Диагностическая значимость электронейромиографических показателей при дифтерийных полиневропатиях

Полный текст

Подъем заболеваемости дифтерией привел к значительному росту дифтерийных полиневропатий (ДНП) [3]. В ранние сроки заболевания (4—15-й день болезни) наблюдаются поражения преимущественно черепных нервов рядом с первичным инфекционным очагом. Однако неврологические осложнения возникают и на 16—60-й день болезни, вероятно, за счет продолжающейся циркуляции дифтерийного токсина и развития аутонейроиммунных процессов и представлены, как правило, генерализованным поражением черепных и периферических нервов конечностей. Трудность клинического прогноза развития и течения ДНП обусловлена тем, что они могут возникать не только при токсических, но и при нетоксических формах дифтерии, а также иметь стертое и волнообразное течение [4]. Кроме использования в настоящее время иммунологических показателей для прогнозирования течения ДНП, целесообразно оценивать состояние периферической нервной системы электронейромиографическим (ЭНМГ) методом в динамике для решения вопроса о глубине поражения нервов и дальнейшем течении заболевания. Имеющиеся в последнее время публикации в основном касаются характера поражения периферических нервов при дифтерии: демиелинизирующего, аксонального [1] или дистально-проксимального типа [2].

Целью настоящей работы являлось изучение изменений ЭНМГ показателей для оценки распространенности и динамики поражения периферической нервной системы при дифтерии.

Обследованы 37 больных с дифтерийной полинейропатией в возрасте от 2 до 14 лет в различные сроки заболевания. У 14 (37,8%) больных определяли локализацию поражения нервов. У 23 (62,2%) пациентов проанализированы ЭНМГ показатели по результатам исследования правого большеберцового нерва с целью выявления возможных уровней и характера поражения. Обследование выполняли на 2-канальном стимуляционном электромиографе MG-25 венгерско-львовского производства. Исследовали моторные нервы: большеберцовый, малоберцовый, локтевой, срединный, добавочный. Регистрировали максимальную амплитуду М-ответа при стимуляции в дистальной точке нерва (М_дист.), отношение амплитуды М-ответа в проксимальной точке стимуляции нерва к амплитуде в дистальной (M_{прок./дист.}), скорость проведения импульса в дистальном участке нерва (СПИ_дист), резидуальную латентность (РЛ), СПИ в проксимальных отделах нерва по минимальной латентности F-ответа (СПИ_прок.), отношение СПИ_прок. к СПИ_дист (СПИ_{прок./дист.} ), уровень сегментарной возбудимости спинного мозга для камбаловидной мышцы по отношению максимальной амплитуды Н-рефлекса к максимальной амплитуде М-ответа в процентах (Н/М). Исследования проводили в рамках требований "руководства по электродиагностической медицине”, разработанного американской ассоциацией электродиагностической медицины (1992). ЭНМГ параметры оценивали по критериям, предлагаемым P.D.Clouston (1994).

У 14 больных с легкой и средней степенью выраженности ДНП в поздние сроки заболевания (более 2 недель) обследован 31 двигательный нерв по 5 показателям: СПИ_дист., СПИ_прок., М_{прок./дист.}  , М_дист и РА. 28 из 148 проанализированных показателей имели значимые отклонения. Наиболее часто встречались нарушение скорости проведения по моторным волокнам в проксимальном отделе нервов и падение амплитуды М-ответа в проксимальной точке стимуляции по сравнению с дистальной (рис. 1).

Из рисунка видно, что наиболее часто встречались нарушение СПИ_прок. по моторным волокнам (в 33,3%) и падение амплитуды М-ответа при проксимальной стимуляции нервов (в 32,1%). Это обусловлено преимущественным поражением проксимального участка нервов и очаговой демиелинизацией. Достаточно редко выявлялось значимое снижение амплитуды М-ответа при стимуляции в дистальной точке нервов (в 7,1%). Снижение этого показателя является тонким индикатором аксонального типа поражения. В 45,2% обследованных нервов патологических отклонений не было. В большей степени были поражены большеберцовые и малоберцовые нервы и в меньшей — добавочные, локтевые и срединные нервы.

