Трудности диагностики у больных с пневмониями и центральным раком лёгкого

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

В данной работе представлен анализ рентгенодиагностических, клинических, лабораторных методов исследования больных с пневмониями и центральным раком лёгких с целью изучения основных причин диагностических ошибок.

Установлено, что причинами диагностических ошибок у больных с пневмониями и центральным раком лёгких были недостаточная выраженность ведущих клинических признаков течения заболевания, отсутствие комплексного подхода в определении объёма и методов обследования, недостаточность учёта основных рентгенологических признаков (локализации, плотности, структуры образования, полости распада); отсутствие алгоритма в этапности диагностического процесса и поздняя доступность специализированной медицинской помощи.

Полный текст

Значительные трудности дифференциальной диагностики пневмоний и центрального рака лёгких обусловлены тем, что одному синдрому могут соответствовать многие заболевания [1–3, 6]. Интерпретация клинических и лабораторных методов, используемых во врачебной практике, при атипичном течении заболевания приводит к ошибочному диагнозу. Это резко удлиняет сроки постановки окончательного диагноза и снижает эффективность лечения [1, 3–6]. Классические методы рентгенологической диагностики в данных условиях не всегда могут обеспечить своевременную и правильную постановку диагноза пациенту [3, 4, 6].

Исходя из этого, нам представлялось интересным определение значимости рентгенодиагностических, клинических, лабораторных признаков среди больных пневмониями и центральным раком лёгких, у которых были допущены диагностические ошибки.

Цель исследования. Изучение основных причин диагностических ошибок при установлении окончательного диагноза больным с пневмониями и центральным раком лёгких.

Материалы и методы

В ходе проведённого исследования использованы рентгенодиагностические, клинические, лабораторные методы исследования больных с пневмониями и центральным раком лёгких.

В основные группы пациентов вошли 83 больных с нераспознанными пневмониями и 78 с центральным раком лёгких вследствие допущенных диагностических ошибок при обращении в лечебно-профилактические учреждения. Критерием отбора больных основной группы был срок установления окончательного диагноза пневмонии и центрального рака лёгких позднее 14 дней от даты обращения в лечебно-профилактическое учреждение.

Группы пациентов были сопоставимы по возрастному составу, социальному статусу и структуре сопутствующей соматической патологии. Возрастной состав больных с пневмониями варьировал от 17 до 67 лет, средний возраст – 44,3±0,3 года. В группе с центральным раком лёгких от 17 до 72 лет и составил в среднем 47,8±0,4 года. Основной сопутствующей патологией были ишемическая болезнь сердца (3,6 и 4,1% р>0,05), гипертоническая болезнь (4,9 и 5,4% р>0,05), хронические неспецифические заболевания лёгких (14,13 и 12,5% р>0,05), сахарный диабет (1,6 и 1,1% р>0,05). В ходе исследования определены уровни лечебных учреждений и сроки постановки окончательных диагнозов изучаемых патологий. Исследованы основные причины диагностических ошибок при установлении окончательного диагноза у больных с пневмониями и центральным раком лёгких.

Рассмотрены основные лучевые методы диагностики (флюорография, рентгенография, линейная томография, компьютерная томография), используемые лечебно-профилактическими учреждениями, и качество рентгенограмм.

Для обработки материала применялись табличный редактор Exсel-5 195 и пакет программ STATISTIKA for WINDOWS 5.5 Statisoft, Ins 1998. Полученные данные обрабатывались с использованием критериев Стьюдента. Различия принимались статистически значимыми при р≤0,05.

Результаты и обсуждение

Проведённый анализ первично установленных диагнозов больным с пневмониями в основной группе свидетельствует о значительном преобладании двух патологий: туберкулёза лёгких и новообразований, исходящих из грудной клетки (рёбер, межпозвоночных пространств, позвоночно-рёберных углов) 23,0 и 26,5% соответственно. Высок удельный вес первично установленных диагнозов: абсцесс лёгкого – 14,5%, который, по нашему мнению, связан с наличием осложнений основного патологического процесса в виде абсцессов; ОРВИ – 16,9%, хронических бронхитов – 7,2%, плевритов – 3,6%, мезотелиом – 2,4%.

