Онко-специфические нарушения сна и усталость: тактика психологического обследования и когнитивно-поведенческой терапии

Полный текст

За последние несколько лет достигнуты значительные успехи в лечении онкологии, однако по-прежнему нед.остаточно уделяют внимание таким проблемам онкологических пациентов, как хроническая бессонница (cancer-related insomnia) [1], усталость (сancer-related fatigue) [2], социо-когнитивные изменения (cancer-related cognitive impairment) [3] и накопленный дистресс (cancer-related distress) [4].

Отчасти нарушения сна (гиперсомния, инсомния, ночные кошмары, обструктивное апноэ сна) у этих пациентов нед.ооценивают (как сами пациенты и их родственники, так и врачи). От 30 до 60% онкологических пациентов испытывают симптомы бессонницы во время лечения рака [5]. Бессонница имеет тенденцию сохраняться с течением времени (от 29 до 64% пациентов) [5] при отсутствии соответствующего лечения. У 40–45% пациентов, проходящих химиотерапию, возникают изменения в структуре сна, кошмары, ночные панические атаки [6]. Высокую частоту хронической инсомнии отмечают при раке лёгких (73%), молочной железы (до 80%), мочеполовых путей (54%).

При оценке субъективных жалоб на сон женщины с раком груди, как правило, имеют самый высокий уровень общих жалоб на сон — более 80% во время химиотерапии. Однако интересно отметить, что пациенты с раком лёгких продемонстрировали более высокие показатели объективного нарушения сна по сравнению с пациентами с раком груди [6].

Происходит злоупотребление снотворными препаратами среди онкологических пациентов, которое различается в зависимости от локализации опухоли: от 15–20% среди пациентов с раком предстательной железы, толстой кишки или желудочно-кишечного тракта до 20–30% среди пациентов с раком груди и 40% среди пациентов с раком лёгкого [6].

Вовремя не устранённая бессонница, гиперсомния, кошмары могут привести к серьёзным последствиям, включая более высокий риск последующего развития депрессии, усталости и когнитивных нарушений, снижения качества жизни и увеличения количества консультаций по вопросам здоровья и риска инфекций [1].

Следует отметить, что не все пациенты сообщают специалистам о проблемах со сном, а многие врачи забывают спросить об удовлетворённости качеством сна. Вероятно, это происходит по одной из нескольких причин:

– бессонницу рассматривают как «нормальную», временную реакцию на диагноз и лечение рака;

– есть нед.остаток знаний о влиянии бессонницы на состояние здоровья онкологического пациента, диагностическом скрининге нарушений сна и способах минимизации этой проблемы.

У онкологических пациентов часто возникают следующие изменения со стороны сна.

Гиперсомния: сон по 10–12 ч и более, постоянное желание спать и «уйти в сон».

Пресомнические нарушения: трудности засыпания (60 мин и более, «разучилась засыпать») с наличием потока негативных мыслей и соматического гипервозбуждения (раздражительность, злость, ощущение что что-то произойдёт, «что-то пойдёт не так, как нужно»), прокручиванием негативных сценариев, тревогой о здоровье.

Интрасомнические нарушения: «феномен 2–3 ч ночи», множественные пробуждения (3–6) с трудностями повторного засыпания, так называемые выбросы из сна, ночные панические атаки.

Постсомнические нарушения: ранние утренние пробуждения с невозможностью повторно заснуть, состояние разбитости, «несвежести» утром, трудности подъёма с кровати, с «нервной дрожью», «тряской», учащённым сердцебиением, наличием тревожных мыслей «что-то есть».

Кошмары и тревожные сновидения, в структуре которых присутствуют следующие переживания: сильная зависимость от кого-то, потеря самодостаточности, увечье (уязвимость), смерть и умирание. В сновидениях пациентов могут фигурировать умершие (друзья, родственники и животные/домашние животные). Пациенты описывают «кто-то бежит за мной», «спасают от», «догонят и разрубят на куски мяса», «проваливаюсь в…», «тёмная комната…темнота», «вступаю в схватку», «побеждаю», «убита».

• Наличие дневной сонливости с повышенной раздражительностью и слабостью.
• Сонный стон и/или сноговорение.
• Дневной и/или ночной бруксизм.
• Синдром беспокойных ног.

По данным дневника сна и актиграфии (измерение на запястье) у пациентов онкологического профиля во время активной фазы лечения появляются изменения в общем времени сна (TST), ночные пробуждения и бодрствование ночью (WASO), задержка начала сна (SOL) и снижение эффективности сна (SE) [1].

