Extensive liver resection with preoperative chemotherapy for colorectal metastases with high risk of complications

Full Text

Рак толстой кишки является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей - в мире ежегодно выявляется более миллиона новых случаев колоректального рака [1]. В России - около 60 тыс. вновь выявленных случаев колоректального рака в год [2]. В 25% у каждого заболевшего раком толстой кишки на момент постановки диагноза выявляются метастазы в печени. Кроме того, в процессе лечения у 50% пациентов, получивших потенциально радикальное лечение по поводу рака толстой кишки, отмечается прогрессирование заболевания и появление метастазов в печени. Пациенты с метастазами в печени являются кандидатами на оперативное лечение в виде резекции этого органа[2, 3]. Химиотерапия распространенного рака толстой кишки в последнее время достигла существенного прогресса, но хирургическое лечение является мето 4 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Таблица 1 характер резекций печени в сравниваемых группах Характер операций Без предоперационной химиотерапии (n = 229) С предоперационной системной химиотерапией (n = 54) С предоперационной регионарной химиотерапией (n = 122) р ПГГЭ (n = 148) 89 (39) 19 (35) 40 (33) 0,5 ЛГГЭ (n = 41) 26 (11) 2 (4) 13 (11) 0,23 ПггЭ + резекция (n = 71) 36 (16) 16 (30) 19 (16) 0,043* ЛггЭ + резекция (n = 34) 16 (7) 4 (6) 14 (11) 0,34 РПгЭ (n = 67) 38 (17) 10 (19) 25 (20) 0,67 РЛгЭ (n = 14) 10 (4) 1 (2) 3 (2) 0,6 РПгЭ + резекция (n = 18) 10 (4) 2 (4) 6 (5) 0,9 РЛгЭ + резекция (n = 6) 4 (2) - 2 (2) 0,6 Примечание. Здесь и в табл. 2-4: в скобках - проценты; * р = 0,043 с учетом множественного сравнения недостоверно. дом выбора [3, 4]. Уровень 5-летней выживаемости после хирургического лечения больных с метастазами рака толстой кишки в печени приближается к 30%, но может достигать 60% среди больных с хорошим прогнозом [5]. У большинства пациентов после хирургического лечения по поводу метастазов в печени развивается рецидив заболевания с локализацией опухолевых узлов в оставшейся части печени. Это требует изначально комбинированного подхода к лечению [5-7]. Большинство больных с множественными, било-барными, внепеченочными метастазами, наряду с метастазами в печени, размером опухоли более 5 см вместе составляют 2/3 от общего количества больных с метастазами в печени [5-7]. В связи с этим разрабатывается комбинированное лечение с предоперационной химиотерапией, которая призвана уменьшить частоту печеночного и внепеченочного рецидива заболевания после хирургического удаления метастазов в печени, а если метастазы в печени были изначально нерезектабельными, то обеспечить их перевод в резектабельное состояние. Остается открытым вопрос о переносимости больными обширной резекции печени с многокурсовой предоперационной химиотерапией. Материал и методы В настоящем исследовании отражены результаты анализа непосредственных результатов обширных резекций печени у 405 больных с метастазами колоректального рака в печени, перенесших обширные резекции этого органа в различных вариантах в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН и Алтайском филиале ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН. Рассмотрены следующие группы больных: хирургическое лечение - 66 больных, комбинированное лечение с адъювантной системной химиотерапией - 163 больных, комбинированное лечение с периоперационной системной химиотерапией - 54 больных, комбинированное лечение с предоперационной регионарной химиотерапией - 122 больных. Для удобства анализа и объективной оценки влияния предоперационной химиотерапии на исход операции все оперированные больные объединены в 3группы: 1-я группа - 229 больных без предоперационной химиотерапии, которым проведено только хирургическое лечение и комбинированное лечение с послеоперационной химиотерапией; 2-я группа - 54 больных, которым до операции проводилась многокурсовая