Понять ангедонию: от традиционного к феноменологическому анализу явления

Полный текст

Современная психиатрия характеризуется смещением научного интереса с нозологических форм психических расстройств (заболеваний) на отдельные психопатологические симптомы/синдромы и даже феномены. Появилась тенденция рассматривать психопатологию с позиции сетевого анализа [1], отстаивающего точку зрения о том, что «симптомы психических заболеваний вызывают друг друга, а не являются следствиями какой-либо общей причины». В связи с этим всё чаще психофармакотерапевтические интервенции нацеливают не на этиопатогенетические механизмы расстройств, а на синдромогенез. Появились лекарственные средства, позиционирующиеся как способные купировать не саму болезнь, а определённые психопатологические симптомы — негативные, инсомнию, бред, галлюцинации, ангедонию.

К числу феноменов, к которым обращено пристальное внимание исследователей, следует причислить ангедонию [2–5]. В архиве библиотеки PubMed присутствует 4736 научных статей, посвящённых теме ангедонии, бо́льшая часть из которых опубликована в последнее десятилетие (рис. 1) [6].

Рис. 1. Распределение научных публикаций по ангедонии по годам [6]

Данный факт связан с увеличением количества людей, обращающихся к психиатрам с жалобами на «утрату вкуса к жизни», безрадостностью и другими клиническими проявлениями ангедонии. Традиционный психиатрический анализ не позволяет в полной мере понять суть данного феномена и может приводить к ошибочному терапевтическому решению. Типичными следует признать случаи Дениса и Анны.

Денис 26 лет. «Прихожу с работы — не знаю, чем себя занять. Все хобби уже просто надоели. Спорт, чтение, рисование, гитара, музыка, шахматы, сериалы, готовка, даже вязать научился. Когда наступают выходные становится совсем плохо от, я не знаю, апатии...

Живу один, прочитал больше книг, чем все мои знакомые вместе взятые. Отношения с людьми поддерживаю крайне тяжело. Оцениваю окружающих по критериям интересности и не нахожу их стоящим траты на них своего времени, которое я и так не знаю куда деть. Постоянная тяга к саморазвитию кажется мне одним из источников моих проблем. Не думаю, что это депрессия, может, ангедония — не знаю, я — не психолог».

Анна, возраст 31 год. «Дом-работа-дом, немного скуки и одиночества по вечерам, убиваемых в социальных сетях и сериалах. Вроде, всё неплохо, но хочется чего-то большего. Но чего именно — непонятно. Как взбодриться и понять чего хочешь? Я не знаю, чего хочу. Но «хочу» — это про желания, и желания как правило ощущают/испытывают. Желания происходят из области чувств и эмоций (пока они не превратились в цели). «Знаю» — это про мысли и мозг. Поэтому, как минимум, более правильная формулировка была бы: Я не чувствую своих желаний, я не умею их чувствовать» [7].

Под ангедонией понимают снижение или утрату способности получать удовольствие, сопровождающееся потерей активности в его достижении. Суть феномена, описанного в 1886 г. Теодюль-Арманом Рибо, за прошедшие годы практически не изменилась. Однако появились вопросы квалификации данного симптома/синдрома. В частности, исследователей заинтересовал вопрос о возможности и глубине критичности человека к ангедонии. Это было связано с тем, что нередко в клинической картине психических и даже неврологических расстройств ангедония сочеталась с апатией, которую признают психопатологическим симптомом с отсутствуем критичности.

За последние десятилетия сферы, которые может захватывать ангедония расширились: помимо социальной, физической (вкусовой, обонятельной, тактильной), сексуальной, интеллектуально-эстетической, музыкальной была выделена сомническая ангедония [8]. И некоторые авторы стали оценивать тяжесть ангедонического синдрома по количеству и глубине охвата перечисленных сфер психической деятельности.

В рамках традиционного психиатрического взгляда ангедонию считают составной частью какого-либо психического расстройства, чаще всего — депрессивного, ведь в соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра депрессивное расстройство может быть диагностировано на основании обнаружения ангедонии даже при отсутствии явных признаков снижения настроения.

Встал вопрос о том, могут ли существовать депрессия без ангдонии и ангедония без депрессии. За последние годы всё чаще звучит мнение о том, что ангедония может появляться не только рамках депрессивного расстройства, но и при шизофрении, нарушениях пищевого поведения, злоупотреблении психоактивными веществами, а также в рамках болезни Паркинсона [9–20]. M. Marissen указывал на то обстоятельство, что ангедония обнаруживает тесную связь с импульсивным поведением пациентов c пограничным личностным расстройством [21].

Кроме того, феномен ангедонии с разной частотой обнаруживают при неврологических расстройствах, например при болезни Альцгеймера и после черепно-мозговых травм, тогда как при фронтотемпоральной и сосудистой деменции, болезни Гентингтона и инсульте он практически не представлен в клинической картине заболевания, уступая место феномену апатии [22].

Таблица 1. Частота ангедонии и апатии у пациентов с различными психическими и неврологическими заболеваниями [22]

Как видно из данных, представленных в табл. 1, по частоте ангедонии лидируют не психические, а неврологические расстройства. Несмотря на то обстоятельство, что статистические данные показывают частоту ангедонии в 1,5 раза бо́льшую при болезни Альцгеймера, чем при болезни Паркинсона, большинство научных исследований посвящено болезни Паркинсона [22].

