Три случая столбняка

Аннотация

Въ виду сравнительной рѣдкости заболѣванія столбнякомъ въ нашей мѣстности, я нахожу возможнымъ подѣлиться съ товарищами свѣдѣніями о 3-хъ наблюдавшихся мною въ Казани случаяхъ tetanus’a за время съ 1896 по 1907 г.г.

Полный текст

Три случая столбняка.¹⁾

I.

I-й случай относится къ Аннѣ М., 36 л., крестьянкѣ, по профессіи прислугѣ, находившейся въ Казанской нервной клиникѣ съ 8/IХ по 4/Х 1896 г., замужемъ 11 л.; 3 здоровыхъ дѣтей. Назадъ тому 11 л. получила per coitum lues, отъ котораго лечилась съ мѣсяцъ втираніями; черезъ 3 мѣсяца появились сифилитическіе узлы и язвы на правомъ локтѣ и голени.

28/ѵіі 1896 послѣдніе роды; въ половинѣ августа почувствовала недомоганіе, ознобъ; вскорѣ присоединилось неловкость и затрудненіе при жеваніи, а затѣмъ боли въ спинѣ и шеѣ; въ 20-хъ числахъ августа появились легкія судороги въ конечностяхъ, перешедшія затѣмъ постепенно на туловище и дыхательныя мышцы. 30/ѵш сильное затрудненіе жеванія и сведеніе челюстей, все усиливающееся. 1/IХ первый силъный припадокъ. trismus, упала на полъ, opisthotonus, тоническія судороги конечностей, туловища, затрудненіе дыханія и т. д. Съ тѣхъ поръ постоянныя, ежеминутныя судороги; ѣсть не можетъ, такъ какъ не въ состояніи раскрыть рта. Пробывъ съ 1 по 4 сентября въ губ. зем. б—цѣ, поступила 8/IХ въ клинику.

Status за первые дни въ клиникѣ. Больная средняго роста, нѣсколько слабаго сложенія, съ слабо развитымъ подкожнымъ жировымъ слоемъ; на кожѣ праваго локтя и голеней рубцы узловатаго сифилида; на правой голени неглубокое, съ серебряный рубль величиной изъязвленіе сифилитическаго происхожденія. Мускулатура развита хорошо, костякъ безъ измѣненій. — Сознаніе полное, ѣстъ неохотно и съ трудомъ лишь жидкую пищу, такъ какъ челюсти сжаты и глотаніе затруднено; испражненія задержаны и вызываются клизмой; мочеиспусканіе произвольное, но рѣдко и съ затрудненіемъ; иногда во время сильнаго судорожнаго припадка непроизвольное мочеиспусканіе. Потоотдѣленіе сильно повышено, особенно во время и послѣ тяжелыхъ приступовъ судорогъ; тошноты нѣтъ, на голову не жалуется, болей нигдѣ не испытываетъ, за исключеніемъ приступовъ судорогъ, сопровождающихся сильной тянущей болью въ мускулатурѣ конечностей и туловища, остающихся и нѣкоторое время по окончаніи припадка. Моча безъ бѣлка; t° повышена (до 38° и выше), пульсъ 90—120 въ 1', сердце удовлетворительно, въ легкихъ явленія бронхита.

Двигательная сфера.

Активная и пассивная подвижность нижней челюсти невозможна вслѣдствіе судорожнаго сведенія (trismus) жевательныхъ мышцъ (mm. masseter et temporalis сильно напряжены, временами ихъ напряженіе нѣсколько разслабляется). Мимическія движенія лица возможны, но затруднены вслѣдствіе тонической судороги лицевыхъ мышцъ; глотаніе нѣсколько затруднено; фонація ослаблена; языка не видно, вслѣдствіе сжатія челюстей; подниманіе надплечій удовлетворительно; движенія головы и шеи затруднены, такъ же какъ движенія туловища и конечностей, вслѣдствіе постоянной тонической судороги въ ихъ мускулатурѣ.

Сухожильные рефлексы верхнихъ и нижнихъ конечностей повышены; стопный клонусъ; кожные рефлексы повышены; зрачки равномѣрны, слегка сужены и вяло реагируютъ на свѣтъ; рефлексы со слизистыхъ оболочекъ нормальны; тонусъ мышцъ нижнихъ и верхнихъ конечностей и тыла шеи— повышенъ, при чемъ степень гипертоніи колеблется.

Чувствительная сфера уклоненій не представляетъ.

Непроизвольныя движенія.

Больная не можетъ ни ходить, ни сидѣть и постоянно лежитъ на спинѣ, вытянувшись, съ головой, слегка откинутой кзади, вытянутыми ногами, руки часто приведены къ туловищу, надплечья слегка приподняты, животъ б. ч. втянутъ, мышцы шеи (гл. образомъ тыльныя) напряжены, челюсти сильно сжаты; на лицѣ сардонические выраженіе: всѣ липевыя мышцы постоянно находятся въ нѣсколько сокращенномъ состояніи—глазныя щели сужены, на лбу не глубокія поперечныя складки, брови нѣсколько приподняты и сближены, углы рта чуть отведены, носогубныя складки рѣзко обозначены. Попытки произвести пассивныя движенія въ конечностяхъ, шеѣ, нижней челюсти встрѣчаютъ непреодолимое сопротивленіе со стороны тонически напряженныхъ мышцъ. Впрочемъ, этотъ тоническій спазмъ мускулатуры нѣсколько колеблется въ своей интензивности—въ обычное время онъ выраженъ слабѣе, дозволяя въ ограниченныхъ предѣлахъ производство активныхъ и пассивныхъ движеній (исключая лишь движеніе челюсти), временами же, въ извѣстные періоды, выраженъ рѣзко, сильно, при чемъ мышцы всего тѣла представляются страшно напряженными, твердыми наощупь. Эти приступы судорожнаго состоянія, ночью бывающія въ общемъ рѣже, днемъ чаще, появляются очень часто — черезъ нѣсколько минутъ, продолжаясь по ½—1 минутѣ. По временамъ, сравнительно рѣдко— разъ 5—10 за день, наблюдаются наиболѣе сильные судорожные припадки, съ перерывами въ ¼—½—2—3 часа; при этомъ тоническій спазмъ достигаетъ максимальной степени, больная вытягивается, перегибается взадъ полу-дугообразно, съ нѣсколько запрокинутой головой, мускулатура туловища и конечностей очень сильно напряжена, дыханіе затрудняется, становится порывистымъ, частымъ и поверхностнымъ, мышцы лица напряжены, глазныя щели сильно сужены; всѣ мышцы, помимо тоническаго спазма, обнаруживаютъ очень незначительныя колебанія, почему все тѣло какъ бы слегка вздрагиваетъ; тѣло покрывается обильнымъ липкимъ потомъ, развивается ціанозъ—припадокъ довольно быстро заканчивается, мускулатура тѣла до извѣстной степени разслабляется (trismus всетаки остается, хотя и слабѣе). Послѣ нѣкотораго перерыва судороги возобновляются въ большей или меньшей степени и т. д. Во время сильныхъ судорогъ иногда слышенъ скрипъ зубовъ, сильные стоны, однажды былъ прикушенъ языкъ; послѣ нихъ наступаетъ разслабленіе, почти прострація продолжительность припадка ½—1 минута.

Теченіе болѣзни.

 За время пребыванія въ клиникѣ съ 8/IХ по 4/X въ состояній больной можно было подмѣтить слѣдующія колебанія. Съ 13/IX появился сухой кашель, 14/IX голосъ хриплый, кашель усилился; 15/іх кашель сильнѣе; подъ правой ключицей жесткое дыханіе и хрипы; t° утр. 40,2°; веч. 38,3°; 16/IX кашель меньше, отдѣленіе мокроты, t° 38°; самочувствіе получше; затѣмъ постепенно кашель прошелъ.— Видимо, въ связи съ легочными явленіями колебалась и t°: будучи съ 8/IX по 37,8°—37,5°—38° по утрамъ и 38,1°—38,3° по вечерамъ, t° повысилась до 40,2° утромъ 15/IX, послѣ чего опять понизилась до первоначальныхъ размѣровъ, съ 18/іх стала ниже и съ 21/IX опустилась до 37 °, около какового уровня и держалась до времени выписки.

Судороги, сильно выраженныя и частыя въ первые дни, съ 14/IX становятся послабже и рѣже; 18/іх больная могла уже садиться въ постели; съ 20/IX дыханіе свободнѣе, судороги дыхательной мускулатуры менѣе выражены; съ 22/IX судороги еще рѣже и слабѣе, бывая, однако, много разъ днемъ и ночью; trismus еще держится, хотя и въ меньшей степени, такъ что съ 25/IX б. могла уже ѣсть впервые хлѣбъ; 28/IX судороги рѣдко и слабо, ротъ раскрывается свободно; 29/іх б. свободно двигается на постели и двигаетъ ногами, ходить однако, не можетъ; 30/іх ходитъ по комнатѣ, судороги бываютъ раза 3—4 въ день; 4/х выписалась уже безъ судорогъ, окрѣпшей.

Состояніе больной бывало неодинаково въ разные періоды дня: становилось хуже днемъ и большей частью къ вечеру, иногда и ночью; сонъ наступалъ подъ вліяніемъ морфія, длился иногда по нѣскольку часовъ—то ночью, то утромъ, иногда, впрочемъ, прерываясь судорогами. Первое время самочувствіе больной было очень тяжелое; оно ухудшилось подъ вліяніемъ легочного процесса и повышенія t°, послѣ же разрѣшенія легочного процесса самочувствіе стало улучшаться и судороги постепенно ослаблялись (съ 16/іх).

Первое время больная питалась исключительно жидкой пищей—молоко, бульонъ, чай; лишь съ 25/IX могла ѣсть хлѣбъ (уменьшился тризмъ).

Леченіе сводилось къ подкожнымъ впрыскиваніямъ солянокислаго морфія по 0,01 раза 2—4 въ день, и пріемамъ внутрь chloral hydrati et kali bromati по 0,5—отъ 8 до 12 разъ въ день, смотря по степени судорожнаго состоянія. Иногда давалась t. Valerianae aetherea, ставились клизмы; при кашлѣ— codein и отхаркивающія; съ 27/IX бромъ оставленъ, съ 28/IX оставленъ и морфій.

Въ данномъ, въ высшей степени типичномъ случаѣ tetanus’а, дѣло касалось женщины среднихъ лѣтъ, сифилитички. Въ качествѣ предшествовавшаго момента, слѣдуетъ отмѣтить роды, бывшіе 28/VI, т. е. недѣли за три до первыхъ, еще неясныхъ проявленій столбняка. Изъ поврежденій кожныхъ покрововъ слѣдуетъ указать на сифилитическое изъязвленіе на правой голени. При отсутствіи другихъ явныхъ травматическихъ поврежденій покрововъ тѣла, можно остановиться на предположеніи, что зараженіе могло произойти или черезъ упомянутую язву голени, или черезъ половые пути, недостаточно еще возстановившіеся послѣ родового акта, т. е., говоритъ о столбнякѣ послѣродовомъ или висцеральнаго происхожденія. Однако, при послѣднемъ процессъ течетъ очень бурно, быстро, заканчивается почти всегда смертью; картина нашего случая не соотвѣтствуетъ только-что описанной; поэтому можно предположить внѣдреніе инфекціи или черезъ упомянутую язву голени, или инымъ путемъ, черезъ незначительное поврежденіе кожи, своевременно даже и просмотрѣнное больной, что такъ возможно и часто наблюдается.

Въ данномъ случаѣ припадки t. наростали медленно, исподволь, что въ прогностическомъ отношеніи является болѣе благопріятнымъ, и, дѣйствительно, случай кончился благополучно.

