Протоколъ засѣданія Общества невропатологовъ и психіатровъ при Императорскомъ Казанскомъ Университетѣ 22 апрѣля 1909 года

Аннотация

Присутствовали: предсѣдатель проф. Л. О. Даркшевичъ при секретарѣ А. С. Шоломовичѣ: Дѣйствительные члены: профф. Н. А. Миславскій, В. П. Осиповъ, В. Н. Тонковъ, Д. А. Тимоѳеевъ, д-ра. А. В. Ѳаворскій, В. И. Левчаткинъ, П. С. Скуридинъ, Н. А. Донсковъ, В. П. Первушинъ, I. А. Веселитскій, М. А. Чалусовъ, Н. А. Глушковъ, Е. М. Идельсонъ; гости: д-ра Шибковъ, Глушковъ, Богатыревъ, Головинъ, Тупицынъ, Михайловъ и около 20 студентовъ медиковъ.

Полный текст

Дѣйств. членъ д-ръ В. П. Первушинъ сдѣлалъ сообщеніе: „Къ казуистикѣ функціональныхъ разстройствъ нервной системы“.

(Ауторефератъ). Коснувшись общей характеристики функціональныхъ нервныхъ разстройствъ д. полагаетъ, что вопросъ о ихъ патогенезѣ далеко еще не разрѣшенъ; во всякомъ случаѣ эти состоянія—психическаго происхожденія. Остановившись подробно на общихъ основаніяхъ для распознаванія этого рода разстройствъ, д. иллюстрируетъ свои положенія слѣдующими двумя случаями.

I. P—овъ П. 27 л , булочникъ, женатъ, бездѣтный; венер. болѣзней не имѣлъ; съ 16 лѣтъ usus, иногда abusus spin; 1^1/2 г,, пьетъ меньше; послѣдній разъ пилъ 1/1V 909. Раньше всегда пользовался хорошимъ здоровьемъ, былъ хорошимъ работникомъ; семейная жизнь сложилась хорошо. Съ осени 1908 г., со времени отдѣленія отъ отца, временами разстраивался; думалъ о томъ, что у нихъ съ женою ничего нѣтъ, сомнѣвался, какъ проживутъ они при его небольшомъ заработкѣ, подумывалъ, какъ бы ему не захворать. Заболѣлъ въ 3 ч. дня 9/1Ѵ 1909, возвращаясь домой, вдругъ почувствовалъ, чтото вступило въ задъ, сразу весь ослабѣлъ, сдѣлалъ нѣсколько шаговъ, а потомъ не могъ итти и до дому доѣхалъ; тамъ онъ слегъ, его ворочали съ боку на бокъ, ноги одеревенѣли, плохо двигались, но болей нигдѣ не было. За весь вечеръ его нѣсколько разъ прослабило жидко, нѣкоторое время моча не удерживалась. 10/ІѴ явился въ клинику; сегодня уже лучше: моча выдѣляется свободно (бѣлка и сахара не содержитъ); ходитъ, хотя медленно, съ трудомъ; аппетитъ плохъ; болей нигдѣ не чувствуетъ; сосредоточенъ, опасается, не серьезно ли захворалъ.

Habitus bonus. P. 90; внутр, органы уклоненій не представляютъ; физическихъ явленій дегенеративныхъ нѣтъ. Легкій tremor dd. Становится на ноги съ затрудненіемъ, но затѣмъ стоитъ свободно; даже съ закрытыми глазами; движенія ногъ медлительны, явно ослаблены въ центр, отдѣлахъ и ограничены по объему; ходитъ съ поддержкой, медленно, но явленіи атаксіи не обнаруживается. Рефлексы сух. ногъ и рукъ живые, глоточный не вызывается, конъюнктивальные ослаблены, подошвенные слабы, на m. cremaster—удовл., брюшной верхній слабъ, нижній—не вызывается; зрачки норм; тонусъ мышцъ неизмѣненъ; умѣренный дермографизмъ. Нигдѣ нѣтъ болѣзненности.; рѣчь и глотаніе не разстроены.

