A case of severe Hyperemesis gravidarum, cured by verbal suggestion

Full Text

Къ вопросу о психотерапіи въ акушерствѣ

Не смотря на значительную литературу по вопросу „Hyperemesis gravidarum“, до сихъ поръ этіологія, патологическая анатомія и терапія этой серьезной болѣзни остаются почти совершенно неизвѣстными.—Нѣтъ даже до сихъ поръ строго установленной симптоматологіи страданія, вслѣдствіе чего нѣтъ точныхъ основаній для діагноза, при чемъ осложняющимъ факторомъ является отсутствіе общепринятаго, яснаго опредѣленія и самого понятія „Hyperemesis gravidarum“. Болѣзнь-же сама по себѣ, повидимому, не рѣдка, хотя точнымъ данныхъ нѣтъ для сужденія и объ этомъ. Но несомнѣнными являются смертные случаи, какъ результатъ этой болѣзни, уносящей зачастую въ могилу двѣ жизни: одну въ расцвѣтѣ силъ, другую—едва зарождающуюся.

Одно это заставляетъ насъ серьезно отнестись къ каждому встрѣчающемуся случаю не только съ практической точки зрѣнія его терапіи, но и съ теоретической,—имѣя въ виду выясненіе сущности заболѣванія.

Въ довольно обширной литературѣ встрѣчаются, хотя и въ небольшомъ числѣ, русскія имена: на русскомъ языкѣ имѣется Московская диссертація д-ра Постернакъ, хотя матеріалъ для нея взятъ изъ Цюрихской клиники Проф.  Vyder’a; имѣется и очень богатая матеріаломъ работа покойнаго Казанскаго приватъ-доцента И. М. Львова, собравшаго въ Казани 27 случаевъ „Hyperemesis gravidarum“.

Вышеуказанныя особенности вопроса, т. е. отсутствіе опредѣленности во всѣхъ его сторонахъ,—отражаются самымъ неблагопріятнымъ образомъ на литературѣ его; при чемъ особенно вреднымъ является не вышедшій, къ сожалѣнію, изъ употребленія терминъ: неукротимая рвота, по французски: „incoercible“, на нѣмецкомъ языкѣ, обозначающійся тѣмъ-же выраженіемъ: „unstillbar“.

Терминъ этотъ, не смотря на заключающееся въ немъ внутреннее логическое противорѣчіе въ виду фактической „укротимости“ рвоты, все еще употребляется и сбиваетъ изслѣдователей, внося путаницу въ литературу.

Въ сферѣ нѣмецкой литературы Jung отмѣчаетъ работы Pіk’а и Klein’а, гдѣ въ рубрикѣ „неукротимой“ рвоты фигурируютъ случаи рвоты легкой, излѣчимой, мало общаго имѣющіе съ „неукротимостью“.

Среди русскихъ работъ отсутствіе общепринятой формулировки болѣзни печальнѣе всего отразилось на диссертаціи д-ра Постернака.

Игнорируя почему-то классическое опредѣленіе „Hyper. gravid“, данное Горвицемъ,—авторъ диссертаціи даетъ свое, очень широкое опредѣленіе, въ которое входитъ слово „неукротимая“. Въ результатѣ этого изъ 23-хъ случаевъ, „Hyperemesis“, составляющихъ матеріалъ работы,—едва 9—10 случаевъ могутъ быть въ дѣйствительности діагносцированы какъ „тяжелая“, „злокачественная“, „патологическая“ рвота, не говоря о „неукротимости“.

Въ группу „Hyperemesis gravidarum“, д-ръ Постернакъ  относитъ „всѣ случаи неукротимой рвоты, имѣющіе затяжной, хроническій характеръ, появляющіеся во время беременности и влекущіе за собой упадокъ питанія“.

Поэтому онъ включаетъ въ группу „Hyperem.“ и „дилятацію желудка съ достигшей апогея желтой атрофіей печени, гдѣ у больной поспоступленіи въ клинику рвоты не было“. (№ 2 авт.)

Таковъ-же № 3-ій „поріодическая рвота“, при которой „лучше всего переносился овсяный отваръ“; со дня поступленія въ клинику тоже рвоты не было.

Таковы №№ 5, 6, 7, 8, 9, 11, 15, 15, 19, 21, 22-й,- излѣчивающіеся ментоломъ, молокомъ, покоемъ и т. п.

Въ № 20-мъ самъ авторъ признаетъ „болѣе справедливымъ поставить діагнозъ „Carcinoma ventriculi“!?, чѣмъ „Hyperemesis gravidarum“.