Среди больных с центральным раком лёгких: туберкулёз лёгких и пневмония 24,4 и 53,8% соответственно; абсцесс лёгкого – 3,8%, который, по нашему мнению, связан с наличием осложнений основного патологического процесса; хронический бронхит – 6,5%, периферический рак лёгкого – 5,1%, плеврит – 3,8%, мезотелиома – 2,5%.

Анализ сроков постановки окончательного диагноза больным с пневмониями в основной группе свидетельствует о том, что 47,0% пациентам он установлен до 2 мес, 32,5% – через 3–4 мес, 19,3% – через 5–6 мес, свыше 7 мес после обращения за медицинской помощью – 1,2%.

48,7% пациентов окончательный диагноз центрального рака лёгких установлен до 2 мес, 26,9% через 3–4 мес, 23,1% – свыше 7 мес и 1,3% – свыше 7 мес после обращения за медицинской помощью.

С целью определения причинной обусловленности поздней диагностики пневмоний и центрального рака лёгких в группах больных с врачебными ошибками представлялось интересным изучить основные клинико-диагностические признаки в основной и группе сравнения (табл. 1).

 

Таблица 1. Клинико-диагностические признаки пневмоний и центрального рака лёгких в анализируемых группах больных

Клинико-диагностические признаки

Пневмонии

Центральный рак лёгких

Р

Основная группа (n=83)

Основная группа (n=78)

абс. число

%

абс. число

%

Рс

± m

Рс

± m

Субфебрилитет

19

22,9

0,58

9

11,5

0,49

< 0,001

Температура выше 38 гр.

55

66,3

0,98

12

15,4

0,58

< 0,001

Слабость

56

67,5

1,19

69

88,5

1,36

< 0,01

Кашель в т.ч.

78

93,9

1,17

55

70,5

1,22

< 0,01

Сухой

19

22,9

0,58

43

55,1

1,08

< 0,001

Продуктивный

60

72,3

1,02

12

15,4

0,58

 

Боли в грудной клетке

63

75,9

1,05

33

42,3

0,93

< 0,001

Одышка

47

56,6

0,9

58

74,4

1,25

< 0,01

Кровохарканье

7

8,4

0,35

12

15,9

0,58

< 0,01

Потеря веса

14

16,9

0,49

76

97,4

1,42

< 0,001

Отсутствие клинич. проявл.

 

 

 

0

 

 

 

Лейкоцитарный сдвиг формулы влево

73

87,9

1,13

12

15,9

0,6

< 0,001

Ускоренная СОЭ

73

87,9

1,13

76

97,4

1,42

< 0,01

Бактериологическое подтверждение

46

55,4

0,9

0

 

 

 

Типичные клетки

83

100,0

 

0

 

 

 

Атипичные клетки

0

 

 

69

100,0

 

 

 

Анализ клинико-диагностических признаков изучаемых патологий свидетельствует о более высокой их выраженности при пневмониях.

При пневмониях гипертермическая реакция была более выраженная, нежели при центральном раке лёгких: в 2,0 раза (р<0,001), характеризовавшаяся субфебрильной температурой и выше 38 в 4,2 раза (р<0,001). На 32,3% при пневмониях клиническая картина чаще характеризовалась кашлем (р<0,01), в том числе продуктивным в 4,5 раза (р<0,001). Боли в грудной клетке также были более выраженными при пневмониях в 1,8 раза (р< 0,001).

При центральном раке лёгких более часто регистрировались: слабость – на 31,0%, одышка на – 30,6%, (р< 0,01), потеря в весе – в 5,7 раза (р< 0,001), кровохарканье в 1,9 раза (р< 0,001).

