Кататоническая шизофрения: историческая ошибка психиатрической систематики?

Полный текст

Подзаголовок настоящей статьи в определённой мере отражает название публикации M. Fink и соавт. (2010) в ведущем профильном журнале Schizophrenia Bulletin (Вестник шизофрении): «Кататония — не шизофрения: ошибка Крепелина и необходимость признания кататонии как самостоятельного синдрома в номенклатуре болезней») [1].

В 1874 г. Karl Kahlbaum описал своеобразный симптомокомплекс преимущественно двигательных расстройств, названный им кататонией [2]. Через насколько лет Emil Kraepelin положил кататонию Кальбаума в основу нозологической концепции dementia praecox (раннего слабоумия), объединив её с гебефренией Ewald Hecker и dementia paranoides (дегенеративным бредовым психозом с острым началом, в соответствии с терминологией того времени). После выхода в свет знаменитой монографии Eugen Bleuler «Раннее слабоумие, или группа шизофрений¹» dementia praecox Эмиля Крепелина получила принятое до сих пор наименование шизофрении.

Кататония включает следующие симптомы:

• – ступор, который может сменяться возбуждением без внешних стимулов;
• – мутизм;
• – каталепсия («восковая гибкость»);
• – пассивная подчиняемость;
• – негативизм;
• – способность подолгу находиться в неудобных позах;
• – гримасничанье и манерность;
• – вербигерация и другие стереотипии;
• – эхолалия и эхопраксия;
• – вегетативные нарушения.

Кататония обнаруживается у 10–15% пациентов, госпитализируемых с острыми психическими расстройствами, и во многих случаях остаётся нераспознанной [1, 3].

В течение нескольких десятилетий кататонию считали преимущественной принадлежностью шизофрении, и традиционная систематика шизофрении включает её кататонический тип, наряду с параноидной, гебефренической и простой шизофренией².

С 1970-х годов появилось множество наблюдений (преимущественно в американских публикациях) кататонических симптомов при мании и депрессии, при психозах у пациентов с болезнями внутренних органов и нервной системы, в то время как при шизофрении — лишь изредка; во многих случаях кататония выглядела как острая токсическая церебральная реакция³[1]. Это позволило сначала поставить под сомнение патогномоничный характер кататонии как шизофренического расстройства, а в последние десятилетия — и вовсе принадлежность кататонии к шизофрении и правомерность выделения кататонической формы последней.

В DSM-V (равно как в МКБ-11) кататонию не рассматривают в качестве варианта шизофрении. Более того, в обоих классификаторах выделение традиционных форм шизофрении на основе ведущих психопатологических синдромов, в отличие от их предыдущих редакций (DSM-IV и МКБ-10), больше не производится.

Вопрос о неоспоримой принадлежности кататонии к шизофрении представляет далеко не только академический интерес, поскольку имеет прямое отношение к практике лечения психических нарушений. Единственными лекарственными средствами, способными оказать воздействие на симптомы шизофрении, служат антипсихотики. Однако эти препараты (или, во всяком случае, антипсихотики первого поколения) неэффективны при кататонии, и их назначение пациентам с кататоническими симптомами способно привести к серьёзным осложнениям, самое опасное из которых — злокачественный нейролептический синдром, причём именно кататония относится к факторам риска его развития [4].

Фармакологическими средствами первой линии для пациентов с кататонией служат бензодиазепины, и в качестве препарата выбора рассматривается лоразепам. Считается, что бензодиазепины (а также, по мнению отдельных экспертов, барбитураты и золпидем) эффективны у 80% пациентов с кататонией [5]. Пробу на лоразепам можно также использовать в качестве теста в диагностически неясных случаях [1].

Важно принимать во внимание, что хорошей терапевтической реакции на лоразепам (и другие бензодиазепины), по-видимому, можно ожидать лишь в случае лечения острых психозов, тогда как при хронических кататонических состояниях (люцидной кататонии, в соответствии с традиционной терминологией) данный подход, скорее всего, не даст ожидаемого результата. В частности, двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с включением 18 пациентов с хронической шизофренией не показало существенного влияния лоразепама в отношении стойких кататонических симптомов при его назначении в течение 12 нед в суточной дозе 6 мг [6].

В отсутствие эффекта или при недостаточной эффективности лоразепама и других бензодиазепинов в терапии кататонии применяется электросудорожная терапия (ЭСТ).

A.C. Pelzer и соавт. (2018) на основании данных 31 публикации, удовлетворившей критериям подготовленного ими систематического обзора, также сообщают о лоразепаме и ЭСТ как средствах выбора в лечении кататонии, но при этом заявляют, что разработка терапевтических протоколов требует проведения более строгих дополнительных исследований [7].

J.R. Lloyd и соавт. (2020), подчёркивая, что ЭСТ служит окончательным (definitive) и при этом критически важным средством лечения кататонии, указывают на значимость такой серьёзной проблемы клинической практики, как затруднённый доступ к ЭСТ, не позволяющий во многих случаях улучшить исход этого тяжёлого и опасного нейропсихиатрического заболевания. Затруднённый доступ к ЭСТ связан со стигмой метода, недостаточным распознаванием кататонии и отсутствием официального показания для применения ЭСТ с данной целью [8].

К приведённому перечню можно добавить недостаточное финансирование здравоохранения, неудовлетворительное оснащение психиатрических больниц медицинским оборудованием, включая аппаратуру для проведения ЭСТ, а также невозможность анестезиологического обеспечения лечебных процедур.

