Ренессанс психоделиков в современной психиатрии: новое слово или миф о «волшебной пуле»?

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Современная психиатрия сталкивается с серьёзными вызовами при лечении ряда психических расстройств, плохо поддающихся традиционным методам терапии, таких как депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и хронические тревожные расстройства. В этой связи наблюдается растущий интерес к психоделикам — веществам, стимулирующим изменение восприятия и состояний сознания и ассоциируемым с быстрыми и стойкими изменениями в психическом состоянии пациентов [1]. Эта тенденция получила название «ренессанс психоделиков» и сопровождалась активизацией исследований, посвящённых применению псилоцибина, MDMA, DMT, LSD и других веществ для лечения депрессии, ПТСР и тревожных расстройств [2].

В 2023 г. Австралийское управление товарами медицинского назначения (государственный орган, регулирующий лекарственные средства, аналог Американского управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств — FDA) приняло решение переместить псилоцибин и MDMA в список восьми контролируемых препаратов, что позволит уполномоченным психиатрам применять указанные вещества в качестве средства лечения терапевтически резистентной депрессии и ПТСР соответственно [3]. Это открывает как большие возможности, так и значительные вызовы для профессионального сообщества психиатров в Австралии. В ряде стран Латинской Америки разрешено применение DMT в форме аяуаски в терапевтических целях ветеранами боевых действий, страдающими ПТСР [4].

Одним из отражений описанной тенденции стало опубликованное в 2021 г. в статье газеты «The New York Times» утверждение о том, что психоделики «изменят психиатрию», предвещающее «психоделическую революцию» [5]. Такие прогнозы способствуют растущему ажиотажу как в обществе, так и среди профессионалов, что может привести к завышенным и нереалистичным ожиданиям, которые, будучи чрезмерно преувеличенными, могут обернуться неудачей.

Психоделики не новы в психиатрической практике: ещё в середине XX в. они активно исследовались и применялись в психотерапии. В России значительным вкладом в развитие психоделической терапии стала работа профессора Е.М. Крупицкого и соавт., описавших методику психоделической психотерапии, основанную на применении кетамина, при лечении зависимостей [6]. На современном этапе психоделики вновь оказались в центре научного и клинического интереса как потенциально эффективные инструменты для лечения терапевтически резистентной депрессии, ПТСР и других психических расстройств. Тем не менее их применение в психиатрии вызывает значительные споры, поскольку большинство исследований психоделиков сталкиваются с методологическими ограничениями, препятствующими уверенной интеграции этих данных в медицинскую практику.

ИСТОРИЧЕСКИЕ КОРНИ И СОВРЕМЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

История применения психоделиков в психотерапии насчитывает несколько десятилетий. В середине XX в. психоделики привлекли внимание учёных и врачей как потенциальные психотерапевтические средства, проводились исследования по их использованию при депрессии, тревожных и обсессивно-компульсивных расстройствах, а также в лечении зависимостей. В России значительным достижением стала работа профессора Е.М. Крупицкого и соавт., описавших методику кетаминовой психоделической терапии [6]. В их исследованиях показано, что кетаминовая терапия эффективна в лечении алкогольной и других зависимостей, а также невротических расстройств, что даёт основание предполагать широкий терапевтический потенциал психоделиков.

Современные исследования вновь подтвердили эффективность психоделиков в терапии депрессии и ПТСР. Например, в 2018 г. FDA охарактеризовало псилоцибин как «прорывную терапию» для лечения терапевтически резистентной депрессии [7]. Данные исследований показывают, что псилоцибин, принимаемый в рамках двух сессий, способен вызывать долгосрочные улучшения, которые сохраняются на протяжении нескольких месяцев. Подобные эффекты наблюдаются и у других психоделиков: в Бразилии исследования действия аяуаски на пациентов с депрессией и ПТСР показали улучшение симптомов через неделю после приёма и их сохранение на протяжении трёх недель [8, 9]. Рандомизированные исследования также выявили устойчивое снижение тревожных симптомов у пациентов с онкологическими заболеваниями после приёма LSD [10]. Таким образом, согласно результатам исследований, психоделики предлагают потенциально быстрый и длительный эффект в условиях, где традиционные методы терапии нередко оказываются малоэффективными.

