Gastrointestinal stromal tumors and additional neoplasms

Full Text

Частота возникновения дополнительных опухолей у больных со СОЖКТ Исследование Количество Частота возникновения дополнительных злокачественных новообразований K. Kalmar и соавт. [1] 836/143 267 (31,9)/60 (42) R. Pandurengan и соавт. [2] 783 153 (20) A. Agaimy и P. Wuensch [3] 4813 486 (10,1) W. Ruka и соавт. [4] 180 18(10) E. Kover и соавт. [5] 43 7 (16,3) A. Agaimy и соавт. [6] 97 18 (18,6) N. Vassos и соавт. [7] 86 27 (43) Примечание. В скобках - проценты. Первично-множественные злокачественные новообразования встречаются крайне редко, поэтому даже при обнаружении нетипичной локализации метастазов онкологи в первую очередь думают о вторичном поражении. Диагноз первично-множественных злокачественных опухолей часто устанавливается случайно и постфактум. Иногда смешанный эффект на фоне проводимой противоопухолевой терапии может натолкнуть на мысль о наличии двух самостоятельных новообразований. Интересно, что у больных со стромальными опухолями желудочно-кишечного тракта (СОЖКТ) частота возникновения дополнительных злокачественных новообразований намного выше, чем в общей популяции, и составляет от 10 до 42% [1-7]. Данные наиболее крупных исследований суммированы в таблице. Наиболее часто дополнительные опухоли возникают в мочеполовой системе и в органах ЖКТ. R. Pandurengan и соавт.[2] выявили дополнительные злокачественные новообразования у 153(20%) из 783 больных со СОЖКТ, из которых у 24 (3%) больных были выявлены синхронные первично-множественные опухоли. В литературе имеются описания клинических слу- чаев СОЖКТ и рака почки, СОЖКТ и холангиоцел- люлярного рака, СОЖКТ и других опухолей ЖКТ. В отделении химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России под наблюдением находится 142 пациента со СОЖКТ, в том числе 8 больных с первично-множествнными злокачественными новообразованиями [8-10]. Ниже мы приводим клинический случай с первично-множественными синхронными злокачественными новообразованиями, стромальной опухолью тонкой кишки и раком почки, который был ошибочно расценен как метастазы стромальной опухоли в почку. Клинический случай П ациентка Л., 1937 г. рождения, обратилась к врачу в июне 2006 г., когда самостоятельно обнаружила опухоль в левом подреберье. При обследовании выявлена опухоль тонкой кишки, вовлекающая дистальную часть двенадцатиперстной кишки и начальные отделы тощей кишки с солитарным метастазом в печени. В июле 2006 г. выполнена операция в объеме резекции 40 см тощей кишки с опухолью, энтеро-энтероанастомоза «конец в конец» и биопсии опухоли в печени. При морфологическом исследовании установлен диагноз стромальной опухоли тонкой кишки, подтвержден метастаз опухоли в печени. При микроскопическом исследовании опухоль имела веретеноклеточный вариант строения, II степень злокачественности по системе FNCLCC с обширной зоной некроза, экзоорганную форму роста, 9 митозов в 10 полях зрения большого увеличения. Иммуногисто- химическое исследование выявило положительное окрашивание на CD117 (3+), виментин (3+), гладкомышечный актин (+), S-протеин (+). При молекулярно-генетическом исследовании выявлена мутация С-KIT: делеция в 11-м экзоне Del 557-558WK. При компьютерной томографии брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием после операции определялся солитарный метастаз в печени 5,7 см (плотность 26 едН) и 2 новообразования в левой почке 3,2 и 1,8 см также расцененные как метастазы. C сентября 2006 г. по август 2008 г. (21 мес терапии) проводилось лечение иматинибом в дозе 400 мг в сутки. На фоне лечения отмечено незначительное уменьшение метастаза в печени до 5,3 см (плотность также без существенной динамики - 21 едН) (рис. 1), увеличение одного из Рис. 1. Метастаз стромальной опухоли в печени до начала терапии и на фоне терапии иматинибом. О .