Из лабораторных признаков при пневмониях лейкоцитарный сдвиг формулы крови влево чаще встречался – в 5,0 раза (р<0,001). Бактериологическое подтверждение и отсутствие атипичных клеток при гистологических исследованиях присутствовали только при пневмониях.

Для центрального рака лёгких ускоренная СОЭ на 10,8% была более характерной, чем для пневмоний (р<0,001). При гистологических исследованиях центрального рака лёгких в 100,0% случаев найдены атипичные клетки. При пневмониях они отсутствовали.

В виду высокой значимости рентгенодиагностических признаков в постановке диагноза больному нам представлялось важным провести их сравнительную оценку в изучаемых группах пациентов (табл. 2).

 

Таблица 2. Рентгенодиагностические признаки пневмоний и центрального рака лёгких в анализируемых группах больных

Дифференциальные признаки

Пневмонии

Центральный рак лёгких

Р

Основная группа (n=83)

Основная группа (n=78)

абс.

число

удел. вес %

абс.

число

удел. вес %

Рс

± m

Рс

± m

Контуры:

Наружные ровные

0

 

 

0

 

 

 

Наружные неровные

83

100,0

 

78

100,0

 

 

Наружные чёткие

2

2,4

0,19

15

19,2

0,56

<0,001

Наружные нечёткие

81

97,6

1,01

63

80,8

1.15

<0,01

Внутренние в т.ч.

17

20,5

0,55

3

3,8

0,24

<0,001

Ровные

10

12,0

0,4

0

0

 

 

Неровные

7

8,5

0,35

3

3,8

0,24

<0,001

Локализация:

 

 

 

 

 

 

 

Ядерная часть

0

 

 

67

85,9

1,19

 

Паренхиматозная

83

100,0

 

11

14,1

0,48

 

Наличие реакции паракостальной плевры:

Есть

23

27,7

0,63

11

14,1

0,48

<0,001

Нет

60

72,3

1,02

67

85,9

1,19

<0,01

Плевриты

7

8,4

0,35

 

0

 

<0,001

Наличие деструкции:

 

 

 

 

 

 

 

Есть

17

20,5

0,5

11

14,1

0,48

<0,01

Нет

66

79,5

1,07

67

85,9

1,19

<0,001

Наличие реакции лимфатических узлов средостенья:

Есть

62

74,7

1,4

65

83,3

1,17

<0,01

Нет

21

25,3

0,6

13

16,7

0,52

<0,01

Состояние окружающей легочной ткани:

Не изменена

0

 

 

33

42,3

0,8

 

Изменена за счёт лёгочного рисунка

83

100,0

 

45

57,7

0,97

 

Распространённость:

Односторонний

62

74,7

1,04

70

89,7

1,2

<0,01

Двухсторонний

21

25,3

0,6

8

10,3

0,4

<0,001

Наличие распада:

17

20,5

0,55

11

14,1

0,48

<0,01

Полигональное

17

20,5

0,55

0

 

 

 

Центральное

0

 

 

11

14,1

0,48

<0,01

Отсутствие распада

56

67,5

0,98

67

85,9

1,19

<0,01

Наличие увеличенных лимфатических узлов:

Есть

60

72,3

1,04

33

42,3

0,8

<0,001

Нет

23

27,7

0,6

45

57,7

0,97

<0,001

Наличие динамики процесса:

Есть

83

100,0

 

 

0

 

 

Нет

0

 

 

 

78

100,0

 

 

Сравнительный анализ основных рентгенодиагностических признаков пневмоний и центрального рака лёгких в основных группах больных выявил, что наружные контуры образований были неровными при обеих патологиях в 100,0%. Наружные чёткие контуры в 8,0 раза чаще регистрировались при центральном раке лёгких (р<0,001), нечёткие на 20,9% преобладали при пневмонии (р<0,01). Внутренние контуры в 5,4 раза чаще встречались при пневмониях (р<0,001), что связано, на наш взгляд, с наличием осложнений основного патологического процесса (абсцесс). Внутренние контуры при пневмониях в 2,2 раза чаще были неровными, нежели при центральном раке лёгких (р< 0,001).