II-й случай tetanus’a, я наблюдалъ 7 февраля 1907 г. на дому, у одного молодого мусульманина Я., жителя г. Казани, торговца, 21 г., холостого. Недѣль за 6 передъ тѣмъ онъ отморозилъ себѣ пальцы рукъ и ради перевязокъ образовавшихся изъязвленій посѣщалъ за это время почти ежедневно амбулаторію городской больницы. За послѣдніе дни довольно сильно волновался при мысли о возможности операціи—ампутаціи частей пальцевъ, о чемъ онъ слышалъ отъ лечившаго врача черезъ переводчика; особенно нервно былъ поэтому настроенъ и 4/п. Въ этотъ день впервые появилось затрудненіе при жеваніи, чувство стѣсненія въ горлѣ и ощущеніе, точно челюсти стянуты. Врачъ, осмотрѣвъ „горло“ по просьбѣ больного, заявилъ, что тамъ нѣтъ ничего особеннаго; однако, упомянутыя ощущенія въ области челюстей и зѣва (глотки?) не только не прошли, а напротивъ, постепенно все усиливались; больной лишился аппетита, нервничалъ, но былъ на ногахъ и продолжалъ заниматься своимъ дѣломъ, бывалъ въ тоже время и на перевязкахъ въ больничной амбулаторіи ²⁾.

Типичная и полная картина tetanus’a разыгралась 7/_II съ ранняго утра: проснувшись, онъ не могъ встать съ постели, такъ какъ испытывалъ и въ конечностяхъ, и въ спинѣ то же самое состояніе, что въ предыдущіе дни наблюдалъ лишь въ жевательныхъ и глоточныхъ мышцахъ,—чувство напряженія, стягиванія. Когда же товарищъ, желая ему помочь встать съ постели, началъ его поднимать, онъ упалъ назадъ при чемъ у него сильно свело взадъ спину и шею; обнаружился сильный trismus до невозможности раскрыть ротъ; больной лежалъ, не могъ ни вставать, ни сидѣть, у него начали повторяться сильные болѣзненные приступы тоническихъ судорогъ въ конечностяхъ и туловищѣ; ѣсть не могъ и лишь съ трудомъ пилъ воду.

Status въ 11 час. веч. 7/II 1907. Больной хорошаго, крѣпкаго тѣлосложенія, съ хорошо развитой мускулатурой, находится въ полномъ сознаніи, лежитъ на полу на кошмѣ и подушкахъ. Всѣ мышцы лица въ напряженномъ состояніи: лобныя складки замѣтно выражены, брови чуть приподняты и сближены, глазныя щели сужены, углы рта нѣсколько оттянуты; кожа лица и шеи красна, покрыта обильнымъ потомъ, такъ же какъ туловище и конечности; выраженіе лица страдальческое и въ то же время злобно-насмѣшливое („risus sardonicus"); мышцы его обнаруживаютъ очень незначительную вибрацію...—Челюсти сильно сжаты, возможно лишь ничтожное ихъ активное раскрытіе (на ½—1 mm.); mm, masseteres et temporales сильно напряжены. Во время свободнаго отъ приступа судорогъ состоянія лежитъ покойно, при чемъ голова всетаки немного заведена назадъ, и тыльныя мышцы шеи оказываются нѣсколько напряженными.—Сухожильные рефлексы на верхнихъ конечностяхъ живые, колѣнные почти повышены, незначительный клонусъ стопъ; нормальная реакція зрачковъ, мочеиспусканіе съ нѣкоторымъ затрудненіемъ; симптома Babinski’aro нѣтъ; параличей нѣтъ; говоритъ сквозь зубы, сознаніе полное. Сердце особенностей не представляетъ, тоны чисты, громки; пульсъ до 120 въ 1ʹ. Животъ нѣсколько втянутъ, съеженъ, благодаря сокращенію брюшныхъ мышцъ. Съ трудомъ пьетъ воду, при чемъ голову поддерживаютъ сзади, иначе судороги усиливаются. Частое судорожное состояніе мускулатуры всего тѣла: ноги выпрямляются, туловище вытянуто, слегка перегнуто назадъ, затылокъ довольно сильно уклоняется кзади, и голова углубляется въ подушку, все тѣло напряжено и точно вибрируетъ слегка, лицо синѣетъ, выступаетъ обильный потъ, дыханіе учащается, глазныя щели суживаются почти до полнаго закрытія глазъ; челюсти стиснуты, прорывается частое хриплое дыханіе и сдавленные стоны. Затѣмъ довольно быстро приступъ судорогъ ослабѣваетъ, наступаетъ нѣкоторое общее разслабленіе мускулатуры (тризмъ и ригидность тыльныхъ мышцъ шеи не исчезаютъ), однако, механическія раздраженія (ударъ молоточкомъ по колѣну, толчекъ, прикосновеніе, питье воды и т. д.) вновь вызываютъ хотя и не продолжительное тоническое напряженіе въ мускулатурѣ; эти же раздраженія усиливаютъ уже имѣющійся приступъ.

У больного опредѣленъ tetanus, и назначенъ chloralhydrat и бромъ въ большихъ дозахъ съ t. valer. aether., и, кромѣ того, морфій.

8/II 1907. Ночью спалъ часа 3—4; status idem, но судороги выражены еще сильнѣе. Въ 2 ч. дня констатировано: пульсъ 130, слабоватаго напряженія, сознаніе полное, челюсти сведены, голова откинута нѣсколько назадъ; сильно напряжены masseter’ы, тыльныя мышцы шеи мало ригидны, рефлексы какъ и вчера; кожная чувствительность не нарушена; тоническое сокращеніе лицевыхъ мышцъ сильнѣе вчерашняго; подвижность лицевыхъ мышцъ нѣсколько ограничена (вслѣдствіе тонической судороги); говоритъ сквозь зубы. Часто повторяются типичные приступы общихъ судорогъ, прерываемые короткими періодами сравнительнаго покоя. Пьетъ съ трудомъ.

Въ 3 часа дня введено 10 ст. противостолбнячной сыворотки Park, Devis и С° подъ кожу правой стороны живота; введенью сыворотки предшествовалъ сильный судорожный припадокъ; черезъ ½ — 1 минуту по введеніи сыворотки повторился еще болѣе сильный припадокъ: тѣло все вытянуто, голова запрокинута кзади, лицо покраснѣло, обильный потъ по тѣлу, дыханіе очень учащено... и вдругъ—судороги сразу прекратились, дыханіе прервалось, общее разслабленіе мускулатуры (отчасти и жевательной), видимо—безсознательное состояніе; на лицѣ быстро развивается сильнѣйшій ціанозъ и мертвенная блѣдность покрываетъ все тѣло и въ особенности лицо и конечности—facies mortis!.. Быстро разжавъ (хотя и съ трудомъ) зубы съ помощью приготовленной заранѣе столовой ложки и прижавъ языкъ ко дну полости рта, я началъ производить ритмическія сильныя надавливанія на животъ (родные въ это время говорили: „кончалъ, кончалъ!"...); минуты черезъ двѣ появилось первое слабое дыхательное движеніе, повторилось черезъ ¼—½ минуты и затѣмъ все чаще и чаще; обнаружились несильныя судороги, тризмъ усилился, такъ что съ трудомъ удалось освободить ложку изо рта, откуда показалась слюна, окрашенная кровью. Черезъ 2—3 минуты, вернулось сознаніе, окраска покрововъ стала болѣе жизненной, но еще долго оставалась ціанотично-блѣдной.

Въ 7 час. вечера того же дня больной скончался.

Столбнякъ въ данномъ случаѣ былъ вызванъ, очевидно, проникновеніемъ специфическаго микроорганизма черезъ поврежденные покровы рукъ,—черезъ изъязвленія, вызванныя отмороженіемъ пальцевъ. Первоначальныя явленія начались, какъ обычно, съ мускулатуры жевательной и глоточной, вызывая затрудненіе жеванія и глотанія, что дало поводъ заподозрить мѣстное пораженіе зѣва. Судорожные приступы длились всего 1½ сутокъ; общая продолжительность всего заболѣванія—4 сутокъ и нѣсколько часовъ; картина была въ высшей степени типична, заболѣваніе тяжелое и кончилось смертью молодого, крѣпкаго субъекта.

III-й случай retanus’a наблюдался мной 24-го ноября 1907 г. въ Казанской акушерско-гинекологической клиникѣ ³).

Б. Юлія, 48 л., православная, занимается домашнимъ хозяйствомъ; замужемъ съ 21 года, за офицеромъ, имѣла 1 ребенка. Въ клинику поступила 11/XI 1907 съ діагнозомъ: cystoma glandularis cum degeneratione carcinomatosa ovarii dextri.—При поступленіи отмѣчено: блѣдность покрововъ, среднее питаніе; со стороны органовъ дыханія, кровообращенія и пищеваренія уклоненія не констатировано.

16/XI 1907 проф. В. С. Груздевымъ произведена операція. Попытки удалить опухоль черезъ передній и задній своды не увѣнчались успѣхомъ въ виду обнаружившагося распада опухоли и ея распространенности, почему перешли на лапаротомію; оказалась кистома, перерожденная, повидимому, саркоматозно, распавшаяся; могла бытъ удалена лишь часть опухоли. Послѣопераціонное теченіе особенностей не представляло; у больной дня 2—3 длилась икота, чувствовалось давленіе въ подложечной области, 20/XI колющія боли подъ лѣвой грудью, 19/XI смѣнены марлевые пласты, 21/XI изъ влагалища вынуты полоски марли; стѣнки его некротизированы; введенъ тампонъ.

23/XI на 8-й день послѣ операціи, больная проснулась въ 6 час. утра съ чувствомъ неловкости во рту (но ея словамъ, „языкъ высохъ, и слюна стала густая"), съ утра затрудненіе глотанія, все усиливающееся, такъ что днемъ оказалось невозможнымъ глотать даже воду; затрудненіе жеванія; днемъ—сведеніе челюстей неполное, затѣмъ усилившееся, до невозможности раскрыванія рта; замѣтно сузились глазныя щели, а въ груди къ вечеру появилось чувство легкаго стягиванія.—Въ 2 часа дня вынутъ тампонъ изъ брюшной раны, она смазана іодомъ и введенъ новый тампонъ; края раны воспалены и раздѣлены на отдѣльные пласты. t° не повышена.

Къ ночи явленія тризма усилились, послѣ инъекціи морфія (0,01) ослабѣли.

24/XI. Спала послѣ морфія до 2 час. утра; къ утру обнаружилось сведеніе затылка. t° утромъ 37,9°; въ 10½ час. у. 38,9°; въ 6 час. веч. 39,5°; 8½ час. веч. 40,2°.

Въ 10½ час. утра мною было констатировано у больной слѣдующее.— Сознаніе полное, п. 102, слабаго напряженія; больная лежитъ въ постели и сѣсть не можетъ. Trismus, челюсти сведены, активное раскрытіе ихъ возможно до 0,5 cnt.: дальнѣйшее раскрытіе ихъ (активное и пассивное) и движенія челюсти впередъ и въ стороны невозможны; mm. masseteres сильно напряжены; глотаніе невозможно (введенная въ ротъ жидкость не проглатывается). Risus sardonicus: вѣки замѣтно сжаты, на лбу и на щекахъ складки, углы рта нѣсколько оттянуты въ стороны; мышцы липа нѣсколько тонически напряжены, что затрудняетъ ихъ активную подвижность. Голова нѣсколько оттянута кзади, подвижность шеи (активно и пассивно) впередъ невозможна, назадъ и въ стороны сильно ограничена; движенія верхнихъ и нижнихъ конечностей вполнѣ возможны, незначительное трясеніе рукъ Сильнѣйшая ригидность тыльныхъ мышцъ шеи, напряженіе Массетеровъ; пассивныя движенія конечностей свободны. Зрачки сужены; сухожильные рефлексы верхнихъ конечностей удовлетворительны (съ m. triceps sin. нѣсколько больше), колѣнные оживлены, намекъ на клонусъ стопъ. Иногда больная испытываетъ въ груди и рукахъ чувство стягиванія и вздрагиванія. Потоотдѣленіе повышено. Не пьетъ и не ѣстъ. Общая чувствительностъ не разстроена. Мочеиспусканіе удовлетворительно.

Постепенно стали появляться судороги въ рукахъ (съ 2 час. дня) и въ ногахъ (часа въ 4); къ вечеру тризмъ ослабѣлъ, прошелъ, и нижняя челюсть отвисла. Въ 8½ час. веч. t. 39,5°, пульсъ нельзя сосчитать; общія судороги, opisthotonus; въ 10³/₄ часа веч. смерть при явленіяхъ асфиксіи. Больной введено подъ кожу 24/XI: морфій въ растворѣ (по 0,01) нѣсколько разъ и въ 3 ч. дня 100 сс. антитетанической сыворотки Parke, Davis et С°.—Произведеннымъ бактеріологическимъ изслѣдованіемъ выдѣленій брюшной раны клиническій діагнозъ tetanus’a былъ подтвержденъ (проф. И. Г. Савченко и докторъ Бердниковъ).

Данный случай, касавшійся уже пожилой, интеллигентной женщины, начался обычными симптомами—легкимъ затрудненіемъ глотанія, жеванія, позднѣе усилившимися, къ чему черезъ нѣсколько часовъ присоединился тризмъ и легкое тоническое судорожное состояніе лицевыхъ мышцъ, въ 1-й же день обнаружилось чувство стягиванія въ груди; на слѣдующій день тризмъ усилился, присоединилась ригидность тыльныхъ мышцъ шеи, легкое „вздрагиваніе“ въ груди и рукахъ, пульсъ участился, t° поднялась; къ вечеру появились тоническія судороги въ конечностяхъ, туловищѣ, t° еще больше повысилась, подъ конецъ параличъ жевательныхъ мышцъ и наступила смерть—черезъ 41 часъ отъ появленія первыхъ неясныхъ еще признаковъ tetanus’a. Ясно выраженныя судорожные приступы длились нѣсколько часовъ. Теченіе было такимъ образомъ быстрое; самое зараженіе, вѣроятно, произошло черезъ вызванную оперативнымъ вмѣшательствомъ рану живота или влагалища; т. е. этотъ случай можно причислить по его происхожденію къ "висцеральнымъ".

II.

Клиническая картина только-что приведенныхъ случаевъ настолько опредѣленна, такъ типична именно для столбняка, что въ отношеніи ихъ не приходится останавливаться на дифференціальномъ діагнозѣ (см. ниже).

Чтобы легче оріентироваться въ деталяхъ, сопоставимъ главныя данныя, касающіяся нашихъ 3-хъ случаевъ, въ порядкѣ сдѣланнаго изложенія.

1. Полъ: 2 женщины (I и III) и 1 мужчина (II).
2. Возрастъ: 36 л. (I), 21 г. (II), 48 л. (III).
3. Семейное положеніе: 2 замужнихъ (I и III) и 1 холостой (II).
4. Занятія: прислуга (I), торговля (II), домашнее хозяйство (III).
5. Заболѣваніе по времени относилось: къ августу 1896 г. (I), февралю 1907 г. (II) и ноябрю 1907 г. (III).
6. Предшествовавшее состояніе здоровья:

1. Сифилисъ, плохо леченный, ослабленіе питанія, роды за 2—3 недѣли до первыхъ признаковъ столбняка.
2. Совершенно здоровый субъектъ.
3. Neoplasma ovarii, ослабленіе питанія.

7. Непосредственнымъ поводомъ къ зараженію tetanus’омъ могло послужить

1. Послѣродовой періодъ. (?)
2. Отмороженіе пальцевъ рукъ (за 6 недѣль до появленія t.) съ послѣдующимъ омертвѣніенъ кожи, ради чего производились ежедневныя перевязки.
3. Серьезная гинекологическая операція за 7 дней до первыхъ признаковъ t.

8. Продолжительность теченія столбняка и исходъ:

1. Съ ½ августа до 4 окт. 1896 г., т. е. 6—6¹/₂ недѣль, при чемъ 1-й періодъ (начальныхъ симптомовъ) длился 1½— 2 недѣли (съ ½ августа до 1/IX) и 2-й періодъ (судорожные приступы)—недѣли 2½ сильно и недѣли 2 слабо. Исходъ—полное выздоровленіе.
2. Съ 4 по 8 февраля 1907 г., т. е. 4½ сутокъ, при чемъ 1 періодъ длился 3 сутокъ (4/II—7/II), 2-й періодъ 1½ сутокъ (7/II—8/II). Исходъ—смерть.
3. Съ 6 час. утра 23/XI 1907 г. по 11 час. веч. 24/XI 1907 г., т. е. 41 часъ, при чемъ 1-й періодъ длился около 32 часовъ (съ 6 ч. у. 23/XI до 2 час. дня 24/XI), а 2-й— 8—9 часовъ (съ 2-хъ час. дня до 11 час. веч. 24/XI). Исходъ—смерть.

Въ отношеніи нашихъ 3-хъ случаевъ ясно, что tetanus не оказывалъ видимаго предпочтенія ни возрасту больныхъ, ни ихъ полу, ни семейному положенію, ни ихъ занятіямъ, ни времени года; не имѣло видимаго значенія и предшествовавшее состояніе здоровья. Что касается до непосредственныхъ поводовъ къ tetanus’у, то здѣсь отмѣчается полное сходство— въ II и III случаяхъ нарушеніе цѣлости кожныхъ покрововъ или слизистыхъ оболочекъ; въ I случаѣ связь tetanus’a съ послѣродовымъ періодомъ представляется также возможной, хотя клиническая картина не вполнѣ отвѣчала проявленіямъ послѣродоваго столбняка. Очень интереснымъ представляется теченіе и исходъ всѣхъ случаевъ: въ I начальный періодъ тянулся долго, припадки tetanus’a наростали медленно; онъ кончился выздоровленіемъ; II и III протекли быстро—4½ сутокъ и 1³/₄ сутокъ, симптомы наростали очень скоро, общія судороги наступили въ I черезъ 3 дня. во II черезъ 1¼ сутокъ, тогда какъ въ I они появились лишь черезъ 1½—2 недѣли отъ начала заболѣванія; это указывало на бурный ходъ процесса во II и III случаяхъ, на сильную интоксикацію, послѣдствіемъ чего явилась смерть.

Симптоматологія всѣхъ 3-хъ случаевъ представляетъ большое сходство. Въ начальномъ періодѣ (до появленія судорогъ въ конечностяхъ) отмѣчается у всѣхъ больныхъ въ качествѣ первыхъ симптомовъ затрудненія жеванія (I, II, III), глотанія (I, II, III); чувство стягиванія въ горлѣ, неловкости во рту, ощущеніе сгущенія слюны и сухости языка (II и III), сведеніе челюстей, легкая тоническая судорога лицевыхъ мышцъ (III); изъ общихъ явленій—недомоганіе, нервозность, отсутствіе аппетита; въ I ознобъ, боли въ спинѣ и шеѣ; стягиванія и вздрагиванія; въ III боли подъ лѣвой грудью и давленіе подъ ложкой.

Проявленія 2 го періода—общихъ судорогъ—выражались также типично у всѣхъ больныхъ. Повышеніе t° тѣла, сильное учащеніе пульса, сильная потливость, особенно во время приступовъ судорогъ, когда наблюдается и синюха лица; затрудненіе жеванія и глотанія ad maximum; risus sardonicus; рѣзкій trismus, сведеніе тыльныхъ мышцъ шеи болѣе или менѣе рѣзкое, иногда и нижнихъ конечностей (I), рѣзкое напряженіе жевательныхъ мышцъ. Сухожильные рефлексы на рукахъ оживлены (въ I повышены), на ногахъ нѣсколько повышены, суженіе зрачковъ; мочеиспусканіе нѣсколько затруднено (во время сильныхъ судорогъ незначительное непроизвольное выдѣленіе мочи въ I). Чувствительность и сознаніе сохранены. Активная и пассивная подвижность нѣкоторыхъ мышечныхъ группъ, находящихся въ состояніи тонической судороги, ограничена или утрачена.—Неправильно-періодически приступы общихъ судорогъ всего тѣла до opisthotonus (всѣ 3 случая), съ затрудненіемъ дыханія, усиливающіеся или вызывающіеся внѣшними раздраженіями (I больная при этомъ разъ прикусила языкъ, также, повидимому, и ІІ-й). Эти приступы судорогъ иногда носятъ очень тяжелый характеръ, при рѣзкой степени асфиксіи; во II случаѣ пришлось наблюдать послѣ такого сильнѣйшаго приступа непродолжительный коллапсъ, который удалось прекратить искусственнымъ дыханіемъ. Продолжительность приступовъ сильныхъ судорогъ—½ — 1 минуты.

III.

Къ дифференціальному распознаванію столбняка.

Обращаясь къ симптоматологіи начальнаго періода нашихъ случаевъ tetanus’a, видимъ какъ приходится быть осторожнымъ при оцѣнкѣ жалобъ больныхъ на общее недомоганіе, чувствъ неловкости и чувствъ стягиванія въ горлѣ, языкѣ, челюстяхъ, затрудненія жеванія и глотанія, чувство стягиванія и вздрагиванія въ конечностяхъ и туловищѣ и т. д. Иногда эти явленія приписываются ревматическому состоянію, нервозности субъектовъ и т. д., почему и не установляется своевременно ихъ истинное значеніе.

Тотъ періодъ болѣзни, когда имѣется явно выраженный тризмъ, тоническое напряженіе лицевыхъ мышцъ, типичныя приступы судорогъ, какъ было въ моихъ случаяхъ,—уже не представляетъ затрудненій для діагноза страданія. Однако, нѣкоторыя болѣзненныя состоянія могутъ до извѣстной степени напоминать по своимъ проявленіямъ tetanus, симулировать его; поэтому вполнѣ умѣстно посвятить нѣсколько словъ дифференціальному распознаванію имѣя въ виду съ одной стороны tetanus, а съ другой—тетанію, острое воспаленіе мозговыхъ оболочекъ, отравленіе стрихниномъ, истерію, острый бульбарный параличъ, водобоязнь.

1. Тетанія—инфекціонная болѣзнь, эндемически обнаруживающаяся въ извѣстной мѣстности, преимущественно, поздней осенью, въ началѣ зимы, ранней весной, длящаяся большею частью нѣсколько недѣль, и не рѣдко повторяющаяся у одного и того же больного по нѣскольку разъ. Она проявляется типичной тонической, двусторонней, перемѣняющейся судорогой длительностью отъ нѣсколькихъ минутъ до нѣсколькихъ часовъ и даже дней въ верхнихъ конечностяхъ, рѣже и въ нижнихъ, („акушерская рука"), pes equino-varus, признаками Chvostekʹa, повышеніе механической возбудимости двигательныхъ нервовъ, напр., сокращеніе лицевыхъ мышцъ при ударѣ молоточкомъ по вѣтвямъ n. facialis), Trousseau (проявленіе тонической стереотипной судороги руки при сдавленіи нервно-сосудистаго пучка, напр., in sulco bicipitali interno), Erb’a (повышенная электровозбудимость нервно-мышечнаго аппарата, подверженнаго судорогѣ). При ней не наблюдается обыкновенно ни тризма, ни разстройства глотанія, ни такихъ распространенныхъ сильныхъ общихъ судорогъ, какъ при тетанусѣ, ни явленій асфиксіи. При перемѣнѣ обстановки, климата, улучшеній жизненныхъ условій, (квартира, питаніе, свѣтъ, тепло), а также иногда подъ вліяніемъ thyreoidin’a, chinin’a, тетанія проходитъ. Отсюда ясна вся разница между ней и столбнякомъ. Однако, въ тяжелыхъ случаяхъ тоническія судороги при тетаніи могутъ распространяться впослѣдствіи на дыхательную и жевательную мускулатуру, на мышцы глотки, гортани, языка, туловища. Отличіемъ отъ столбняка служитъ типичное начало судорогъ при тетаніи съ периферическихъ отдѣловъ конечностей, при чемъ руки (главнымъ образомъ кисти) поражаются сильнѣе и раньше, чѣмъ ноги, и при томъ за долго до наступленія тризма, тогда какъ при столбнякѣ, наоборотъ, мышцы рукъ и кисти въ частности щадятся или вовлекаются въ участіе впослѣдствіи лишь— и то рѣдко, тогда какъ тризмъ—наиболѣе ранній, стойкій и характерный симптомъ tetanus’a. Самый характеръ судорожнаго приступа неодинаковъ: онъ несравненно болѣе тяжелъ и продолжителенъ при столбнякѣ.