у» Рис. 5. Метастаз на левом куполе диафрагмы, компьютерная томо- Рис. 7. Метастаз по брюшине, под передней брюшной стенкой. графия апрель 2013 г. Рис. 6. Метастаз на левом куполе диафрагмы, компьютерная томография апрель-июнь 2014 г. опухолевых узлов в левой почке до 4,4 см (рис. 2) и отсутствие динамики второго опухолевого узла в левой почке - 1,6 см (см. рис. 2). В августе 2008 г. пациентке выполнена циторе- дуктивная операция: резекция VIII и IVA сегментов печени, нефрадреналэктомия слева (R0). При морфологическом исследовании в печени вновь подтвержден метастаз гастроинтестинальной стромаль- ной опухоли (рис. 3). Однако оба опухолевых узла в левой почке оказались почечно-клеточным (светлоклеточным) раком (рис. 4). Дополнительное исследование показало II степень злокачественности, солидный вариант строения без прорастания почечной капсулы и лоханки почки, рТ1Ьр^М0-стадию заболевания. Учитывая стадию рака почки, необходимости в проведении дополнительного лечения по поводу данного заболевания не было, и пациентке было рекомендовано продолжить терапию иматинибом в дозе 400 мг в сутки по поводу диссеминированной стромальной опухоли. В январе 2010 г. выполнена послеоперационная компьютерная томография, на которой обнаружено дополнительное образование на левом куполе диафрагмы размером 1,5 см, которое было интерпретировано как послеоперационные изменения. Не исключался полностью и метастаз стромальной опухоли по брюшине. Пациентка продолжала прием има- тиниба, находясь под наблюдением до апреля 2013 г.. когда отмечен существенный рост образования до 5,0 см (плотность 110 едН) (рис. 5). Тогда же - в апреле 2013 г. - выполнено удаление опухоли с резекцией диафрагмы (R0). Гистологическое исследование показало, что опухоль является метастазом светлоклеточного рака почки. Так как удаление солитарного метастаза рака почки также не требовало дополнительно лечения, после операции был продолжен прием иматиниба 400 мг в сутки. В июле 2013 г. вновь отмечено появление опухолевого образования в зоне операции по ходу заднего ската диафрагмы размером 3,5 см (рис. 6), которое также было неоднозначно интерпретировано, а в феврале 2014 г.отмечено появление метастаза под передней брюшной стенкой размером 1,8 см при отсутствии роста опухоли на диафрагме. При обследовании в апреле - июне 2014 г. отмечен дальнейший рост метастазов на диафрагме до 4,0 см и под передней брюшной стенкой 2,3 см (рис. 7). Трижды выполнялась пункция образования под передней брюшной стенкой. Диагностический материал получить не удавалось. Рис. 8. Метастаз по заднему скату диафрагмы до начала и на фоне терапии сунитинибом, метастаз по брюшине, под передней брюшной стенкой до начала и на фоне терапии сунитинибом. С июля 2014 г. начат прием сунитиниба в дозе 50 мг в сутки в течение 4 нед с 2-недельными интервалами. На фоне терапии были отмечены ладонно-подошвенный синдром III степени и стоматит III степени. В связи с токсичностью пациентка была переведена на прием сунитиниба в дозе 50 мг в сутки в течение 2 нед с недельными перерывами. Несмотря на изменения режима, отмечался стоматит III степени, потребовавший в сентябре 2014 г. повторного изменения режима лечения на постоянный прием сунитиниба в дозе 25 мг в сутки. Через 4 мес лечения сунитинибом достигнута частичная регрессия: уменьшение метастаза на диафрагме с 4,2*3,2 до 3,0*1,2 см и исчезновение метастаза по брюшине передней брюшной стенки (рис. 8). При обследовании в сентябре 2015 г. сохраняется достигнутый эффект. Пациентка продолжает лечение сунитинибом в дозе 25 мг в сутки ежедневно с удовлетворительной переносимостью (стоматит I степени, гипотиреоз II степени, в связи с которым получает заместительную терапию L-тироксином в дозе 50 мкг в сутки). В настоящее время обсуждается вопрос о выполнении циторедуктивной операции. Выживаемость пациентки с синхронными генерализованными опухолями к сентябрю 2015 г. составляет более 9 лет (111 мес), общая длительность терапии иматинибом составила 94 мес, терапии сунитинибом - 15 мес. Заключение Учитывая высокую частоту возникновения дополнительных злокачественных новообразований у больных со СОЖКТ, при выявлении нетипичных локализаций метастазов, смешанного эффекта лечения следует проводить дифференциальную диагностику метастазов СОЖКТ и метастазов опухоли другой локализации.

About the authors

Dar’ya A. Filonenko

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Email: shubina_d@mail.ru
MD, PhD 115478, Moscow, Russian Federation

O. B Abukhaidar

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

K. A Vorontsova

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

N. T Tsymgitova

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

A. A Meshcheryakov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files