APPLICATION OF PHOTODYNAMIC THERAPY IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH MALIGNANT NEOPLASMS OF PANCREAS AND BILIAR TRACT. REVIEW

Full Text

Рак поджелудочной железы и желчевыводящих путей остаётся одним из наиболее неблагоприятных по прогнозу злокачественных новообразований, характеризующихся поздней диагностикой и низкой 5-летней продолжительностью жизни. Рак поджелудочной железы находится на 4-м месте в мире по смертности у мужчин и женщин, имея самую низкую 5-летнюю продолжительность жизни среди гастроинтестинальных опухолей со средней медианой выживаемости не более 6 мес [1, 2]. Несмотря на внедрение новых медицинских технологий, основным методом лечения данной нозологии остаётся хирургический [1, 2]. Однако на момент выявления и постановки диагноза менее 20% пациентов имеют резектабельный процесс. Более того, даже пациенты с резектабельной опухолью часто не подвергаются радикальному хирургическому лечению из-за диссеминации опухоли к моменту операции, что снижает послеоперационную 5-летнюю выживаемость этого рака [1-3]. И внедрение новых методов комплексного лечения, новых препаратов и схем химиотерапии, а также режимов лучевой терапии, диагностики онкологических заболеваний за последние 20-25 лет значимо не улучшило ни прогноз, ни выживаемость пациентов, ни процент ранней диагностики рака поджелудочной железы [1, 3, 5]. В России в структуре смертности рак поджелудочной железы занимает 5-е место после рака лёгкого, желудка, ободочной кишки и молочной железы, составляя 5,9 % [1-3]. При этом, хотя доля рака поджелудочной железы в структуре онкологических заболеваний в России относительно невелика - 3,3%, в динамике в сравнении с предыдущими годами прослеживается рост заболеваемости и смертности от данной нозологии [2, 4]. Среди них лишь 7% пациентов переживают 5-летний срок. Этот показатель увеличивается до 25% на первой стадии заболевания, однако лишь у 9% пациентов в настоящий момент постановка диагноза происходит на ранней стадии болезни [1, 2, 5, 6]. Злокачественные новообразования желчевыводящей системы являются редкой по частоте встречаемости нозологической группой заболеваний, которые, однако, находятся на 2-м месте по уровню злокачественности среди новообразований печени и практически во всех случаях не подвержены радикальному лечению, являясь объектом паллиативного лечения [7, 8]. При этом паллиативное хирургическое лечение не способствует достоверному увеличению продолжительности жизни у данной группы пациентов, медиана выживаемости которых находится на уровне 3-6 мес [7, 8]. Стандартизированный показатель распространённости злокачественных новообразований поджелудочной железы в Российской Федерации на 100000 населения в 2017 г. составил 13,1 с индексом накопления контингента 1,3 [4]. Аналогичный показатель по злокачественным новообразованиям желчевыводящей системы составил 5,6 с индексом накопления контингента 1,4 [4]. Летальность больных в течение года с момента установления диагноза злокачественного новообразования является одной из самых высоких среди онкологических заболеваний, составляя 68,2% у злокачественных новообразований головки поджелудочной железы и 41,5% у злокачественных новообразований желчевыводящей системы [4]. Хирургическое лечение Основным методом радикального хирургического лечения при злокачественных новообразованиях головки поджелудочной железы остаётся гастропанкреатодуоденальная резекция (операция Уиплла) [5, 6]. Среди пациентов со злокачественным новообразованием головки поджелудочной железы менее 20% пациентов имеют резектабельный процесс на момент постановки диагноза [5, 6]. Около 30-40% пациентов имеют местно-распространённый процесс с инвазией крупных артериальных стволов, делающих процесс нерезектабельным, при этом средняя медиана выживаемости у таких пациентов составляет около 11 мес [5, 6]. Более того, из-за микроскопической системной инвазии, характерной для данного агрессивного типа новообразований, наблюдается рецидив опухолевого роста даже после радикальных операций [5, 6]. Хирургическое лечение в таких случаях сводится к паллиативному лечению с целью ликвидации осложнений, связанных с ростом опухоли, прежде всего механической желтухи и холангита - наложению обходных анастамозов, а при функциональной невозможности проведение минимально инвазивных оперативных вмешательств по декомпрессии желчевыводящей системы. При этом 5-летняя выживаемость у пациентов после радикального хирургического лечения составляет примерно 25-30% у пациентов без метастазов в регионарные лимфоузлы и около 10% у пациентов с метастазами в регионарные лимфоузлы [5, 6]. Паллиативное открытое хирургическое лечение из-за длительного периода восстановления, наличия большого количества осложнений достоверно не увеличивает среднюю продолжительность жизни у данной категории пациентов [5, 6]. При дистальной холангиокарциноме и раке Фатерова сосочка стандартом оперативного лечения является частичная дуоденопанкреатэктомия с расширенной резекцией общего желчного протока до конфлюенса [7, 8]. При этом более 80% пациентов при постановке диагноза имеют нерезектабельный процесс, а различные предложенные методики паллиативного хирургического лечения не показали достоверного увеличения средней продолжительности жизни [7, 8]. Более того, от 10 до 45% резектабельных опухолей, согласно данным предоперационного обследования, оказывались нерезектабельными во время эксплоративной лапаротомии [5, 9]. Химиотерапия и радиохимиотерапия Протоколы химиотерапии у пациентов со злокачественным новообразованием головки поджелудочной железы остаются предметом споров [5]. У пациентов с радикальным оперативным лечением, за которым следовали адъювантная химиотерапия и радиохимиотерапия, медиана выживаемости составила 20-22 мес [5]. Однако из-за 5-летней выживаемости 10% пациентов после радикального оперативного лечения и 25% при комплексном хирургическом лечении и адъювантной химиотерапии была рекомендована неоадъювантная химиотерапия [5, 9]. Проблемой химиотерапии при резектабельном раке поджелудочной железы остаётся отсутствие эффективной системной химиотерапии, а также то, что лишь около 70% резектабельных опухолей, согласно данным предоперационного обследования, оказывались действительно резектабельными во время оперативного вмешательства [5, 9]. Перспективной считается схема неоадъювантной химиорадиотерапии на базе гемцитабина, которая, согласно данным проспективного исследования фазы II, позволила увеличить медиану выживаемости до 34 мес и 5-летнюю выживаемость до 36% [10-13]. В течение последних 2 десятилетий гемцитабин был единственным вариантом для лечения пациентов с запущенной стадией рака головки поджелудочной железы. Это было основано на данных, демонстрирующих уменьшение болевого синдрома и снижение скорости потери веса при терапии гемцитабином [10-14]. Однако данный протокол химиотерапии не показывал достоверного увеличения 5-летней выживаемости. В настоящее время рекомендована комбинированная цитотоксическая химиотерапия на основе фолфринокса, которая продемонстрировала улучшение выживаемости без прогрессирования заболевания с 3,4 до 6,6 мес [15-19]. Аналогичным образом медиана выживаемости при данном протоколе улучшилась до 6,7-11,1 мес. Это улучшение было связано с повышенной токсичностью и наличием побочных эффектов, вследствие чего данный протокол требует дальнейшего изучения [16]. Поэтому первой комбинированной терапией, которая была одобрена Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, была комбинация паклитаксела, связанного с наночастицами альбумина, в сочетании с гемцитабином [16]. Аналогичным образом эта комбинация улучшала выживаемость без прогрессирования до 3,3-5,5 мес и медиану выживаемости до 6,7-8,5 мес [16]. Однако исследования по токсичности данной комбинации до сих пор не проводились, поэтому данный протокол так же требует дальнейшего изучения [16]. Отдельным методом лучевой терапии является стереотаксическая радиотерапия, которая позволяет интенсифицировать дозу облучения посредством трехмерной обработки изображения и таргетной доставки дозы на мишени с использованием ежедневного управления изображениями и мониторинга показателей пациента [20]. Хотя исследования III фазы этого метода ещё не доступны, исследования зрелой фазы II показали уменьшение местного распространения опухоли с благоприятным профилем острой токсичности [20]. Основным побочным эффектом, связанным со стереотаксической радиационной терапией эпигастрия, было позднее желудочно-кишечное кровотечение и изъязвление. Факторы риска кровотечений, связанных с тератогенной терапией, включают использование больших фракций и наличие экзофитного роста опухоли с инвазией в просвет кишечника или желудка, что следует считать