системная химиотерапия; 3-я группа - 122 больных, которым проводилась предоперационная регионарная химиотерапия. Операции по поводу солитарных и единичных метастазов выполнены 249 (61%) пациентам, множественных - 156 (39%). Чаще отмечалось било-барное поражение печени - у 216 (53%) пациентов. Правая доля печени была поражена у 148 (37%) больных, в левой доле метастазы выявлены у 41 (10%) пациента. Синхронно с первичным очагом метастазы в печени диагностированы у 168 (42%) пациентов, метахронно - у 237 (58%). В 60 (15%) случаях наряду с метастазами в печени имелись вне-печеночные метастазы, которые были удалены. Метастатические узлы размерами менее 5 см и более 5 см встречались одинаково часто. Предоперационная химиотерапия проводилась в современных режимах (FOLFOX, FOLFOX + бева-цизумаб, XELOX, FOLFIRI). Введение лекарственных препаратов осуществляли системно, внутривенно и регионарно, через общую печеночную артерию, с интервалом 2 нед. Медиана количества курсов предоперационной химиотерапии составила 4 (3- 6-й квартили). Резекцию печени выполняли через 4-6 нед после окончания химиотерапии. После резекции печени при получении эффекта адьювантная химиотерапия проводилась в этом же режиме. Пациентам, у которых отмечено прогрессирование заболевания на проведение предоперационной химиотерапии, адьювантная химиотерапия проводилась в другом режиме, схема лечения менялась с включением иринотекана - FOLFIRI [8]. Количество курсов периоперационной регионарной химиотерапии в сравниваемых группах достоверно не различалось. Характер обширных резекций печени в сравниваемых группах представлен в табл. 1. Обращает на себя внимание, что всем больным выполнены исключительно обширные резекции печени, что отражает обширность поражения данного органа. Преобладают правосторонние гемигепатэк-томии над левосторонними. В группе комбинированного лечения с предоперационной системной химиотерапией относительное количество больных, перенесших правостороннюю гемигепатэктомию с резекцией контралатеральной доли печени, до 5 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 2, 2014 Таблица 2 Объем обширных резекций печени в группах лечения Объем операции Без предоперационной химиотерапии (n = 229) С предоперационной системной химиотерапией (n = 54) С предоперационной регионарной химиотерапией (n = 122) ГГЭ (n = 189) 115(50) 21(39) 53 (43) ГГЭ + резекция контралатеральной доли (n =105) 52 (23) 20 (37) 33 (27) РГГЭ (n = 81) 48 (20) 11 (20) 28 (23) РГГЭ + резекция оставшейся части печени (n = 24) 14 (6) 2 (3) 8 (7) Таблица 3 Летальность и уровень осложнений в сравниваемых группах Группы лечения Без предоперационной химиотерапии (n = 229) С предоперационной системной химиотерапией С предоперационной регионарной химиотерапией (n = 122) (n = 54) FOLFOX (n = 75) FOLFOX бевацизумаб (n = 47) Осложнения 116 (51) 29 (54) 40 (53) 23 (49) Летальность 8 (3) 5 (9) 2 (3) 1 (2) стоверно больше относительного количества таких операций в группах без предоперационной химиотерапии и с предоперационной регионарной химиотерапией. Различия между тремя группами в частоте выполнения однотипных операций статистически не достоверны (р = 0,2). Объем обширных резекций печени в группах лечения представлен в табл. 2. Почти половине (43%) больных выполнены стандартные гемигепатэктомии. Гемигепатэктомия с резекцией контралатеральной доли выполнялась каждому 4-му пациенту. Расширенная гемигепатэктомия - каждому 5-му пациенту. Относительно небольшому количеству больных (всего 7%) выполнялась расширенная гемигепатэктомия с резекцией оставшейся части печени. В связи с инвазией прилежащих к печени органов 18 (15%) больным выполнялась комбинированная резекция. Наиболее часто выполнялась резекция диафрагмы - у 14 пациентов. При врастании опухоли в магистральные сосуды в 4 случаях выполнена резекция нижней полой вены и резекция воротной вены. Из 27 (22%) больных с внепеченочными метастазами у 18 имелись