Ниже циркулярной, идущей нѣсколько зигзагообразно линіи, расположенной сзади на уровнѣ cristae oss. ilei, а спереди—на 8—10 сnt. выше корня члена,—т. е. на самой нижней части туловища и нижнихъ конечностяхъ утрата всѣхъ видовъ чувствительности; но на penis et scrotum всѣ виды чув—ти; сохранены; на лѣвой ягодицѣ подлѣ срединной складки анэстезія менѣе глубока.

Распознано функціональное нервное разстройство съ характеромъ истеріи—на основаніи всѣхъ клинич. особенностей случая и на основаніи отсутствія должнаго ансамбля симптомовъ, присущихъ органическому страданію нерв. системы.—Болному заявлено, что у него болѣзнь временная, скоро пройдетъ, что ему безпокоится нечего; sulfonal и n. brom., et valer aeth. et liq. amm. anis. Дальнѣйшее теченіе болѣзни подтвердило правильность діагноза.

13/ІѴ. Больной заявляетъ, что съ утра 12/ІѴ у него ноги „отошли“ и теперь чувствуютъ. Ходитъ и даже бѣгаетъ; тазовые органы норм.; чувствительность возстановилась (осталась незначительная гипестезія въ прежнихъ границахъ). Глоточный и конъюнктивальный рефлексы норм. Самочувствіе отличное.

II. Случай касается дѣвочи Д. 12 л., находившейся въ въ клиникѣ въ мартѣ—апрѣлѣ 1909 г. у отца былъ lues и paral, progress. al, у матери истерія; ея сестры—болѣзненны. Сама она росла хилой, слабой; въ послѣднее время учится въ гимназіи.—Осенью 1907 г. перенесла заболѣваніе съ повышенной t°, принятое сначала за „тифъ“; этому, однако, противорѣчило хорошее самочувствіе и видъ б-ой, удовлетворительное состояніе сердца и кишечника. Существованіе haemianaestesiae окончательно склонило къ дѣгнозу истеріи. Лѣтомъ 1908 г. больная купалась и оправилась, окрѣпла. Съ конца октября 1908 г. слегла при явленіяхъ съ характеромъ „менингита“ (высокая t°, сильныя головныя боли, ригидность затылка, боль позвоночника; t°, доходила до 46,°5С и болѣе; въ началѣ была рвота, судороги въ конечностяхъ и т. д.); такъ длилось недѣли двѣ. Съ этимъ предположеніемъ снова стояли въ противорѣчіи—чистый языкъ, норм, стулъ нормальная дѣятельность сердца, Р. 88. отсутствіе параличей, нормальное сознаніе.—Въ заключеніе всего „отнялись“ ноги: наканунѣ могла стоять, а утромъ ноги „свело" въ колѣняхъ, они не разгибались и больная не могла ходить.

Часто и давно страдаетъ головными болями, иногда съ тошнотой и рвотой (мигрень—справа, такъ что закрывается иногда и пр. глазъ); запоры давніе; зрѣніе слабовато (очки); съ осени 1908 г. была и болѣзненность въ позвоночникѣ (при движ., давленіи и самостоятельно,— особенно въ нижнемъ груд, отдѣлѣ). Мочеиспусканіе нормальное. Дѣвочка съ хорошимъ ровнымъ характеромъ внимательная, интеллигентная, не капризная. Анэмичная блѣдная.. Со стороны внутр, органовъ уклоненій нѣтъ, часто головныя боли, аппетитъ слабый; кашля и насморки нѣтъ; дѣвочка все лежитъ, сидѣть не позволяютъ боли въ спинѣ; спитъ дов. хорошо.

Движенія позвоночника ограничены (вслѣд. болей въ нижнемъ его отдѣлѣ); движенія ногъ въ общемъ удовлетворительны—за исключеніемъ рѣзкаго ограниченія разгибанія голеней (до 90°)—вслѣдствіе сведенія, сгибателей ихъ (до извѣстнаго предѣла пассивныя движенія вполнѣ свободны, а дальше —невозможны вслѣд, напряженія сгибателей голеней). Рефлексы сухожильные, кожные, глоточные, зрачковые, конъюнктивальные, тазовые органы,—нормальны; аміотрофій нѣтъ; органы высшихъ чувствъ норм. Чувст—ть болевая, t° понижена на кистяхъ рукъ и на ногахъ—до верх. части бедеръ (заходитъ анэстезія сзади выше, чѣмъ спереди); чув t°-ное и вибраціонное понижено на периферіи ногъ. Больная или лежитъ, или полулежитъ; при попыткахъ поставить ее, ноги не выдерживаютъ, подгибаются.—Указаній на lues и туберкулезъ нѣтъ.