Пациенты с онкологическими заболеваниями подвергаются воздействию множества провоцирующих факторов. Факторы бессонницы на траектории развития рака представлены на рис. 1 [5, 7].

Рис. 1. 3П-модель онко-специфической бессонницы; СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Следует учитывать, что сначала диагноз рака сам по себе становится травмирующим событием, которое полностью изменяет течение жизни пациента и может ускорить развитие бессонницы. После постановки диагноза типичные методы лечения рака, включая хирургическое лечение, химиотерапию, лучевую или гормональную терапию, часто бывают интенсивными. Физические побочные эффекты и психологический дистресс, связанный с преодолением этих изменений здоровья, во время и после лечения могут вызвать развитие изменений во сне.

Согласно психонейроиммунологической модели рака (psychoneuroimmunology model of cancer) [8], хроническая бессонница у онкологического пациента связана с повышенной онко-специфической усталостью (рис. 2), изменениями в когнитивном функционировании в форме забывчивости, изменений в концентрации внимания, что снижает способность справляться с жизненными стрессами, воспринимается как потеря контроля со стремлением находиться в режиме бдительности.

Рис. 2. Специфика онко-специфической усталости и её связь с нарушения сна; ГГН-ось — гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось; СОАС — синдром обструктивного апноэ сна; СБН — синдром беспокойных ног

Это в свою очередь приводит к рискам развития симптомов депрессии, которые сопровождаются ощущением беспомощности, безнадёжности своего положения и могут вызвать нейроэндокринный дисбаланс. Нарушения сна и депрессия связаны с повышенным воспалением, нарушением регуляции циркадных ритмов и дисфункцией в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси [9, 10]. На рис. 3 показано, что онко-специфическая усталость может быть причиной и/или следствием хронической инсомнии [10].

Рис. 3. Онко-специфическая усталость и нарушения сна: причина — следствие

Лечение рака, такое как химиотерапия и/или лучевая терапия, как известно, увеличивает синтез провоспалительных цитокинов, которые приводят к системному воспалению в организме. Это воспаление может сохраняться ещё долго из-за хронической бессонницы, которая усиливает рост провоспалительных цитокинов. Наличие системного воспаления нарушает уровень кортизола, вызывая дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Риск проникновения провоспалительных цитокинов через гематоэнцефалический барьер приведёт у онкологического пациента к окислительному стрессу, который сопровождается чередованием нарушений в нейромедиаторной и нейроэндокринной функциях [9, 10]. Нарушения сна у онкологических пациентов обладают иммуносупрессивным эффектом (NK-клетки, Т-лимфоциты, интерлейкин-2, интерферон γ) и влияют на уровень некоторых субпопуляций лимфоцитов.

Следует отметить, что метастатические опухоли головного мозга нарушают нейрогормональную регуляцию сна. Опухолевые механизмы включают давление, обструкцию, разрушение тканей, воспаление, нарушения циркадного ритма. Опухоли в верхних/нижних дыхательных путях часто вызывают апноэ во сне [9].

Рис. 4. Спектр форм проведения когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении бессонницы у пациентов онкологического профиля

На сегодняшний день не было проведено рандомизированных контролируемых исследований, посвящённых оценке снотворных препаратов для улучшения нарушения сна у онкологических пациентов. Однако эффективность антидепрессантов у пациентов онкологического профиля с коморбидным нарушением сна и депрессией была оценена [1, 5].

Хотя психофармакотерапия бессонницы остаётся преобладающей тактикой лечения онкологических пациентов с нарушениями сна, по-прежнему существует нед.остаточное количество исследований по долгосрочной эффективности, безопасности данной терапии из-за различных профилей побочных эффектов [1, 5]. Следует учитывать открытый вопрос взаимодействия между снотворными и химиотерапевтическими препаратами, с последующим риском развития делирия, а также наличие у пациента с онкологией полипрагмазии.

При монотерапии психофармакологическими средствами в отношении бессонницы возникает короткая ремиссия (1 мес) — в отличие от комбинированных режимов с психотерапевтическими протоколами (6 мес) [11]. В связи с этим растёт потребность применения в рамках комплексного лечения психологических методов лечения. Также появляются данные, что психологические вмешательства могут улучшить иммунологическое функционирование онкологических пациентов (например, с раком молочной железы, а также в онкологии у детей), включая увеличение количества лимфоцитов, активности NK-клеток, пролиферации лимфоцитов и синтеза интерферонов [12].