Таковы Цюрихскіе случаи.

Въ № 23-мъ—(собственное наблюденіе автора)—у беременной былъ копростазъ и сильная рвота; послѣ энергичной клизмы прекращеніе рвоты.

Такимъ образомъ широкое опредѣленіе „Hyperemesis“ обезцѣниваетъ ⅔ матеріала работы, совершенно неподходящаго даже по типу подъ опредѣленіе Горвица, Шредера или Львова. И упомянутые авторы и многіе другіе авторитеты избѣгаютъ выраженія „неукротимая“, замѣняя его: „тяжелой“, „злокачественной“, „чрезмѣрной“.

„Подъ именемъ тяжелой или опасной рвоты мы понимаемъ“ пишетъ Горвицъ „такое состояніе, которое съ самаго начала оказываетъ весьма тяжелое вліяніе на организмъ беременной, т. е., постоянно возрастаетъ и, наконецъ, переходитъ въ такое состояніе, что желудокъ извергаетъ всякую пищу, какъ жидкую, такъ и плотную, т. е., рвота становится безпрестанною, пока, наконецъ, она не прекратится, или-же не наступитъ смертельный исходъ“.

Въ недавно вышедшей работѣ австрійскій гинекологъ Tuszkai еще болѣе съуживаетъ рамки для діагноза „Hyper. grav.“, включая въ эту группу лишь случаи:

• Когда исключены всѣ случайныя осложненія беременности въ видѣ токсэмій, заболѣваній желудка, почекъ и т. п.
• Когда имѣются на лицо характерные, клиническіе симптомы болѣзни, которыми онъ считаетъ: а) ясно-выраженную мѣстную чувствительность брюшины въ области матки, вызывающую при бимануальномъ изслѣдованіи сильную рвоту и b) ясно выраженные признаки голоданія организма.

Изъ этого краткаго обзора литературы видно, что для болѣе точнаго выясненія клинической картины болѣзни необходимо съузить понятіе „Hyper. grav.“ въ духѣ Горвица, Шредера и Tuszkai.

Еще болѣе, чѣмъ опредѣленіе - темна этіологія болѣзни. До сихъ поръ здѣсь борятся два главныхъ теченія: сторонники нервнаго resp. истерическаго происхожденія „Hyper.“ и сторонники многочисленныхъ теорій интоксикаціи. Выставленная въ 1890 году Kaltenbасh’омъ теорія истерическаго происхожденія рвоты, безъ какой-либо патолого-анатомической основы, встрѣтила нѣкоторую поддержку въ Ahlfeld`ѣ, считающемъ рвоту рефлексъ-неврозомъ, исходящимъ изъ гениталій и въ длинномъ рядѣ изслѣдователей разныхъ странъ, опирающихся на собственныя наблюденія.

Съ другой стороны, рядъ ученыхъ выдвигаетъ теоріи интоксикацій, измѣненіе пищеварительнаго тракта, повышеніе раздражительности рвотнаго центра, разстройство циркуляціи крови, специфическіе „токсины беременности“, разстройство genitalia и тому подобные разнообразные факторы, какъ этіологію „Hyperemesis gravidarum“.

Послѣдней, хотя врядъ-ли самой сильной по обоснованію теоріей, является теорія синтиціотоксина Behm’a, защищаемая прив.-доцентомъ Скробанскимъ въ „Журналѣ акушерства и женскихъ болѣзней“.

По Behm’y „Hyper. grav.“ въ нѣкоторыхъ случаяхъ происходитъ отъ заноса синтиціальныхъ клѣтокъ вь кровь больной и отравленія вслѣдствіе этого крови ея токсиномъ, вырабатывающимся по периферіи плоднаго яйца.

Гипотеза эта подтверждается нахожденіемъ въ кровеносной системѣ матери кусочковъ ворсинокъ хоріона и преимущественно, синтицій послѣднихъ.

Въ 2-хъ случаяхъ тяжелой „Hyper. grav.“ Behm видѣлъ хорошій результатъ отъ регулярныхъ солевыхъ вливаній въ кишечникъ, чѣмъ, предполагается, уничтожалось дѣйствіе токсина.

„Гипотеза синтиціальнаго происхожденія какъ рвоты беременныхъ, такъ и эклямпсіи, кажется намъ наиболѣе совершенной“, пишетъ д-ръ Скробанскій. „Рвота въ первой половинѣ беременности можетъ разсматриваться, какъ слѣдствіе вполнѣ цѣлесообразнаго процесса—иммунизаціи организма продуктами гибнущихъ ворсъ, которые не пойдутъ на построеніе плаценты (Chorion laeve),—иммунизаціи, имѣющей своей задачей образованіе антитоксина, необходимаго организму въ концѣ беременности, когда, благодаря регрессивнымъ измѣненіямъ въ дѣтскомъ мѣстѣ, создаются условія, позволяющія допустить, что въ организмъ вторично можетъ поступить громадное количество такихъ-же токсиновъ, при томъ въ самое короткое время“.

По этой теоріи, слѣдовательно, рвота есть выраженіе иммунизаціи организма въ цѣляхъ выработки антитоксина.

Съ этой гипотезой, какъ и со всякой другой, можно считаться, пока дѣйствительность не докажетъ ея ложности; она, вѣроятно, найдетъ даже себѣ поддержку въ случаяхъ, гдѣ рвота „прошла самопроизвольно“, такъ какъ такіе случаи, если они есть, могутъ служить въ пользу всякой теоріи, въ томъ числѣ и интоксикаціонной, при желаніи ими пользоваться.

Но въ чемъ нельзя согласиться съ д-ромъ Скробанскимъ,—это въ его желаніи использовать случаи „самопроизвольнаго излеченія“ для опроверженія „истерической“ теоріи; нельзя признать правильной и его попытку обобщить теорію Behm’a на всѣ случаи „hyperemesis“, не только потому, что новая гипотеза не доказана, но и потому, что и теперь цѣлая категорія „Hyper.“ не укладывается въ ея рамки, не объясняется ею.

Возражая сторонникамъ истерическаго происхожденія рвоты, прив. доц. Скробанскій пишетъ: „Одно изъ важнѣйшихъ доказательствъ истерическаго происхожденія чрезмѣрной рвоты многіе видятъ въ значеніе внушенія при лѣченіи этой болѣзни. Можно думать, что это значеніе внушенія должно здѣсь считаться во всякомъ случаѣ сильно преувеличеннымъ: большое количество случаевъ, въ которыхъ прекращеніе рвоты беременныхъ ставилось въ зависимость отъ внушенія, можетъ совершенно заслуженно возбудить сомнѣніе въ томъ, было ли именно внушенія истинной причиной благопріятнаго результата и не прошла ли тутъ рвота самопроизвольно? Съ другой стороны, каждому практическому врачу несомнѣно приходилось видѣть случаи, въ которыхъ гипнозъ не давалъ ровно никакихъ результатовъ“.

Но прив.-доц. Скробанскій упускаетъ изъ виду, что и тѣ случаи, гдѣ было примѣнено антитоксическое леченіе— солевыми вливаніями,—не всегда же кончались успѣхомъ; съ другой стороны, и при успѣхѣ вливаній возможно то-же самое возраженіе: не прошла ли рвота самопроизвольно, не преувеличено ли значеніе вливаній? И наконецъ, если сторонникъ теоріи Behm’a допускаетъ неудачные случаи примѣненія гипноза,—онъ тѣмъ самымъ признаетъ и удачные, подрывая этимъ свое обобщеніе: если вѣрна теорія Behm’a для всѣхъ случаевъ,—тогда непонятенъ успѣхъ гипноза, ибо возникаетъ вопросъ: какимъ образомъ исчезли подъ вліяніемъ внушенія токсины, вызывавшіе рвоту?

Съ другой стороны, несомнѣнный во многихъ случаяхъ успѣхъ метода Copemann’а (расширеніе пальцемъ наружнаго устья матки и прониканіе въ каналъ шейки на 1½ ст.) тоже вызываетъ неизбѣжный вопросъ: какимъ образомъ расширеніе канала шейки уничтожаетъ токсины?

Дорфъ описываетъ одинъ, а Klotz—5 случаевъ, въ которыхъ начало производства аборта прекращало рвоту; Хазанъ описываетъ случай, гдѣ рвота прекратилось послѣ наркоза, такъ какъ больная думала, что удаленъ плодъ.

У Львова, далѣе, и у другихъ авторовъ не рѣдки случаи излеченія рвоты прижиганіями шейки матки.

Какъ объясняется исчезновеніе интоксикацій во всѣхъ этихъ многочисленныхъ случаяхъ?

Такимъ образомъ теорія интоксикацій вообще и послѣдняя гипотеза Behm’a, въ частности, можетъ опираться пока только на предположенія: ее гораздо труднѣе обосновать, чѣмъ опровергнуть.

Послѣднее возраженіе противъ истерической, или нервной теоріи рвоты: случаи неудачнаго примѣненія гипноза, врядъ ли могутъ быть приняты во вниманіе, такъ какъ въ области психотерапіи весьма часты факты, гдѣ то, что не удается одному, легко удалось другому и наоборотъ; и ниже описанный случай служитъ лучшей иллюстраціей этого.

Вотъ почему можно думать, что и въ случаѣ, описанномъ д-ромъ Скробанскимъ, гдѣ мужъ, успѣшно гипнотизировавшій жену, не могъ устранить рвоты—приглашеніе посторонняго врача-гипнотизера могло дать успѣхъ.

Всѣ вышеизложенныя соображенія, не позволяющія принципіально вполнѣ исключить возможности интоксикаціи для отдѣльныхъ случаевъ—склоняютъ больше въ сторону истеріи или нервнаго происхожденія многихъ случаевъ „Hyper. grav.“

Нѣкоторые авторы, въ томъ числѣ сторонники интоксикаціонныхъ теорій, указываютъ, что „Hyperem.“ встрѣчается у женщинъ, ни передъ беременностью, ни послѣ нея, не страдавшихъ истеріей.

Но это соображеніе не исключаетъ возможности истеріи или невроза, появляющагося во время беременности и вмѣстѣ съ ней исчезающаго: допускаютъ же нѣкоторые гинекологи существованіе такъ называемыхъ „токсиновъ беременности“.

Съ другой стороны существуетъ несомнѣнный фактъ излеченія внушеніемъ „Hyperem.“, именно, у особъ „ни до, ни послѣ беременности не страдавшихъ истеріей“.

Таковы случаи: № 24-й, описанный д-ромъ Львовымъ, и ниже описываемый мною.

По вопросу о терапіи „Hyperemesis“ существуютъ еще большія разногласія, чѣмъ въ вопросѣ о ея „этіологіи“. На крайнихъ полюсахъ длиннаго ряда мѣръ противъ „Hyperemesis“ стоитъ внушеніе, гипнозъ съ одной стороны—и искусственный выкидышъ—съ другой.

Если бы въ терапіи примѣнялись средства, соотвѣтственно ихъ вліянію на здоровье больного,—то естественно было бы ожидать примѣненія внушенія и гипноза раньше другихъ средствъ.

На дѣлѣ происходитъ иное: гипнозъ является почему-то послѣднимъ, или, вѣрнѣе предпослѣднимъ средствомъ, вслѣдъ за которымъ идетъ искуственный абортъ.

Въ срединѣ же этого ряда стоитъ длиннѣйшій списокъ медикаментовъ и тѣхъ, или другихъ гинекологическихъ операцій: ледяныя пилюли, шампанское, бромистый калій, хлоралъ-гидратъ, кокаинъ, белладонна, морфій, cerium oxalicum, настойка іода, іодистый калій, резорцинъ, орексинъ, ментолъ, креозотъ, стрихнинъ, сода, магнезія, таннинъ, хининъ, антипиринъ, углекислота, кислородъ, эфиръ, электричество.

Кромѣ того, пользуются извѣстной славой прижиганія шейки 10% Arg. nitric., или Arg. nitric. in subst и даже Paquelin’омъ. Далѣе идутъ піявки къ шейкѣ, мушки, перемѣщенія матки, пессаріи, способъ Copemann’a.—и, наконецъ, абортъ.

Въ связи съ гипнозомъ и внушеніемъ, какъ средствами противъ „Hyperemesis“, стоитъ, далѣе, цѣлый рядъ гигіено- діэтетическихъ мѣръ, значеніе которыхъ всегда признавалось сторонниками различныхъ взглядовъ на ея происхожденіе. Перемѣна обстановки, пребываніе на свѣжемъ воздухѣ, нѣкоторые водолѣчебные пріемы—вмѣстѣ съ внушеніемъ рекомендуются Шредеромъ, Oltramal’емъ, Кальтенбахомъ,  Хазаномъ, Berillon’омъ, Brillon’омъ, Frank’омъ, Васоn’омъ, Lichtenstein’омъ, Dorf’омъ, Keіl’емъ, Thorn’омъ, Terrіеn’омъ, Graefe и цѣлымъ рядомъ другихъ авторовъ.

Большая часть перечисленныхъ авторовъ рекомендуетъ внушеніе и гипнозъ на основаніи собственныхъ успѣшныхъ наблюденій.