абсолютным противопоказанием к использованию этой методики у пациентов с раком головки поджелудочной железы [21]. Данная терапия всё ещё является предметом изучения и не входит в клинические рекомендации в силу отсутствия исследований фазы III [21-24]. Злокачественные новообразования желчевыводящей системы всегда традиционно являлись более устойчивыми к химиотерапии, чем рак головки поджелудочной железы, при одинаковых протоколах химиотерапии для обеих нозологий [26, 27]. Рандомизированное контролируемое исследование III фазы показало улучшение 6-месячной выживаемости пациентов с холангиокарциномой, получавших комбинированную терапию гемцитабином и цисплатином против монотерапии гемцитабином [26, 27]. Недавно рандомизированное контролируемое исследование фазы III показало более высокие показатели объективного ответа (31% против 14%, р = 0,004) и более продолжительная выживаемость без прогрессирования (5,9 мес против 3,0 мес р = 0,049) за счёт добавления эпидермального фактора роста - ингибитора эрлотиниба к гемцитабину и цисплатину [26, 27]. В настоящее время нет проспективных рандомизированных контролируемых испытаний, которые показали бы преимущество выживания при локальной химиотерапии по сравнению с системной. Фотодинамическая терапия Экспериментальные, фундаментальные исследования Фотодинамическая терапия (ФДТ) - это метод лечения, при котором используются лекарственные средства или красители, фотосенсибилизаторы, нетоксичные, являющиеся фармакологически активными только под воздействием света в присутствии кислорода [5]. Благодаря избирательности и специфичности, ФДТ считается возможным методом лечения для новообразований, включая раковые заболевания кожи [29], головы и шея [30], носоглотки [31], пищевода, лёгких [32], поджелудочной железы [3, 33, 34], билиарного рака [35, 36, 37] и мочевого пузыря [38]. Основными видами фотосенсибилизаторов являются производные порфирина, хлора, фталоцианина и порфицена [3, 5, 41, 42, 43]. Механизм их действия состоит в формировании возбуждённого триплетного состояния под воздействием монохроматического света с дальнейшим прохождением двух типов реакций: тип I и тип II [39]. В реакции типа I, триплетный фотосенсибилизатор переносит электрон в соседний субстрат с образованием свободных радикалов и радикальных ионов, которые далее взаимодействуют с молекулярным кислородом и продуцируют реакционноспособный кислородный радикал. В реакции типа II триплетный фотосенсибилизатор переносит свою энергию непосредственно на молекулярный кислород и образуют синглетный кислород с возбужденным состоянием. Эти 2 реакции составляют основной механизм разрушения опухолевой ткани методом ФДТ [3, 5, 39]. Исследования по воздействию ФДТ на раковые клетки проходят в изучении развития 3 механизмов клеточной смерти под действием ФДТ: ü аутофагии, ü апоптоза ü некроза [5, 39]. Апоптоз - это процесс естественной гибели клеток, требующий АТФ и характеризующийся уменьшением цитоплазматического, клеточного объёма, конденсацией хроматина и фрагментацией ядра [5, 39]. В исследованиях in vitro и на животных (сирийские золотые и китайские хомяки) было выявлено несколько путей воздействия ФДТ, играющие роль в апоптозе клеток [5, 39]: ü антиапоптотический белок семейства Bcl-2 может ослаблять своё действие после ФДТ. Он Bcl-2 является молекулярной мишенью при проведении ФДТ с использованием митохондриальных фотосенсибилизаторов и может определить чувствительность раковых клеток к апоптозу и общий ответ от рака на ФДТ; ü активация каспаз-6, -7, -9 после высвобождения в цитозоль протеина С, выброс которого контролируется Bcl-2 с последующим расщеплением ADP-рибозы - белковой полимеразы репарации ДНК; ü усиление экспрессии после ФДТ Fas-лиганда (FasL), который принадлежит к группе факторов некроза опухоли (TNF). Когда FasL связывается со своим рецептором на мембране раковой клетки, происходит апоптоз. Система Fas / FasL могла как сигнализировать апоптоз непосредственно через активацию систем каспаз (рак носоглотки, толстой кишки, мочевого пузыря), так и через воздействие на митохондрии с инактивацией Bcl-2 (основной изученный путь действия FasL); ü кальций играет важную роль в действии фотосенсибилизатора. Индуцированное ФДТ увеличение уровня внутриклеточного кальция может быть связано с клеточным апоптозом. В исследованиях на животных выявлено, что хелаторы кальция ингибируют ФДТ-индуцированное высвобождение цитохрома С, активацию каспазы-3 и апоптоз, что указывает на то, что кальций действительно играет роль в индуцированном ФДТ апоптозе. Аутофагия - это процесс, при котором аномальная цитоплазма секвестрируется в двойные мембранные везикулы и сливается с лизосомами, при этом содержимое аутофагосом переваривается и перерабатывается [5, 39]. Из-за морфологических и биохимических особенностей смерти аутофагической клетки, она отличается от апоптоза и некроза [8, 39]. Наиболее важным при развитии аутофагии после ФДТ является то, что аутофагия не зависит от цели фотосенсибилизатора, поскольку она наблюдается при локализации фотосенсибилизаторов в эндоплазматическом ретикулуме, митохондриях, лизосомах и эндосомах [5, 39]. ФДТ может не только влиять на аутофаги, повреждая органеллы (лизосомы и эндосомы), но также влиять на белки, которые участвуют в этом механизме, что играет ключевую роль при заметном снижении апоптоза после создания фотопамяти или фармакологической инактивации подавления функции Bcl-2 [5, 39]. В этих случаях эффективность ФДТ не снижалась, поскольку подавление апоптоза приводило к усиленной аутофагии с сильной вакуолированной морфологией [5, 39]. Предполагается, что аутофагия играет роль процесса, сопутствующего выживанию в компетентных в апоптозе клетках и роль процесса клеточной смерти в апоптотически недееспособных клетках [5, 39]. Некроз морфологически характеризуется повышением клеточной проницаемости и объёма, набуханием органелл и разрывом плазматической мембраны. Считается, что более высокая световая доза всегда сопровождается клеточным некрозом с повреждением ДНК клетки [3, 5, 13, 39]. Исследования на животных продемонстрировали, что при увеличении дозы фотосенсибилизатора и/или продолжительности облучения, раковые клетки опухоли подвергаются некрозу, что давало более эффективный результат ФДТ в плане циторедуктивного эффекта у быстрорастущих опухолей [5, 39]. Xie et al. [14] провели один из первых экспериментов сочетанного воздействия ФДТ и химиотерапии, показав, что ФДТ приводит к некрозу при раковых поражениях и значительно уменьшает объем рака поджелудочной железы. Они отметили, что частично опухолевая некротическая ткань была расслоена, и через 1 нед после лечения ФДТ в месте воздействия образовался некротический край с вулканоподобным поднятием. В рандомизированном контролируемом исследовании имплантированной поджелудочной железы с раковым процессом у сирийских золотых хомяков, обработанных 5-аминолаувелиновой кислотой, ФДТ-индуцированный некроз опухолей достигал до 8 мм в глубину, а время выживания обработанных животных было значительно больше, чем в необработанной контрольной группе [3]. В других экспериментах с другими препаратами максимальная глубина полученного некроза составила 12,4 мм с неравномерной зоной некроза и замещением её соединительной тканью, что предположительно связано с изменением репаративными процессами и негомогенным распределением фотосенсибилизатора в опухолевой ткани [5, 39]. Кроме прямого цитотоксического действия ФДТ оказывает ещё 2 типа действия, опосредованно приводящих к разрушению опухолевой ткани [5, 39]: ü повреждение сосудов - механизм основан на том, что патологический ангиогенез играет важную роль в адекватном кровоснабжении опухоли кислородом и питательными веществами, а значит, и в росте образования. Однако при развитии ФДТ-индуцированной гипоксии и повреждении сосудов опухоли с развитием микротромбозов и блокады микроциркуляторного русла опухолевая ткань вырабатывает факторы ангиогенеза, уменьшающие эффект действия ФДТ. Но при сочетании ФДТ с ингибиторами ангиогенеза был показан лучший эффект ишемического и гипоксического воздействия на опухоль [3]; ü активация иммунной системы - ФДТ-индуци-рованный некроз опухолевых клеток приводит к последующей индукции воспалительного ответа с противоопухолевым иммунным ответом [3, 13]. Выявлено, что ФДТ изменяет микроокружение опухоли путём стимулирования высвобождения или экспрессии различных провоспалительных и острофазовых белков-посредников [3, 39]. В ответ на многие виды стресса клетки продуцируют белки теплового шока (HSP), и считается, что ФДТ может индуцировать экспрессию и высвобождение HSP, которые, в свою очередь, стимулируют воспалительные и иммунные ответы [3, 39]. Кроме того, организм распознаёт