Показано, что грамотное применение протоколов когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) инсомнии «второй» [13] и «третьей» волн [14–16] (cognitive-behavior therapy for insomnia) оказывает положительное влияние на снижение системного воспаления (некоторые провоспалительные маркёры) в организме онкологического пациента, иммунную регуляцию и активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси через положительное влияние на сон и эмоциональное состояние пациента, несмотря на наличие физических и психологических последствий лечения рака.

До 70% онкологических пациентов, получающих КПТ, демонстрируют ремиссию, а улучшение сна сопровождается уменьшением симптомов депрессии, тревоги и усталости и улучшением качества жизни. КПТ считают методом выбора при бессоннице, и её эффективность хорошо известна при «первичной» бессоннице (без сопутствующей патологии), она включена в ряд зарубежных рекомендаций по психологическому сопровождению пациентов онкологического профиля. КПТ применяют по отношению к широкому профилю пациентов с онкологической патологией: рак груди, шейки матки, предстательной железы, колоректальный рак, лейкоз, рак лимфатической системы [17].

Цель КПТ при минимизации бессонницы у пациента с онкологией заключается в обнаружении поддерживающих, провоцирующих, предрасполагающих факторов и снижении с помощью когнитивных и поведенческих техник проявлений физического, когнитивного и поведенческого гипервозбуждения (hyperarousal) [17], которые поддерживают, усиливают проблемы со сном и увеличивают риск развития или рецидива депрессии, тревожного состояния и онко-специ-фической усталости.

Формы проведения КПТ в онкологической практике представлены нами на рис. 4 [6, 7, 9, 10, 14, 16–18].

Структура протоколов КПТ в зависимости от формы проведения почти всегда бывает одинаковой, это 6-нед.ельное мультимодальное психологическое вмешательство, сочетающее поведенческие (контроль стимулов, ограничение сна, «STOPP»-алгоритм, снижение соматического гипервозбуждения), когнитивные (когнитивная реструктуризация, декатастрофизация, рефокусирование мыслей) и психообразовательные (персональная гигиена сна, стабилизация внутренней картины болезни и здоровья) стратегии.

Показано, что формы с минимальной поддержкой сопровождения от специалиста (автоматизированные формы) менее эффективны в отличие от очной (индивидуальной, групповой формы) и полностью управляемой специалистом телемедицинской формы. К примеру, применение видеоформы протокола КПТ при лечении хронической инсомнии у женщин с раком молочной железы приводит к значительному улучшению качества сна в отличие от обычных рекомендаций по гигиене сна, но очные протоколы («лицом к лицу») производят больший психотерапевтический эффект не только на сон, но и на психическое состояние [18].

Режимы проведения психотерапевтического лечения

Командный подход (врач-онколог, психиатр и клинический психолог с специализацией по онкопсихологии): таргетная соматотропная терапия (например, противоопухолевые препараты) + психофармакотерапия + КПТ + модификация образа жизни (физическая активность) [19].

Соматотропная терапия или психофармакотерапия + КПТ с контролем зависимости от снотворных и обезболивающих препаратов [19].

КПТ + светотерапия (bright light therapy). Пациента просят носить очки для проведения светотерапии «Luminette» в течение 20 мин каждое утро при самой яркой настройке и выполнять когнитивно-поведенческие рекомендации в течение дня. Показано, что симптомы бессонницы у женщин с раком молочной железы при данной тактике, получающих химиотерапию, уменьшились за 1 мес. В течение 3-месячного наблюдения отмечены улучшения по эффективности сна, снижение усталости, дневной сонливости [6].

КПТ + акупунктура на протяжении 8 нед. улучшает качество сна онкологических пациентов, объективные и субъективные оценки когнитивных функций и усталости [20].

Монотерапия — КПТ инсомнии [2, 9, 10, 13, 14, 17, 21].

Подходы к проведению КПТ с пациентом онкологического профиля

Стандартный подход. После проведения клинико-психологического обследования пациента назначают регламентные формы протоколов КПТ, которые строго выполняются за определённый промежуток времени и в определённом формате. При данном подходе отмечена небольшая частота ремиссий, особенно у пациентов с тяжёлой инсомнией [17].

Ступенчатый (stepped care CBT-I) или вариативный подход. Тактика психотерапевтического лечения, протокол меняется, дополняется в зависимости показателей удовлетворённости качеством сна (по шкале ISI) и психического благополучия (по шкале PHQ-SADS), которые оценивают каждую нед.елю. К примеру, пациенты, имеющие баллы по ISI ≥8, получают персонализированную гигиену сна и брошюру самопомощи для снижения соматического и когнитивного гипервозбуждения перед сном. Пациенты, имеющие оценку ISI ≥15, проходят шесть еженед.ельных сессий по индивидуально подобранному протоколу КПТ. Для пациентов, которые всё ещё получали оценку ISI ≥8 или сообщали об использовании снотворных препаратов ≥1 ночь в нед.елю, назначалось до трёх 50-минутных сессий КПТ каждые 2 нед. [22].