Распознано функц. нервное страданіе съ характеромъ истеріи; подъ вліяніемъ леченія (легкій массажъ, ванны, пассив. движ., электротерапія, roburantia, бесѣды, внушеніе на яву) и покоя состояніе больной постепенно улучшалось, уменьшалось сведеніе ногъ; изчезли боли въ спинѣ; больная стала сидѣть, потомъ вставать, похаживать, при ходьбѣ ноги заплетались одна за другую. Б—ая выписалась изъ клиники въ удовлетвор. состояніи.

Выводы. 1) При истолкованіи клиническихъ проявленій каждаго случая необходимо имѣть въ виду и симптомы въ отдѣльности, и всю совокупность въ цѣломъ; при органич. заболѣваніяхъ нервной системы обыкновенно существуетъ извѣстный ансамбль симптомовъ. Въ сомнительныхъ случаяхъ необходимо длительное наблюденіе.

2) Для развитія функц. нерв, разстройствъ имѣетъ большое значеніе предшествующее состояніе нарушеннаго равновѣсія нерв, системы; при такихъ условіяхъ достаточно бываетъ и маловажныхъ поводовъ для проявленія невроза (въ особенности если этотъ поводъ по своему содержанію соотвѣтствуетъ настроенію субъекта).

3) Если производящій моментъ былъ ничтоженъ не вызвалъ физич. нарушеній въ организмѣ, то при общемъ удовлетворит. состояніи организма и проявленія невроза могутъ быть кратковременны и нестойки (и обратно).

4) Съ этой точки зрѣнія вполнѣ понятно развитіе и теченіе травматическаго невроза: при подготовленной почвѣ достаточно незначительной травмы (физич. и психич.) для вызова невроза; онъ будетъ тѣмт болѣе упорнымъ, чѣмъ глубже подготовлена почва, сильнѣе производящій моментъ и грубѣе. матеріальнѣе вызванныя травмой поврежденія (кожи, суставовъ, мышцъ, нерв. системы). Поэтому съ вопросомъ о симуляціи нужно быть болѣе осторожнымъ.

5) При истеріи можетъ наблюдаться неодинаковая степень пораженія различныхъ видовъ чувствительности.

6) При полной утратѣ всѣхъ видовъ чувствительности атаксіи движеній въ соотвѣтствующей конечности при истеріи можетъ и не быть.

Пренія

А. С. Шоломовичъ. Въ описанномъ Вами первомъ случаѣ имѣлись на лицо такъ наз. объективныя явленія истеріи, на которыя мы обычно опираемся при установкѣ діагноза истеріи; явленія эти таковы: отсутствіе глоточнаго рефлекса и рефлекса конъюнктивы, анестезіи, суженіе поля зрѣнія и др. Относите ли Вы эти явленія къ числу феноменовъ быстро исчезающихъ, летучихъ или болѣе или менѣе стойкихъ?

Докладчикъ. Обычно явленія эти довольно стойки.

А. С. Шоломовичъ. Въ такомъ случаѣ не будетъ ли допустимо предположеніе о томъ, что на быстрое исчезновеніе этихъ явленій какъ описано Вами, вліялъ хроническій, а можетъ быть и острый алкоголизмъ; въ анамнезѣ больного алкоголизмъ играетъ извѣстную роль.

Докладчикъ. Больной пилъ въ посл. разъ за 10 дней до заболѣванія и явленій остраго опьяненія не было

В. И. Левчаткинъ, Не было ли въ описанномъ Вами случаѣ явленій дегенераціи?

Докладчикъ. Физическихъ явленій дегенераціи изслѣдованіе не обнаружило.

В. И. Левчаткинъ. Оба Ваши случая взаимно другъ друга дополняютъ, такъ какъ на почвѣ дегенеративной, вслѣдствіе нарушенія самочувствія и могли явиться описанныя Вами функціональныя разстройства.