К сожалению, в ряде случаев кататония оказывается резистентной как к фармакологическому лечению, так и к ЭСТ. E. Bean и соавт. (2021) приводят наблюдение пациента 73 лет с длительным расстройством аутистического спектра, депрессией и кататонией, которому после некоторого периода диагностической неопределённости и неэффективной терапии антидепрессантами был назначен лоразепам с последующим добавлением золпидема и ЭСТ. Новое комплексное вмешательство произвело разительные изменения в психическом состоянии пациента, но его кататонические симптомы практически не претерпели изменений [3].

При безуспешной терапии бензодиазепинами и невозможности проведения ЭСТ с различной степенью эффективности применяют антагонисты NMDA-рецепторов⁴, противоэпилептические средства, а также антипсихотики, причём преимущество отдаётся препаратам второго поколения [9].

M.L. England и соавт. (2011), наблюдавшие 25 пациентов в возрасте 18–60 лет (15 мужчин и 10 женщин) с кататонией и ранее поставленными диагнозами биполярного расстройства (9 человек), психоза без уточнения его принадлежности (8 человек), шизофрении (4 пациента), депрессивного эпизода и тревожного расстройства (1 человек) и отсутствием психиатрического анамнеза (2 человека), сообщают о редукции кататонических симптомов под влиянием ЭСТ, бензодиазепинов и клозапина, тогда как применение антипсихотиков первого поколения приводило лишь к ухудшению состояния [10].

Приведённые наблюдения согласуются с данными ранее опубликованного обзора F.V.D. Eede и соавт. (2005) о возможности усиления проявлений как злокачественной, так и доброкачественной кататонии, и о повышении риска злокачественного нейролептического синдрома при использовании классических антипсихотиков. Они сообщают, что многие случаи кататонического ступора вызваны антипсихотической терапией с применением традиционных препаратов и носят, таким образом, ятрогенный характер. Указывается, что антипсихотики второго поколения характеризуются более высокой эффективностью в лечении кататонии и существенно реже способны ухудшать её симптомы в сравнении с типичными антипсихотиками [11].

В качестве перспективных альтернативных подходов к лечению кататонии при неэффективности бензодиазепинов и невозможности проведения ЭСТ либо противопоказаниях к ней также рассматривают транскраниальную магнитную стимуляцию и транскраниальную стимуляцию постоянным током [12].

Существуют отдельные клинические наблюдения эффективного применения препаратов лития для предупреждения или, по меньшей мере, увеличения продолжительности ремиссии периодической кататонии [13].

Основываясь на данных многочисленных исследований и собственных наблюдениях, P. Rosebush и M.F. Mazurek (2010) постулируют, что кататония, сопутствующая психозу, требует отдельного специального терапевтического вмешательства перед назначением анти-

психотиков, неэффективных в отношении кататонических проявлений и создающих риск злокачественного нейролептического синдрома, и подчёркивают, что оценка кататонии в качестве самостоятельного и потенциально поддающегося лечению нейропсихиатрического синдрома (а не разновидности шизофрении) могла бы позволить улучшить прогноз данного расстройства и повысить выживаемость пациентов [4].

Авторы настоящей статьи (хотя бы с точки зрения собственного врачебного опыта) не склонны к категорическому отрицанию существования кататонической шизофрении, но убеждены, что представленные выше данные заслуживают пристального внимания специалистов. По нашему мнению, психиатрическая диагностика носит условный и во многом конвенциональный характер, и для практики лечения пациентов не всегда важно, к каким диагностическим категориям относить выявляемые у них расстройства.

Гораздо важнее, по нашему мнению, принимать во внимание, что назначение антипсихотиков при кататонии (вне зависимости от её принадлежности) часто бывает бесполезным и нежелательным терапевтическим вмешательством (особенно если принимать во внимание серьёзные и порой необратимые побочные эффекты этих лекарственных средств), тогда как своевременное назначение лоразепама либо ЭСТ способно спасти жизнь пациента⁵.

Вне зависимости от различных представлений о систематике психических расстройств мы считаем возможным сомнение в безоговорочном отнесении кататонии к шизофрении и правомерной постановку следующего вопроса: можно ли расстройство рассматривать в качестве частного проявления или клинического варианта болезни, если лечение этого расстройства предполагает принципиально иные подходы?

Дополнительно

Финансирование. Статья подготовлена без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: все авторы внесли существенный вклад в проведение и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

Funding. This publication was not supported by any external sources of funding

Conflict of interests. The authors declare no conflicts of inte-rests.

Contribution of the authors: all the authors made a significant contribution to the conduct and preparation of the article, have read and approved the final version before publication.

 

¹ Блейлер считал шизофрению не единой болезнью, а группой заболеваний.

² Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-V — от англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) и некоторые национальные классификации также включают другие формы шизофрении.

³ В классической психопатологии подобные состояния в соответствии с учением K. Bonhoeffer (1912) принято квалифицировать в качестве психопатологических реакций экзогенного типа.

⁴ NMDA — N-метил-D-аспартат.

⁵ Авторы настоящей статьи отдают себе отчёт в практическом отсутствии лоразепама на российском рынке лекарственных средств и ограниченной доступности ЭСТ в системе общественного здравоохранения.

Об авторах

Юрий Павлович Сиволап

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: yura-sivolap@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4494-149X
SPIN-код: 3586-5225
Scopus Author ID: 6604012934
ResearcherId: G-6160-2018

доктор медицинских наук, профессор

Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2

Анна Анатольевна Портнова

Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского

Email: aapserbsky@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5938-0202
SPIN-код: 5899-0069
Scopus Author ID: 6602193535

доктор медицинских наук

Россия, 119034, Москва, Кропоткинский пер., 23, стр. 1

Список литературы

Дополнительные файлы