Описанъ случай успѣшнаго примѣненія гипноза при легкой „Hyperemesis“ въ диссертаціи д-ра Постернака; серьезный, тяжелый случай, излѣченный гипнозомъ описанъ д-ромъ Львовымъ. Д-ръ Jung описалъ случай прекращенія рвоты у больной, желавшей воспользоваться рвотой для перерыва внѣбрачной беременности; рвота прекратилась, когда больная убѣдилась, что ея желаніе обнаружено.

Изъ случаевъ неудачнаго примѣненія гипноза мнѣ удалось найти въ литературѣ только одинъ,—описанный д-ромъ Скробанскимъ.

Больная „несомнѣнная“ истеричка, и „внушеніе не оказало на нее ни малѣйшаго вліянія“; мужъ больной, медикъ 5 курса, имѣлъ на нее громадное вліяніе: гипнозомъ онъ могъ вызвать у больной перемѣну настроенія, сонъ и много другихъ явленій; но, не смотря на многократныя попытки, внушеніе, съ цѣлью прекратить рвоту и слюнотеченіе,—не дало никакихъ результатовъ“.

Этотъ-то случай и заставляетъ автора усомниться въ значеніи истеріи, какъ причины неукротимой рвоты.

Д-ромъ Вяземскимъ описанъ въ 1904 г. случай  несомнѣнной Hyperemesis gravidarum, гдѣ не дало результатовъ даже глубокое гипнотизированіе съ внушенной каталепсіей и автоматическими движеніями.

Тѣмъ не менѣе психотерапія оказалась и здѣсь единственно полезной мѣрой.

Было примѣнено упорное (пять разъ), сомноформированіе  съ внушеніемъ по Farez’y и рвота прекратилась.

Интересно отмѣтить случай Теrrіen’а, гдѣ авторъ, повидимому, не основательно, приписываетъ вліянію внушенія излеченіе рвоты, происшедшее послѣ примѣненія метода Copemenn’a.

Случай, къ описанію котораго я перехожу въ настоящее время, наблюдался мною въ домашней обстановкѣ, слѣдовательно, внѣ клиники и я не имѣлъ возможности клинически его обслѣдовать: бывалъ у больной рѣдко, такъ жилъ за 12 верстъ отъ города Симбирска, гдѣ жила больная. Тѣмъ не менѣе, теченіе болѣзни и анамнезъ имѣютъ особенности, заслуживающія подробнаго описанія.

Больная, г-жа Х.—дворянка 33-хъ лѣтъ; окончила гимназію и курсы акушерства и массажа, интеллигентная. Отецъ—дипсоманъ; мать, въ юности здоровая,—въ преклонномъ возрастѣ страдала припадками, повидимому эпилепсіи; рвотой во время беременности не страдала. Братъ и сестра больной—люди здоровые.

Въ 8-ми лѣтнемъ возрастѣ больная перенесла травму половыхъ частей вслѣдствіе паденія на уголъ скамьи, послѣ чего съ мѣсяцъ болѣла. Перенесла корь, скарлатину, плевритъ; страдала кромѣ того легкой формой Базедовой болѣзни.

Менструаціи съ 16 лѣтъ, всегда съ болями, продолжаются не менѣе 7—8 дней, очень обильны, нерегулярны; часто бывали и „бѣли“.

Въ 1895 году вышла замужъ 22-хъ лѣтъ отъ роду; въ началѣ февраля 1896 года была послѣдняя менструація; въ мартѣ, послѣ двухдневной тошноты, дурнаго самочувствія и безсонницы, началась сильная рвота, почти безпрерывная (не было 1—2 часовъ безъ рвоты). Лечилась всевозможными лекарствами (опій и др.) у терапевтовъ. Гинекологи обнаружили антефлексію матки и по ихъ предложенію, послѣ 2-хъ недѣль безрезультатнаго домашняго леченія, поступила въ клинику баронета Вилліе—въ Петербургѣ въ отдѣленіе проф. Лебедева. Леченіе въ клиникѣ состояло, главнымъ образомъ, въ примѣненіи горячихъ душей—40°R. 2 раза въ день и различныхъ лекарствъ. Въ результатѣ короткое, незначительное улучшеніе; затѣмъ рѣзкое учащеніе рвоты, появленіе кровяныхъ жилокъ въ рвотныхъ массахъ и значительное истощеніе, такъ какъ обсолютно всякое пищевое вещество, даже вода, ледяныя пилюли, шампанское—немедленно извергалось рвотой обратно.