А. В. Ѳаворскій. Вашъ случай показываетъ, что истерія, вопреки старому мнѣнію, симулируетъ не все; симуляціи міэлита здѣсь не было; вообще же, было бы желательно подчеркнуть, что діагнозъ истеріи здѣсь ставится не потому, что картина болѣзни не укладывается въ другія рамки, а потому, что излеченіе получилось отъ внушенія; именно эта зависимость и считается въ новѣйшее время характерной для истеріи.

Д. Ходячее представленіе о томъ, что «истерія можетъ симулировать все», надо понимать, разумѣется, условно: это будетъ именно симуляція, подраженіе, но, конечно, не копія, не полное отображеніе органическихъ симптомовъ и симптомокомплексовъ; поэтому и должна быть возможность разобраться въ клинической картинѣ каждый разъ.—Что касается до взгляда Babinsk’aгo на дифференцированіе истеріи, то на практикѣ не всегда въ данный моментъ имъ можно воспользоваться, т. к. далеко не во всѣхъ случаяхъ предлагаемый имъ пріемъ приложимъ, а между тѣмъ часто бываетъ нужда экстренна разрѣшить данный діагностическій вопросъ.

Проф. Л. О. Даркшевичъ. Сообщеніе В. П. можетъ служить поводомъ для пересмотра нашихъ обычныхъ представленій объ истеріи; воззрѣнія эти со временъ Шарко подверглись кореннымъ измѣненіямъ; даже и въ его время (1885 г.) д-ръ Ротъ ставилъ уже сирингоміэлію, тамъ гдѣ Шарко ставилъ истерію, Еще недавно мы ставили требованіемъ наличность стигматъ, которыя мы теперь уже не считаемъ обязательными. В. П. понимаетъ истерію въ широкомъ смыслѣ слова; для больного важно различіе между функціональными и органическими признаками и насколько это важно показываетъ припоминающійся мнѣ случай: больная жена врача страдала боязнью сифилиса и испытывала нѣкоторыя болѣзненныя ощущенія. Настойчивые разспросы мужа на консиліумѣ вынудили у него признаніе въ какомъ то бывшемъ у него заболѣваніи и послѣ этого у жены произошелъ полный параличъ, длившійся 1^1/2 года и послѣ этого излѣченный внушеніемъ.

Второй случай докладчика интересенъ съ бытовой стороны: при подозрѣніи на тифъ и менингитъ совершенно необыкновенная температура. Оба эти случая указываютъ, что необходимо подвергать пересмотру наши обычныя, усвоенныя представленія, нужно постоянно учиться. Отъ имени Общества выражаетъ благодарность докладчику за интересное сообщеніе.

II. Посѣтитель П. А. Глушковъ сдѣлалъ сообщеніе: «Объ иннерваціи тыла стопы».

Пренія

В. И. Левчаткинъ: «Какой же типъ иннерваціи надо принять за обычный»?.

Докладчикъ. Сѣти установить не удалось и въ виду разнообразія варіацій n. suralis, считать что либо строго опредѣленнымъ не удается.

Проф. В. П. Осиповъ. Ваше собщеніе является для насъ новостью въ томъ отношеніи, что измѣняетъ наши, казавшіяся установленными представленія о каждой иннерваціи; оказывается, мы должны дѣлать выводы о распредѣленіи нервовъ при параличахъ и парезахъ съ большей осторожностью; возможно, что и въ верхней конечности, по аналогіи, общепринятыя воззрѣнія окажутся ошибочными.

Проф. В. Н. Тонковъ. Въ периф. нервной системѣ нѣкоторые отдѣлы придется, по-видимому, переработать; съ этимъ соглашается и Цандеръ. Что касается спеціально тыла стопы, то работъ вообще нѣтъ. При детальномъ изученіи получается калейдоскопъ: большинствомъ признается 1-ая схема, но докладчикъ получилъ данныя, изъ которыхъ ясно, что эта схема не обязательна: область распространенія n. suralis шире. Поэтому, является весьма желательнымъ дальнѣшее изученіе вопроса на большемъ матеріалѣ.

Проф. В. П. Осиповъ. Являлась ли иннерваціи одинаковой на обѣихъ конечностяхъ у каждаго изъ изслѣдованныхъ Вами трупповъ.

Докладчикъ. Нѣтъ; чаще наблюдалась асимметрія.

Проф. В. Н. Тонковъ. Установленнымъ можно считать слѣдующее: варіаціи многочисленны; но типы существуютъ; общепринятый типъ не является преобладающимъ.

Проф. Л. О. Даркшевичъ. Ваши наблюденія указываютъ, что наши схемы подлежатъ дополненію; являются ли анастомозы настолько сильными, что можно ожидать сохраненія функціи при поврежденіи главнаго ствола?

Докладчикъ. До извѣстной степени—да.

Проф. Л. О. Даркшевичъ. Очень важно было бы пересмотрѣть данныя, которыми мы пользуемся относительно иннерваціи верхнихъ конечностей; въ посл. время часто ставится вопросъ объ операціяхъ на спинномъ мозгѣ, гдѣ мы и руководствуемся топическими данными.

Докладчикъ. По этому вопросу существуетъ работа проф. Тонкова объ аналогіяхъ, другія работы, и, кажется, схема Hedon’a относит. тыла руки.

Проф. В. Н. Тонковъ. Hedon устанавливаетъ, что локтевому нерву надо дать большую область, чѣмъ это принято думать; относит, ладони онъ подтверждаетъ обычныя представленія.

Проф. Л. О. Даркшевичъ. Для цѣлей невропатологіи было бы очень цѣнно получить схему для руки и выяснить соотношеніе корешковъ и позвонковъ, т. к. теперь нѣтъ признаковъ для опредѣленія типа и главныхъ отъ него отступленій; для операцій же это очень важно.

Проф. Н. А. Миславскій, Какой получится выводъ, если обшее количество В. наблюденій разсматривать вмѣстѣ съ другими; соединяли ли Вы для вывода данныя другихъ авторовъ?

Докладчикъ. Въ общихъ руководствахъ данныхъ нѣтъ и только у двухъ авторовъ имѣются цифры.

Проф. Н. А. Миславскій. Интересно каковъ будетъ выводъ, если отбросить всѣ данныя, гдѣ цифръ нѣтъ, сдѣлать заключеніе и приложить Ваши цифры?

Докладчикъ. Вывода объ общемъ типѣ все таки не получится.

Проф. Н, А. Миславскій. Важно отмѣтить, что оцѣнка анастомозовъ кожныхъ нервовъ только съ точки зрѣнія чувствительности является обобщеніемъ, не всегда оправдываемымъ. Въ анастомозъ могутъ войти и потоотдѣлители и вазомоторы, волокна центрофугальные и еще окажется вопросомъ изъ какихъ онѣ корешковъ. Ваше изслѣдованіе представляетъ большой интересъ.

Проф. В. Н. Тонковъ. Въ смыслѣ локализаціи мы получаемъ препаровкой довольно ясные результаты. Что касается подсчета, то его можно бы сдѣлать такъ, какъ предлагаетъ проф. Миславскій; но надо принять во вниманіе расовыя особеннности. Требуется большая осторожность при соединеніи разныхъ наблюденій; особенно показало это изслѣдованіе червеобразныхъ мышцъ, сдѣланное на нетщательно подобранномъ матеріалѣ.

Проф. Л. О. Даркшевичъ. Какъ видите, Вашъ чисто анатомическій докладъ очень зарнтересовалъ насъ; да это и понятно. т. к. для насъ клиницистовъ, онъ имѣетъ животрепещущій интересъ. Позвольте отъ имени Общества выразить Вамъ благодарность за сдѣланное сообщеніе.

ІII. Прочитанъ и утвержденъ протоколъ предыдущаго засѣданія.

IV. Текщія дѣла. 1) Доложено: Отъ организаціоннаго комитета по устройству III Съѣзда Отечеств, психіатровъ: о программныхъ вопросахъ съѣзда и о членахъ Общества, которые пожелали бы сдѣлать на съѣздѣ сообщенія.

Постановлено: Просить проф. В. П. Осипова и В. И. Левчаткина взять на себя формулировку отвѣта Орг. комитету отъ имени Общества.

2) Доложена казначеемъ Общества смѣта доходовъ и расходовъ на 1909 г.

Постановлено: Обсужденіе отложить до ближайшаго засѣданія.