повреждение и цитотоксическое действие ФДТ, и это дополнительно вызывает сильную реакцию хозяина с нейтрофилией как одним из её проявлений. В экспериментах на метастатических мышах показано, что ФДТ приводит к увеличению циркулирующих нейтрофилов и замедления роста опухоли [3, 39]. Истощение нейтрофилов уменьшало ФДТ-опосредованное действие на опухолевый рост [3, 39]. Противоопухолевый иммунитет зависит от наличия активированных антиген-представляющих клеток (АПК) [3, 39]. ФДТ может увеличить активность АПК и стимулировать пролиферацию Т-клеток и Т-клеточной секреции интерферонов гамма [3, 39]. Кроме того, ФДТ является не только прямым медиатором воспаления, но она также стимулирует множество вторичных воспалительных молекул, таких как цитокины, интерлейкин-1бета (IL-1beta), TNF-альфа, IL-6, IL-10, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, тромбоксан, простагландины, лейкотриены, гистамины, и коэффициенты коагуляции [3, 39]. Более того, ФДТ в сочетании с низкодозным циклофосфамидом может продуцировать опухолеспецифические цитотоксические Т-клетки и стимулировать мощную иммунную память, что обусловило увеличение выживаемости и ремиссии у метастатических мышей [3, 39]. Клинические исследования Первое клиническое исследование ФДТ при лечении местнолокализованных опухолей поджелудочной железы было проведено в 2002 г. [40]. Было изучено влияние ФДТ на 16 неоперабельных пациентах с раком в головке поджелудочной железы с применением монохроматического лазера чрескожно с ультразвуковым и КТ-наведением через 3 дня после введения препарата. Медианное время выживания после ФДТ составило 9,5 мес (диапазон 4-30 мес), при этом был выявлен значимый циторедуктивный эффект. Однако уже в следующем году Tseng et al. [41] показали, что ФДТ может быть ценным методом для лечения только локализованных видов рака малых размеров у пациентов, которым либо не показано хирургическое вмештельство вследствие общего состояния пациента, либо вследствие отсутствия резектабельности опухоли. При больших опухолях с терапевтически значимой дозой и длительностью облучения были получены локальные геморрагические некрозы, гастроинтестинальные кровотечения и обструкции ДПК. Кроме того, большие опухолевые массы не давали монохроматическому лазеру пройти через всю толщу образования, тем самым уменьшая эффективность ФДТ даже в пределах режимов апоптоза и аутофагии. В одном из последних исследований Yusuf T. E. et al. [34] показали возможности прицельной ФДТ под контролем эндо-УЗИ, что значительно улучшило прецизионность воздействия и позволило улучшить контроль терапии, уменьшив первичные негативные эффекты, особенно связанные с подбором режима с целью избежать геморрагического панкреонекроза. Среди наиболее современных исследований одним из важнейших является исследование Huggett et al., проведенное у пациентов с локально прогрессировавшим раком головки поджелудочной железы [42]. В более раннем исследовании той же группы изучали фотосенсибилизатор мезотетрагидроксифенил хлорин (mTHPC) [42]. Однако это исследование также включало пациентов с раком поджелудочной железы I и II стадии, в то время как данные по раку поджелудочной железы III стадии не могли быть выделены отдельно [42]. В исследовании Huggett et al. использовали фотосенсибилизатор вертепорфина у 15 пациентов со средним размером опухоли 4,0 см [42]. Через 1 мес 11 пациентов и через 3 мес после ФДТ 6 пациентов из 13 не имели признаков прогрессирования опухоли. Медиана выживаемости после ФДТ улучшилась до 8,8 мес, а от момента постановки диагноза - до 15,5 мес. Побочные эффекты включали боль от лёгкой до умеренной (n=3), переходное повышение уровня амилазы (n=1), умеренную диарею (n=1), стойкую стеаторрею (n=1) и субклинические воспалительные изменения по данным компьютерной томографии. Лечение относительно легко переносилось пациентами. У пациентов с неоперабельной холангиокарциномой лечение механической желтухи может быть дополнено использованием ФДТ. После инъекции фотосенсибилизирующего агента местная фотодинамическая терапия позволяет провести целенаправленное разрушение опухоли в желчных протоках [43, 44]. Два метаанализа показали значительные улучшения в билиарном оттоке, качестве жизни и ожидаемой продолжительности жизни при стентировании с ФДТ по сравнению со стентированием без ФДТ [43, 44]. Частота фототоксических реакций составляла