Локализация патологического процесса имела резкие отличия между пневмониями и центральным раком лёгких: при пневмонии только паренхиматозная, при центральном раке лёгких в 85,9% – ядерная.

Реакция паракостальной плевры и деструкция патологического процесса в 1,9 раза чаще присутствовали при пневмониях (р< 0,001).

Наличие реакции лимфатических узлов средостенья на 11,5% было более выражено при центральном раке лёгких (р< 0,01).

Плеврит был выявлен только при пневмониях.

Изменения состояния окружающей лёгочной ткани при пневмониях в 100,0% было за счёт лёгочного рисунка, при центральном раке лёгких на 73,3% реже.

Односторонняя распространённость процесса при центральном раке лёгких на 20,1% чаще (р< 0,01), двухсторонняя в 2,5 раза при пневмониях (р< 0,01).

Положительная динамика процесса отмечалась в 100,0% случаев при лечении пневмоний и отсутствовала при центральном раке лёгких.

Исходя из выявленных различий рентгенодиагностических признаков в изучаемых группах, нами проведён анализ заключений, данных врачами в ходе описания рентгенограмм по стандартным признакам, характеризующим пневмонии и центральный рак лёгких (табл. 3).

 

Таблица 3. Анализ заключений, данных врачами в ходе описания рентгенограмм пневмоний и центрального рака лёгких в анализируемых группах больных

Группы

больных

Описанный рентгенологический признак

Контуры

Локализация

Наличие реакции паракостальной плевры

Наличие

динамики

Структура

Состояние окр. ткани

абс. число

%

абс. число

%

 

 

абс. число

%

абс. число

%

абс. число

%

Пневмонии (n=83)

62

74,7

56

67,5

20

24,1

15

18,1

30

36,1

15

18,1

Центральн. рак (n=78)

61

78,2

50

64,1

27

34,6

13

16,7

30

38,4

15

19,2

Р

> 0,05

> 0,05

< 0,01

> 0,05

> 0,05

> 0,05

 

Анализ заключений, данных врачами в ходе описания рентгенограмм пневмоний и центрального рака лёгких, свидетельствует о недостаточном учёте таких рентгенологических признаков, как

  • наличие реакции паракостальной плевры – 24,1 и 34,6%;
  • динамики развития патологического процесса – 18,1, 16,7%;
  • структуры – 36,1 и 38,4%;
  • состояния окружающей процесс ткани – 18,1 и 19,2% соответственно.

Достоверных различий рентгенологических признаков между изучаемыми группами, кроме наличия реакции паракостальной плевры, не выявлено (р>0,05). Недостаточный уровень качества описания рентгенограмм пневмоний и центрального рака лёгких, вероятно, связан с недооценкой ряда рентгенологических признаков.

31,4 и 37,1% пациентов окончательный диагноз пневмонии и центрального рака лёгких установлен в центральных районных, городских больницах и поликлиниках края соответственно. Окончательный диагноз пневмонии 54,2% пациентов установлен краевыми лечебно-профилактическими учреждениями и 47,4% – центрального рака лёгких после продолжительного лечения на участке, 14,4 и 15,4% городскими специализированными хирургическими отделениями соответственно.

Исходя из проведённого исследования, нами классифицированы причины диагностических ошибок, приведших к несвоевременной постановке диагноза пневмонии и центрального рака лёгких. Выделены следующие группы идентичных причин, не имеющих достоверных различий:

  • неправильная интерпретация клинических данных,
  • техногенные,
  • субъективные,
  • отсутствие алгоритма направления пациента на уровень специализированного лечебно-профилактического учреждения.

Неправильная интерпретация клинических данных, связанная с атипичностью её течения, приведших к несвоевременной постановке диагноза пневмонии и центрального рака лёгких, составила 30,1 и 30,8%. Техногенные факторы были связаны с пределом используемого метода исследования и составили 4,8 и 2,6%. В группе субъективных причин врачебных ошибок при постановке диагноза: неправильная интерпретация данных лучевой диагностики – 62,7 и 62,8%; недостаточная квалификация врача – 30,1 и 29%; низкое качество R-снимков – 19,3 и 23,1%; неадекватность выбранного метода исследования – 46,9 и 43,6%; сложность случая – 15,7 и 20,5%. Наиболее существенным фактором диагностических ошибок, на наш взгляд, являлось нарушение стандарта обследования, связанное с несвоевременным направлением пациентов в специализированные ЛПУ для углублённого обследования с применением современных методов лучевой диагностики, которое составило 100,0 и 97,4%.

Выводы:

  1. Причинами диагностических ошибок в изучаемых группах больных с пневмониями и центральным раком лёгких были:
  • недостаточная выраженность ведущих клинических признаков течения заболевания – 30,1 и 30,8%;
  • отсутствие комплексного подхода в определении объёма и методов обследования пациента – 62,7 и 62,8%;
  • недостаточность учёта основных рентгенологических признаков (локализации, плотности, структуры образования, полости распада) – 46,9 и 43,6%;
  • отсутствие алгоритма направления пациента на уровень специализированного лечебно-профилактического учреждения – 100,0 и 97,4%.
  1. Путями снижения количества диагностических ошибок могут быть:
  • комплексный подход к постдипломной подготовке врачей клиницистов и специалистов в области клинической диагностики;
  • кластерный подход в организации диагностики и лечения пациента;
  • проверка полученных данных при традиционных методах исследования современными методиками с более высокой разрешающей возможностью;
  • использование динамического наблюдения за пациентом при инструментальных исследованиях с учётом предыдущих;

наличие клинического описания пациента у врача-диагноста при проведении исследований.

×

Об авторах

Н. Я. Лукьяненко

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: nik.lukyanenko.50@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8703-1277

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Барнаул

В. А. Лубенников

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Алтайский краевой онкологический диспансер»

Email: nik.lukyanenko.50@mail.ru
Россия, Барнаул

А. Ф. Лазарев

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: nik.lukyanenko.50@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1080-5294
Россия, Барнаул

М. А. Федосеев

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: nik.lukyanenko.50@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5895-5032
Россия, Барнаул

И. В. Вихлянов

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Алтайский краевой онкологический диспансер»

Email: nik.lukyanenko.50@mail.ru
Россия, Барнаул

Список литературы

  1. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. М.: Медицина, 1995: 53–131.
  2. Лукьяненко Н.Я., Шойхет Я.Н., Леонов С.Л Математический алгоритм построения оптимального стандарта дескрипторов в дифференциальной диагностике заболеваний органов грудной полости. Клиническая медицина. 2012; 90 (4): 23–5.
  3. Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак лёгкого. М.: Медицина, 1994. 450 с.
  4. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. С-Петербург: ООО «ЭЛБИ-СПб», 2003: 168–276 с.
  5. Позмогов А.И., Терновой С.К., Бабий Я.С., Лепихин Н.М. Томография грудной клетки. Киев: Здоровья. 1992; 288 с.
  6. Лукьяненко Н.Я., Шойхет Я.Н., Лазарев А.Ф., Лубенников В.А. Рабочая схема ошибок в диагностике болезней органов дыхания. Российский онкологический журнал. 2015; 20 (3): 39–42.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML

© ООО "Эко-Вектор", 2019



СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 86496 от 11.12.2023 г
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ЭЛ № ФС 77 - 80673 от 23.03.2021 г
.