Nutritional problems in patients with digestive tract cancer, possible ways for solutions

Full Text

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2008 г., заболеваемость и смертность от злокачественных опухолей пищеварительной системы (ПС) занимает 1-е место среди заболевших раком [1]. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России в 2013 г. у мужчин рак пищевода составляет 2,4%, рак желудка - 8,6%; у женщин рак пищевода - 0,5%, рак желудка - 5,5% [2]. Согласно данным ВОЗ, примерно 1/3 всех случаев смерти от рака во всем мире связана с неправильным питанием, и рацион питания занимает 2-е место после табака в качестве теоретически предупреждаемой причины рака [3]. К факторам, связанным с питанием, относятся избыточная масса тела и ожирение, высокое потребление алкогольных напитков [4], хроническое поступление с пищей афлатоксина B1 и охратоксина A, продуцируемых плесневыми грибами родов Penicil- lium и Aspergillus [3, 5]. Предполагается, что улучшение структуры питания наряду с поддержанием физической активности и обеспечением нормальной массы тела позволит постепенно снизить заболеваемость раком на 30-40%. Высказано предположение, что снижение потребления общего количества жира с 37 до 30% от энергетической ценности рациона позволит предупредить 2% случаев смерти от рака главным образом среди людей старше 65 лет [3, 5], а высокое потребление фруктов и овощей обеспечивает частичную защиту от факторов, вызывающих рак полости рта, глотки, пищевода, желудка и легкого. С повышенным риском развития рака связывается недостаточность таких микронутриентов, как витамины А, Е, С, фолиевая кислота, бета-каротин, цинк, селен, пищевые волокна и др. [3, 5, 6]. Факторами риска развития рака пищевода и желудка признаны систематический контакт с канцерогенными веществами, содержащимися в табачном дыме и поступающими в составе пищевых продуктов [5, 6]. Употребление твердой пищи приводит к постоянному травмированию пищевода и предрасположенности к раку. В районах с высоким уровнем заболеваемости канцерогенный эффект связывают с приемом слишком горячей пищи и напитков, употреблением мелкокостной рыбы и мороженого мяса [3, 6]. Не модифицируемыми факторами риска развития рака пищевода и желудка являются мужской пол и возраст старше 50 лет [5, 7, 8]. Однако отмечается, что наличие определенных факторов внешней среды оказывает негативное влияние и является фактором риска развития злокачественных новообразований независимо от половой принадлежности и вредных привычек [5]. Такими факторами являются: высокая солнечная активность; низкое содержание микроэлементов в почве (дефицит цинка в Иране, селена в Китае); национальные традиции употребления очень горячих напитков (чай и мате); жевание табака, бетеля, курение опия; высокое содержание промышленных канцерогенов в почве (кварц в Северном Китае, Иране, Южной Африке); высокое содержание полицикли- ческих ароматических гидрокарбонатов (образуются при гниении органических веществ) в продуктах питания (Иран, Китай); [5] , химический состав воды и почвы (например, повышенное содержание нитратов в воде [9-11].) Основным источником поступления в организм нитратов и нитритов являются употребляемые в пищу овощи: капуста, свекла, шпинат, морковь, салат, сельдерей. Концентрация нитратов и нитритов в овощах варьирует в зависимости от способов выращивания, условий хранения, от вида применяемых удобрений и воды для поливки. К менее значительным источникам поступления в организм нитратов и нитритов относятся вяленые и копченые продукты, сыры, пиво, грибы и специи. Непищевыми источниками поступления нитратов и нитритов в организм человека являются курение и косметика. Пиво, виски многие другие алкогольные напитки содержат желудочные канцерогены - ни- трозамины [6, 7]. Наличие выраженных и постоянных симптомов гастроэзофагеального рефлюкса увеличивает риск развития аденокарциномы пищевода более чем в 7 раз по сравнению с группой контроля [5] , как и инфицирование Helicobacter pylori (примерно 60-90% случаев рака желудка развивается на его фоне [7]. H. pylori создает среду, способствующую реализации его канцерогенного потенциала [12]. Окончательная причина развития рака пищеварительного тракта не выяснена. Несмотря на некоторые успехи комбинированных методов лечения, именно хирургический метод остается золотым стандартом при радикальном лечении злокачественных опухолей желудка [13, 14] и основным методом в лечении больных раком пищевода [15]. Лучевая терапия как метод локального воздействия на первичную опухоль в настоящее время LITERATURE REVIEW применяется как паллиативная терапия у больных, которым противопоказано хирургическое лечение [15]. Современные методы хирургического лечения онкологических больных, так же как консервативные методы (химиотерапия, лучевая терапия), из года в год приобретают все более агрессивный характер, а радикальные программы требуют увеличения