приблизительно 11% [44]. Недавно опубликованное проспективное исследование сравнило ФДТ (+ стентирование, n = 12) со стентированием без ФДТ (n = 27) и подтвердило эти результаты. Однолетняя выживаемость составила 58,3 против 3,7%, а медиана выживаемости - 13,8 против 9,6 мес [15]. Установлена более длительная общая выживаемость у пациентов, получивших ФДТ с дополнительной системной химиотерапией, по сравнению с пациентами, которые получали только ФДТ [45, 46]. Оперативное лечение остаётся основным методом лечения злокачественных новообразований. Однако более 80% пациентов с раком головки поджелудочной железы и злокачественными заболеваниями желчевыводящих протоков имеют местное или отдалённое метастатическое поражение и, следовательно, не поддаются резекции ко времени диагностики [1-3, 39]. ФДТ имеет большой потенциал в сочетании с хирургической резекцией в уничтожении остаточных злокачественных тканей [3]. Хирургическая резекция может очистить слой опухоли в пределах очевидного разграничения, в то время как ФДТ может разрушить периферическую ткань и, в свою очередь, повысить радикальность операции [3]. Кроме того, ФДТ в комплексе с другими паллиативными методами лечения может повысить 5-летнюю выживаемость и улучшить медиану выживания у обеих групп пациентов [3]. Перспективы использования ФДТ имеет много преимуществ, включая её избирательный эффект на злокачественные раковые клетки поджелудочной железы по сравнению с нормальными тканями [1-3, 13]. Другим очевидным преимуществом ФДТ является её относительная безопасность, отсутствие иммуносупрессии и даже стимуляция иммунного ответа, нетоксичность в сравнении с другими методами комплексного лечения рака поджелудочной железы [1-3, 39]. Кроме того, комбинация ФДТ с химиотерапией и другими методами лечения может привести к значительному увеличению эффективности паллиативной терапии данной категории пациентов [1-3, 39]. Однако у ФДТ имеются и недостатки, связанные как с побочными эффектами ФДТ, такими как гастроинтестинальные кровотечения, обструкция ДПК и геморрагические панкреонекрозы, так и с недостаточной изученностью и отсутствием чётких рекомендаций по титрованию триады дозы/мощности лазера/длительности облучения для конкретных препаратов и аппаратов ФДТ с целью получения апоптоза, аутофагии и некроза [1-3, 39]. Кроме того, остаётся практически неизученным влияние ФДТ на систему гемостаза в контексте тесной взаимосвязи системы прокоагуляции гемостаза и онкогенеза, что является предметом будущих исследований [1-3, 39]. Будущие исследования должны быть направлены на улучшение эффекта ФДТ как путём развития новых фотосенсибилизаторов, так и путём развития методов доступа и визуализации с целью увеличения охвата опухолевой массы монохроматическим облучением. В целом фотодинамическая терапия представляется эффективным методом в составе комплексного лечения рака поджелудочной железы как с целью паллиативной терапии, так и в комплексе с радикальным хирургическим лечением. Обсуждение и заключение Злокачественные новообразования поджелудочной железы и желчевыводящей системы остаются одной из наиболее значимых причин смертности у мужчин и женщин, имея самую низкую 5-летнюю продолжительность жизни среди гастроинтестинальных опухолей со средней медианой выживаемости не более 6 мес, а также характеризующиеся низкой выявляемостью вследствие неспецифичности клиники, что обуславливает их позднюю диагностику лишь в стадии острых хирургических осложнений. Несмотря на внедрение новых медицинских технологий, основным методом лечения данной нозологии остаётся хирургический. Однако на момент выявления и постановки диагноза менее 20% пациентов имеют резектабельный процесс, и, более того, даже пациенты с резектабельной опухолью часто не подвергаются радикальному хирургическому лечению из-за диссеминации опухоли к моменту операции, что снижает послеоперационную 5-летнюю выживаемость этого рака: до 25-30% пациентов без метастазов в регионарные лимфоузлы и около 10% пациентов с метастазами в регионарные лимфоузлы. При этом паллиативное открытое хирургическое лечение из-за длительного периода восстановления, наличия большого количества осложнений достоверно не увеличивает среднюю продолжительность жизни у данной категории пациентов, что выражается в медиане выживаемости 3-6 мес, в то время как при местнораспространённом нерезектабельном