ОСОБЕННОСТИ И СЛОЖНОСТИ ИССЛЕДОВАНИЙ ПСИХОДЕЛИКОВ

Несмотря на многообещающие результаты, исследования психоделиков часто сталкиваются с методологическими проблемами, которые вызывают сомнения в их эффективности и возможности применения в психиатрии. Кратко рассмотрим основные из них.

Отсутствие адекватного плацебо. Психоделики вызывают специфические и яркие эффекты, которые трудно замаскировать, что затрудняет использование плацебо-контроля и «ослепление» участников исследований. Применение таких веществ, как ниацин или бенадрил [11], в качестве плацебо оказалось недостаточно эффективным: пациенты легко распознают отсутствие специфических эффектов, что приводит к искажению результатов и снижению объективности исследования. Приём низких доз психоделиков [12] также не может служить плацебо, так как небольшие дозы могут вызывать краткосрочное улучшение, которое не является эффектом плацебо в классическом понимании.

Недостаток данных о дозировании. В большинстве исследований нет чёткого представления о дозировке, которая обеспечивала бы максимальный терапевтический эффект с минимальными побочными реакциями. Анализ показал, что дозы, которые оказывают эффект, варьируют, отсутствие стандартизации затрудняет воспроизведение результатов и сравнение между исследованиями. В нескольких испытаниях было установлено, что более высокие дозы психоделиков коррелируют с более выраженными эффектами, однако дозировка должна подбираться с учётом индивидуальных особенностей пациента.

Гомогенность выборок и предшествующий опыт применения. Многие исследования проводятся на пациентах, имеющих опыт употребления психоделиков [13]. Набор участников психоделических исследований нередко осуществляется через интернет-сообщества, посвящённые психонавтике, что может привлекать людей с позитивным опытом употребления психоделиков. Участники с негативным опытом, напротив, могут избегать таких исследований. Кроме того, выборки чаще всего включают участников среднего возраста и европейского происхождения, что делает их гомогенными и ограничивает возможность экстраполяции результатов на другие группы пациентов.

Психотерапевтическое сопровождение как часть дизайна исследований. Практически все исследования психоделиков сопровождаются психотерапией, которая сама по себе может оказывать значительное влияние на результаты лечения. При этом известно, что применение психотерапии (особенно когнитивно-поведенческой) эффективно облегчает симптомы депрессии и тревожности на протяжении нескольких месяцев [14], вследствие чего необходимость отделения эффекта психоделиков от эффекта психотерапии может вызывать серьёзные затруднения. Этот вопрос, конечно, не может быть решён в бинарной парадигме «или/или». Для оценки терапевтической ценности психоделиков необходимо определить, насколько их эффекты зависят от психотерапевтического сопровождения и каковы особенности их взаимодействия с психотерапевтическими методами.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ПСИХОДЕЛИКОВ

На биологическом уровне психоделики связываются с серотониновыми рецепторами (в первую очередь, подтипа 5-HT2A), что вызывает активацию определённых областей мозга и влияет на нейропластичность [15]. Считается, что стимуляция 5-HT2A-рецепторов повышает уровни нейротрофического фактора мозга (BDNF), что может способствовать росту и восстановлению нейронных связей. Тем не менее данные исследований остаются противоречивыми. В частности, было показано, что в коре мозга активация 5-HT2A-рецепторов повышает уровни BDNF, в то время как в гиппокампе его уровень снижается, что может оказать негативное влияние на когнитивные функции [16]. Кроме того, показано, что активация 5-HT2B-рецепторов, связанная с некоторыми психоделиками, несёт риск кардиологических побочных эффектов [17].

