Трудности диагностики у больных с пневмониями и центральным раком лёгкого
- Авторы: Лукьяненко Н.Я.1, Лубенников В.А.2, Лазарев А.Ф.1, Федосеев М.А.1, Вихлянов И.В.2
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
- Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Алтайский краевой онкологический диспансер»
- Выпуск: Том 24, № 3-6 (2019)
- Страницы: 79-83
- Раздел: Клинические исследования
- Статья получена: 18.08.2020
- Статья опубликована: 18.08.2020
- URL: https://rjonco.com/1028-9984/article/view/42474
- DOI: https://doi.org/10.18821/1028-9984-2019-24-3-6-79-83
- ID: 42474
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В данной работе представлен анализ рентгенодиагностических, клинических, лабораторных методов исследования больных с пневмониями и центральным раком лёгких с целью изучения основных причин диагностических ошибок.
Установлено, что причинами диагностических ошибок у больных с пневмониями и центральным раком лёгких были недостаточная выраженность ведущих клинических признаков течения заболевания, отсутствие комплексного подхода в определении объёма и методов обследования, недостаточность учёта основных рентгенологических признаков (локализации, плотности, структуры образования, полости распада); отсутствие алгоритма в этапности диагностического процесса и поздняя доступность специализированной медицинской помощи.
Полный текст
Значительные трудности дифференциальной диагностики пневмоний и центрального рака лёгких обусловлены тем, что одному синдрому могут соответствовать многие заболевания [1–3, 6]. Интерпретация клинических и лабораторных методов, используемых во врачебной практике, при атипичном течении заболевания приводит к ошибочному диагнозу. Это резко удлиняет сроки постановки окончательного диагноза и снижает эффективность лечения [1, 3–6]. Классические методы рентгенологической диагностики в данных условиях не всегда могут обеспечить своевременную и правильную постановку диагноза пациенту [3, 4, 6].
Исходя из этого, нам представлялось интересным определение значимости рентгенодиагностических, клинических, лабораторных признаков среди больных пневмониями и центральным раком лёгких, у которых были допущены диагностические ошибки.
Цель исследования. Изучение основных причин диагностических ошибок при установлении окончательного диагноза больным с пневмониями и центральным раком лёгких.
Материалы и методы
В ходе проведённого исследования использованы рентгенодиагностические, клинические, лабораторные методы исследования больных с пневмониями и центральным раком лёгких.
В основные группы пациентов вошли 83 больных с нераспознанными пневмониями и 78 с центральным раком лёгких вследствие допущенных диагностических ошибок при обращении в лечебно-профилактические учреждения. Критерием отбора больных основной группы был срок установления окончательного диагноза пневмонии и центрального рака лёгких позднее 14 дней от даты обращения в лечебно-профилактическое учреждение.
Группы пациентов были сопоставимы по возрастному составу, социальному статусу и структуре сопутствующей соматической патологии. Возрастной состав больных с пневмониями варьировал от 17 до 67 лет, средний возраст – 44,3±0,3 года. В группе с центральным раком лёгких от 17 до 72 лет и составил в среднем 47,8±0,4 года. Основной сопутствующей патологией были ишемическая болезнь сердца (3,6 и 4,1% р>0,05), гипертоническая болезнь (4,9 и 5,4% р>0,05), хронические неспецифические заболевания лёгких (14,13 и 12,5% р>0,05), сахарный диабет (1,6 и 1,1% р>0,05). В ходе исследования определены уровни лечебных учреждений и сроки постановки окончательных диагнозов изучаемых патологий. Исследованы основные причины диагностических ошибок при установлении окончательного диагноза у больных с пневмониями и центральным раком лёгких.
Рассмотрены основные лучевые методы диагностики (флюорография, рентгенография, линейная томография, компьютерная томография), используемые лечебно-профилактическими учреждениями, и качество рентгенограмм.
Для обработки материала применялись табличный редактор Exсel-5 195 и пакет программ STATISTIKA for WINDOWS 5.5 Statisoft, Ins 1998. Полученные данные обрабатывались с использованием критериев Стьюдента. Различия принимались статистически значимыми при р≤0,05.