 

Рис. 1. Частота выявления нарушений ЭНМГ показателей (%)

Обозначения: 1 — снижение СПИ_дис , 2 — снижение М_{рожс./дист}, 3 — снижение М_дист. 4 — повышение РЛ, 5 — снижение СПИ _прокс

 

Из 23 больных с подробным обследованием большеберцовых нервов трое имели амплитуду М-ответа при стимуляции в дистальной точке менее порогового критерия (2,1 мВ). Декремент амплитуды М-ответа при стимуляции в проксимальной точке нервов (более чем на 48%) выявлен у 4 детей. СПИ на дистальном участке была снижена у 2 пациентов, в проксимальном — у половины пациентов. У 3 больных выявлено повышение уровня сегментарной возбудимости для камбаловидной мышцы (выше 70%), что свидетельствует о поражении проводниковых структур спинного мозга, у 12 пациентов уровень был понижен (менее 20%). У 9 больных отмечалось повышение резидуальной латенции (выше 2,5 мс), что указывало на демиелинизирующий процесс в наиболее дистальном участке нервов. Средние значения ЭНМГ показателей в группе больных с различной глубиной поражения достоверно не превышали критического уровня патологии (табл. 1), поэтому их анализ был проведен по подгруппам в зависимости от выраженности двигательных нарушений (см. табл). Из табл 1 видно, что с выраженностью пареза тесно связан показатель амплитуды М-ответа при стимуляции в дистальной точке нерва. Корреляционный показатель этих параметров равен — 0,56 (Р = 0,02). Эта взаимосвязь подчеркивает, что при выраженных парезах имеет место только аксональный тип поражения нервных волокон. Достоверная обратная корреляция степени пареза выявлена также с уровнем сегментарной возбудимости (r = —0,49, Р = 0,04).

Дополнительную значимость Н/М при динамическом наблюдении за течением заболевания можно продемонстрировать следующим клиническим примером.

 

ЭНМГ показатели по n.tibialis dext. у больных дифтерийными полинефропатиями в зависимости от выраженности пареза (М±m)

Показатели	Обследованные больные				Погра- ничные критерии патологии
	все больные (n = 23)	с выраженным парезом (n=3)	с легким и умеренным парезом (n=5)	с рефлекторными нарушениями (n=15)
М дист., мВ	11,9±2,7	1,5±0,8	3,1±0,6	17,1±3,6*	<2,1
М прокс./дист., %	84±8,9	128,7±55,7	72,7±7,5	78,9±7,8	<52
СПИ дист., м/с	48,8±2,2	41,6±12,8	45,6±6,1	51,2±1,4	<36
Н/М, %	30,6±6,0	7,2±7,2	6,2±5,7	42,6±6,8*	<20
РЛ, мс	2,3±0,3	3,9±0,6	2,4±0,5	1,9±0,3	>2,5
СПИ прокc., м/с	49,1±1,5	35,9±2,1	54,1±3,4	49,9±1,2	<37
СПИ прокс./дист.	0,81±0,1	0,49±0,27	0,66±0,28	0,92±0,1	<1,03

Примечание. * Различия достоверны по сравнению с данными больных с легким и умеренным парезом.

 

Больная 3., 6 лет, поступила по поводу комбинированной дифтерии (ротоглотки, носа), токсической III степени, осложненной генерализованной ДНП (смешанной формой краниобульбарной, вегетативной, псевдотабетической, амиотрофической) с выраженной симптоматикой. Обследование проведено на 50 и 74-й дни болезни. Основные ЭНМГ показатели представлены на рис. 2.

 

Рис. 2. Динамика ЭНМГ показателей больной 3., 6 лет

Обозначения: 1 — (мВ), 2 - РЛ (мс), 3 - СПИ_дист.(м/с). 4 - СПИ_прокс. (м/с). 5 - М_{рожс./дист} (%), б - Н/М (%). А — 50-й день болезни, В — 74-й.

 

После 50-го дня болезни у больной значимые отклонения ЭНМГ показателей проявлялись снижением амплитуды М-ответа при стимуляции нервов в дистальной точке, что характеризовало аксональный тип поражения, и снижением СПИ в проксимальном отделе нервов, что свидетельствовало о легкой демиелинизации. Уровень сегментарной возбудимости спинного мозга был также умеренно снижен. При клиническом ухудшении состояния дополнительного уменьшения амплитуды М-ответа не выявлено. Однако определялось значительное уменьшение СПИ в дистальном отделе нервов и уровня сегментарной возбудимости практически до нуля. Эти данные показывают, что изменение уровня сегментарной возбудимости спинного мозга могут более тонко характеризовать динамику двигательных нарушений.

Целесообразность использование этого показателя для мониторинга степени поражения нервной системы дополнительно подтверждается следующим примером.

Больной X., 7 лет. Диагноз: дифтерия ротоглотки, токсическая III степени, осложненная генерализованной ДНП смешанной формы с умеренным нарушением функций (рис. 3). Первичное обследование больного (на 45-й день болезни) выявило характерное для больных с легким и умеренным парезом незначительное снижение амплитуды М-ответа и СПИ в дистальном участке нервов по сравнению с показателями пациентов с выраженным парезом. При повторном обследовании (на 59-й день болезни) какой-либо значимой динамики ЭНМГ показателей не обнаружено, отсутствовало и клиническое улучшение. Катамнестическое обследование больного на 228-й день от начала болезни в состоянии полного клинического выздоровления показало возрастание амплитуды М-ответа до 2,4 мВ. Однако СПИ_дист. по моторным нервам не увеличилась, что характеризует запаздывание ее нормализации по сравнению с клинической динамикой. Показатель же сегментарной возбудимости восстановился почти до уровня нормы (с 1,0 до 28,6%), несмотря на сохраняющееся отсутствие ахилловых рефлексов.

Больные без парезов с наличием только снижения сухожильных рефлексов имели нарушение СПИ в проксимальном участке нерва при сохранности других показателей.

 

Рис. 3. Динамика ЭНМГ показателей больного X., 7 лет

Обозначения: 1 — (мВ), 2 — РЛ (мс), 3 — СПИ_дист. (м/с), 4 — СПИ_прокс. (м/с), 5 — М_{рожс./дист} (%), 6 — Н/М (%). А — 45-й день болезни, В — 59-й, С — 228-й.

 

Таким образом, при дифтерии наиболее часто поражаются нервы нижних конечностей: малоберцовый и большеберцовый; информативность ЭНМГ показателей последнего наиболее значима. Это диктует необходимость ЭНМГ исследования в первую очередь большеберцового нерва для выявления возможного появления поздних ДНП. Для обнаружения начальных признаков поражения нервной системы целесообразно исследовать состояние миелинизации проксимальных отделов периферических нервов по расчетной СПИ на основе определения минимальной латентности F-волны. Регистрация повышенного уровня сегментарной возбудимости с переменным изменением рефлекторной сферы свидетельствует о поражении проводниковых систем спинного мозга. При оценке динамики нейрофизиологических процессов у больных с выраженным, умеренным и легким парезом информативным показателем оказались амплитуда М-ответа в дистальной точке стимуляции и уровень сегментарной возбудимости спинного мозга. Выявлено, что коррелятом выраженности двигательных нарушений является амплитуда М-ответа, значительное понижение которой свидетельствует об аксональном типе поражения. Показателями демиелинизирующего процесса при дифтерии,как и при других острых демиелинизирующих полиневропатиях, служат снижение СПИ, падение амплитуды М-ответа в проксимальной точке стимуляции и повышение показателя резидуальной латентности.

Об авторах

В. Н. Команцев

НИИ детских инфекций

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

М. Н. Сорокина

НИИ детских инфекций

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

Н. В. Скрипченко

НИИ детских инфекций

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы