КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НОРОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Полный текст

Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают важное место в заболеваемости в мире. Только в Москве, по данным Департамента здравоохранения за 2011 г., общее количество ОКИ составило 47 083 случая, причем большая часть, а именно 40 896 случаев, неустановленной этиологии. Среди ОКИ установленной этиологии вирусные диареи представлены ротавирусным гастроэнтеритом - 4550 случаев, норовирусной инфекцией - 106 случаев (введена в форму государственного статистического наблюдения с 2008 г.) и энтеровирусной инфекцией - 382 случая, что в общей сумме составляет 10,7%. Такой низкий процент диагностики ОКИ вирусной природы в наших стационарах связан, очевидно, с недостаточной осведомленностью врачей о клинико-лабораторных особенностях течения вирусных диарей и недостатком необходимых тест-систем для проведения лабораторного подтверждения диа- Для корреспонденции: Грачева Нина Михайловна, доктор мед. наук, проф., руководитель клинического отдела Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского гноза. Данная ситуация свидетельствует также о необходимости внедрения современных методик в деятельность лабораторий и повышения заинтересованности лечебно-профилактических учреждений в проведении диагностических исследований [3]. В то же время, по данным ВОЗ, считается, что около 70% всех ОКИ имеют вирусное происхождение и только 30% - бактериальную природу. ОКИ вирусной этиологии, по данным разных авторов, могут вызываться различными вирусами: ротавирусами, семейством калицивирусов (в том числе норовирусами и сапо-вирусами), энтеровирусами, астровирусами, аденовирусами, коронавирусами, группой недифференцированных вирусов. В настоящее время особое внимание уделяется изучению калицивирусной инфекции в связи с широкой ее распространенностью, однако клинические особенности последней изучены недостаточно. Известно, что калицивирусная инфекция представляет большую опасность для больных групп риска: ослабленных людей, детей раннего возраста, лиц старших возрастных групп, среди которых описаны 34 случаи летальных исходов [5]. Можно также отнести к этой группе и беременных ввиду целого ряда изменений, происходящих в организме в этот период, приводящих к временному снижению иммунитета. Так, установлено, что в период беременности увеличивается продукция кортикостероидов, повышается содержание эстрогенов и прогестерона, начинает циркулировать хорионический гонадотропин, что способствует развитию иммуносупрессии. Известно также, что во II триместре беременности снижается защитное действие системы интерфероногенеза. Упомянутые изменения иммунологической реактивности организма способствуют повышению восприимчивости беременной женщины к инфекциям. В доступной нам литературе имеются лишь единичные указания в отношении особенностей течения ОРВИ у беременных [2]. В то же время особенности течения калицивирусной инфекции у беременных практически не изучены. Не изучен также вопрос о влиянии калицивирусов на течение беременности и ее исход. Целью настоящей работы являлось изучение клинико-эпидемиологических особенностей течения норовирусной инфекции у беременных женщин. Материалы и методы В период подъема заболеваемости (январь-май) нами была обследована 251 беременная женщина, поступившая в стационар с кишечным синдромом в сроки от 7 до 40 нед. У 65 беременных при проведенных вирусологических исследованиях в фекалиях были обнаружены норовирусы (25,9%), что с учетом клинической картины заболевания позволило поставить диагноз норовирусной инфекции. В большинстве случаев (45,8%) беременные женщины были в возрасте 25-30 лет. Распределение наблюдавшихся беременных женщин по срокам беременности было следующим: преобладали пациентки со сроками беременности 20-30 нед (23 случая) и 30-40 нед (22 случая), в то время как со сроками 11-20 нед - 15 случаев, до 10 нед - 5 случаев. Для обнаружения норовирусов в копрофильтра-тах больных нами использовался метод ИФА (тест-система Ridascreen Norwolk - like virus). Положительными считались результаты, превышающие показатели 0,33 ед. оптической плотности (ед. опт. пл.). Результаты и обсуждение Как показали проведенные нами совместные наблюдения врачей-инфекционистов и акушеров-гинекологов за 251 беременной женщиной, госпитализированной в акушерское отделение ИКБ № 1 с кишечным синдромом, у 65 из них в фекалиях были обнаружены норовирусы (25,9%). При этом пик заболеваемости пришелся на февраль (35,8%). В январе процент заболеваемости составлял 27,3%. В весенние месяцы наблюдалось постепенное снижение заболеваемости: март - 27,2%, апрель - 17,6%, май - 18,2%. Необходимо отметить при этом, что 48% беременных женщин, больных норовирусным гастроэнтеритом, имели контакты с больными род ственниками в своих семьях, в основном с детьми, у которых наблюдались симптомы кишечной инфекции, что указывает на широкое распространение но-ровирусной инфекции в семьях. Как показали проведенные нами наблюдения, в клинической картине заболевания ведущими являлись синдромы гастроэнтерита и интоксикации. Синдром гастроэнтерита характеризовался развитием диареи, появлением урчания и болей в животе, тошнотой и рвотой. Синдром интоксикации выражался слабостью, лихорадочной реакцией, головной болью, головокружением. Подробная характеристика клинического течения норовирусной инфекции у наблюдавшихся беременных представлена в таблице. Как следует из таблица, ведущими симптомами по своей выраженности и продолжительности являлись диарея в сочетании с тошнотой и рвотой (наблюдались у 95,8 и 91,6% больных соответственно). При этом обращает на себя внимание, что кратность рвоты в течение суток зачастую превышала частоту дефекаций. Степень выраженности этих симптомов и определяла тяжесть течения заболевания, поскольку другие симптомы, такие как лихорадка, хотя и встречались довольно часто (83,3%), но в большинстве случаев не достигали высоких показателей и были кратковременными - 1-2 дня. То же самое можно отметить и в отношении болевого синдрома, который встречался в 62,5% случаев. При этом боли не носили интенсивного характера, в основном локализовались в эпигастрии и быстро стихали (продолжительность болей в течение 1 сут - 60%). Обращает на себя внимание, что почти у 1/3 пациенток наряду с синдромом интоксикации и кишечными явлениями отмечались умеренно выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. При этом имели место такие симптомы, как заложенность носа, насморк, сухой кашель, боли в горле. При осмотре в отдельных случаях наблюдалась гиперемия слизистых оболочек мягкого неба и задней стенки глотки. Продолжительность катаральных явлений чаще составляла 3-4 дня. Кроме того, в остром периоде заболевания нами выявлены следующие показатели гемограммы, в частности довольно высокая частота нейтрофилеза и ускоренная СОЭ, что, с наибольшей вероятностью, можно было связать с норовирусной инфекцией, так как при стихании патологических изменений данные гемограммы приходили в норму. В то же время в отдельных случаях эти изменения могли также быть обусловлены и беременностью. В соответствии со степенью выраженности и продолжительностью указанных симптомов тяжесть течения заболеваний была расценена как среднетяжелая у 70,8% больных и легкая - у 29,2%. Никаких отклонений в акушерско-гинекологическом статусе при осмотре акушером у наблюдавшихся женщин выявить не удалось, что позволило считать имевшиеся клинические проявления и тяжесть заболевания с учетом сроков беременности обусловленными присоединением норовирусной инфекции. 