метастазы в лимфатических узлах ворот печени, которые были удалены во время резекции печени. Все операции выполнялись исключительно воротным способом. Статистический анализ В работе проведен сравнительный анализ объемов интраоперационной кровопотери в зависимости от объема операции с помощью критерия Манна- Уитни для двух групп и критерием Фридмана ANO-VA для множества групп. При множественном сравнении использовалась поправка Бонферони. Качественные данные сравнивались тестом х2, применялся двухсторонний тест Фишера. Различия считались достоверными при p = 0,05, т. е. при вероятности ошибки не более 5%. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью русифицированной версии 6.1 программы Statistica. Результаты и обсуждение Рассмотрен уровень летальности и осложнений в сравниваемых группах лечения. Данные представлены в табл. 3. Летальность и уровень осложнений в группах без предоперационной химиотерапии, с предоперационной системной (р = 0,9) и предоперационной регионарной (р = 0,24) химиотерапией не различались. Добавление бевацизумаба к лечению в группе регионарной химиотерапией не увеличило послеоперационную летальность и частоту осложнений (р = 0,7). Следовательно, предоперационное регионарное лекарственное лечение до 6 циклов с медианой времени от окончания регионарного лечения до операции 1,5 (1-1,6) месяца не влияет на летальность и частоту послеоперационных осложнений. При дальнейшем анализе непосредственных результатов данные подгруппы регионарного лечения будут объединены. Причины послеоперационной летальности представлены в табл. 4. Послеоперационная летальность среди всех оперированных больных составила 4%. из всех умерших пациентов стандартная правосторонняя гемиге-пат-эктомия выполнена 10 пациентам, у 6 оставшихся - расширенная правосторонняя гемигепатэкто-мия. Медиана объема интраоперационной кровопо-тери в группе без летального исхода - 1100 (700- 1800) мл,слетальнымисходом-1775(900-3000)мл (р = 0,055). Причиной смерти 9 (56%) пациентов явилась печеночная недостаточность. На 2-м месте по частоте летальности отмечалось кровотечение: из острых язв желудочно-кишечного тракта - у 2 человек и у 1 пациента - профузное кровотечение во время проведения операции. По одному наблюдению: ДВС-синдром, инфаркт миокарда, ТЭЛА и перитонит, обусловленный тонкокишечными свищами. Число умерших от острой печеночной недостаточности после операции в группе без предоперационной химиотерапии - 4 больных. из них ин-траоперационная кровопотеря у одного больного 6 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Таблица 4 Причины послеоперационной летальности в группах лечения Характер осложнений Группы лечения Без предоперационной химиотерапии (n = 229) С предоперационной системной химиотерапией (n = 54) С предоперационной регионарной химиотерапией (n = 122) Летальность (n = 16) 8 (3) 5 (9) 3 (2) Печеночная недостаточность (n = 9) 4 3 2 Кровотечение язв ЖКТ (n = 2) 1 1 - Прочее (n = 5) 3 1 1 составила 500 мл, у второго - 1000 мл, у третьего - 1800 мл, еще у одного пациента - 3000 мл. В группе предоперационной системной химиотерапии интраоперационная кровопотеря у 2 пациентов была 3000 и 4000 мл соответственно. В группе предоперационной регионарной химиотерапии умерших от острой печеночной недостаточности было двое. Кровопотеря у них составила 350 и 800 мл соответственно. Медиана объема интраоперационной кровопоте-ри в группе умерших от острой печеночной недостаточности - 1400 (650-3000) мл, среди умерших не от печеночной недостаточности - 1775 (1350- 3850) мл (р = 0,39). Различие статистически недостоверно. Медиана объема интраоперационной кровопоте-ри среди умерших от печеночной недостаточности - 1400 мл, статистически достоверно не отличается от медианы объема интраоперационной кровопоте-ри у 310 пациентов, у которых в послеоперационном периоде вообще не было острой печеночной недостаточности - 1000 (700-1800) мл (р = 0,5). Различие