Тетанія, развивающаяся вслѣдствіе отсутствія или недодостатка въ организмѣ секрета щитовидной железы (t. stru- mірrіѵа) или вслѣдствіе тяжелыхъ желудочно-кишечныхъ заболѣваній—рѣже острыхъ гастритовъ, перитифлитовъ, чаще— хроническихъ (напр., расширеніе желудка, глисты), въ зависимости отъ явленій аутоинтоксикаціи отъ токсическихъ явленій при острыхъ инфекціонныхъ заболѣваніяхъ и т. д., проявляется, въ общемъ аналогичными припадками.

a. Острое воспаленіе оболочекъ головного и спинного мозга въ различныхъ формахъ а. Meningitis spinalis acuta характеризуется помимо тугоподвижности позвоночника ригидности тыльныхъ мышцъ шеи, opisthatonus’a, тоническаго напряженія мышцъ туловища симптомами со стороны чувствительной сферы: сильными болями въ спинѣ, стрѣляющими болями въ конечностяхъ, сильной болѣзненностью позвоночника, повышеніемъ кожныхъ и сухожильныхъ рефлексовъ, гиперэстезіей кожи, иногда очень сильной, признакомъ Керинга, общими тяжелыми явленіями (потрясающій ознобъ, лихорадка, бредъ, потеря сознанія, рвота—иногда, головная боль и т. д. Процессъ протекаетъ остро и сопровождается позднѣе параличами, анэстезіями, тазовыми разстройствами и т. д., если не закончится быстро смертью.

b. Обыкновенно эти случаи протекаютъ совмѣстно съ острымъ воспаленіемъ оболочекъ и головного мозга (meningitis cerebro-spinalis acuta), симптомы пораженія котораго вносятъ въ клиническую картину свой элементъ, очень часто даже выступающей на первый планъ. Изъ общихъ симптомовъ при этомъ отмѣчается: головная боль, головокруженіе, отсутствіе аппетита, упадокъ силъ, мозговая рвота, лихорадочное состояніе, та или иная степень помраченія сознанія до его полной утраты, бредъ и т. д. Затѣмъ присовокупляются явленія раздраженія центральной нервной системы: сведеніе затылка, признакъ Керинга, мѣстныя или общія судороги клоническаго, рѣдко тоническаго характера, иногда тризмъ; послѣдующей стадіей служатъ явленія выпаденія двигательныхъ функцій головного мозга (параличи черепныхъ нервовъ и конечностей); она, впрочемъ, можетъ появиться одновременно или даже раньше стадіи раздраженія. Процессъ—тяжелый, въ громадномъ большинствѣ случаевъ кончающійся смертью; обыкновенно существуетъ какой-либо источникъ для его происхожденія (острыя инфекціонныя заболѣванія, септицемія, піэмія, абсцессы уха, черепныхъ костей, сосѣднихъ органовъ и т. д.).

c. Приблизительно такими же особенностями отличается и meningitis ceresro-spinalis epidemica, протекающей, однако, еще болѣе бурно—по крайней мѣрѣ въ большинствѣ случаевъ. Довольно скоро наступаютъ сильнѣйшія явленія раздраженія въ видѣ оцѣпенѣлости затылка, затѣмъ челюстей, туловища и конечностей—до рѣзкихъ степеней тризма и опистотона; бываютъ и общія судороги. Участіе чувствительной сферы выражается пораженіемъ зрительнаго и слухового нервовъ, опоясывающими болями туловища, головы и т. д. Затѣмъ въ картинѣ болѣзни фигурируютъ параличи отдѣльныхъ черепныхъ нервовъ или конечностей (моно-гемиплегія), высыпанія на кожѣ (особенно herpes), большая или меньшая степень помраченія сознанія до полной комы, сильнѣйшая головная боль, рвота, лихорадочное состояніе и т. д. Около 60% случаевъ (въ среднемъ) оканчиваются смертью, въ остальныхъ случаяхъ—полное или неполное выздоровленіе съ дефектами часто на всю жизнь (слѣпота, глухонѣмота, параличи, судороги и т. д.). Причиной является спеціальная инфекція (meningococcus intracellularis Wechselbaum’a).

Изъ сказаннаго ясно, что случаи tetanus’a рѣзко отличаются отъ только-что описанныхъ формъ остраго менингита, не взирая на то, что и при послѣднихъ наблюдаются постоянно явленія раздраженія со стороны центральной нервной системы (судороги общія, тризмъ, опистотонъ): развитіе всей клинической картины, весь ходъ заболѣванія здѣсь разнятся другъ отъ друга, при столбнякѣ нѣтъ обыкновенно головныхъ болей, помраченія сознанія, рвоты, разстройствъ чувствительной сферы и т, д., что такъ характерно для остраго воспаленія мозговыхъ оболочекъ.

2. При остромъ бульбарномъ параличѣ развивающемся на почвѣ кровоизліяній или размягченія въ bulbus или воспаленія его сѣраго вещества, могутъ возникать явленія раздраженія въ двигательной сферѣ (trismus, общія судороги); однако, ясные анатомическіе признаки пораженія bulbus позволяютъ легко установить діагнозъ и исключить tetanus (своеобразное распредѣленіе параличей и анэстезія, бульбарные симптомы и т. д., и, наконецъ, нерѣдко наблюдаемое помраченіе сознанія до полной комы).Тризмъ на почвѣ пораженія р. Ѵаrоlі, базильныхъ узловъ и коры наблюдается не часто, обыкновенно сопровождается другими объективными данными, позволяющими установить діагнозъ.
3. При отравленіи стрихниномъ распознаваніе облегчается анамнестическими данными и явленіями общаго отравленія, сильно повышенной рефлекторной возбудимостью уже въ самомъ началѣ (при t.—обнаруживается поздно), отсутствіемъ тризма въ началѣ, быстрымъ развитіемъ картины судорогъ, отсутствіемъ продолжительнаго тризма.
4. Судорожныя явленія, наблюдаемыя при истеріи, иногда могутъ напоминать столбнякъ; такъ, при ней встрѣчается и общій тоническій спазмъ мышцъ туловища и конечностей, и тризмъ, и опистотонусъ, и тоническая судорога (контрактура) отдѣльныхъ мышечныхъ группъ и т. д. Распознаваніе устанавливается на основаніи цѣлаго ряда явленій, а именно: наличность другихъ признаковъ истеріи, вліяніе психической сферы на подобныя проявленія (въ смыслѣ ихъ происхожденія. усиленія, исчезновенія), полиморфность истерическихъ явленій, ихъ быстрая измѣнчивость, а иногда, наоборотъ, ихъ стойкость втеченіе многихъ недѣль, мѣсяцевъ и даже лѣтъ, отсутствіе колебаній t° и другихъ признаковъ инфекціоннаго заболѣванія и т. д. Опистотонъ, бывающій обычно лишь во время истерическихъ припадковъ, длится обыкновенно не долго, смѣняясь или сопровождаясь нерѣдко клоническими судорогами другихъ частей тѣла, возгласами, галлюцинаціями и т. д.; тризмъ иногда держится часами и днями, можетъ моментально изчезнуть и вновь появиться подъ вліяніемъ психическаго аффекта. Задержка дыханія не влечетъ за собой той сильной асфиксіи, которая иногда заканчивается смертью тетаника. Весь habitus истеричнаго субъекта, все проявленіе судорожнаго истерическаго припадка, все теченіе его позволяютъ легко оріентироваться и отличить tetanus отъ истеріи въ особенности, если къ этому присоединить и свѣдѣнія анамнестическія.

По этому поводу не могу не привести случая, который мнѣ пришлось видѣть въ мартѣ 1907 г. въ одномъ изъ мѣстныхъ лечебныхъ заведеній.

У 17-ти лѣтн. юноши послѣ операціи удаленія полипа изъ прямой кишки вскорѣ же (часа черезъ два) появилось судорожное сжатіе челюстей, невозможность глотать, страхъ, чрезвычайное нервное состояніе и т. д. Будучи приглашенъ вскорѣ же врачемъ, наблюдавшимъ больного, я распозналъ чисто истерическое состояніе, вызванное страхомъ операціи; подъ вліяніемъ бесѣды и внушенія больной быстро успокоился, получилъ возможность пить и тризмъ у него прошелъ, хотя въ началѣ былъ выраженъ сильно; аналогичныя явленія повторились еще раза 3 въ болѣе слабой степени и затѣмъ все прошло.

5. Водобоязнь (hydrophobia) въ извѣстную стадію своего теченія проявляется припадками, имѣющими общее со столбнякомъ. Послѣ продромальныхъ явленій (безпокойное состояніе, недомоганіе, угнетенное настроеніе, легкое лихорадочное состояніе и т. п.). Обнаруживается (Gowers, Т. II) непріятное ощущеніе въ горлѣ, чувство давленія, легкое затрудненіе при глотаніи жидкостей и при попыткѣ пить—судороги въ глоткѣ, которыя въ нѣсколько часовъ увеличиваются и переходятъ на дыхательныя мышцы, вызывая короткія быстрыя вдыханія. Затѣмъ появляются сильныя вдыхательныя судороги при участіи вспомогательныхъ дыхательныхъ мышцъ. Весьма рѣдко первымъ симптомомъ служитъ сильная и внезапная судорога pharyngis. Подобный спазмъ наступаетъ все легче и легче—даже при простомъ прикосновеніи губъ къ водѣ, прикосновеніи къ кожѣ—благодаря кожной гиперэстезіи. Не проглатывается часто и слюна, дѣлающаяся тягучей, густой; иногда рвота; судороги вызываются и усиливаются зрительными и слуховыми раздраженіями (видъ воды, звукъ падающихъ капель ея, свѣтъ и т. д.) благодаря гиперэстезіи органовъ чувствъ. Ужасъ больныхъ возрастаетъ.

Судороги, первоначально ограничивавшіяся мышцами, участвующими въ актѣ глотанія и дыханія, распространяются на другія мышцы тѣла; судорожные приступы становятся общими; получается общее мышечное тетаническое напряженіе, съ опистотономъ, или нѣчто въ родѣ истерическихъ судорогъ. Кожные и сухожильные рефлексы повышены.

Душевное состояніе больныхъ все ухудшается, усиливается ихъ страхъ, появляются обманы органовъ чувствъ, маніакальное состояніе, бредъ; иногда они бросаются на окружающихъ, плюютъ на нихъ, пытаются кусать; временами наблюдается улучшеніе психическаго состоянія, затѣмъ смѣняющееся новымъ ожесточеніемъ. При усиленіи душевнаго разстройства судороги глотательной и дыхательной мускулатуры, а также и судорожные приступы могутъ уменьшиться и совершенно исчезнуть; больной умираетъ затѣмъ отъ истощенія; смерти можетъ предшествовать развитіе парезовъ пораженной мускулатуры; смерть можетъ наступить и раньше вслѣдствіе асфиксіи или паралича сердца.

Водобоязнь — болѣзнь инфекціонная; инкубаціонный періодъ колеблется въ широкихъ предѣлахъ, въ среднемъ 6—7 недѣль, иногда меньше мѣсяца (самый короткій описанъ въ 12 дней), иногда больше—2—6—9—12—18 мѣсяцевъ и даже по авторамъ, больше. Исходъ вполнѣ развитой болѣзни—смертельный.—Продолжительность болѣзни—отъ 12 часовъ до 10 дней (обыкновенно 2—4 дня).

При дифференціальномъ діагнозѣ между столбнякомъ и водобоязнью нужно имѣть, слѣдовательно, въ виду развитіе при водобоязни особаго психическаго состоянія, а позднѣе— разстройства, исходнымъ пунктомъ для котораго является своеобразное отношеніе больного къ водѣ, ея питью, ея виду и т. д. При столбнякѣ обыкновенно не бываетъ нарушенія психической сферы.—Далѣе, особыя ощущенія—въ горлѣ и затрудненіе при глотаніи, бывающія въ начальной стадіи водобоязни и столбнякѣ, отличаются, однако, въ томъ и другомъ случаѣ извѣстными особенностями: при столбнякѣ помимо этихъ ощущеній, зависящихъ отъ начальной стадіи тоническаго спазма, одновременно съ тѣмъ или быстрѣе (черезъ нѣсколько часовъ, 1—2 дня) обнаруживается явная ригидность жевательныхъ мышцъ, тризмъ, держащійся уже потомъ очень долгое время, и вскорѣ же присоединяется ригидность шейныхъ мышцъ. При водобоязни обыкновенно затрудняется проглатываніе главнымъ образомъ жидкостей и при попыткахъ пить появляется судорога въ глоткѣ, переходящая и на дыхательныя мышцы (дыхательный спазмъ); къ водѣ больной чувствуетъ непреодолимый страхъ; при столбнякѣ глотаніе затруднено лишь въ силу судороги тонической мышцы и здѣсь не играетъ никакой роли психическій аффектъ, какъ при водобоязни. Тризмъ и ригидность затылка при столбнякѣ—одни изъ самыхъ раннихъ симптомовъ, тогда какъ при водобоязни въ самомъ началѣ выступаетъ дыхательная судорога при попыткахъ глотанія.