В связи с повышенным риском развития нарушений сна у пациентов онкологического профиля рекомендовано проведение регулярного скрининга для оценки специфики нарушений сна, особенно во время прохождения ключевых переходов в лечении (например, изменение лечения, операция, химиотерапия, переход на паллиативное лечение). Нами на основе данных зарубежных коллег [1, 3–5, 11] был предложен алгоритм оценки нарушений сна у пациента онкологического профиля (рис. 5).

Рис. 5. Специфика оценки наличия и степени выраженности онко-специфической инсомнии.

PHQ-SADS — The Patient Health Questionnaire-SADS; ISI — Insomnia Severity Index; ESS — Epworth Sleepiness Scale; FAS — Fatigue Assessment Scale; MFSI-SF — Multidimensional Fatigue Syndrome Inventory- Short Form; 8-PSAS — Pre-Sleep Arousal Scale; YSQ — Young-Schema-Questionnaire; PSS-10 — 10-Item perceived stress scale; SDS — Severity of Dependence Scale; RBD-SQ — REM Sleep Behavior Disorder Screening Questionnaire

К ключевым предикторам положительного ответа на КПТ относятся ориентация на дисфункциональные представления о сне и сокращение дневного сна. В связи с этим для пациентов онкологического профиля применяют специально адаптированную форму шкалы по оценке дисфункциональных убеждений и отношения ко сну (cancer-related Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep), включающую два дополнительных пункта, отражающих специфические для данных пациентов представления о сне и его влиянии на когнитивное и психическое здоровье.

С помощью шкалы REM Sleep Behavior Disorder Screening Questionnaire рекомендуют делать акцент на наличие и специфику сновидений пациентов. При обнаружении кошмаров и тревожных сновидений в психотерапевтическое лечение включить протокол экспозиции и переписывания сценария кошмаров, тревожных сновидений (nightmare exposure and rescripting) [7].

В течение 7–10 дней перед началом психотерапии и на протяжении всего лечения мы просим пациента вести дневник сна с учётом: времени пребывания в кровати без сна (TIB), общего времени сна (TST), времени задержки начала сна (WASO), времени, необходимого для засыпания (SOL), количества пробуждений и их причины, эффективности сна (SE=TST–TIB×100), приёма лекарств, наличия сновидений. Динамика эффективности КПТ оценивается каждую нед.елю с помощью шкалы Pre-Sleep Arousal Scale (8-PSAS), которая позволяет оценить наличие и степень выраженности когнитивного и соматического возбуждения перед сном.

Протоколы КПП, применяемые в онкологической практике

Стандартный форма (sСBT-I). 6 ежедневных индивидуальных сессий от 45–60 мин (табл. 1) [9, 10].

Таблица 1. Стандартный протокол когнитивно-поведенческой психотерапии бессонницы (sCBT-I) у пациента онкологического профиля Лавини Фиорентино

Мультимодальная форма (CBT-I+) с акцентом на положительные стратегии стабилизации настроения у онкологического пациента (CBT-I-D). Включает стандартную форму (6 сессий) и обучение ряду стратегий для минимизации коморбидной депрессии [поведенческая активация, когнитивный рефреминг, работа с глубинными убеждениями («отсутствие сна — это наказание мне за…», «мне нужно всё держать под контролем, всё на мне», «если я отпущу, то…»), положительное самоподкрепление/подтверждение, составление когнитивной карты надежды]. Дополнительно 4–5 сессий. Расширенный протокол особенно полезен, когда (1) онкологический пациент использует кровать как спасение от ощущения беспомощности, связанной с депрессией; (2) присутствуют повышенное желание спать и отказ от повседневной деятельности, что усиливает попытки заснуть. Это в свою очередь повышает физическое и когнитивное гипервозбуждение, мешающее общему качеству сна [13].

Таблица 2. Короткий протокол когнитивно-поведенческой терапии онко-специфической бессонницы Эрика Зо и соавт.