35 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 3, 2012 Характеристика основных клинических показателей при норо-вирусной инфекции у беременных женщин Показатель Доля, % Дисфункция кишечника 95,8 в том числе водянистый стул 52,2 кашицеобразный стул 47,8 Средняя продолжительность дисфункции кишечника, число дней: 1 30,5 2 43,5 3 13,0 4 8,7 5 4,3 Максимальная кратность стула, в сутки: 1-2 47,8 до 5 26,1 6-10 21,7 до 15-20 4,4 Тошнота 91,6 Рвота 91,6 Максимальная кратность рвоты, в сутки: 1-2 4,5 до 5 22,7 6-10 50,0 11-15 9,0 16-20 13,8 Боли в животе 62,5 в эпигастрии 73,3 в околопупочной области 6,6 диффузные 6,6 в нижней половине живота 26,6 Продолжительность болевого синдрома, дни: 1 60,0 2 26,6 3 13,4 Урчание в животе 33,3 Вздутие живота 4,2 Лихорадка 83,3 субфебрильная 25 до 38°C 70,0 свыше 38°C 5,0 Длительность лихорадки, число дней 1 55,0 2 40,0 3 5,0 Озноб 45,8 Слабость 95,8 Головная боль 33,3 Головокружение 16,6 Катаральные явления 29,2 Характеристика гемограммы: лейкоцитоз 54,2 нормоцитоз 45,8 нейтрофилез 87,5 ускоренная СОЭ 83,3 нормальная СОЭ 16,7 Как следует из вышеизложенного, при норовирус-ной инфекции нет симптомов, абсолютно патогномо-ничных для данного заболевания, что согласуется с имеющимися данными литературы [1, 4]. Наиболее часто у наших беременных больных приходилось проводить дифференциальную диагностику с рота-вирусным гастроэнтеритом. Обращает на себя внимание то, что у больных ротавирусным гастроэнтеритом в клинической картине преобладают явления гастроэнтерита, а при норовирусной инфекции относительно чаще наблюдается гастритическая форма заболевания, проявляющаяся тошнотой и многократной рвотой. При ротавирусном гастроэнтерите более выражен болевой синдром с локализацией болей в области пупка или по всему животу, стул в типичных случаях кашицеобразный или водянистый, имеет характерный желто-оранжевый цвет, в то время как при норовирусной инфекции болевой синдром выражен слабее и может совсем отсутствовать, а водянистый или кашицеобразный стул может иметь обычную окраску. Также обращает на себя внимание, что у больных с ротавирусным гастроэнтеритом чаще отмечается метеоризм и урчание в животе, часто громкое и слышимое даже на расстоянии, в то время как при норовирусной инфекции эти симптомы менее выражены и встречаются значительно реже. Синдром интоксикации при ротавирусном гастроэнтерите является более выраженным, чем при но-ровирусной инфекции: лихорадка может достигать высоких цифр - до 39-40°C, имеет место резкая общая слабость, не коррелирующая с выраженностью диарейного синдрома. Норовирусная инфекция протекает с менее выраженной слабостью и более низкими цифрами температурной реакции. Кроме клинических признаков поражения ЖКТ, для ротавирусного гастроэнтерита характерным также является наличие катарального синдрома, наблюдающегося приблизительно в 50% случаев. При но-ровирусной инфекции катаральные явления встречаются реже и менее выражены. Считается, что для вирусных заболеваний со стороны гемограммы характерны лейкопения, лим-фоцитоз и нормальные показатели СОЭ, что обычно используется врачами, особенно у детей, для дифференциально-диагностических целей. В то же время, как показали проведенные нами исследования у взрослых, при вирусных ОКИ, как ротавирусной, так и норовирусной природы, с высокой частотой отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез и ускоренная СОЭ. В периоде реконвалесценции картина крови обычно нормализуется полностью. До настоящего времени не существует препаратов, обладающих специфическим действием на но-ровирусы, поэтому у наблюдаемых нами беременных женщин проводилась комплексная патогенетическая терапия. Основными ее целями являлись борьба с дегидратацией и интоксикацией, степень выраженности которых определяла тяжесть течения данного заболевания. Всем беременным проводилась регидратацион-ная терапия, характер и объем которой определялись 36 степенью дегидратации, коррелирующей с тяжестью течения заболевания. При эксикозе I степени назначалась пероральная регидратационная терапия с использованием растворов, аналогичных по составу существующим средствам пероральной регидратации (глюкосолан, регидрон и др.). При более выраженной дегидратации II-III степени использовалась комбинированная парентеральная и пероральная регидратация. Для парентеральной регидратации применялись растворы дисоль, трисоль, квартасоль и др. Современные представления о патогенезе диа-рейного синдрома при