доз лучевой нагрузки и химиопрепаратов [16]. Радикальные операции по поводу рака пищевода и желудка относятся к категории особо агрессивных хирургических вмешательств, неизбежно сопровождающихся выраженной стрессорной реакцией организма. Закономерное последствие такой травмы - высокий риск срыва компенсации функций жизненно важных органов и систем организма, что требует активного профилактического и заместительного лечения методами инфузионной терапии [17, 18]. У пациентов, подвергшихся обширному хирургическому вмешательству, высок риск нарушения питания из-за голодания, перенесенного стресса и последующего возникновения метаболических нарушений. Хирургическое вмешательство на желудочно-кишечном тракте также может создать дополнительные проблемы в связи с прямым воздействием на органы пищеварения и ограничением питания в послеоперационном периоде [19]. Потеря массы тела на 10% за 6 мес была выявлена в среднем у 60% больных, из них при раке пищевода у 79%, раке желудка у 83% [20]. Питательная недостаточность, достигая максимальных проявлений (кахексия), становится непосредственной причиной смерти у 4 из 20 онкологических больных, приводит к уменьшению процента выживаемости таких больных, большей частоте побочных осложнений при проведении химиотерапии и снижению эффективности лечения, более быстрому прогрессированию заболеванию [20]. Современные работы, посвященные метаболизму у онкологических больных, декларируют, что у данной категории пациентов наблюдаются: повышенный глюконеогенез из аминокислот, лактата и глицерина; повышенная утилизация глюкозы; инсулино- резистентность; повышенный липолиз; пониженный липогенез; пониженная активность липопротеинли- пазы; повышенный катаболизм мышечного белка; повышенный оборот общего белка организма; повышенный синтез белка в печени; пониженный синтез белка в мышцах [21-27]. В патогенезе нутритивной недостаточности ведущим считается синдром анорексии-кахексии. При локализации опухоли в верхнем отделе желудочнокишечного тракта синдром кахексии наблюдается у 80% [16]. В патогенезе анорексии большое значение отводят нарушению систем, ответственных за аппетит: лептиново-грелиновой регуляции, аберрантной передаче сигналов, нарушению нейропептид Y-регуляции гормонов и ряда аминокислот, высвобождение опухолью специальных субстанций: липид- и протеинмобилизирующих факторов. Важным в развитии анорексии считают нарушение в системе лептин-грелин [20, 23]. Известно, что объем новообразования не является критерием развития кахексии. Наиболее важна локализация опухоли, особенно при поражении гастроинтестинального тракта [28]. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Актуальной проблемой в онкологии является клиническое питание при состояниях, вызванных следующими причинами: 1) местным влиянием растущей опухоли на окружающие органы и ткани; 2) общим влиянием злокачественной опухоли на организм; 3) влиянием лечения (хирургическое, лучевое, полихимиотерапия); 4) осложнениями опухолевого процесса и лечения, а также другими критическими состояниями, включая ранний послеоперационный период. Местное влияние опухоли на статус питания заключается в сдавлении или разрушении окружающих тканей пораженного органа. Конкретные проявления местного действия зависят от локализации опухоли - это может быть и обтурация естественного входа в желудочно-кишечный тракт, нарушение формирования нормального акта глотания, дисфа- гия, анорексия, извращение вкуса, снижение поступления пищи, тошнота, диарея, нарушение абсорбции нутриентов, моторики, запоры [20]. Многие авторы рассматривают угнетение двигательной активности желудочно-кишечного тракта в первые дни после абдоминальной операции как физиологическую реакцию на травму [29]. У онкологических больных всегда существует несоответствие между получаемой и требуемой энергией. Это особенно проявляется при синдроме гиперметаболизма-гиперкатаболизма. Гиперметаболизм расценивается как резкое увеличение энергетических потребностей и является одной из ведущих причин развития кахексии у онкологических больных [30]. Синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма, сопровождающийся прогрессирующей белковоэнергетической недостаточностью, характерен не только для опухолевого процесса, но и для неспецифического синдрома острого системного воспалительного ответа [20]. Активная продукция опухолью и иммунокомпе- тентными клетками организма различных медиаторов - цитокинов: фактора некроза опухоли а, интерлейкина-1, интерлейкина-6, интерлейкина-8, интерлейкина-15, интерферона-у, способствующих развитию системной воспалительной реакции [3, 23], в дальнейшем приводит к синдрому кахексии, что характеризуется снижением массы тела, отрицательным азотистым балансом, чрезмерной утомляемостью и прогрессированием процесса [31]. Она характеризуется также усилением реакций глюконеогенеза, повышением утилизации глюкозы, витаминов и других соединений опухолевой тканью, усилением липолиза, снижением липогенеза и повышением катаболизма мышечного белка. Это приводит к развитию патологической толерантности организма к питательным веществам. Недостаточность субстратов ведет к освобождению собственных резервов за счет деструкции тканей организма («аутоканнибализм»). В распаде белка участвуют практически все здоровые ткани, хотя вначале используются субстраты, имеющие второстепенное значение (мышцы, кожа), а при выраженном повреждении - иммунная система [20, 23]. Среди послеоперационных осложнений и неблагоприятных последствий резекции желудка особое значение имеют демпинг-синдром, синдром приводящей петли, агастральной астении, энтеральный синдром, пептическая язва анастомоза, гастрит культи [32]. Многими авторами отмечено, что достаточно часто пациенты, успешно перенесшие гастрэктомию, страдают от постгастрэктомических расстройств [6, 33]. Согласно данным литературы, постгастрорезек- ционные расстройства развиваются у 35-40% больных, перенесших оперативное вмешательство [21]. Многие авторы констатируют, что выявляемые нарушения ПС, функциональные, морфологические, метаболические и нейрогуморальные расстройства, изменения нервно-психического статуса являются теоретическим обоснованием для разработки принципов дифференцированного лечебного питания, учитывающего степень тяжести белково-энергетической недостаточности (БЭН), проводимую противоопухолевую терапию (оперативное лечение, радио- и химиотерапия), развитие побочных эффектов и осложнений, характер сопутствующих заболеваний [34-36]. Научно обоснованные рекомендации по питанию и персонализированная диетотерапия при онкологических заболеваниях являются важным компонентом лечебно-профилактических мероприятий, играющих существенную роль в поддержании массы тела, сохранении энергетических и пластических запасов организма, устранении или снижении выраженности симптомов недостаточности питания, улучшении качества жизни пациента [3]. Персонализированная нутритивная поддержка обеспечивает полноценное питание онкологических больных за счет применения в комплексе лечебных мероприятий [37, 38]. Несоблюдение принципов лечебного питания сопровождается выраженными нарушениями ПС, повышением частоты раневых и инфекционных осложнений, формированием синдрома поли- органной недостаточности, учащением и усилением тяжести побочных эффектов лучевой и химиотерапии, повышением показателей летальности [39]. Авторами отмечается, что лечебное питание, адекватное энергетическим и пластическим потребностям организма, необходимо применять на всех стадиях заболевания с целью улучшения ПС, клинического течения, прогноза и качества жизни пациентов, подлежащих противоопухолевой терапии [38, 40]. При построении персонализированного диетического рациона для пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, когда требуется длительное соблюдение диетического режима, всегда следует обеспечивать достаточное поступление белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, жидкости, принимая во внимание и многие другие факторы: выбор продуктов, особенности их химического состава, способы кулинарной обработки продуктов и блюд, применение вкусовых веществ, ритм приема пищи, калорийность рациона и т. д. [3, 35, 41]. Одним из основных принципов лечебного питания при онкологических заболеваниях является обеспечение в диете адекватного количества белка, усиленный расход которого наблюдается при прогрессировании явлений гиперметаболизма и гиперкатаболизма у онкологических больных [3]. Включение в рацион диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов, специализированных продуктов, модифицированных по химическому составу и калорийности, позволяет оптимизировать лечебное питание онкологических больных в условиях развития БЭН и других нарушений пищевого статуса. Для адекватного проведения диетического (лечебное и профилактическое) питания каждому онкологическому больному необходимо назначить лечебный рацион, т. е. специально выбранный вид диеты: стандартную, специальную или индивидуальную. Стандартные диеты - это диеты с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов и обогащенные витаминными и минеральными комплексами [3]. Первый вариант назначается больным с нормальной массой тела, при отсутствии выраженных нарушений пищевого и метаболического статуса. Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, пищевыми волокнами. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные, тушеные. Температура горячих блюд не более 60-65oC, холодных блюд не ниже 15oC. Свободная жидкость 1.5- 2 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день. Химический состав: белки 85-90 г, в том числе животные 40-45 г, жиры общие 70-80 г, в том числе растительные 25-30 г, углеводы общие 300-330 г (рафинированные углеводы исключаются из диеты при сопутствующем сахарном диабете), пищевые волокна 25-30 г. Рацион обогащается витаминами С, группы В, А, Е, каротиноидами. Энергетическая ценность 2170-2400 ккал. Этот вариант диеты соответствует основному варианту стандартной диеты в рамках приказа Минздрава России от 05.08.03 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Второй вариант назначается больным с БЭН, выраженным дефицитом массы тела, истощением организма, после оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта с учетом характера осложнений, возникших после операции, лучевой и химиотерапии. Диета высококалорийная с повышенным содержанием белка, жира, физиологическим количеством сложных углеводов, ограничением легкоусвояемых сахаров, обогащенная витаминами, минеральными веществами, пищевыми волокнами. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные, тушеные. Температура горячих блюд не более 60-65oC, холодных блюд не ниже 15oC. Свободная жидкость 1.5- 2 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день. Химический состав: белки 130-140 г, в том числе животные 60-70 г; жиры общие 110-120 г, в том числе растительные 40 г; углеводы общие 400500 г (рафинированные углеводы исключаются из диеты при сопутствующем сахарном диабете), пищевые волокна 30-35 г. Энергетическая ценность 3100-3600 ккал. Третий вариант назначается больным с сопутствующим нарушением азотовыделительной функции почек, с развитием хронической почечной и печеночной недостаточности. Диета с ограничением белка до 0,8 г или 0,6 г, или 0,3 г на 1 кг идеальной массы тела (до 60, 40 или 20 г в день), с резким ограничением поваренной соли (1,5-3 г в день) и жидкости (0,8 - 1 л в день). Исключаются азотистые экстрактивные вещества, алкоголь, какао, шоколад, LITERATURE REVIEW кофе, соленые закуски. В диету вводятся блюда из саго, безбелковый хлеб, пюре, муссы из набухающего крахмала. Блюда готовятся без соли, в отварном виде, на пару, непротертые. Рацион обогащается витаминами, минеральными веществами. Свободная жидкость 0,8-1 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день. Химический состав: белки 20-60 г, в том числе животные 15-30; жиры общие 80-90 г, в том числе растительные 20-30 г; углеводы общие 350-400 г, в том числе рафинированные 50-100 г, пищевые волокна 15-20 г. Энергетическая ценность 2120-2650 ккал. Этот вариант диеты соответствует варианту диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета) в рамках приказа Минздрава России от 05.08.03 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» [3, 35, 42]. Специальные диеты назначают при необходимости исключения из пищевого рациона больного отдельных пищевых продуктов [42]. Проведено большое количество исследований, связанных с оценкой эффективности применения парентерального и энтерального питания как одной из составляющих пищевого рациона и их использования в периоде реабилитации послеоперационных онкологических больных. Традиционно лечебное питание в послеоперационном периоде, в особенности при операциях на органах пищеварения, обычно осуществляется с использованием последовательно назначаемых диет № 0, 1а, 1б хирургических, сохраненных приказом Минздрава России от 05.08.03 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебнопрофилактических учреждениях Российской Федерации» для применения в ЛПУ соответствующего профиля. Однако исследований по коррекции лечебных диет специализированными продуктами мало и они вызывают интерес в практической медицине, так как ряд авторов отмечают, что некоторыми пациентами естественное питание обычными продуктами психологически воспринимается лучше, чем прием энтеральных смесей [21]. С целью повышения пищевой ценности проводят белковую коррекцию пищевого рациона белковыми композитными сухими смесями. Высокая усвояемость белковых композитных сухих смесей позволяет рассчитывать на высокую эффективность при проведении лечебного питания [42]. Белковые композитные сухие смеси используются в процессе приготовления диетических блюд, вносятся в состав карточек-раскладок и технологию приготовления блюд [42]. Таким образом, построение персонализированного диетического рациона для пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, особенно в послеоперационном периоде, с проведением белковой коррекции лечебных рационов специализированных хирургических диет, может позволить решить проблему качественного и количественного состава хирургических диет. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

Ya. N Shoykhet

The Altai State Medical University; N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Altai branch Barnaul, Russian Federation, 656038

Oksana M. Galkina

Altai Regional Oncological Dispensary

Email: oks-gal-78@yandex.ru
dietitian, first category doctor Barnaul, 656049, Russian Federation

A. F Lazarev

The Altai State Medical University; N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center; Altai Regional Oncological Dispensary

Altai branch Barnaul, Russian Federation, 656038

References

Supplementary files