процессе с инвазией в крупные сосуды без оперативного лечения медиана выживаемости составляет 11 мес. Более того, нерезектабельность опухоли из-за вариабельности местного распространения и диссеминации может обнаруживаться только во время эксплоративной лапаротомии. Вследствие малой эффективности хирургического метода продолжается поиск новых методов комплексного лечения, новых препаратов и схем химиотерапии, а также режимов лучевой терапии, однако при улучшении методов диагностики онкологических заболеваний за последние 20-25 лет ни прогноз, ни выживаемость пациентов, ни процент ранней диагностики рака поджелудочной железы значимо не улучшились. Протоколы химиотерапии у пациентов со злокачественным новообразованием головки поджелудочной железы остаются предметом споров. У пациентов, у которых было проведено радикальное оперативное лечение, за которым следовала адъювантная химиотерапия и радиохимиотерапия, медиана выживаемости составила 20- 22 мес. Однако из-за 5-летней выживаемости 10% пациентов после радикального оперативного лечения и 25% при комплексном хирургическом лечении и адъювантной химиотерапии была рекомендована неоадъювантная химиотерапия. Проблемой химиотерапии при резектабельном раке поджелудочной железы остаётся отсутствие эффективной системной химиотерапии, а также то, что лишь около 70% резектабельных опухолей, согласно данным предоперационного обследования, оказывались действительно резектабельными во время оперативного вмешательства. При этом до сих пор не существует доказательной базы, позволившей бы выделить схему химиотерапии, при которой наблюдалось бы достоверное увеличение медианы выживаемости при отсутствии высокой токсичности и осложнений протокола. В настоящее время ведётся разработка метода стереотаксической лучевой терапии, который бы позволил проводить таргетное облучение образований большими дозами, однако данный метод всё ещё требует исследований на предмет осложнений и не включён ни в одни рекомендации по лечению, в то время как существующие в настоящий момент протоколы химиорадиотерапии достоверно не увеличивают медиану выживаемости у данной категории пациентов. Новым и перспективным методом лечения злокачественных новообразований поджелудочной железы и желчевыводящей системы является фотодинамическая терапия, несомненным преимуществом которой является избирательное воздействие лишь на раковые клетки на фундаментальном уровне, способствуя в зависимости от длительности воздействия их аутофагии, апоптозу или некрозу. Такое таргетное действие вместе с отсутствием иммуносупрессии и даже стимуляцией иммунного ответа обеспечивает сравнительную нетоксичность данного метода по сравнению с другими методами лечения. При этом, хотя база практических исследований ФДТ на пациентах с данной патологией всё ещё недостаточна и требует дальнейшего развития, последние исследования показали увеличение медианы выживаемости у данной категории пациентов как при ФДТ без протокола химиотерапии, так и при комплексной фотохимиотерапии, что дало ещё лучшие результаты. Хотя у ФДТ имеются и недостатки, связанные как с побочными эффектами ФДТ, такими как гастроинтестинальные кровотечения, обструкция ДПК и геморрагические панкреонекрозы, так и с недостаточной изученностью и отсутствием чётких рекомендаций по титрованию триады дозы/мощности лазера/длительности облучения для конкретных препаратов и аппаратов ФДТ с целью получения апоптоза, аутофагии и некроза, что уменьшает контролируемость терапевтических эффектов, но метод ФДТ безусловно является перспективным методом в радикальной и паллиативной комплексной терапии злокачественных новообразований поджелудочной железы и желчевыводящей системы, требующим дальнейшего изучения.

About the authors

A. E Tseimakh

Altai State Medical University of Ministry of Health Russia

656038, Barnaul, Russia

A. F Lazarev

Altai State Medical University of Ministry of Health Russia; Altai branch of Russian Cancer Research Center named after N.N. Blokhin of Ministry of Health Russia

656038, Barnaul, Russia; 656049, Barnaul, Russia

V. A Kurtukov

State hospital №5

Barnaul, 656045, Barnaul, Russia

M. E Tseimakh

Altai State Medical University of Ministry of Health Russia

656038, Barnaul, Russia

Ia. N Shoykhet

Altai State Medical University of Ministry of Health Russia

656038, Barnaul, Russia

References

Supplementary files