Впрочемъ, при одной разновидности столбняка, извѣстной подъ названіемъ „tetanus hydrophobicus", наступающій за раненіями лица и головы, наблюдаются разстройства глотанія и дыхательныя судороги; однако, кромѣ того, можно тутъ же наблюдать судорогу, а затѣмъ и параличъ n. facialis, trismus, параличи глазныхъ мышцъ, и затѣмъ картину общаго tetanus’a.

Періодъ инкубаціи при столбнякѣ короче, чѣмъ при водобоязни; кромѣ того, свѣдѣнія анамнестическія и самый ходъ процесса играютъ не малую роль въ дифференціальной діагностикѣ.

6. Начальная стадія столбняка, характеризующаяся затрудненіемъ глотанія, затрудненіемъ движеній шеи, неподвижностью шеи и т. д., можетъ быть принята за пораженіе зѣва [angina), мышечный ревматизмъ, невралгіи и т. д.; однако, отсутствіе въ нихъ объективныхъ измѣненій въ зѣвѣ, болѣзненности мышцъ и нервныхъ стволовъ, а главное—быстро обнаруживающійся тризмъ, ригидность затылка и тетаническія судороги позволяютъ легко оріентироваться.

Въ заключеніе напомнимъ, что тамъ гдѣ это удобоисполнимо, бактеріоскопическое изслѣдованіе является хорошимъ діагностическимъ пріемомъ; помнить однако слѣдуетъ, что существуютъ сходныя формы микробовъ, могущія симулировать bacillus tetani, а именно: b. pseudotetanicus sanfelice b. pseudotetanicus aerobus Kruse, b. Labinski, b. patrificus coli Bienstock и др.; поэтому требуется тщательность изслѣдованія и несомнѣнная опытность изслѣдующаго.

IV.

Столбнякъ—инфекціонное заболѣваніе, при которомъ главнымъ образомъ поражается нервная система. Его обусловливаетъ особый микроорганизмъ, „барабанная палочка", открытый въ 1884 г. въ землѣ Nісоlаіеr’омъ, обнаруженный впервые въ гною больного tetanus’oмъ въ 1886 г. Bosenbach'омъ, а въ чистой культурѣ полученный Kitasato въ 1889 г.

Встрѣчаясь⁴⁾ чаще у мужчинъ, чѣмъ у женщинъ (послѣдніе подвергаются вреднымъ вліяніямъ рѣже), при томъ въ любомъ возрастѣ (чаще между 10 и 40 годами), t. гораздо чаще наблюдается въ жаркихъ странахъ и у чернокожихъ расъ.—Инкубаціонный періодъ t., имѣя въ виду время появленія его первыхъ симптомовъ послѣ травмы, измѣряется въ среднемъ 5—14 днями, рѣдко 3—4 недѣлями, иногда, напротивъ, даже часами (12—17 и даже будто бы меньше).

Исходомъ t. можетъ быть или полное выздоровленіе, или смерть; смертность очень высока: для tetanus traumaticns она около 90%, для t. idiopathicus—около 50%, для t. neonatorum—тоже около 90%, при t. puerperalis выздоровленій, по Gowers’y не наблюдалось. Смерть наступаетъ большею частью въ первые 5—6 дней, иногда въ первые 14 дней; по истеченіи двухъ недѣль prognosis quo ad vitam становится довольно благопріятнымъ.

Клинически различаютъ нѣсколько разновидностей столбняка.

Т. traumaticus наблюдается послѣ нарушенія цѣлости кожныхъ покрововъ и слизистыхъ оболочекъ самаго разнообразнаго происхожденія и характера, чѣмъ облегчается возможность проникновенія въ ткани заразнаго начала; опасность заболѣванія усиливается для лицъ, у которыхъ раны могутъ ¹) По Gowers’y, Руков. къ болѣзнямъ нервной системы, т. II, 1896 загрязниться пылью, землей, навозомъ и т. д., т. е. тѣми средами, гдѣ бациллы t. находятся въ природѣ.

Т. idiopathicus s. rheumaticus, по описанію прежнихъ авторовъ, возникаетъ послѣ охлажденія тѣла, такъ паз. простуды, (появляясь черезъ нѣсколько часовъ, 1—2 дня), послѣ такихъ состояній, какъ опьяненіе, инсоляція, сильныя душевныя волненія, воспаленіе серозныхъ оболочекъ въ связи съ простудой. При этомъ поврежденій наружныхъ или вовсе нельзя было установить, или они, будучи при томъ незначительными, задолго предшествовали "простудѣ" и столбняку (см. ниже).

Т. puerperalis часто наблюдается въ жаркихъ странахъ и представляетъ, вѣроятно, самую страшную форму болѣзни; (въ Бомбеѣ за три года умерло отъ нея 232 женщины); внѣ тропиковъ она встрѣчается весьма рѣдко (Gowers). Промежутокъ времени между выкидышемъ и первыми симптомами t. 5—13 дней, а между родами и t.—5—7 дней, иногда и нѣсколько больше.

Т. neonatorum часто встрѣчается въ жаркихъ странахъ; наступаетъ между 3—7 днемъ, рѣдко позже двухъ недѣль.

Т. hydrophobicus (см. ниже).

Симптоматологія. Съ клинической стороны tetanus проявляется вполнѣ типично и довольно однообразно; разнообразіе вносится или мѣстомъ первоначальнаго пораненія, или быстротой развитія припадковъ, и ихъ теченіемъ.

Первоначальные симптомы появляются въ теченіе первыхъ двухъ дней съ момента поврежденія, чаще—черезъ 5— 10 дней или даже черезъ нѣсколько недѣль. Послѣ незначительныхъ общихъ явленій (иногда и мѣстныхъ—боли въ области epigastris или на мѣстѣ поврежденія) появляется чувство напряженія, одеревенѣнія въ мышцахъ челюстей и шеи, въ языкѣ, затрудненіе при глотаніи, жеваніи; выступаетъ вскорѣ (нѣсколько часовъ 1—2 дня) ясное затрудненіе движенія челюсти вслѣдствіе тризма; присоединяется быстро сведеніе мышцъ шеи, голова отклоняется взадъ; затѣмъ ригидность переходитъ на мышцы спины и туловища, которое принимаетъ разнообразное положеніе въ зависимости отъ преобладанія сокращенія тѣхъ или другихъ мышцъ (opisthotonus — позвоночникъ образуетъ дугу, выпуклостью впередъ, emprosthotonus дуга позвоночника обращена выпуклостью взадъ, pleurothotonus дуга позвоночника обращена выпуклостью въ бокъ, orthotonus позвоночникъ представляетъ одну прямую линію). Затѣмъ тоническій спазмъ переходитъ и на ноги (вытянуты) и лишь слабо—и не всегда—на руки (приводятся къ боковой части туловища); кисти обычно не участвуютъ).

Одновременно или нѣсколько позже развитіе тризма выступаетъ легкая тоническая судорога лицевыхъ мышцъ, подъ вліяніемъ чего лицо принимаетъ характерное выраженіе (risus sardonicus, см. наши случаи), по которому нерѣдко можно узнать тетаника съ перваго взгляда. Тризмъ усиливается настолько, что челюсти оказываются совершенно сведенными, такъ что разговоръ, пріемъ пищи становятся невозможными.

Болѣе или менѣе скоро наступаютъ особые судорожные припадки продолжительностью въ ¼—½—1—2 минуты, во время которыхъ описанное судорожное состояніе мускулатуры достигаетъ maximum’a и сопровождается рѣзкими явленіями удушья, во время чего можетъ наступить смерть; за сильнымъ приступомъ слѣдуетъ періодъ разслабленія мускулатуры, иногда состояніе общей простраціи, причемъ тризмъ всетаки не изчезаетъ (это — наиболѣе ранній и въ тоже время стойкій симптомъ). Нерѣдко наблюдаются запоры, затрудненное выведеніе мочи—до полной retentio urinae. Т° нормальна или повышена (главнымъ образомъ подъ конецъ жизни); очень характернымъ является обильный потъ, особенно во время припадковъ; иногда herpes zoster на губахъ. Чувствительность и сознаніе обыкновенно сохранены; сухожильные рефлексы оживлены или повышены.

Интересную разновидность представляетъ тетанусъ головы (t. hydrophobicus, s. paralyticus, s. bulbaris) ⁵). Возникая послѣ поврежденій лица или головы (каріоз. зубы, отитъ и т. д.), онъ проявляется вначалѣ судорогой (отдѣльныхъ) лицевыхъ мышцъ на сторонѣ поврежденія (иногда прямо параличемъ ихъ); затѣмъ тризмъ, судороги глотки, гортани, тыльныхъ мышцъ шеи, параличъ лицевыхъ мышцъ; могутъ присоединиться параличи глазныхъ мышцъ, судороги языка, саливація; повышенная рефлекторная возбудимость глотки вызываетъ судорогу при попыткахъ проглотить пищу, воду (что напонимаетъ гидрофобію); дѣло можетъ дойти до полной дисфагіи, невозможности говорить и т. д. Наблюдается гиперэстезія или гипэстезія лица. — Явленія гипертоніи могутъ перейти далѣе на мускулатуру туловища и конечностей и дать картину общаго tetanus’a.

Этіологія и патогенезъ. Tetanus обусловливается проникновеніемъ спеціальнаго микроба въ организмъ, причемъ клиническія явленія, стоящія въ связи съ особымъ измѣненіемъ нервной системы, зависятъ исключительно отъ вредоноснаго вліянія вырабатываемыхъ токсиновъ столбняка, въ высшей степени ядовитыхъ.

Среди этихъ токсическихъ продуктовъ отличаютъ⁶): тетаноспазминъ, вызывающій спеціальное пораженіе нервно- мышечной системы и обусловливающій собственно тоническія судороги мускулатуры; тетанолизинъ, растворяющій красные кровяные шарики; изъ культуръ столбнячныхъ палочекъ былъ выдѣленъ токсильбуминъ. Токсинъ t. очень нестоекъ въ отношеніи химическихъ и физическихъ вліяній и быстро утрачиваетъ при храненіи значительную часть первоначальной ядовитости; такъ вліяетъ разсѣянный свѣтъ въ присутствіи

О воздуха; солнечный свѣтъ разрушаетъ ядъ t. въ 15—18 часовъ; очень чувствителенъ ядъ t. къ дѣйствію теплоты электричества, спирта, окислителей (въ томъ числѣ очень жидкихъ растворовъ kali hypermang.), большинства кислотъ.

Bacillus tetani Nicolaier’a—анэробъ, хотя можетъ развиваться при доступѣ атмосфернаго кислорода. Его біологическія свойства и отношеніе къ организму весьма интересны и объясняютъ многія явленія, наблюдаемыя при столбнякѣ ⁷⁾. Введеніе живыхъ бациллъ или ихъ споръ, но безъ токсина, переносится безнаказанно (Vaillard), и бациллы постепенно поглощаются фагоцитами, разрушаются и удаляются изъ тѣла, не успѣвъ образовать токсиновъ. Однако, при нарушеніи нормальныхъ защитительныхъ условій организма, при измѣненіи явленій фагоцитоза (напр., при введеніи бациллъ t. съ другими бациллами, съ молочной кислотой, при загрязненіи раны, при введеніи chinini подъ кожу, при гипертерміи и т. д.) бациллы задерживаются въ тѣлѣ, образуютъ токсины и вызываютъ tetanus.