Наконец, влияние психоделиков на психические процессы часто связывается с изменением информационной обработки и деcинхронизацией нейронных сетей, что позволяет пациентам временно выходить из патологических паттернов восприятия и поведения [18]. Подобные изменения предполагают значительный терапевтический потенциал, однако требуют дальнейшего изучения для определения долгосрочных последствий такого воздействия.

РОЛЬ ПСИХОДЕЛИКОВ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ИНТЕГРАЦИЯ ИЛИ СМЕНА ПАРАДИГМЫ?

Одним из центральных вопросов, связанных с психоделиками, является необходимость их интеграции в существующие терапевтические рамки и потенциальный пересмотр парадигмы лечения психических расстройств. В англоязычной литературе часто встречаются утверждения о том, что психоделики представляют собой «новую парадигму» в психиатрии, однако такая точка зрения остается спорной. Многие исследователи предлагают рассматривать психоделики как дополнение к существующим методам психотерапии и психофармакологии, а не как революционный подход. Например, в модели REBUS, предложенной R.L. Carhart-Harris и K.J. Friston [19], действие серотонинергических психоделиков на мозг и психику рассматривается как временное «уплощение» динамических аттракторных ландшафтов. Соответственно, терапевтический эффект психоделиков связывается с уплощением определённых «патологических» аттракторов, что позволяет динамической системе легче выходить из патологических аттракторных состояний и переходить к более здоровым. Однако, поскольку модель REBUS не уточняет эти патологические аттракторы, она предлагает скорее абстрактное представление о психологических изменениях, происходящих при терапевтическом воздействии психоделиков, и нуждается в дополнительном изучении.

Психоделики могут рассматриваться как инструменты, дополняющие психотерапию за счёт уникальных эффектов, таких как усиление восприятия и возможности саморефлексии. Это расширяет рамки биологической парадигмы психиатрии, требуя учёта психоделических опытов и их влияния на восприятие и поведение, что предполагает интеграцию биопсихосоциальной модели в психоделическую терапию. Психоделики также показывают потенциальный трансдиагностический эффект, что может способствовать разработке терапевтических протоколов, основанных не на диагностических категориях, а на общих механизмах расстройств.

Однако здесь следует вновь подчеркнуть, что, называя психоделическую терапию «новой», мы можем не только повторить исторические ошибки 1950–1960-х гг., но и тем самым игнорировать обширные эмпирические данные, накопленные в тот период. Подобный подход не учитывает работу и опыт пионеров той эпохи, поскольку многие концепции и идеи, которые в настоящее время обсуждаются как инновационные, уже были исследованы и подвергались критике в те годы. Например, многие авторы подчёркивали важность «установки и окружения» для понимания и улучшения результатов психоделической терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Психоделический ренессанс внёс свежий импульс в психиатрию, предлагая потенциальные решения для стойких к терапии психических расстройств. Тем не менее отсутствие качественной доказательной базы, проблемные аспекты методологии исследований и неоднозначные биологические механизмы действия психоделиков требуют осторожного подхода. Российским психиатрам следует рассматривать психоделическую терапию через призму критического подхода, опираясь на проверенные данные и соблюдая высокие стандарты доказательной медицины. Вопрос о том, являются ли психоделики мощным терапевтическим инструментом или их эффекты завышены, остаётся открытым и требует дополнительных исследований, свободных от методологических ограничений и когнитивных искажений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Автор заявляет об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Автор декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Автор подтверждает соответствие своего авторства международным критериям ICMJE.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. Author confirms that his authorship meets the international ICMJE criteria.

Об авторах

Валентин Юрьевич Скрябин

Автор, ответственный за переписку.
Email: sardonios@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4942-8556
SPIN-код: 4895-5285

канд. мед. наук

Список литературы

Дополнительные файлы