статистически недостоверно. Медиана объема интраоперационной кровопотери среди умерших не от острой печеночной недостаточности (таких 7 человек) составила 1775 мл, достоверно отличается от медианы кровопотери в группе пациентов без печеночной недостаточности - 1000 мл (р = 0,02). То есть, объем кровопотери не влияет на частоту печеночной недостаточности - главной причины летальных исходов. Данные о количестве больных с осложнениями в зависимости от объема резекции печени в сравниваемых группах представлены в табл. 5. Предоперационная химиотерапия не приводит к статистически достоверному росту уровня послеоперационных осложнений при сравнении однотипных операций. Количество осложнений при проведении стандартной гемигепатэктомии и гемигепатэктомии с резекцией контралатеральной доли не различается (р = 0,17 и р = 0,078 соответственно). Также не имеется различий при проведении расширенной гемигепатэктомии и расширенной гемигепатэкто-мии с резекцией контралатеральной доли (р = 0,2 и р = 0,3 соответственно). Имеются различия в уровне осложнений между перенесшими гемигепатэкто-мию и расширенную гемигепатэктомию (р = 0,005). Увеличение объема операции от гемигепатэктомии к расширенной гемигепатэктомии на печени сопровождается ростом осложнений. Характер и частота осложнений среди перенесших обширные резекции печени в сравниваемых группах больных представлены в табл. 6. Таблица 5 Уровень осложнений в зависимости от объема операции в сравниваемых группах Объем операции Количество больных с осложнениями без предоперационной химиотерапии (n = 229) с предоперационной химиотерапией (n = 176) ГГЭ (n = 189) 54 (47) из 115 25 (34) из 74 ГГЭ + резекция контралатеральной доли (n = 105) 20 (38) из 52 31 (58) из 53 РГГЭ (n = 81) 33 (69) из 48 28 (72) из 39 РГГЭ + резекция оставшейся части печени (n = 24) 8 (57) из 14 7 (70) из 10 Осложнения после оперативного вмешательства на печени выявлены у 116 (51%) больных без предоперационной химиотерапии и у 92 (52%) с предоперационной химиотерапией. Наибольшее количество осложнений возникло у пациентов с предельно допустимыми по объему резекциями печени - 66% без предоперационной химиотерапии и 71% с предоперационной химиотерапией. Среди больных, перенесших стандартную гемигепатэктомию и геми-гепаэктомию с резекцией контралатеральной доли, количество больных с послеоперационными осложнениями было несколько меньше и составило 44% в каждой сравниваемой группе. На 1-м месте среди осложнений - печеночная недостаточность, возникшая вследствие недостаточного объема оставшейся части печени. Во всей исследуемой группе больных печеночная недостаточность возникла у 85 (21%) пациентов: без предоперационной химиотерапии - у 31 (13%) с предоперационной химиотерапией - у 54 (31%) (р = 0,00001). У 294 больных, подвергнутых стандартной гемигепатэктомии с резекцией и без резекции контралатеральной доли, данное осложнение отмечено у 49 (17%) больных. У 111 пациентов, перенесших расширенную гемигепаэктомию без резекции и с резекцией оставшейся части печени печеночная недостаточность возникла у 36 (32%), что достоверно выше частоты данного осложнения среди перенесших стандартную гемигепатэктомию, включая резекцию оставшейся доли печени (p = 0,0008). На 2-м месте среди послеоперационных осложнений - желчеистечение и желчные свищи. Если истечение желчи из зоны резекции продолжается более 14 дней, то можно говорить о формировании желчного свища. Частота данного осложнения составила 7 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 2, 2014 Таблица 6 характер и частота осложнений среди перенесших обширные резекции печени в сравниваемых группах больных Частота осложнений в группах больных Осложнение без предоперационной химиотерапии (n = 229) с предоперационной химиотерапией (n = 176) р Печеночная недостаточность (n = 85) 31(13) 54 (31) 0,00001 Желчный свищ (n = 70) 42 (18) 28 (16) 0,06 Кровотечение в области операции (n = 17) 12 (5) 