструментальных исследований, а также клинические описания множества психических расстройств без явных указаний на то, какое отношение приведённые сведения имеют к обсуждаемому вопросу, а именно спорной (по мнению авторов) правомерности существования диагноза анти-NMDA-рецепторного энцефалита.

Анализируя различные источники, уважаемые авторы небезосновательно подчёркивают множественность причин анти-NMDA-рецепторного энцефалита, с иронией заключая аббревиатуру данного термина в скобки, призванные, судя по всему, подчеркнуть недостаточную состоятельность данного диагностического феномена. Этот довод едва ли придаёт убедительности основному тезису статьи: полиэтиологический характер шизофрении, на который указывают многочисленные исследования, проведённые уже в первой половине XX века, не представляют достаточного основания для отрицания её существования.

Е.В. Снедков и соавт. указывают на непримечательность данных магнитно-резонансной томографии при остром энцефалите. В ответ можно упомянуть, что паническое расстройство, большая депрессия, биполярное расстройство, большинство случаев шизофрении и многие другие психические нарушения также не сопровождаются специфическими морфологическими проявлениями, обнаруживаемыми методами нейровизуализации, однако существование этих заболеваний, кажется, не подвергается сомнению уважаемыми оппонентами.

Сомнения в праве диагноза анти-NMDA-рецепторного энцефалита на существование профессор Е.В. Снедков и его коллеги обосновывают тем, что антитела к NMDA-рецепторам наблюдаются при многих болезнях, однако данный аргумент едва ли можно считать решающим. Подобная неспецифичность — довольно частое явление в медицине. Например, повышение уровня С-реактивного белка отмечается при системных коллагенозах, острой пневмонии, инфекционном эндокардите и даже некоторых формах шизофрении, но это, по нашему мнению, не является достаточным основанием для отрицания существования перечисленных состояний как отдельных болезней.

Амилоидные бляшки встречаются не только при болезни Альцгеймера, а сферические цитоплазматические эозинофильные включения — не только при деменции с тельцами Леви, однако это не препятствует выделению двух упомянутых нейродегенеративных болезней в самостоятельные нозологические формы.

Авторы берут в кавычки выражение «мощные и опасные аутоиммунные антитела» (видимо, подчёркивая таким образом собственное скептическое отношение к их патогенетической значимости). При этом наши уважаемые оппоненты, вероятно, не принимают во внимание, что некоторые неспецифические факторы проявляют себя по-разному в зависимости от индивидуальных особенностей восприимчивости — например, вирус Эпштейна–Барр, который не приводит к развитию болезни у большинства людей, способен сыграть драматическую роль в жизни индивидов с особой чувствительностью к его патогенному влиянию, выступая в роли этиопатогенетического фактора в развитии инфекционного мононуклеоза, лимфомы Беркитта, рака носоглотки, рассеянного склероза, болезни Паркинсона и ряда других, в том числе смертельно опасных, заболеваний.

В аннотации к своей статье Е.В. Снедков и его коллеги подчёркивают «опасность поспешных интерпретаций нейробиологических данных в отрыве от клинических знаний». Мы считаем нужным отметить, что в традиционной отечественной психиатрии словосочетание «клинические знания» нередко имеет магическое звучание, но при этом далеко не всегда наделяется простым и легко постигаемым содержанием.

Кроме того, авторов многочисленных и наиболее серьёзных публикаций на тему анти-NMDA-рецепторного энцефалита, включая исследователей, впервые наблюдавших и представивших описания этого острого нейропсихиатрического расстройства, в первую очередь J. Dalmau и соавт. [2], трудно, по нашему мнению, заподозрить в недостаточной профессиональной компетенции.

Как уже было сказано выше, критическим отличием психиатрии от любого другого раздела клинической медицины является субъективизм оценок с обширными возможностями произвольных толкований, позволяющий нашим уважаемым коллегам, профессору Е.В. Снедкову и его соавторам, отрицать существование анти-NMDA-рецепторного энцефалита — равно как, вероятно, и некоторых других психических расстройств, а также отдельных болезней, не относящихся к психиатрии.

Впрочем, главное для пациентов психиатрической и любой другой клиники — не предмет психопатологических дискуссий, а записи в листах врачебных назначений, произведённые носителями той или иной точки зрения. Конечным благом пациента и общества служит эффективная и безопасная терапия психических расстройств.

В заключение статьи мы выражаем уверенность в том, что в дальнейших возможных публикациях наши уважаемые оппоненты по академическим дискуссиям будут рекомендовать именно рациональные подходы к лечению несуществующих, по их мнению, психических (или, точнее, нейропсихиатрических) расстройств.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Равное участие обоих авторов.

Funding. This publication was not supported by any external sources of funding.

Conflict of interests. The authors declare no conflicts of inte-rests.

Contribution of the authors. The equal part of both authors.

¹Видимо, в данном контексте имеется в виду психологический феномен, в том числе возникающий в связи с социальными проблемами пациента.

Об авторах

Юрий Павлович Сиволап

Российский университет дружбы народов, Медицинский институт

Автор, ответственный за переписку.
Email: yura-sivolap@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4494-149X
SPIN-код: 3586-5225

докт. мед. наук, проф.

Россия, Москва

Анна Анатольевна Портнова

Российский университет дружбы народов, Медицинский институт; Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского

Email: aapserbsky@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5938-0202
SPIN-код: 5899-0069

докт. мед. наук

Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы