Трудности диагностики у больных с пневмониями и центральным раком лёгкого

Полный текст

Значительные трудности дифференциальной диагностики пневмоний и центрального рака лёгких обусловлены тем, что одному синдрому могут соответствовать многие заболевания [1–3, 6]. Интерпретация клинических и лабораторных методов, используемых во врачебной практике, при атипичном течении заболевания приводит к ошибочному диагнозу. Это резко удлиняет сроки постановки окончательного диагноза и снижает эффективность лечения [1, 3–6]. Классические методы рентгенологической диагностики в данных условиях не всегда могут обеспечить своевременную и правильную постановку диагноза пациенту [3, 4, 6].

Исходя из этого, нам представлялось интересным определение значимости рентгенодиагностических, клинических, лабораторных признаков среди больных пневмониями и центральным раком лёгких, у которых были допущены диагностические ошибки.

Цель исследования. Изучение основных причин диагностических ошибок при установлении окончательного диагноза больным с пневмониями и центральным раком лёгких.

Материалы и методы

В ходе проведённого исследования использованы рентгенодиагностические, клинические, лабораторные методы исследования больных с пневмониями и центральным раком лёгких.

В основные группы пациентов вошли 83 больных с нераспознанными пневмониями и 78 с центральным раком лёгких вследствие допущенных диагностических ошибок при обращении в лечебно-профилактические учреждения. Критерием отбора больных основной группы был срок установления окончательного диагноза пневмонии и центрального рака лёгких позднее 14 дней от даты обращения в лечебно-профилактическое учреждение.

Группы пациентов были сопоставимы по возрастному составу, социальному статусу и структуре сопутствующей соматической патологии. Возрастной состав больных с пневмониями варьировал от 17 до 67 лет, средний возраст – 44,3±0,3 года. В группе с центральным раком лёгких от 17 до 72 лет и составил в среднем 47,8±0,4 года. Основной сопутствующей патологией были ишемическая болезнь сердца (3,6 и 4,1% р>0,05), гипертоническая болезнь (4,9 и 5,4% р>0,05), хронические неспецифические заболевания лёгких (14,13 и 12,5% р>0,05), сахарный диабет (1,6 и 1,1% р>0,05). В ходе исследования определены уровни лечебных учреждений и сроки постановки окончательных диагнозов изучаемых патологий. Исследованы основные причины диагностических ошибок при установлении окончательного диагноза у больных с пневмониями и центральным раком лёгких.

Рассмотрены основные лучевые методы диагностики (флюорография, рентгенография, линейная томография, компьютерная томография), используемые лечебно-профилактическими учреждениями, и качество рентгенограмм.

Для обработки материала применялись табличный редактор Exсel-5 195 и пакет программ STATISTIKA for WINDOWS 5.5 Statisoft, Ins 1998. Полученные данные обрабатывались с использованием критериев Стьюдента. Различия принимались статистически значимыми при р≤0,05.

Результаты и обсуждение

Проведённый анализ первично установленных диагнозов больным с пневмониями в основной группе свидетельствует о значительном преобладании двух патологий: туберкулёза лёгких и новообразований, исходящих из грудной клетки (рёбер, межпозвоночных пространств, позвоночно-рёберных углов) 23,0 и 26,5% соответственно. Высок удельный вес первично установленных диагнозов: абсцесс лёгкого – 14,5%, который, по нашему мнению, связан с наличием осложнений основного патологического процесса в виде абсцессов; ОРВИ – 16,9%, хронических бронхитов – 7,2%, плевритов – 3,6%, мезотелиом – 2,4%.

Среди больных с центральным раком лёгких: туберкулёз лёгких и пневмония 24,4 и 53,8% соответственно; абсцесс лёгкого – 3,8%, который, по нашему мнению, связан с наличием осложнений основного патологического процесса; хронический бронхит – 6,5%, периферический рак лёгкого – 5,1%, плеврит – 3,8%, мезотелиома – 2,5%.

Анализ сроков постановки окончательного диагноза больным с пневмониями в основной группе свидетельствует о том, что 47,0% пациентам он установлен до 2 мес, 32,5% – через 3–4 мес, 19,3% – через 5–6 мес, свыше 7 мес после обращения за медицинской помощью – 1,2%.

48,7% пациентов окончательный диагноз центрального рака лёгких установлен до 2 мес, 26,9% через 3–4 мес, 23,1% – свыше 7 мес и 1,3% – свыше 7 мес после обращения за медицинской помощью.

С целью определения причинной обусловленности поздней диагностики пневмоний и центрального рака лёгких в группах больных с врачебными ошибками представлялось интересным изучить основные клинико-диагностические признаки в основной и группе сравнения (табл. 1).

 

Таблица 1. Клинико-диагностические признаки пневмоний и центрального рака лёгких в анализируемых группах больных

Клинико-диагностические признаки	Пневмонии			Центральный рак лёгких			Р
	Основная группа (n=83)			Основная группа (n=78)
	абс. число	%		абс. число	%
		Рс	± m		Рс	± m
Субфебрилитет	19	22,9	0,58	9	11,5	0,49	< 0,001
Температура выше 38 гр.	55	66,3	0,98	12	15,4	0,58	< 0,001
Слабость	56	67,5	1,19	69	88,5	1,36	< 0,01
Кашель в т.ч.	78	93,9	1,17	55	70,5	1,22	< 0,01
Сухой	19	22,9	0,58	43	55,1	1,08	< 0,001
Продуктивный	60	72,3	1,02	12	15,4	0,58
Боли в грудной клетке	63	75,9	1,05	33	42,3	0,93	< 0,001
Одышка	47	56,6	0,9	58	74,4	1,25	< 0,01
Кровохарканье	7	8,4	0,35	12	15,9	0,58	< 0,01
Потеря веса	14	16,9	0,49	76	97,4	1,42	< 0,001
Отсутствие клинич. проявл.				0
Лейкоцитарный сдвиг формулы влево	73	87,9	1,13	12	15,9	0,6	< 0,001
Ускоренная СОЭ	73	87,9	1,13	76	97,4	1,42	< 0,01
Бактериологическое подтверждение	46	55,4	0,9	0
Типичные клетки	83	100,0		0
Атипичные клетки	0			69	100,0

 

Анализ клинико-диагностических признаков изучаемых патологий свидетельствует о более высокой их выраженности при пневмониях.

При пневмониях гипертермическая реакция была более выраженная, нежели при центральном раке лёгких: в 2,0 раза (р<0,001), характеризовавшаяся субфебрильной температурой и выше 38 в 4,2 раза (р<0,001). На 32,3% при пневмониях клиническая картина чаще характеризовалась кашлем (р<0,01), в том числе продуктивным в 4,5 раза (р<0,001). Боли в грудной клетке также были более выраженными при пневмониях в 1,8 раза (р< 0,001).

При центральном раке лёгких более часто регистрировались: слабость – на 31,0%, одышка на – 30,6%, (р< 0,01), потеря в весе – в 5,7 раза (р< 0,001), кровохарканье в 1,9 раза (р< 0,001).

Из лабораторных признаков при пневмониях лейкоцитарный сдвиг формулы крови влево чаще встречался – в 5,0 раза (р<0,001). Бактериологическое подтверждение и отсутствие атипичных клеток при гистологических исследованиях присутствовали только при пневмониях.

Для центрального рака лёгких ускоренная СОЭ на 10,8% была более характерной, чем для пневмоний (р<0,001). При гистологических исследованиях центрального рака лёгких в 100,0% случаев найдены атипичные клетки. При пневмониях они отсутствовали.

В виду высокой значимости рентгенодиагностических признаков в постановке диагноза больному нам представлялось важным провести их сравнительную оценку в изучаемых группах пациентов (табл. 2).

 

Таблица 2. Рентгенодиагностические признаки пневмоний и центрального рака лёгких в анализируемых группах больных

Дифференциальные признаки	Пневмонии			Центральный рак лёгких			Р
	Основная группа (n=83)			Основная группа (n=78)
	абс. число	удел. вес %		абс. число	удел. вес %
		Рс	± m		Рс	± m
Контуры:
Наружные ровные	0			0
Наружные неровные	83	100,0		78	100,0
Наружные чёткие	2	2,4	0,19	15	19,2	0,56	<0,001
Наружные нечёткие	81	97,6	1,01	63	80,8	1.15	<0,01
Внутренние в т.ч.	17	20,5	0,55	3	3,8	0,24	<0,001
Ровные	10	12,0	0,4	0	0
Неровные	7	8,5	0,35	3	3,8	0,24	<0,001
Локализация:
Ядерная часть	0			67	85,9	1,19
Паренхиматозная	83	100,0		11	14,1	0,48
Наличие реакции паракостальной плевры:
Есть	23	27,7	0,63	11	14,1	0,48	<0,001
Нет	60	72,3	1,02	67	85,9	1,19	<0,01
Плевриты	7	8,4	0,35		0		<0,001
Наличие деструкции:
Есть	17	20,5	0,5	11	14,1	0,48	<0,01
Нет	66	79,5	1,07	67	85,9	1,19	<0,001
Наличие реакции лимфатических узлов средостенья:
Есть	62	74,7	1,4	65	83,3	1,17	<0,01
Нет	21	25,3	0,6	13	16,7	0,52	<0,01
Состояние окружающей легочной ткани:
Не изменена	0			33	42,3	0,8
Изменена за счёт лёгочного рисунка	83	100,0		45	57,7	0,97
Распространённость:
Односторонний	62	74,7	1,04	70	89,7	1,2	<0,01
Двухсторонний	21	25,3	0,6	8	10,3	0,4	<0,001
Наличие распада:	17	20,5	0,55	11	14,1	0,48	<0,01
Полигональное	17	20,5	0,55	0
Центральное	0			11	14,1	0,48	<0,01
Отсутствие распада	56	67,5	0,98	67	85,9	1,19	<0,01
Наличие увеличенных лимфатических узлов:
Есть	60	72,3	1,04	33	42,3	0,8	<0,001
Нет	23	27,7	0,6	45	57,7	0,97	<0,001
Наличие динамики процесса:
Есть	83	100,0			0
Нет	0				78	100,0

 

Сравнительный анализ основных рентгенодиагностических признаков пневмоний и центрального рака лёгких в основных группах больных выявил, что наружные контуры образований были неровными при обеих патологиях в 100,0%. Наружные чёткие контуры в 8,0 раза чаще регистрировались при центральном раке лёгких (р<0,001), нечёткие на 20,9% преобладали при пневмонии (р<0,01). Внутренние контуры в 5,4 раза чаще встречались при пневмониях (р<0,001), что связано, на наш взгляд, с наличием осложнений основного патологического процесса (абсцесс). Внутренние контуры при пневмониях в 2,2 раза чаще были неровными, нежели при центральном раке лёгких (р< 0,001).

Локализация патологического процесса имела резкие отличия между пневмониями и центральным раком лёгких: при пневмонии только паренхиматозная, при центральном раке лёгких в 85,9% – ядерная.

Реакция паракостальной плевры и деструкция патологического процесса в 1,9 раза чаще присутствовали при пневмониях (р< 0,001).

Наличие реакции лимфатических узлов средостенья на 11,5% было более выражено при центральном раке лёгких (р< 0,01).

Плеврит был выявлен только при пневмониях.

Изменения состояния окружающей лёгочной ткани при пневмониях в 100,0% было за счёт лёгочного рисунка, при центральном раке лёгких на 73,3% реже.

Односторонняя распространённость процесса при центральном раке лёгких на 20,1% чаще (р< 0,01), двухсторонняя в 2,5 раза при пневмониях (р< 0,01).

Положительная динамика процесса отмечалась в 100,0% случаев при лечении пневмоний и отсутствовала при центральном раке лёгких.

Исходя из выявленных различий рентгенодиагностических признаков в изучаемых группах, нами проведён анализ заключений, данных врачами в ходе описания рентгенограмм по стандартным признакам, характеризующим пневмонии и центральный рак лёгких (табл. 3).

 

Таблица 3. Анализ заключений, данных врачами в ходе описания рентгенограмм пневмоний и центрального рака лёгких в анализируемых группах больных

Группы больных	Описанный рентгенологический признак
	Контуры		Локализация		Наличие реакции паракостальной плевры		Наличие динамики		Структура		Состояние окр. ткани
	абс. число	%	абс. число	%			абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Пневмонии (n=83)	62	74,7	56	67,5	20	24,1	15	18,1	30	36,1	15	18,1
Центральн. рак (n=78)	61	78,2	50	64,1	27	34,6	13	16,7	30	38,4	15	19,2
Р	> 0,05		> 0,05		< 0,01		> 0,05		> 0,05		> 0,05

 

Анализ заключений, данных врачами в ходе описания рентгенограмм пневмоний и центрального рака лёгких, свидетельствует о недостаточном учёте таких рентгенологических признаков, как

• наличие реакции паракостальной плевры – 24,1 и 34,6%;
• динамики развития патологического процесса – 18,1, 16,7%;
• структуры – 36,1 и 38,4%;
• состояния окружающей процесс ткани – 18,1 и 19,2% соответственно.

Достоверных различий рентгенологических признаков между изучаемыми группами, кроме наличия реакции паракостальной плевры, не выявлено (р>0,05). Недостаточный уровень качества описания рентгенограмм пневмоний и центрального рака лёгких, вероятно, связан с недооценкой ряда рентгенологических признаков.

31,4 и 37,1% пациентов окончательный диагноз пневмонии и центрального рака лёгких установлен в центральных районных, городских больницах и поликлиниках края соответственно. Окончательный диагноз пневмонии 54,2% пациентов установлен краевыми лечебно-профилактическими учреждениями и 47,4% – центрального рака лёгких после продолжительного лечения на участке, 14,4 и 15,4% городскими специализированными хирургическими отделениями соответственно.

Исходя из проведённого исследования, нами классифицированы причины диагностических ошибок, приведших к несвоевременной постановке диагноза пневмонии и центрального рака лёгких. Выделены следующие группы идентичных причин, не имеющих достоверных различий:

• неправильная интерпретация клинических данных,
• техногенные,
• субъективные,
• отсутствие алгоритма направления пациента на уровень специализированного лечебно-профилактического учреждения.

Неправильная интерпретация клинических данных, связанная с атипичностью её течения, приведших к несвоевременной постановке диагноза пневмонии и центрального рака лёгких, составила 30,1 и 30,8%. Техногенные факторы были связаны с пределом используемого метода исследования и составили 4,8 и 2,6%. В группе субъективных причин врачебных ошибок при постановке диагноза: неправильная интерпретация данных лучевой диагностики – 62,7 и 62,8%; недостаточная квалификация врача – 30,1 и 29%; низкое качество R-снимков – 19,3 и 23,1%; неадекватность выбранного метода исследования – 46,9 и 43,6%; сложность случая – 15,7 и 20,5%. Наиболее существенным фактором диагностических ошибок, на наш взгляд, являлось нарушение стандарта обследования, связанное с несвоевременным направлением пациентов в специализированные ЛПУ для углублённого обследования с применением современных методов лучевой диагностики, которое составило 100,0 и 97,4%.

Выводы:

1. Причинами диагностических ошибок в изучаемых группах больных с пневмониями и центральным раком лёгких были:

• недостаточная выраженность ведущих клинических признаков течения заболевания – 30,1 и 30,8%;
• отсутствие комплексного подхода в определении объёма и методов обследования пациента – 62,7 и 62,8%;
• недостаточность учёта основных рентгенологических признаков (локализации, плотности, структуры образования, полости распада) – 46,9 и 43,6%;
• отсутствие алгоритма направления пациента на уровень специализированного лечебно-профилактического учреждения – 100,0 и 97,4%.

2. Путями снижения количества диагностических ошибок могут быть:

• комплексный подход к постдипломной подготовке врачей клиницистов и специалистов в области клинической диагностики;
• кластерный подход в организации диагностики и лечения пациента;
• проверка полученных данных при традиционных методах исследования современными методиками с более высокой разрешающей возможностью;
• использование динамического наблюдения за пациентом при инструментальных исследованиях с учётом предыдущих;

наличие клинического описания пациента у врача-диагноста при проведении исследований.

Об авторах

Н. Я. Лукьяненко

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: nik.lukyanenko.50@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8703-1277

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Барнаул

В. А. Лубенников

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Алтайский краевой онкологический диспансер»

Email: nik.lukyanenko.50@mail.ru
Россия, Барнаул

А. Ф. Лазарев

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: nik.lukyanenko.50@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1080-5294
Россия, Барнаул

М. А. Федосеев

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: nik.lukyanenko.50@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5895-5032
Россия, Барнаул

И. В. Вихлянов

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Алтайский краевой онкологический диспансер»

Email: nik.lukyanenko.50@mail.ru
Россия, Барнаул

Список литературы

Дополнительные файлы