Следует обратить внимание на то, что ангедония и апатия при болезни Паркинсона имеют тенденцию сочетаться у одного и того же больного (рис. 2) [23].

Рис. 2. Частота сочетания ангедонии (anhedonia), апатии (apathy) и депрессии (depression) при болезни Паркинсона [23]

Интерес представляет и тот факт, что ангедония нередко напрямую коррелирует с некоторыми психопатологическими симптомами. К примеру, обнаружены значимые взаимосвязи между ангедонией и суицидальными идеями или попытками самоубийства вне зависимости от выраженности депрессивных симптомов [24]. Сходные Результаты были получены в процессе метаанализа исследований 6690 пациентов, в котором были зарегистрированы достоверные доказательства связи ангедонии с суицидальными мыслями вне связи с депрессией [25].

В связи с тем, что ангедонию всё чаще стали выявлять исследователи не только при депрессии, но и при множестве иных психопатологических состояний, была выдвинута гипотеза о трансдиагностическом значении феномена ангедонии [26]. При этом обнаружено, что тяжесть ангедонии различается при разных психических расстройствах.

Наибольшая её выраженность отмечена при большом депрессивном расстройстве, затрагивая несколько сфер удовольствия (еда/напитки, времяпрепровождение/хобби, социальное, физическое функционирование), тогда как при шизофрении, злоупотреблении психоактивными веществами и личностных расстройствах ангедония снижает выраженность «прогнозируемого наслаждения» не по всем сферам [27].

В другом систематическом обзоре и метаанализе [28] c участием 16 494 пациентов в 168 рандомизированных исследованиях пациенты с большим депрессивным расстройством, шизофренией, наркозависимостью, болезнью Паркинсона и хронической болью обнаруживали более высокие оценки по шкале ангедонии (SHAPS — от англ. Snaith–Hamilton Pleasure Scale), чем здоровые участники. У пациентов с большим депрессивным расстройством зарегистрированы значительно более высокие баллы, чем в всех других группах. Отдельно выделяется ангедония, вызванная применением лекарственных средств, чаще других — антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [29, 30].

Особо следует отметить позицию, отстаивающую точку зрения о возможности появления ангедонии у здоровых людей и объяснения её возникновения психологическими, а не психопатологическими причинами [31]. Она была названа «социальной ангедонией». По мнению О.В. Рычковой и А.Б. Холмогоровой [32], существует модель антиципации удовольствия, в которой основным побудителем к действиям, предопределяющим целенаправленное поведение, считают ожидание будущей награды или предвкушение успеха. Отсутствие такого предвидения, ожидания позитивного результата коррелирует с высокими показателями социальной ангедонии.

Считают, что социальная ангедония может быть связана с изменившимися социальными запросами, в частности с распространённостью «игры на повышение», когда хорошее настроение и удовольствие становятся востребованным товаром и когда от нормы настроения ожидают всё большего и большего. Широкомасштабное исследование с участием 19 000 человек обнаружило, что социальная ангедония демонстрирует значительные колебания на протяжении жизни, выше у мужчин по сравнению с женщинами и у людей с более низким уровнем жизни. Кроме того, значимыми оказались факторы социально-экономического статуса, национальность, проживание в этнически густонаселённых районах [33].

Следует иметь в виду, что нейробиологи в оценке механизмов формирования ангедонии ориентированы не на психологические, а на нейробиологические аспекты. Считают, что важную роль в механизме удовольствия, вознаграждения и привязанности играет nucleus accumbens, составляя бо́льшую часть полосатого тела (стриатума). Исследован новый молекулярный механизм, лежащий в основе ангедонии, ключевая роль в котором отведена меланокортину. Доказано, что мелонакортин влияет на дофаминергическую активность нервных клеток в зоне nucleus accumbens, регулируя эту активность, ослабляя или предотвращая ангедонию [34].

Таким образом, современный подход к оценке психопатологических феноменов позволяет, помимо иных, выделить ангедонический спектр, простирающийся от лёгких форм «потери вкуса к жизни» у психически здоровых до грубых форм в рамках психотических расстройств. Дифференциация ангедонии позволяет выбирать наиболее адекватные способы её коррекции, выбирая между психотерапевтическими интервенциями, назначение антидепрессантов с доказанным антиангедоническим эффектом или атипичных анти-психотиков.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Funding. This publication was not supported by any external sources of funding.

Conflict of interests. The author declare no conflicts of interests.

Об авторах

Владимир Давыдович Менделевич

Автор, ответственный за переписку.
Email: mendelevich_vl@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8489-3130
SPIN-код: 2302-2590
Scopus Author ID: 6602765981
ResearcherId: O-4908-2016

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой психиатрии и медицинской психологии

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Распределение научных публикаций по ангедонии по годам [6]

Скачать (31KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Частота сочетания ангедонии (anhedonia), апатии (apathy) и депрессии (depression) при болезни Паркинсона [23]

Скачать (127KB)

Метаданные