15-го апрѣля былъ произведенъ абортъ и больная выписалась; послѣ этого она лечилась отъ отёка ногъ.

До августа того-же года были менструаціи.

Въ началѣ сентября, больная по горькому опыту первой беремености поняла, что она забеременѣла вторично, такъ какъ снова началась сильная—до 60—70 разъ въдень—рвота, не прекращавшаяся ни днемъ ни ночью.

Быстро послѣдовала острая слабость, безсонница и сильнѣйшія сердцебіенія. Также, какъ и въ первой беременности, не удерживался даже лёдъ, не говоря о какой бы то ни было пищѣ.

Снова на больной были испытаны всевозможныя внутреннія средства—безо всякаго результата.

На этотъ разъ больная была въ Симбирскѣ и, какъ въ первый разъ въ клиникѣ Вилліе—Симбирскіе врачи, лечившіе ее, рѣшили ex consilio произвести абортъ въ виду крайняго истощенія больной и безполезности всѣхъ, ранѣе принятыхъ, мѣръ.

Въ концѣ октября приступили къ производству выкидыша: предполагалось, по сообщенію больной, послѣ нѣсколькихъ горячихъ душей произвести выскабливаніе содержимаго матки ложечкой. Благодаря невѣрному термометру, первымъ- же спринцеваніемъ былъ произведенъ сильнѣйшій ожогъ рукава и шейки и послѣдовало выдѣленіе клочьевъ слизистой оболочки, что было сначала принято за начало выкидыша.

Въ виду сильнѣйшихъ болей отъ ожога, спринцеванія были прекращены. Но во время леченіи ожога больная обнаружила, что иногда глотки воды, которые она выпивала для облегченія рвоты (чтобы не было такъ называемой „пустой“ рвоты)—задерживаются.—Мало по малу больная замѣтила, что вода, а вскорѣ затѣмъ молоко и другія жидкости держатся въ желудкѣ нѣкоторое время, не извергаясь немедленно, какъ ранѣе.

Такимъ образомъ, постепенно, больная стала усвоивать кое-какую пищу, стала крѣпнуть, а рвота—понемногу уменьшаться и, хотя продолжалась, не прекращаясь совершенно и далѣе—до самыхъ родовъ,—но больная все-же питалась довольно сносно и родила въ срокъ ребенка здороваго и доношеннаго, но очень слабаго.

Сильное истощеніе и рѣзкая слабость продолжались до самыхъ родовъ: больная не ходила почти все время, проведя нѣсколько мѣсяцевъ въ постели.

Такимъ образомъ, вторая беременность послѣ попытки искусственнаго аборта—кончилась нормально. Послѣ этого менструаціи шли болѣе или менѣе правильно.

Черезъ 1 годъ и 3 мѣсяца, т. е., въ Сентябрѣ 1898 года наступила 3-я беременность; вначалѣ явленія остраго гастроэнтерита; больная была посажена на діэту, но черезъ нѣсколько дней начавшаяся сильная рвота напомнила больной о беременности и она перестала лечиться отъ гастроэнтерита, принявшись за энергичное леченіе рвоты

Снова медикаменты безъ всякаго результата; на этотъ разъ было примѣнено прижиганіе шейки матки также безъ всякаго результата. Въ виду быстро наступившаго истощенія больной, вслѣдствіе непрерывной, какъ прежде, рвоты и угрожающей слабости сердца,—ex consilio былъ рѣшенъ абортъ, что и было исполнено въ началѣ Октября того-же 1898 года на этотъ ротъ вполнѣ успѣшно.

Впослѣдствіи больная лечилась нѣсколько разъ выскабливаніями отъ endometrit’a и метроррагій.

Въ началѣ 1906 года—20-го февраля была послѣдняя менструація и съ марта—начало 4-й беременности, ознаменовавшееся, какъ и въ первые 3 раза, сначала тошнотой, затѣмъ рвотой, чрезвычайно сильной днемъ,—нѣсколько слабѣе ночью. Въ нѣкоторые часы рвота была ежеминутно. Боль-

 мучило полное отсутствіе аппетита, безсонница и сильнѣйшая жажда. Не удерживались, какъ и раньше: ледъ и шампанское, ледяное молоко и т. п.

Опять были примѣнены всевозможныя лекарственныя вещества, прижиганіе шейки argento nitrico—безъ всякихъ результатовъ.

Истощеніе больной быстро прогрессировало, такъ какъ примѣнявшіяся питательныя клизмы очень раздражали кишечникъ, вызывали боли и были оставлены.

Были наконецъ произведены 2 попытки загипнотизировать больную и внушить ей прекращеніе рвоты,—оба сеанса не дали ни какихъ результатовъ; и снова, въ 4-й, слѣдовательно, разъ было рѣшено прибѣгнуть къ аборту, не позже, какъ черезъ недѣлю. Въ это время лечившій больную врачъ предложилъ еще разъ испытать гипнозъ, вслѣдствіе чего я получитъ приглашеніе посѣтить больную.

При первомъ посѣщеніи найдено:

Больная выше средняго роста, правильно сложена; питаніе крайне подорвано, кожа суха, подкоженый жировой слой совершенно отсутствуетъ, видимыя слизистыя оболочки ціанотичны; цвѣтъ кожи крайне блѣдный, мускулатура крайне слабаго развитія. Больная лежитъ въ постели, на спинѣ, съ измученнымъ выраженіемъ лица.

Пульсъ—140 ударовъ въ минуту, правильнаго ритма, невысокій, языкъ при высовываніи дрожитъ, рефлексы повышены, чувствительность вездѣ нормальна. Животъ впалъ, селезенка и печень не прощупываются; со стороны легкихъ ничего ненормальнаго не обнаружено.

Больная говоритъ съ трудомъ, слабымъ голосомъ, крайне угнетена, жалуется на сильную жажду; безпрестанную (40—50 разъ въ день) рвоту, безсонницу, головную боль и полную слабость; больная неможетъ повернуться въ постели и высказываетъ опасенія, что у нея отъ продолжительнаго лежанія развивается пролежень.

При осмотрѣ на крестцѣ и ягодицахъ замѣтно покраснѣніе и нѣкоторая припухлая тѣстоватость кожи. На шеѣ больной замѣтно при ощупываніи нѣкоторое увеличеніе щитовидной железы.

Во время бесѣды съ больной и ея мужемъ, длившейся около часа, я и мои собесѣдники обратили вниманіе, что больную

 ни разу не вырвало; больная говорила, что ее тошнитъ— но рвоты не было.

По окончаніи бесѣды, замѣтно утомившей больную, я сообщилъ ей, что я, опираясь на добытыя данныя, имѣю основаніе думать, что она вылечится; что, по моему убѣжденію, въ ея нервной системѣ хранится достаточный запасъ энергіи для борьбы съ болѣзнью; излеченіе принципіально допустимо для ея организма потому, что вторые роды кончились-же благополучно. Въ виду всего этого, я настойчиво рекомендовалъ ей завтра утромъ съѣсть яйцо въ смятку; если ее вырветъ—пусть немедленно съѣстъ другое, которое несомнѣнно удержится. Рвота ослабѣетъ сегодня-же, завтра будетъ меньше и въ короткое время, надо ожидать,—прекратится совсѣмъ. Лекарство (cerium oxalic. съ codein’омъ), которое она съ самаго начала болѣзни безуспѣшно принимала, я разрѣшилъ принимать попрежнему, выписавъ еще Adonis vernslis и рекомендовалъ принимать по прежнему вечеромъ ванны въ 28°R.

На утро мнѣ передали по телефону, что послѣ моего отъѣзда была всего 3 — 4 раза рвота; больная спала ночь порядочно, утромъ яйцо удержалось; настроеніе хорошее, рвоты пока нѣтъ.

Предложено мною: вечеромъ еще яйцо и ванна,

Третій день: днемъ рвота 1—2 раза, тошноты нѣтъ, ночью рвоты совершенно нѣтъ, спала хорошо,—настроеніе превосходное, пища удерживается совершенно, сильная надежда на выздоровленіе.

Четвертый день: Въ теченіе дня съѣла 2 яйца, выпила 2—3 стакана молока, рвота одинъ разъ утромъ.

Пятый день: Въ полдень сообщено: рвота 3 раза утромъ, настроеніе падаетъ; къ вечеру я пріѣхалъ, сдѣлалъ второе внушеніе—на этотъ разъ въ состояніи легкаго гипноза.

Шестой день: Рвоты совершенно нѣтъ, сонъ и аппетитъ хорошіе, настроеніе также. ѣстъ молоко, бульонъ, яйца; пьетъ чай и зельтерскую воду. Леченіе: Adonvernal. съ бромидами, вечеромъ ванна 28°R и клизма.

На 11-й день послѣ перваго внушенія взрывъ рвоты, послѣ четвертаго сеанса немедленно прекратившійся. Больная ѣстъ бифштексы, фрукты, пьетъ молоко, кефиръ, пополнѣла, проводитъ цѣлые дни въ саду, чувствуетъ себя отлично. Рвоты совершенно нѣтъ.