5 (3) 0,09 Поддиафрагмальные абсцессы (n = 18) 17(7) 1(0,6) 0,0001 Кровотечение из эрозий ЖКТ (n = 6) 5 (2) 1 (0,6) 0,09 Панкреатит (n = 8) 7 (3) 1 (0,6) > 0,05 Стриктура внепеченочных желчных протоков (n = 4) 2 (1) 2 (1) > 0,05 Тромбоз вен ног (n = 4) 4 (2) - > 0,05 Тромбоз нижней полой вены и воротной вены (n = 2) 2 (1) > 0,05 Перитонит (n = 5) 2 (1) 3 (2) > 0,05 Пневмония (n = 14) 11 (5) 3 (2) > 0,05 Инфаркт миокарда (n = 7) 3 (1) 4 (2) > 0,05 ТЭЛА (n = 3) 2 (1) 1 (0,6) > 0,05 Почечная недостаточность (n = 10) 6 (3) 4 (2) > 0,05 Нагноение операционной раны (n = 21) 9 (4) 12 (7) > 0,05 Сепсис (n = 8) 6 (3) 2 (1) > 0,05 трели отдельно зависимость данного осложнения от продолжительности окклюзии афферентных сосудов печени во время транссекции печени при стандартных и расширенных гемигепатэктомиях. Указанные данные представлены в табл. 7. Частота острой печеночной недостаточности без окклюзии афферентных сосудов печени в группе стандартной гемигепатэктомии, включая перенесших резекцию контралатеральной доли, составила 17%, что достоверно ниже частоты этого осложнения среди перенесших расширенную гемигепатэктомию, включая резекцию оставшейся части печени - 32% (р = 0,0008). Частота острой печеночной недостаточности с окклюзией афферентных сосудов в течение не более 20 мин в условиях нормотермии в группе стандартной гемигепатэктомии, включая перенесших резекцию контралатеральной доли, составила 17%, что статистически достоверно ниже частоты этого осложнения среди перенесших расширенную гемигепатэктомию, включая резекцию оставшейся части печени - 33% (р = 0,001). Частота осложнений после операции на печени по поводу метастазов колоректального рака в печени колеблется в пределах 20-50%. По мере накопления опыта, усовершенствования техники операций показания к операции расширялись. Большая часть операций к 2000 г. представляла собой уже обширные резекции, иногда с удалением до 80% паренхимы печени. При этом уровень осложнений остался прежним [10-13]. В структуре осложнений ведущее место занимает печеночная недостаточность, варьирующая от 1 до 15% случаев. 2-е место по частоте возникновения занимает желчный свищ - от 3 до 13%, 3-е место - поддиафрагмальный абсцесс, отмечающийся у 2-6% оперированных. Следует отметить, что до второй половины 90-х годов XX века выполнялись преимущественно эко в группе без предоперационной химиотерапии 18%, в группе с предоперационной химиотерапией 16% (р = 0,06). Третьим по частоте возникновения осложнением среди всех оперированных являлся поддиафрагмаль-ный абсцесс - 4%. Наиболее часто данное осложнение встречалось в группе без предоперационной химиотерапии - 7%. Послеоперационное кровотечение в области операции - у 17 (4%) пациентов, в основном встречалось при выполнении расширенных гемигепатэкто-мий (р = 0,9). Все прочие осложнения представлены единичными наблюдениями и различия в их частоте в двух сравниваемых группах не носят статистически достоверного характера. Учитывая значение острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде, мы рассмо- Таблица 7 частота острой печеночной недостаточности после стандартной и расширенной гемигепатэктомии в зависимости от продолжительности окклюзии афферентных сосудов печени Окклюзия Частота острой печеночной недостаточности афферентных сосудов печени Гемигепатэктомия ± резекция контралатеральной доли (n = 294) Расширенная гемигепатэктомия ± резекция оставшейся части печени (n = 111) Без окклюзии (n = 85) 49 (17) 36 (32) Окклюзия < 20 мин (n = 80) 47 (17) из 277 33 (33) из 99 Окклюзия > 20 мин (n = 5) 2 (12) из 17 3 (25) из 12 8 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ номные резекции, чем и объясняется сравнительно низкий уровень печеночной недостаточности после всех операций на печени. Другие осложнения: послеоперационное кровотечение из сосудов оставшейся части печени, кровотечение из острых эрозий желудочно-кишечного тракта, тромбоз воротной вены, тромбоз глубоких вен конечностей, тромбоэмболические осложнения, пневмония, нагноение операционной раны, сепсис - колебались с частотой от 1 до 6% [13, 14]. После 2000 г. преобладают обширные резекции печени и, соответственно, увеличивается доля больных с печеночной недостаточностью [7, 15-17]. Следует отметить: два ведущих осложнения - желчный свищ и абсцесс зоны резекции - обусловлены технической стороной операции. Адекватность обработки раневой поверхности печени и адекватное дренирование «проблемных» мест области операции позволяет свести их к минимуму. Послеоперационная летальность при хирургическом лечении больных с метастазами колоректального рака в печени составляет в настоящее время менее 6% [7], а в крупных специализированных клиниках - менее 3% [18]. Есть публикации, в которых послеоперационная летальность менее 1% [19]. Имеются публикации, в которых при удалении 80% паренхимы печени летальность не превышает 5%, но это в специализированных клиниках среди исключительно отобранных больных. Доминирующие причины, приводящие к смерти, - печеночная недостаточность, кровотечение и в меньшей степени инфекционные осложнения [7]. Относительно влияния предоперационной химиотерапии на послеоперационные осложнения нет единого мнения. В ряде работ не обнаружено влияния предоперационной химиотерапии на послеоперационное течение [20, 21]. С другой стороны, во многих работах показано клинически значимое преобладание частоты послеоперационных осложнений в группе с предоперационной химиотерапией по отношению к группе хирургического лечения [22, 23]. Значения колеблются в пределах 13-16% в группе хирургического лечения и до 25-37% в группе нео-адъювантной химиотерапии. По данным хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН послеоперационная летальность без предоперационной химиотерапии при выполнении обширных резекций печени не превышает 3%. Частота послеоперационных осложнений 51%. Наиболее частая причина послеоперационной летальности и осложнений - острая печеночная недостаточность. В группе с проведением предоперационной регионарной химиотерапии послеоперационная летальность составила менее 3%. Частота послеоперационных осложнений 52%. Основная, наиболее частая причина послеоперационной летальности - острая печеночная недостаточность. В группе с предоперационной регионарной химиотерапией частота этого грозного осложнения составила 31%, что достоверно превосходит частоту печеночной недостаточности после обширной резекции печени без предоперационной химиотерапии. Уровень осложнений после резекций печени без предоперационной химиотерапии 12-38%, что достоверно не отличается от уровня осложне ний после резекций печени аналогичного объема с предоперационной многокурсовой химиотерапией. Структура осложнений при хирургическом лечении с предоперационной системной химиотерапией аналогична таковой при хирургическом лечении. Ведущее место занимают: печеночная недостаточность - 7-11%, абсцесс в зоне резекции - 4-9% и желчный свищ - 2-8%. Включение в предоперационную химиотерапию бевацизумаба никак не изменило уровень и структуру послеоперационных осложнений [23-25]. Более важным фактором влияния на послеоперационные осложнения, чем факт предоперационной химиотерапии, признается количество предоперационных циклов химиотерапии. M. Karoui и соавт. [26] в своей работе показали зависимость частоты осложнений от количества предоперационных циклов химиотерапии. Без предоперационной химиотерапии осложнения наблюдались в 13% случаев, при количестве циклов менее 5 - в 19%, при 6-9 циклах - в 45%, более 10 циклов - в 62% наблюдений. В структуре осложнений отмечалось статистически значимое преобладание печеночной недостаточности и под-диафрагмальных абсцессов в группе неоадъювант-ной химиотерапии с количеством циклов более 6: 11 и 9% против 1 и 2% в хирургической группе с учетом одинаковых объемов операций. Другие виды осложнений не различались между