Попавъ въ тѣло черезъ пораненія покрововъ часто даже незамѣтнымъ для больного способомъ, бациллы довольно продолжительное (?) время могутъ тамъ оставаться, не проявляя себя замѣтнымъ образомъ; и лишь при наступленіи благопріятныхъ къ тому условій ихъ жизнедѣятельность повышается и въ результатѣ является картина столбняка; этому подтвержденіемъ служатъ случаи такъ наз. ревматическаго или идіопатическаго столбняка, столбняка послѣ дѣйствія сильнаго солнечнаго жара и т. д., которымъ не предшествуетъ непосредственное пораненіе. Сказанное подтверждается и опытами Vincent’s, (1904 г.): если морской свинкѣ ввести подъ кожу тетаническіе бациллы безъ токсина и черезъ 30—60 дней видимаго здоровья подвергнуть ее гипертерміи въ термостатѣ при 40° С., при чемъ послѣ повышенія t° ея тѣла до 42—42,5° С. опытъ прекращаютъ, то нѣсколько дней спустя развивается острый почти молніеносный tetanus, при чемъ бациллы оказываются во всѣхъ органахъ.

Не слѣдуетъ забывать также и того, что въ кишечникѣ человѣка бациллы tetanus’a обнаружены были въ 5%, и у животныхъ даже въ 50% всѣхъ случаевъ; возможно что появленіе столбняка иногда обусловливается именно проникновеніемъ въ организмъ бациллъ изъ кишечника; съ другой стороны введеніе культуръ и токсиновъ tetanus’a черезъ нормальный желудочно-кишечный каналъ не вызываетъ заболѣванія (Konsom, 1898).

Введеніе тетаническаго токсина подъ кожу и въ особенности въ нервный стволъ влечетъ за собой развитіе столбняка.

Интересно отношеніе токсина t. къ различнымъ тканямъ организма и химическимъ веществамъ: оказывается, что онъ связывается и отчасти нейтрализуется (обезвреживается), будучи соединенъ механически съ центральной нервной системой (особенно головнымъ мозгомъ), тканью селезенки, печени, легкихъ, далѣе,—съ холестириномъ, лецитиномъ, антипириномъ, невриномъ, бетаиномъ, анилиновыми красками. Это дѣйствіе примѣсей зависитъ не отъ разрушающаго вліянія ихъ на токсинъ, а скорѣе отъ другихъ причинъ (замедленіе всасыванія, усиленіе фагоцитоза и т. д.). Такъ, введеніе смѣси эмульсіи изъ головного мозга съ 3 — 10 смертельной дозой t. токсина не вызываетъ у морской свинки tetanus’a, но онъ является при раздѣльномъ впрыскиваніи обоихъ веществъ; въ подобной эмульсіи токсинъ не разрушается и можетъ быть выдѣленъ изъ нея въ неизмѣненномъ видѣ.

По общепринятымъ воззрѣніямъ, ядъ t. распространяется главнымъ образомъ по периферическимъ (двигательнымъ) нервамъ къ ц. нервной системѣ. При этомъ периферическіе нервы не подвергаются замѣтнымъ измѣненіямъ, они являются лишь проводниками для токсина тетануса, благодаря какому-то особему сродству токсина къ нервной ткани; такимъ образомъ, здѣсь можно говорить о токсической проводимости нерва, по аналогіи съ микробной проводимостью нерва для virus rabies, при которомъ также строеніе нервнаго ствола не нарушается и почти никогда не нарушаются и его функціи, не смотря на то, что ядъ отъ мѣста укуса восходитъ втеченіе продолжительнаго времени вдоль периферическихъ нервовъ до нервныхъ центровъ. Поэтому подобное состояніе слѣдуетъ строго отличать отъ такъ наз. восходящаго неврита, главнымъ образомъ послѣ травматическаго происхожденія, при чемъ нервъ такъ или иначе грубо повреждается; въ немъ подъ вліяніемъ попутной инфекціи возникаетъ воспалительный процессъ, вполнѣ типично и опредѣленно протекающій въ клиническомъ и гистологическомъ отношеніи.

Очень интересенъ вопросъ о судьбѣ столбнячнаго яда въ организмѣ и объ его отношеніи къ нервной системѣ ⁸). Если ввести токсинъ t. подъ кожу воспріимчиваго животнаго, то большая часть его переходитъ въ лимфатическіе сосуды и затѣмъ въ кровь довольно быстро, а меньшая часть „всасывается", вбирается нервными окончаніями и по нервнымъ волокнамъ проводится къ соотвѣтствующимъ нервнымъ центрамъ; при этомъ проведеніе яда къ центрамъ происходитъ не по лимфатическимъ путямъ нервовъ, а въ плазмѣ нервныхъ волоконецъ осевого цилиндра; для подобнаго „воспріятія и проведенія" токсина необходима цѣлость осевого цилиндра. Если впрыснуть токсинъ въ мышцу, то онъ появляется сначала въ омывающей ее лимфѣ, а затѣмъ, всасываясь нервными окончаніями, проводится по нервамъ къ соотвѣтствующимъ центрамъ; ядъ, введенный въ мышцы икры морской свинки, обнаруживается въ крови черезъ 10 минутъ, въ сѣдалищномъ же нервѣ лишь черезъ 1½ часа. При впрыскиваніи яда t. въ паренхиму нервовъ достаточно очень малыхъ дозъ его для вызова тяжелыхъ явленій t., тогда такъ при введеніи подъ кожу или въ особенности въ кровь требуются гораздо большія количества токсина и наблюдается болѣе продолжительная инкубація. Введеніе токсина въ нервъ послѣ предварительнаго впрыскиванія въ него антитоксина не вызываетъ явленій tetanus’a. Если ввести токсинъ въ нервный стволъ и нарушить цѣлость спинного мозга па опредѣленномъ мѣстѣ, дѣйствіе яда ограничится только соотвѣтствующимъ отдѣломъ мозга, не распространяясь на выше лежащія области. При впрыскиваніи токсина въ спинной мозгъ, картина столбняка (t. dolorosus) развивается быстро. При введеніи яда въ кровъ получается тетаническое сведеніе всѣхъ мышцъ—благодаря одновременному проведенію токсина по нервнымъ вѣтвямъ къ центрамъ.

V.

Состояніе центральной нервной системы представляетъ наибольшій интересъ при рѣшеніи вопроса о патогенезѣ столбняка; въ этомъ отношеніи мы располагаемъ какъ данными эксперимента, такъ и клиники, которыя въ общемъ оказываются сходными. Изъ опытовъ явствуетъ, что на введеніе въ организмъ токсина t. нервная клѣтка реагируетъ довольно быстро и опредѣленно явленіями хроматолиза, болѣе или менѣе рѣзко выраженными, при чемъ раньше и полнѣе эти измѣненія выступаютъ въ клѣткахъ переднихъ роговъ спинного мозга. Изъ патолого-анатомическихъ наблюденій приведу результаты изслѣдованія В. Н. Долговымъ (по Nissl’ю) спинного мозга человѣка, скончавшагося послѣ травматическаго тетануса (раненіе 20/Ѵ, тризмъ 27/Ѵ, смерть 1/VI) ⁹): „въ общемъ клѣтки содержатъ различное количество хромофильнаго вещества, но во всякомъ случаѣ меньше, чѣмъ въ нормальныхъ клѣткахъ. Присутствующія хромофили представляются у большинства клѣтокъ въ тоже время и меньшихъ размѣровъ. Кромѣ того, въ клѣткахъ среди хромофилей видѣнъ пигментъ въ видѣ желтыхъ мелкихъ зеренъ, расположенныхъ чаще кучками. Мало сравнительно клѣтокъ, содержащихъ хромофили въ видѣ мельчайшей синей пыли, и еще меньше совершенно лишенныхъ хромофильнаго вещества или содержащихъ вакуоли. По методу Golgi въ спинномъ мозгу уклоненій отъ нормальной картины не замѣчено". „Уклоненія замѣчены не только въ крупныхъ клѣткахъ передняго рога, но также въ другихъ нервныхъ клѣткахъ передняго и задняго рога. Измѣненныя клѣтки встрѣчаются не по всему срѣзу одинаково; иногда рядомъ съ сильно измѣненной клѣткой лежитъ мало измѣненная или почти нормальная. Видимой правильности или избирательности пораженія опредѣленныхъ клѣточныхъ группъ или опредѣленныхъ частей мозга констатировать нельзя".

Съ этимъ описаніемъ согласуется и обобщеніе, дѣлаемое В. П. Осиповымъ по отношенію къ вліянію токсина t. на нервную систему ¹⁰): „пораженіе неопредѣленной локализаціи, разсѣяннаго характера; часто въ переднихъ рогахъ сп. мозга и въ области ц. сѣраго вещества поражены лишь отдѣльныя нервныя клѣтки... и при томъ неодинаково; пораженныя клѣтки находятся и въ корѣ мозговой; отмѣчено отсутствіе параллелизма между степенью пораженія нервныхъ элементовъ и тяжестью клиническихъ симптомовъ".

Это отсутствіе соотвѣтствія между клиническими явленіями и патолого-анатомическими измѣненіями (нерѣдко, хотя и не всегда) обнаруженное какъ при изслѣдованіи мозговъ лицъ, умершихъ отъ tetanus’a, такъ и при экспериментальныхъ наблюденіяхъ, не взирая на полную тождественность обстановки опытовъ, пытаются объяснить (E. Sjövall)¹¹) — неодинаковой вирулентностью вводимыхъ культуръ t. и различнымъ отношеніемъ животныхъ къ яду (выносливость, сопротивляемость нервной клѣтки).

При рѣзкомъ измѣненіи хромофильнаго вещества нервофибриллярная сѣть двигательныхъ клѣтокъ спинного мозга животныхъ въ экспериментахъ N. Liberti оказалась неизмѣненной или лишь слабо измѣненной (легкое сгущеніе неврофибрилль) ¹²) въ противоположность заявленію Marinesco, который обнаружилъ при столбнякѣ значительныя измѣненія неврофибриллей.

И. Кронъ ^[13]) сообщаетъ результаты изслѣдованія нервной системы въ одномъ типичномъ случаѣ бульбарнаго тетануса. Периферическіе отрѣзки нервовъ III и VIII паръ (по Ѵап- Gieson’y и Marchi) не обнаруживаютъ никакихъ патологическихъ измѣненій. Головной и спинной мозгъ и внутр. органы гиперемированы. Въ клѣткахъ ядеръ (начиная отъ III—XII) болѣе или менѣе ясныя измѣненія; хотя и неодинаково выраженныя: клѣтки то какъ бы запылены, другія—набухшія, въ иныхъ замѣтны пигментно-жировое перерожденіе; ядро лежитъ экстентрично или смѣщено къ полюсу, иногда оно совсѣмъ не замѣтно; хроматолизъ по преимуществу перинуклеарный. Аналогичныя измѣненія (слабѣе) и въ шейномъ отдѣлѣ спинного мозга; клѣтки остальныхъ частей сп. мозга, а также и центральныхъ извилинъ нормальнаго типа.

VI.

Глава о леченіи столбняка представляется и въ настоящее время далеко не законченной, такъ какъ специфическое леченіе сывороткой не оправдало возлагавшихся на него ожиданій и самое большее, повидимому, на что можно здѣсь разсчитывать, это на предохранительное дѣйствіе сыворотки, обнаруживающееся на протяженіи 3—6 недѣль со времени ея примѣненія. „Неудовлетворительное вліяніе¹⁴) сыворотки при развитомъ тетанусѣ объясняется тѣмъ, что уже въ этотъ моментъ при начальной стадіи болѣзни существуетъ распространенное и глубокое отравленіе нервной системы—измѣненіе нервныхъ клѣтокъ; антитоксинъ введенный подъ кожу или въ вену, не скоро обнаруживается въ нервныхъ стволахъ и ц. нервной системѣ и не въ состояніи предотвратить губительное вліяніе на нее токсина. Сыворотка, быстро нейтрализуя токсинъ въ крови и внутреннихъ органахъ, не достигаетъ въ достаточномъ количествѣ до ц. нервной системы"....