Сеансовъ внушенія произведено всего 6, включая первый визитъ.

7-й сеансъ былъ произведенъ въ серединѣ іюня, когда у больной снова началась рвота, вслѣдствіе семейной непріятности, взволновавшей больную.

До половины іюля я регулярно посѣщалъ больную 2 рѣдко 1 разъ въ недѣлю. Никакихъ уклоненій отъ нормы въ состояніи ея здоровья не было: больная совершенно окрѣпла, вела хозяйство, много ходила и ѣздѣла. Пекарствъ не принимала, ваннами пользовалась 1—2 раза въ недѣлю.

Въ концѣ сентября видѣлъ ее въ Казани вполнѣ  здоровой и направилъ къ прив. доц. В. В. Владимирову для опредѣленія срока беременности. По его опредѣленію беременность во второй половинѣ развивается совершенно пра вильно. 15 ноября больная благополучно родила ребенка 9 фунтовъ вполнѣ здороваго.

Какъ видно изъ вышеизложеннаго, — случай этотъ представляется интереснымъ въ разныхъ отношеніяхъ

Съ точки зрѣнія діагноза—здѣсь несомнѣнно очень тяжелый случай патологической рвоты, неизмѣнно возникавшей въ началѣ каждой изъ 4-хъ беременностей; рвота, повторяясь до 50 и болѣе разъ въ сутки, въ короткое время доводила больную до сильнѣйшаго истощенія, угрожавшаго ея жизни.

Діагнозъ „Hyperemesis gravidarum“, слѣдовательно, не подлежитъ сомнѣнію.

Съ точки зрѣнія этіологической здѣсь имѣлось, повидимому, полное основаніе принять за причину рвоты неправильность положенія матки и воспалительный процессъ эндометрія; къ тому-же и по сообщенію терапевта гинеколога д-ра И. М. Сахарова, хорошо и очень давно знающаго больную, и по даннымъ моего изслѣдованія—признаковъ истеріи не было раньше и не оказалось во время болѣзни. Здѣсь, слѣдовательно, и сторонники интоксикаціонныхъ теорій, могли- бы найти доказательство правильности своего воззрѣнія.

Больная доставила мнѣ 22 сигнатуры различныхъ  лекарствъ, сообщивъ, что это едва ⅕ часть всѣхъ принятыхъ ею медикаментовъ; нѣкоторые изъ нихъ усиливали рвоту и ухудшали общее состояніе, безъ результатовъ осталась и терапія гинекологовъ—двукратныя прижиганія шейки ляписомъ.

Не было результатовъ и отъ гидротерапіи: ванны не облегчали рвоту, хотя при интоксикаціи естественно было бы ожидать отъ нихъ эффекта.

Было примѣнено и гипнотизированіе безъ результата.

Прекрасный, неожиданно-сильный эффектъ дало первое-же словесное внушеніе, произведенное даже безъ малѣйшей попытки загипнотизировать больную; повидимому, мы имѣли здѣсь дѣло съ рвотой нервнаго происхожденія.

Повторное появленіе рвоты послѣ душевныхъ волненій и немедленное исчезновеніе ея каждый разъ послѣ повторенія сеансовъ внушенія—только подтверждаютъ это, исключая въ тоже время всякое продполженіе о „самопроизвольномъ излеченіи“.

Такимъ образомъ изученіе этого сложнаго случая „Hyperemesis“, повторявшейся съ одинаковой силой во всѣ 4 беременности, приведшей къ двумъ абортамъ и, случайно избѣгнутому, третьему, въ концѣ концовъ, передъ назначеннымъ уже снова выкидышемъ, излеченной словеснымъ внушеніемъ,— изученіе его приводитъ къ убѣжденію, что при всѣхъ случаяхъ „Hyperemesis gravidarum“, независимо отъ наличности или отсутствія признаковъ истер:и, слѣдуетъ настойчиво примѣнять вь той или иной формѣ психотерапію, не дожидаясь ослабленія организма больной.

Результатомъ этого, надо полагать, будетъ все меньшее и меньшее примѣненіе „терапіи отчаянія“—искусственнаго выкидыша, которая по статистикѣ Cohnstein’a даетъ излеченіе лишь въ 40% случаевъ, нерѣдко приводя къ смерти матери.

About the authors

Alexander S. Sholomovich

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

privat-docent

References

Supplementary files