Результаты и обсуждение
Проведённый анализ первично установленных диагнозов больным с пневмониями в основной группе свидетельствует о значительном преобладании двух патологий: туберкулёза лёгких и новообразований, исходящих из грудной клетки (рёбер, межпозвоночных пространств, позвоночно-рёберных углов) 23,0 и 26,5% соответственно. Высок удельный вес первично установленных диагнозов: абсцесс лёгкого – 14,5%, который, по нашему мнению, связан с наличием осложнений основного патологического процесса в виде абсцессов; ОРВИ – 16,9%, хронических бронхитов – 7,2%, плевритов – 3,6%, мезотелиом – 2,4%.
Среди больных с центральным раком лёгких: туберкулёз лёгких и пневмония 24,4 и 53,8% соответственно; абсцесс лёгкого – 3,8%, который, по нашему мнению, связан с наличием осложнений основного патологического процесса; хронический бронхит – 6,5%, периферический рак лёгкого – 5,1%, плеврит – 3,8%, мезотелиома – 2,5%.
Анализ сроков постановки окончательного диагноза больным с пневмониями в основной группе свидетельствует о том, что 47,0% пациентам он установлен до 2 мес, 32,5% – через 3–4 мес, 19,3% – через 5–6 мес, свыше 7 мес после обращения за медицинской помощью – 1,2%.
48,7% пациентов окончательный диагноз центрального рака лёгких установлен до 2 мес, 26,9% через 3–4 мес, 23,1% – свыше 7 мес и 1,3% – свыше 7 мес после обращения за медицинской помощью.
С целью определения причинной обусловленности поздней диагностики пневмоний и центрального рака лёгких в группах больных с врачебными ошибками представлялось интересным изучить основные клинико-диагностические признаки в основной и группе сравнения (табл. 1).
Таблица 1. Клинико-диагностические признаки пневмоний и центрального рака лёгких в анализируемых группах больных
Клинико-диагностические признаки | Пневмонии | Центральный рак лёгких | Р | ||||
Основная группа (n=83) | Основная группа (n=78) | ||||||
абс. число | % | абс. число | % | ||||
Рс | ± m | Рс | ± m | ||||
Субфебрилитет | 19 | 22,9 | 0,58 | 9 | 11,5 | 0,49 | < 0,001 |
Температура выше 38 гр. | 55 | 66,3 | 0,98 | 12 | 15,4 | 0,58 | < 0,001 |
Слабость | 56 | 67,5 | 1,19 | 69 | 88,5 | 1,36 | < 0,01 |
Кашель в т.ч. | 78 | 93,9 | 1,17 | 55 | 70,5 | 1,22 | < 0,01 |
Сухой | 19 | 22,9 | 0,58 | 43 | 55,1 | 1,08 | < 0,001 |
Продуктивный | 60 | 72,3 | 1,02 | 12 | 15,4 | 0,58 |
|
Боли в грудной клетке | 63 | 75,9 | 1,05 | 33 | 42,3 | 0,93 | < 0,001 |
Одышка | 47 | 56,6 | 0,9 | 58 | 74,4 | 1,25 | < 0,01 |
Кровохарканье | 7 | 8,4 | 0,35 | 12 | 15,9 | 0,58 | < 0,01 |
Потеря веса | 14 | 16,9 | 0,49 | 76 | 97,4 | 1,42 | < 0,001 |
Отсутствие клинич. проявл. |
|
|
| 0 |
|
|
|
Лейкоцитарный сдвиг формулы влево | 73 | 87,9 | 1,13 | 12 | 15,9 | 0,6 | < 0,001 |
Ускоренная СОЭ | 73 | 87,9 | 1,13 | 76 | 97,4 | 1,42 | < 0,01 |
Бактериологическое подтверждение | 46 | 55,4 | 0,9 | 0 |
|
|
|
Типичные клетки | 83 | 100,0 |
| 0 |
|
|
|
Атипичные клетки | 0 |
|
| 69 | 100,0 |
|
|
Анализ клинико-диагностических признаков изучаемых патологий свидетельствует о более высокой их выраженности при пневмониях.
При пневмониях гипертермическая реакция была более выраженная, нежели при центральном раке лёгких: в 2,0 раза (р<0,001), характеризовавшаяся субфебрильной температурой и выше 38 в 4,2 раза (р<0,001). На 32,3% при пневмониях клиническая картина чаще характеризовалась кашлем (р<0,01), в том числе продуктивным в 4,5 раза (р<0,001). Боли в грудной клетке также были более выраженными при пневмониях в 1,8 раза (р< 0,001).
При центральном раке лёгких более часто регистрировались: слабость – на 31,0%, одышка на – 30,6%, (р< 0,01), потеря в весе – в 5,7 раза (р< 0,001), кровохарканье в 1,9 раза (р< 0,001).
Из лабораторных признаков при пневмониях лейкоцитарный сдвиг формулы крови влево чаще встречался – в 5,0 раза (р<0,001). Бактериологическое подтверждение и отсутствие атипичных клеток при гистологических исследованиях присутствовали только при пневмониях.
Для центрального рака лёгких ускоренная СОЭ на 10,8% была более характерной, чем для пневмоний (р<0,001). При гистологических исследованиях центрального рака лёгких в 100,0% случаев найдены атипичные клетки. При пневмониях они отсутствовали.
В виду высокой значимости рентгенодиагностических признаков в постановке диагноза больному нам представлялось важным провести их сравнительную оценку в изучаемых группах пациентов (табл. 2).
Таблица 2. Рентгенодиагностические признаки пневмоний и центрального рака лёгких в анализируемых группах больных
Дифференциальные признаки | Пневмонии | Центральный рак лёгких | Р | ||||
Основная группа (n=83) | Основная группа (n=78) | ||||||
абс. число | удел. вес % | абс. число | удел. вес % | ||||
Рс | ± m | Рс | ± m | ||||
Контуры: | |||||||
Наружные ровные | 0 |
|
| 0 |
|
|
|
Наружные неровные | 83 | 100,0 |
| 78 | 100,0 |
|
|
Наружные чёткие | 2 | 2,4 | 0,19 | 15 | 19,2 | 0,56 | <0,001 |
Наружные нечёткие | 81 | 97,6 | 1,01 | 63 | 80,8 | 1.15 | <0,01 |
Внутренние в т.ч. | 17 | 20,5 | 0,55 | 3 | 3,8 | 0,24 | <0,001 |
Ровные | 10 | 12,0 | 0,4 | 0 | 0 |
|
|
Неровные | 7 | 8,5 | 0,35 | 3 | 3,8 | 0,24 | <0,001 |
Локализация: |
|
|
|
|
|
|
|
Ядерная часть | 0 |
|
| 67 | 85,9 | 1,19 |
|
Паренхиматозная | 83 | 100,0 |
| 11 | 14,1 | 0,48 |
|
Наличие реакции паракостальной плевры: | |||||||
Есть | 23 | 27,7 | 0,63 | 11 | 14,1 | 0,48 | <0,001 |
Нет | 60 | 72,3 | 1,02 | 67 | 85,9 | 1,19 | <0,01 |
Плевриты | 7 | 8,4 | 0,35 |
| 0 |
| <0,001 |
Наличие деструкции: |
|
|
|
|
|
|
|
Есть | 17 | 20,5 | 0,5 | 11 | 14,1 | 0,48 | <0,01 |
Нет | 66 | 79,5 | 1,07 | 67 | 85,9 | 1,19 | <0,001 |
Наличие реакции лимфатических узлов средостенья: | |||||||
Есть | 62 | 74,7 | 1,4 | 65 | 83,3 | 1,17 | <0,01 |
Нет | 21 | 25,3 | 0,6 | 13 | 16,7 | 0,52 | <0,01 |
Состояние окружающей легочной ткани: | |||||||
Не изменена | 0 |
|
| 33 | 42,3 | 0,8 |
|
Изменена за счёт лёгочного рисунка | 83 | 100,0 |
| 45 | 57,7 | 0,97 |
|
Распространённость: | |||||||
Односторонний | 62 | 74,7 | 1,04 | 70 | 89,7 | 1,2 | <0,01 |
Двухсторонний | 21 | 25,3 | 0,6 | 8 | 10,3 | 0,4 | <0,001 |
Наличие распада: | 17 | 20,5 | 0,55 | 11 | 14,1 | 0,48 | <0,01 |
Полигональное | 17 | 20,5 | 0,55 | 0 |
|
|
|
Центральное | 0 |
|
| 11 | 14,1 | 0,48 | <0,01 |
Отсутствие распада | 56 | 67,5 | 0,98 | 67 | 85,9 | 1,19 | <0,01 |
Наличие увеличенных лимфатических узлов: | |||||||
Есть | 60 | 72,3 | 1,04 | 33 | 42,3 | 0,8 | <0,001 |
Нет | 23 | 27,7 | 0,6 | 45 | 57,7 | 0,97 | <0,001 |
Наличие динамики процесса: | |||||||
Есть | 83 | 100,0 |
|
| 0 |
|
|
Нет | 0 |
|
|
| 78 | 100,0 |
|
Сравнительный анализ основных рентгенодиагностических признаков пневмоний и центрального рака лёгких в основных группах больных выявил, что наружные контуры образований были неровными при обеих патологиях в 100,0%. Наружные чёткие контуры в 8,0 раза чаще регистрировались при центральном раке лёгких (р<0,001), нечёткие на 20,9% преобладали при пневмонии (р<0,01). Внутренние контуры в 5,4 раза чаще встречались при пневмониях (р<0,001), что связано, на наш взгляд, с наличием осложнений основного патологического процесса (абсцесс). Внутренние контуры при пневмониях в 2,2 раза чаще были неровными, нежели при центральном раке лёгких (р< 0,001).
Локализация патологического процесса имела резкие отличия между пневмониями и центральным раком лёгких: при пневмонии только паренхиматозная, при центральном раке лёгких в 85,9% – ядерная.
Реакция паракостальной плевры и деструкция патологического процесса в 1,9 раза чаще присутствовали при пневмониях (р< 0,001).
Наличие реакции лимфатических узлов средостенья на 11,5% было более выражено при центральном раке лёгких (р< 0,01).
Плеврит был выявлен только при пневмониях.
Изменения состояния окружающей лёгочной ткани при пневмониях в 100,0% было за счёт лёгочного рисунка, при центральном раке лёгких на 73,3% реже.
Односторонняя распространённость процесса при центральном раке лёгких на 20,1% чаще (р< 0,01), двухсторонняя в 2,5 раза при пневмониях (р< 0,01).
Положительная динамика процесса отмечалась в 100,0% случаев при лечении пневмоний и отсутствовала при центральном раке лёгких.
Исходя из выявленных различий рентгенодиагностических признаков в изучаемых группах, нами проведён анализ заключений, данных врачами в ходе описания рентгенограмм по стандартным признакам, характеризующим пневмонии и центральный рак лёгких (табл. 3).
Таблица 3. Анализ заключений, данных врачами в ходе описания рентгенограмм пневмоний и центрального рака лёгких в анализируемых группах больных
Группы больных | Описанный рентгенологический признак | |||||||||||
Контуры | Локализация | Наличие реакции паракостальной плевры | Наличие динамики | Структура | Состояние окр. ткани | |||||||
абс. число | % | абс. число | % |
|
| абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | |
Пневмонии (n=83) | 62 | 74,7 | 56 | 67,5 | 20 | 24,1 | 15 | 18,1 | 30 | 36,1 | 15 | 18,1 |
Центральн. рак (n=78) | 61 | 78,2 | 50 | 64,1 | 27 | 34,6 | 13 | 16,7 | 30 | 38,4 | 15 | 19,2 |
Р | > 0,05 | > 0,05 | < 0,01 | > 0,05 | > 0,05 | > 0,05 |
Анализ заключений, данных врачами в ходе описания рентгенограмм пневмоний и центрального рака лёгких, свидетельствует о недостаточном учёте таких рентгенологических признаков, как
- наличие реакции паракостальной плевры – 24,1 и 34,6%;
- динамики развития патологического процесса – 18,1, 16,7%;
- структуры – 36,1 и 38,4%;
- состояния окружающей процесс ткани – 18,1 и 19,2% соответственно.
Достоверных различий рентгенологических признаков между изучаемыми группами, кроме наличия реакции паракостальной плевры, не выявлено (р>0,05). Недостаточный уровень качества описания рентгенограмм пневмоний и центрального рака лёгких, вероятно, связан с недооценкой ряда рентгенологических признаков.
31,4 и 37,1% пациентов окончательный диагноз пневмонии и центрального рака лёгких установлен в центральных районных, городских больницах и поликлиниках края соответственно. Окончательный диагноз пневмонии 54,2% пациентов установлен краевыми лечебно-профилактическими учреждениями и 47,4% – центрального рака лёгких после продолжительного лечения на участке, 14,4 и 15,4% городскими специализированными хирургическими отделениями соответственно.
Исходя из проведённого исследования, нами классифицированы причины диагностических ошибок, приведших к несвоевременной постановке диагноза пневмонии и центрального рака лёгких. Выделены следующие группы идентичных причин, не имеющих достоверных различий:
- неправильная интерпретация клинических данных,
- техногенные,
- субъективные,
- отсутствие алгоритма направления пациента на уровень специализированного лечебно-профилактического учреждения.
Неправильная интерпретация клинических данных, связанная с атипичностью её течения, приведших к несвоевременной постановке диагноза пневмонии и центрального рака лёгких, составила 30,1 и 30,8%. Техногенные факторы были связаны с пределом используемого метода исследования и составили 4,8 и 2,6%. В группе субъективных причин врачебных ошибок при постановке диагноза: неправильная интерпретация данных лучевой диагностики – 62,7 и 62,8%; недостаточная квалификация врача – 30,1 и 29%; низкое качество R-снимков – 19,3 и 23,1%; неадекватность выбранного метода исследования – 46,9 и 43,6%; сложность случая – 15,7 и 20,5%. Наиболее существенным фактором диагностических ошибок, на наш взгляд, являлось нарушение стандарта обследования, связанное с несвоевременным направлением пациентов в специализированные ЛПУ для углублённого обследования с применением современных методов лучевой диагностики, которое составило 100,0 и 97,4%.
Выводы:
- Причинами диагностических ошибок в изучаемых группах больных с пневмониями и центральным раком лёгких были:
- недостаточная выраженность ведущих клинических признаков течения заболевания – 30,1 и 30,8%;
- отсутствие комплексного подхода в определении объёма и методов обследования пациента – 62,7 и 62,8%;
- недостаточность учёта основных рентгенологических признаков (локализации, плотности, структуры образования, полости распада) – 46,9 и 43,6%;
- отсутствие алгоритма направления пациента на уровень специализированного лечебно-профилактического учреждения – 100,0 и 97,4%.
- Путями снижения количества диагностических ошибок могут быть:
- комплексный подход к постдипломной подготовке врачей клиницистов и специалистов в области клинической диагностики;
- кластерный подход в организации диагностики и лечения пациента;
- проверка полученных данных при традиционных методах исследования современными методиками с более высокой разрешающей возможностью;
- использование динамического наблюдения за пациентом при инструментальных исследованиях с учётом предыдущих;
наличие клинического описания пациента у врача-диагноста при проведении исследований.
Об авторах
Н. Я. Лукьяненко
ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Автор, ответственный за переписку.
Email: nik.lukyanenko.50@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8703-1277
доктор медицинских наук, профессор
Россия, БарнаулВ. А. Лубенников
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Алтайский краевой онкологический диспансер»
Email: nik.lukyanenko.50@mail.ru
Россия, Барнаул
А. Ф. Лазарев
ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Email: nik.lukyanenko.50@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1080-5294
Россия, Барнаул
М. А. Федосеев
ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Email: nik.lukyanenko.50@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5895-5032
Россия, Барнаул
И. В. Вихлянов
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Алтайский краевой онкологический диспансер»
Email: nik.lukyanenko.50@mail.ru
Россия, Барнаул
Список литературы
- Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. М.: Медицина, 1995: 53–131.
- Лукьяненко Н.Я., Шойхет Я.Н., Леонов С.Л Математический алгоритм построения оптимального стандарта дескрипторов в дифференциальной диагностике заболеваний органов грудной полости. Клиническая медицина. 2012; 90 (4): 23–5.
- Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак лёгкого. М.: Медицина, 1994. 450 с.
- Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. С-Петербург: ООО «ЭЛБИ-СПб», 2003: 168–276 с.
- Позмогов А.И., Терновой С.К., Бабий Я.С., Лепихин Н.М. Томография грудной клетки. Киев: Здоровья. 1992; 288 с.
- Лукьяненко Н.Я., Шойхет Я.Н., Лазарев А.Ф., Лубенников В.А. Рабочая схема ошибок в диагностике болезней органов дыхания. Российский онкологический журнал. 2015; 20 (3): 39–42.
Дополнительные файлы