Различными способами авторы пытались усилить дѣйствіе антитоксина и иногда, повидимому, съ успѣхомъ: такъ Mista (1898) достигъ выздоровленія 11 лѣтн. мальчика, которому въ теченіе 11 дней было введено 3400 сс. сыворотки (изъ нихъ 2 раза въ вену по 480 сс.). Далѣе, предложено было введеніе сыворотки подъ оболочки головного мозга, въ спинномозговой каналъ при посредствѣ поясничнаго прокола, подлѣ мѣста зараженія и т. д. Со времени введенія въ терапію столбняка сыворотки (въ 1890 г.—кровяная сыворотка Behring’a; затѣмъ antitoxin Тіzzопі) накопилось много работъ относительно ея примѣненія; переносится она хорошо; относительно терапевтическаго вліянія ея мнѣнія рѣзко расходятся, за послѣднее же время они, за немногими исключеніями, носятъ отрицательный характеръ. Наиболѣе рѣзко это отношеніе выразилось въ засѣданіи 1 мая 1907 г. Société de Chirurgie (Paris). Лишь Lucas-Championniere высказывался въ пользу нѣкотораго лечебнаго значенія сыворотки, будучи убѣжденнымъ сторонникомъ ея предохранительнаго значенія (опираясь на клиническія наблюденія и факты изъ ветеринаріи—профилактическія впрыскиванія при кастраціи лошадей оказываются очень убѣдительными). Въ пользу профилактическаго же вліянія сыворотки высказывались Routier, Busy, Sieur, нѣсколько скептически настроены въ этомъ отношеніи Веиrnіеr и Маnglаіrе, хотя и пользуются этимъ пріемомъ въ виду его безвредности и, видимо извѣстнаго положительнаго значенія. Отрицательное отношеніе къ сывороткѣ высказано было Regnier и особенно Thierry. 1-й наблюдалъ случаи t. и при прививкахъ предохранительныхъ, и безъ нихъ почти одинаково часто (такъ, въ 41 случаѣ развился t. не взирая на одну или нѣсколько предохранительныхъ прививокъ); данныя медицины нельзя сравнивать съ фактами изъ ветеринаріи—у животныхъ прививки дѣлаются непосредственно или даже до раненія (кастрація), а у человѣка—черезъ нѣсколько часовъ и дней спустя.

Thiery категорически заявилъ, что вопросъ о цѣлебной силѣ сыворотки рѣшенъ отрицательно, она—нуль; предохранительное значеніе ея очень сомнительно и не доказано; со времени ея введенія въ Парижѣ случаи t. не стали рѣже; въ своихъ палатахъ онъ не прибѣгаетъ къ предохр. прививкамъ и случаевъ t. не видѣлъ у себя (его предшественникъ Demoulin отсутствіе у себя случаевъ t. ставитъ наоборотъ въ связь съ профилактической серотерапіей). Tuffier и Rieffler наблюдали послѣ каждой инъекціи сыворотки даже ухудшеніе больныхъ t.

Всѣ участвовавшія въ преніяхъ подчеркивали необходимость строжайшей асептики по отношенію ко всякаго рода ранамъ.

Изъ сказаннаго позволительно сдѣлать такое заключеніе: противустолбнячная сыворотка въ случаяхъ подозрительныхъ должна быть примѣнена какъ можно раньше въ цѣляхъ профилактическихъ; въ случаяхъ явно выраженнаго tetanus’a примѣненіе ея также показано въ первые 30 часовъ, хотя надежда на успѣхъ отъ сыворотки при этомъ очень слаба.

Въ виду неудовлетворительности сывороточнаго леченія приходится прибѣгать къ пріемамъ прежней терапіи, изолируя больного и создавая ему необходимую покойную обстановку; при тризмѣ—питаніе черезъ зондъ, введенный черезъ носъ, или черезъ отверстіе между передними зубами; питательныя клизмы; во время приступовъ удушья—искуственное дыханіе. Рекомендуется усиливать потоотдѣленіе и мочеотдѣленіе (обильное питье, діафоретика), ванны.

Изъ средствъ лекарственныхъ на первомъ планѣ стоятъ наркотическія—морфій подъ кожу въ большихъ дозахъ (ослабляетъ судороги въ частности и тризмъ, даетъ сонъ); одновременно съ нимъ chloral-hydrat до 12,0—15,0 pro die; кромѣ того, предлагались амилнитритъ, кураре, калобарскій бобъ, хлороформъ. Baccelli предлагалъ введеніе подъ кожу 2—3% sol. ас. carbolici по 1,0 сс. черезъ 2—3 часа (за сутки 8— 10 разъ, всего до 0,3 pro die) одновременно съ сывороткой. Необходимо пользоваться и возбуждающими сердечную дѣятельность средствами (Valerian, coffein, strophantus и др.).

На основаніи установленнаго фактами особеннаго отношенія токсина тетануса къ нѣкоторымъ веществамъ, съ которыми онъ вступаетъ въ связь и отчасти по этому нейтрализуется (см. выше), было предложено (Wassermann и Такапі) подкожное введеніе эмульсіи изъ головного мозга здороваго животнаго (обыкновенно кролика); нѣкоторыя клиническія наблюденія какъ будто говорили въ пользу этого пріема.

Приверженцемъ его, между другими, является А. Krokiewіcz¹⁵).  Изъ приводимыхъ имъ 16 случаевъ (4—его) травм. столбняка (изъ коихъ 8 тяжелыхъ), леченныхъ подкож. впрыскиваніями эмульсіи изъ кроличьяго мозга, лишь 3 кончились смертью; предварительное фармацевтическое леченіе оказывалось безрезультатнымъ въ случаяхъ автора и выздоровленіе въ 3 своихъ случаяхъ онъ приписываетъ именно эмульсіи. Для каждой инъекціи (ежедневно или черезъ нѣсколько дней, переносились хорошо) бралась эмульсія б. ч. изъ цѣлаго мозга.

В. П. Карцевъ ¹⁶) приводитъ случай травматическаго тетануса, гдѣ кромѣ горячихъ ваннъ, пребыванія въ теченіе 2 дней въ жаркой банѣ, помимо брома, морфія, хлоралъ-гидрата, на 6-й день болѣзни была впрыснута эмульсія изъ 15 граммъ голов. мозга молодого (18 дн.) поросенка (смѣсь мозга съ физіолог. растворомъ NaCl, всего до 50 сс.); впрыскиванія дѣлались еще 2 дня (отъ 15 до 20 grm. мозга). Быстрое улучшеніе и выздоровленіе.

Въ 1905 г. Blake предложилъ при тетанусѣ спинномозговыя инъекціи сѣрнокислой магнезіи (согласно указаніямъ Meltrer’a и Auer’a, предложившихъ этотъ пріемъ для спинномозговой анэстезіи). Къ 1907 г. было описано 7 случаевъ t., при которыхъ этотъ методъ примѣнился; изъ нихъ 4 кончились смертью, 3—выздоровленіемъ; у большинства больныхъ судороги послѣ инъекціи прекращались на нѣкоторое время; поэтому описываемый пріемъ, если и не оказывается по отношенію къ t. цѣлебнымъ, показанъ въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ судороги угрожаютъ жизни больного. Примѣнялся 25% водный растворъ сѣрнокислой магнезіи въ количествѣ отъ 1 до 4 сс. на впрыскиваніе, коихъ производилось не болѣе 3-хъ.

За послѣдніе годы большимъ вниманіемъ пользуется примѣненіе при t. холестерина—опять таки на основаніи указаннаго выше его отношенія къ токсину t.; его дѣйствіе приравниваютъ дѣйствію антитоксина (связываетъ токсины t.); хотя это не совсѣмъ правильное толкованіе. Опубликованы случаи, протекшія благопріятно при подкожныхъ впрыскиваніяхъ холестерина.

Въ засѣданіяхъ Société de biologie (Paris) 7, 14, и 24 декабря 1907 г. Vincent изложилъ результаты своихъ наблюденій надъ дѣйствіемъ желчи животныхъ и человѣка на токсинъ t., который она нейтрализуетъ; изъ ея составныхъ частей наибольшей антитоксической силой обладаютъ холестеринъ и особенно мыла; однако, цѣлебными или предохранительными въ отношеніи тетануса свойствами желчь не обладаетъ (дѣйствіе ея in vivo, слѣдовательно, не то, что in vitro).

Bockenheimer на 36-мъ конгрессѣ нѣмецкаго хирургическаго общества въ Берлинѣ (3—6 апр. 1907 г.) высказался за наружное примѣненіе при раненіяхъ перувіанскаго бальзама, ссылаясь на примѣръ японцевъ, у которыхъ благодаря этому пріему смертность въ арміи отъ столбняка уменьшилась въ противоположность тому, что наблюдалось въ русскихъ госпиталяхъ. В. peruvianum нѣсколько антисептиченъ и обладаетъ до извѣстной степени бактерицидными свойствами. Примѣняя при раненіяхъ антикоксинъ противустолбнячный вмѣстѣ съ бальзамомъ и аналогичными продуктами, мѣняя часто повязки, Bockenheimer доволенъ получаемыми результатами. Suter (тамъ же) подтвердилъ хорошее значеніе пер. бальзама въ хирургіи, не наблюдая при этомъ никакихъ осложненій— при условіи пользованія доброкачественнымъ продуктомъ. Bochard (Ibidem) наблюдалъ 4 случая тяжелаго нефрита при пользованіи пер. бальзамомъ; послѣдній часто фальсифицируется.

Упомянутый методъ Backelli при леченіи столбняка имѣетъ много приверженцевъ и въ настоящее время, причемъ послѣдніе высказываютъ даже удивленіе по поводу его малой распространенности; предлагаются повышенные дозы ас. carbol. Въ ліонской работѣ Bene Chretien'а (1901 г.), посвященной „леченію t. карболовыми впрыскиваніями“ ¹⁷), сообщается, что на 77 литературныхъ случаевъ приходится всего 12—13% смертности при леченіи t. по способу Baccelli, поэтому имъ слѣдуетъ пользоваться при первыхъ же явленіяхъ столбняка. Ch. Talamon ¹⁸), описывая „случай тетануса, леченнаго по методу Baccelli", сообщаетъ ходъ леченія 31 лѣтней больной: съ 5 дня заболѣванія начали примѣнять ас. carbolicum crystall. въ видѣ 2% воднаго раствора по 0,2 pro dosi; при этомъ въ первые 5 дней введено подъ кожу 2,6 grm. ас. carbolici; въ слѣдующіе 5 дней еще 2,0—(тризмъ рѣзко ослабѣлъ), въ слѣдующіе 3 дня по 0,4 pro die, и еще 6 дней по 0,2; 12 дней спустя полное выздоровленіе. За все время леченія (19 дней) введено 7,2 grm. ас. carbolici—безъ всякихъ осложненій (лишь послѣ введенія 4,0 grm. были боли въ кишечникѣ и темная окраска мочи).

Galliard въ Société médicale des Hopitaux (S. 31 мая 1907 г.) ¹⁹) сообщаетъ о случаѣ женщины 45 л., у которой, не взирая на ежедневную дозу choral’a въ 10,0 grm. и ежедневныя инъекціи по 20 сс. антитетанической сыворотки, явленія t. усиливались, при t° выше 40°. Къ упомянутому леченію присоединены были подкожныя инъекціи карболовой кислоты по 0,6 grm. pro die, производившіяся 6 дней безъ явленій интоксикаціи. Выздоровленіе.

Постараемся, насколько возможно, разобраться въ достоинствахъ того большого и разнообразнаго терапевтическаго матеріала, который примѣнялся и примѣняется у постели больныхъ столбнякомъ; многочисленность и разнородность этихъ лечебныхъ средствъ и пріемовъ говоритъ за ихъ малую дѣйствительность, за то, что при t. мы еще не располагаемъ такими терапевтическими пріемами, которые навѣрняка гарантировали бы успѣхъ въ каждомъ данномъ случаѣ, было бы „однако, несправедливымъ отрицать всякое значеніе нашихъ лечебныхъ процедуръ при t.: можно съ увѣренностью сказать, что мы тутъ ужъ не такъ безпомощны, какъ могло бы казаться съ перваго взгляда, и, разумно пользуясь рекомендуемыми пріемами, можемъ не только облегчить состояніе больныхъ, но и способствовать ихъ выздоровленію.