Короткая форма (b-CBT-I). 2–3 сессии с пациентом (и его доверительным лицом), направленные на поведенческое улучшение циркадной регуляции сна. Спектр пациентов: гематологические злокачественные новообразования, нейробластома, саркома, опухоли головного мозга, рак молочной железы. В табл. 2 приведена структура протокола КПТ Эрика Зо и соавт [17]. Показано, что 70–84% пациентов заканчивают психотерапию по данному протоколу. Результаты: (1) снижение пре- и интрасомнических нарушений; (2) улучшение удовлетворённости качеством жизни; (3) снижение онко-специфической усталости; (4) ремиссия 9 мес.

Дистанционный протокол терапии усиления осознанности по минимизации онко-специфической усталости (Mindfulness-Based Cognitive Therapy for cancer-related fatigue) [14, 22]. 9-нед.ельный протокол лечения, сопровождающийся: психообразованием, заданиями, обратной связью от специалиста, аудиофайлами упражнений. Платформа: www.mindermoebijkanker.nl (Helen Dowling Institute).

Таблица 3. Психотерапевтические мишени дистанционного протокола терапии усиления осознанности по минимизации онко-специфической усталости, З. Фиеке и соавт.

Таблица 4. Структура дистанционного протокола терапии усиления осознанности по минимизации онко-специфической усталости, З. Фиеке и соавт.

В табл. 3 и 4 приведены психотерапевтические мишени и структура протокола. Показано, что 62–65% пациентов придерживаются рекомендаций. Результат: (1) снижается выраженность бессонницы, усталости и онко-специфического дистресса; (2) ремиссия 6–9 мес [14, 23].

ВЫВОДЫ

1. Природа рака и его лечение подвергают выживших воздействию многих потенциальных провоцирующих и/или поддерживающих факторов, которые не типичны для населения в целом. Кроме того, нарушение сна редко проявляется в виде отдельного симптома, оно чаще возникает вместе с такими симптомами, как усталость, боль, депрессия и/или когнитивные нарушения. Это усложняет оценку и часто требует индивидуального плана лечения.
2. Тактика психологической оценки пациента онкологического профиля должна включать степень выраженности депрессии, тревоги, соматизации (PHQ-SADS), инсомнии (ISI), дневной сонливости (ESS), онко-специфической усталости (MFSI-SF), cоматическое, когнитивное гипервозбуждение перед сном (8-PSAS); особенности когнитивно-поведенческих дисфункциональных схем (YSQ); склонность воспринимать большинство ситуаций как стрессовые (PSS-10); наличие зависимости от препаратов (SDS).
3. Цель когнитивно-поведенческой терапии при минимизации бессонницы у пациента с онкологической патологией — обнаружить поддерживающие, провоцирующие, предрасполагающие факторы и с помощью когнитивных и поведенческих техник совместно со специалистом снизить проявления физического, когнитивного и поведенческого гипервозбуждения, улучшить удовлетворённость качеством жизни.
4. При применении протоколов «второй» и «третьей» волн когнитивно-поведенческой терапии онко-специфической инсомнии и усталости происходят уменьшение симптомов бессонницы, депрессии и усталости; повышение эффективности сна (SE), сокращение времени, необходимого для засыпания (SOL), и количества пробуждений (1 раз). Минимизируются кошмары. Улучшается сон, эмоциональное состояние остаётся стабильным в течение 6 мес после завершения психотерапии.
5. Следует отметить положительное действие психотерапевтического лечения (протоколов когнитивно-поведенческой терапии) на Т-лимфоциты, интерлейкин-2, интерферон γ и активность NK-клеток у пациентов с онкологией.
6. Когнитивно-поведенческая терапия в рамках комплексного лечения оказывает положительное влияние на иммунную систему, снижая воспаление, опосредованное через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Funding. This publication was not supported by any external sources of funding.

Conflict of interests. The author declare no conflicts of interests.

Об авторах

Алексей Игоревич Мелёхин

Автор, ответственный за переписку.
Email: clinmelehin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5633-7639
SPIN-код: 6982-1468

кандидат психологических наук, доцент, клинический психолог высшей квалификационной категории

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. 3П-модель онко-специфической бессонницы; СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Скачать (333KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Специфика онко-специфической усталости и её связь с нарушения сна; ГГН-ось — гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось; СОАС — синдром обструктивного апноэ сна; СБН — синдром беспокойных ног

Скачать (472KB)

Метаданные

4. Рис. 3. Онко-специфическая усталость и нарушения сна: причина — следствие

Скачать (138KB)

Метаданные

5. Рис. 4. Спектр форм проведения когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении бессонницы у пациентов онкологического профиля

Скачать (232KB)

Метаданные

6. Рис. 5. Специфика оценки наличия и степени выраженности онко-специфической инсомнии.

Скачать (316KB)

Метаданные