группами [26]. Интересный факт отмечен в работе J. Vauthey и соавт. [27]: применение бевацизумаба с оксалипла-тином уменьшило синусоидальную дилатацию относительно аналогичной предоперационной химиотерапии до 27,4% против 53,5% без бевацизумаба (р = 0,006), в том числе и тяжелой степени - 8,1% против 27,9% (р = 0,006) соответственно [27]. Также интересный факт отмечен в некоторых работах о влиянии предоперационной биотерапии на послеоперационное течение. Частота осложнений при биотерапии в исследованиях B. Gruenberger и соавт. [28] статистически не различалась с таковой в контрольной группе. Не обнаружено влияния биотерапии на осложнения, связанные с лекарственным повреждением печени (17,9% против 26,3%), операционной раной (10,3% против 7%), тромбозами и кровотечениями (2,6% против 5,3%) (р > 0,05). Различия в кровопотере во время операции между группами, указанными авторами, также не были выявлены [28]. Заключение Таким образом, анализ непосредственных результатов обширных резекций печени как без предоперационной химиотерапии, так и с предоперационной многокурсовой химиотерапией, позволяет заключить нижеследующее. Летальность и уровень осложнений в сравниваемых группах лечения достоверно не различаются. Предоперационное лекарственное лечение до 6 курсов не увеличивает летальность и частоту осложнений. Добавление бевацизумаба к лечению в группе предоперационной регионарной химиотерапии не увеличивает летальность и частоту осложнений. Медиана объема кровопотери среди умерших после операции больных не отличается от объема ин-траоперационной кровопотери среди перенесших операцию. Медиана объема интраоперационной 9 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 2, 2014 кровопотери среди умерших не от острой печеночной недостаточности оказалась достоверно выше кровопотери среди перенесших операцию без печеночной недостаточности. Уровень осложнений после обширных резекций печени, независимо от характера операций в сравниваемых группах лечения достоверно не различается. При увеличении объема операции от стандартной гемигепатэктомии к расширенной гемигепатэктомии независимо от лечения достоверно увеличивается частота острой печеночной недостаточности. Ведущее место среди осложнений в группах лечения занимает острая печеночная недостаточность - 21%. Наибольшая частота острой печеночной недостаточности в сравниваемых группах наблюдается в группе с предоперационной регионарной химиотерапией. 2-е место занимают желчные свищи - 17%, 3-е место по частоте осложнений занимает послеоперационное кровотечение в зоне операции - 4% и 4-е место - поддиафрагмальный абсцесс - 4%. Частота острой печеночной недостаточности без окклюзии афферентных сосудов печени во время операции в группе стандартной гемигепатэктомии, включая перенесших резекцию контралатеральной доли, достоверно ниже частоты этого осложнения среди перенесших расширенную гемигепатэктомию, включая резекцию оставшейся части печени. Частота острой печеночной недостаточности с окклюзией афферентных сосудов менее 20 мин в условиях нормотермии в группе стандартной гемиге-патэктомии, включая перенесших резекцию контралатеральной доли, достоверно ниже частоты этого осложнения среди перенесших расширенную геми-гепатэктомию, включая резекцию оставшейся части печени.

About the authors

Yu. I Patyutko

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences

115478, Moscow

K. G Mamontov

Russian Federation; 2Altai branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences

Email: mamontovkg@mail.ru
656049, Barnaul, Russian Federation

A. G Kotelnikov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences

115478, Moscow

A. A Ponomarenko

State Scientific Center of Coloproctology

123423, Moscow, Russian Federation

A. F Lazarev

Russian Federation; 2Altai branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences

656049, Barnaul, Russian Federation

References

Supplementary files