Леченіе столбняка распадается на профилактическое леченіе и терапію уже развитаго заболѣванія.

Въ отношеніи личной профилактики столбняка должно имѣть въ виду слѣдующее.

Путемъ тщательной стерелизаціи матеріаловъ, инструментовъ, рукъ оператора устраняется возможность занесенія инфекціи столбняка, а также и другихъ микробовъ въ раны. Сама рана должна быть тщательно освобождена отъ постороннихъ предметовъ (куски дерева, бѣлья, одежды, земли, сора и т. д.), отъ обломковъ костей, обрывковъ тканей, сгустковъ крови, а кровотеченіе должно быть тщательно остановлено; самое леченіе раны должно строго сообразоваться съ требованіями хирургіи. Подобный педантизмъ, помимо общихъ основаній, имѣетъ и спеціальныя показанія именно ио отношенію къ столбняку.

Извѣстно, что бациллы столбняка, попавшія въ ткани тѣла безъ токсина, подвергаясь обычному воздѣйствію фагоцитовъ, обезвреживаются, разрушаются, не успѣвъ проявить своей жизнедѣятельности; для ихъ развитія требуются особыя благопріятныя условія, нарушающія въ тоже время нормальную дѣятельность лейкоцитовъ въ смыслѣ ослабленія или уничтоженія ихъ защитительной фагоцитарной способности. Этими условіями будутъ (см. выше): случайно сопутствующія инфекціи раны, инородныя тѣла въ ней, гипертермія тѣла, общія инфекціи и интоксикаціи организма и т. д.—словомъ, все то, что „создаетъ баррьеръ между микробами и фагоцитами“, по образному выраженію Krafft'а.

Vincent ^[20]) на основаніи эксперимента и анализа клиническихъ наблюденій приходитъ къ выводу, что кровяные сгустки ранъ, куда проникли бациллы t, представляютъ также благопріятное условіе для ихъ развитія, служа для нихъ хорошей питательной средой и ослабляя вмѣшательство лейкоцитовъ (если ввести споры t. безъ токсина въ искусственно вызванную небольшую подкожную гематому, или впрыснуть смѣсь свѣжей стерильной крови со спорами t. подъ кожу, въ мышцы, или внутр. органы, то почти неизбѣжно, медленно или остро, разовьется t. Культуры t. на крови заключаютъ гораздо больше токсина, чѣмъ культуры на другихъ средахъ). Поэтому Vincent рекомендуетъ тщательную очистку ранъ и остановку кровотеченія, особенно въ подозрительныхъ случаяхъ.

Въ профилактическомъ смыслѣ можетъ имѣть извѣстное значеніе и предлагаемый Восkеnheimer’омъ перувіанскій бальзамъ при леченіи ранъ.

Помимо тщательнаго ухода за ранами и поврежденіями кожи и слизистыхъ оболочекъ, многіе авторы высказываются категорически, вопреки мнѣнію скептиковъ, за важное значеніе и обязательность въ цѣляхъ профилактики въ подозрительныхъ случаяхъ своевременнаго и настойчиваго примѣненія противустолбнячной сыворотки. Отрицательное отношеніе скептиковъ къ ней они объясняютъ недостаточно вдумчивымъ анализомъ фактовъ клиники и лабораторіи, тѣмъ, что не принимаются въ расчетъ всѣ тѣ условія, которыя неблагопріятно вліяютъ на леченіе; такъ, не придается должнаго значенія предшествующему состоянію здоровья паціентовъ, ихъ общему состоянію, случайнымъ общимъ инфекціямъ и интоксикаціямъ, характеру раны, времени примѣненія сыворотки и т. д. Сторонники примѣненія сыворотки, напротивъ, заявляютъ, что въ неуспѣшности примѣненія сыворотки повиненъ нестолько самый методъ, сколько условія, въ которыхъ имъ пользуются; что превентивныя инъекціи сыворотки безспорно полезны, но должны производится непосредственно или какъ можно скорѣе вслѣдъ за раненіемъ, въ 2 или 3 пріема съ 8-ю часовыми интерваллами (Yincent, 1. с.), а въ случаѣ появленія нагноенія они должны быть повторяемы; раны должны быть тщательно очищены, и дезинфецированы и лечимы тщательнымъ образомъ ²¹).

Изъ опытовъ Vincent’s надъ гипертерміей морскихъ свинокъ, инокулированныхъ спорами t. безъ токсина, ²²) слѣдуетъ, что иммунизація достигается почти всегда лишь тогда, когда производится предохранительная инъекція сыворотки за 1—2 часа до инокуляціи споръ и нагрѣванія животнаго. Однако, этотъ иммунитетъ оказывается неполнымъ, если животныя были уже ослаблены введеніемъ различныхъ токсиновъ (дифтеріи, тифа, стреатококка и т. д.). Поэтому и о результатахъ профилактической серотерапіи у человѣка нужно судить съ большой осторожностью, принимая во вниманіе всѣ неблагопріятныя сопутствующія условія, которыя могутъ свести на нѣтъ защитительную силу сыворотки.

Не могутъ поколебать предохранительнаго значенія сыворотки и тѣ цифры смертности отъ столбняка въ Парижѣ, которыя относятся къ разнымъ періодамъ леченія t. (до введенія сыворотки и послѣ введенія ея): такъ, за время 1886— 1890 были 135 смертныхъ случаевъ; 1891—1895 было 128 сл., 1896—1900 было 176 сл., 1900—1905 было 153. (Сообщено въ Société de chirurgie, въ Парижѣ 24/IV 1907 Delcet’oмъ, сторонникомъ превентивныхъ инъекцій сыворотки).

На основаніи приведенныхъ соображеній слѣдуетъ въ подозрительныхъ случаяхъ пользоваться сывороткой въ цѣляхъ профилактическихъ.

Леченіе развитого столбняка.

Здѣсь положительное значеніе сыворотки, какъ было указано выше, допускается лишь немногими; но въ виду ея безвредности для организма примѣнять ее слѣдуетъ, тѣмъ болѣе, что случаи t. не всѣ сопровождаются одинаково сильными измѣненіями центр. нервной системы, что нѣтъ параллелизма между тяжестью клинической картины t. и измѣненіями ц. нерв, системы, и что поэтому можно надѣяться на ослабленіе вліянія токсина съ помощью антитоксической сыворотки.

Авторы нерѣдко пытаются усилить дѣйствіе сыворотки введеніемъ ея подъ dura mater cerebri и въ субарахноидальное пространство спинного мозга, а также вблизи мѣстъ раненія. (Первый пріемъ, да отчасти и второй, повидимому, не безразличны для интересовъ паціента).

Далѣе авторы нерѣдко соединяютъ серотерапію съ какимъ-либо инымъ пріемомъ, напр., съ впрыскиваніями подкожными карболовой кислоты по Baccelle, холестерина, сѣрнокислой магнезіи (въ спинномозговое субарахноидальное пространство). Нѣкоторые предпочитаютъ впрыскиванія мозговой эмульсіи подъ кожу. Всѣ эти пріемы вполнѣ умѣстны (особенно примѣненіе ас carbolici и эмульсіи).

Что касается до фармацевтическихъ средствъ, то тутъ можно бы ограничиться морфіемъ, хлоралъ-гидратомъ, бромомъ, возбуждающими дѣятельность сердца.

Очень важенъ уходъ за больными t., при тризмѣ—искусственное питаніе ихъ черезъ зондъ, а порой и производство искусственнаго дыханія.

Въ профилактическомъ отношеніи слѣдуетъ еще помнить о неблагопріятномъ вліяніи, которыя оказываытъ подкожныя впрыскиванія хинина у лицъ съ скрыто проникающимъ tetanus’омъ: отмѣченъ рядъ случаевъ t. въ литературѣ вслѣдъ за подобнымъ терапевтическимъ пріемомъ, назначаемымъ въ виду указаній на малярію. При этомъ не было допущено никакой погрѣшности со стороны техники впрыскиваній. Лабораторными опытами ²³) было доказано своеобразное и въ высшей степени интересное отношеніе хинина къ микробу t.: вводя хининъ подъ кожу животнымъ или вмѣстѣ съ палочками t., или раздѣльно, но въ одно и тоже мѣсто, или даже въ разныя мѣста и при томъ въ разное время,—наблюдаютъ болѣе или менѣе быстрое развитіе столбняка при отсутствіи его у контрольныхъ животныхъ; при введеніи культуры t. и хинина въ разныя мѣста находятъ палочки t. не на мѣстѣ прививки споръ, а на противоположной сторонѣ — на мѣстѣ инъекціи хинина: послѣдній вызвалъ подъ кожей мѣсто съ ослабленнымъ питаніемъ, нарушеніе дѣятельности фагоцитовъ, что и дало возможность размножиться палочкамъ (аналогично ихъ развитію въ гематомахъ). Кромѣ того, хининъ оказываетъ на лейкоцитовъ вообще парализующее дѣйствіе и обладаетъ отрицательнымъ химіотаксисомъ.—Пріемы хинина внутрь оказываются совершенно безвредными въ этомъ отношеніи. Изъ сказаннаго ясно, какъ нужно быть осторожнымъ при назначеніи хинина подъ кожу при маляріи и т. п., если у больного имѣется загрязненная рана или ссадина. Сказанное, конечно, касается главнымъ образомъ тѣхъ мѣстностей, гдѣ столбнякъ вообще встрѣчается часто.

¹ Сообщено въ засѣданіи О—ва младшихъ преподавателей медицинскаго фак—та Имнер. Каз. унив. 17 января 1908 г.

² Окружающіе объясняли всѣ эти явленія нервнымъ состояніемъ больного, боявшагося, что ему придется подвергнуться операціи.

³ Пользуясь случаемъ, приношу проф. В. О. Груздеву признательность за разрѣшеніе использовать этотъ случай со стороны пораженія нервной системы.

⁴ По Gowers’y, Руков. къ болѣзнямъ нервной системы, т. II, 1896

⁵ См. Oppenheim, 1905 г.

⁶ Liberty, Centralb. f. Bacteriol., 1905; Вѣстн. общ. гигіены и т. д, 1905, іюнь

⁷ Габричевскій. Медицинская бактеріологія, изд. 1907 г.

⁸ N. Liberti. Centralbl. f. Bacteriologie, 1905, реф. Вѣстн. обществ. гигіены и т. д., 1905, р. 904.

⁹ См. Неврологич. Вѣстн., т. VIII, в. 2, стр. 99.

¹⁰ В. Л. Осиповъ. Вліяніе токсина ботулизма на ц. нервн. систему по сравненію съ вліяніемъ нѣкоторыхъ другихъ токсиновъ. Неврол. Вѣстн. .т. XIV, в. 1, стр. 1.

¹¹ Е. Sjövall, Neurolog. Centralbl., 1904 .№ 11.

¹² N. Liberti, реф. по Обозрѣнію психіатріи, неврологіи и т. д., 1905, р. 53.

¹³ И. Кронъ. Случай бульбарпаго столбняка съ аутопсіей, Журналъ невропат. и психіатріи имени С. С. Корсакова, 1905, кн. 6, р. 59.

¹⁴ Габричевскій.

¹⁵ А. Krokiewicz. Примѣненіе подкож. впрыскиваній мозговой эмульсіи въ случаяхъ травмат. столбняка. Gazeta lekarska 1903, № 4, реф. въ Обозрѣніи психіатріи и неврологіи, 1903, стр. 222.

¹⁶ Практ. Врачъ 1905 г., № 18.

¹⁷ Обозрѣніе психіатріи, неврологіи, 1903, р. 57, реф.

¹⁸ La médicine moderne, 1906, № 43.

¹⁹ La Sem. medicale 1907, p. 274.

²⁰ La Semaine médicale, 1907, р. 504.

²¹ Krafft, XIX Congrés de 1’Association francuise de Chirurgie, Paris, 1—6 octobr 1906, Revue neurolog., 1907, №

²² La Semaine médicale, 1907, p. 323.

²³ Vincent, Annales de IʹInstit. Pasteur, 1904, XII.