вирусных кишечных инфекциях, при которых особенно страдает тонкий кишечник, обусловливают назначение диеты, а также средств, способствующих нормализации функции пищеварительного тракта. В частности, не рекомендуется включать в острый период заболевания в пищевой рацион больных молоко и молочные продукты, пища должна быть механически щадящей. Это соответствует диете ЩД (б/м) - вариант диеты с механическим и химическим щажением (без молока). Представляется целесообразным, что подобную диету необходимо поддерживать в течение всего периода реконвалесценции. В острый период необходимо назначать ферментные препараты (панкреатин, мезим-форте и др.), также следует использовать адсорбирующие и вяжущие средства, способствующие более быстрому формированию кала (смекта). В стационаре всем беременным проводилось обследование на дисбактериоз. Явления дисбактериоза кишечника преимущественно I-II степени были обнаружены у всех пациентов, в связи с чем нами к проводимой терапии добавлялись пробиотические препараты. Наиболее целесообразно назначение лактосодержащих пробиотиков (линекс, лактобак-терин и др.), учитывая, с одной стороны, широкий спектр их действия, а с другой - содержание лактазы в этих препаратах, способствующей купированию дисахаридазной недостаточности, которая отмечается у всех больных с вирусными диареями. Учитывая общепринятую длительность курсов лечения пробиотиками (2-3 нед), целесообразно рекомендовать больным продолжить лечение ими после выписки из стационара в амбулаторных условиях, что позволит также предотвратить в дальнейшем как возможные рецидивы заболевания, так и случаи повторных заражений. Как показали наши последующие наблюдения, ни в одном случае рецидивов заболевания или повторных заражений у беременных не отмечалось, также как и случаев заболеваний у членов семей. Заключение Таким образом, как показали проведенные нами наблюдения, клиническая картина норовирус-ной инфекции у беременных не имеет существенных отличий по сравнению с течением последней в других группах населения. В период сезонного подъема заболеваемости частота выявления но-ровирусной инфекции у беременных, по нашим данным, составляет 25,9% от числа больных, поступивших в стационар с ОРЗ с кишечным синдромом. Ведущими симптомами в клинической картине заболевания являются синдромы гастроэнтерита и интоксикации, степень выраженности которых определяет тяжесть болезни. В наших наблюдениях преобладала среднетяжелая форма заболевания (у 70,8%) и легкая - у 29,2%, что, по-видимому, отражает особенности у наблюдаемого контингента (стационарные больные). При присоединении норовирусной инфекции нами не было выявлено никаких серьезных отрицательных изменений акушерского статуса. Особенностью выявленных нами показателей гемограммы является относительно высокая частота нейтрофилеза и ускоренной СОЭ. Комплексная стандартная патогенетическая терапия, применяемая при ОКИ вирусной этиологии, позволяет быстро купировать симптомы интоксикации и дегидратации и способствует быстрому купированию клинических симптомов заболевания. Дисбактериоз кишечника I-II степени обнаруживается у всех беременных, в связи с чем рекомендуется добавление в комплексную терапию пробиотических препаратов.

Об авторах

Нина Михайловна Грачева

ФБУН Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского Роспотребнадзора

доктор мед. наук, проф., руководитель клинического отдела Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского

Николай Александрович Малышев

ГКУЗ Инфекционная клиническая больница № 1 Департамента здравоохранения, Москва

доктор мед. наук, проф., гл. врач Инфекционной клинической больницы № 1

Александр Александрович Аваков

ФБУН Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского Роспотребнадзора

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. клинического отдела Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского

Олег Сергеевич Партин

ФБУН Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского Роспотребнадзора

канд. мед. наук, вед. науч. сотр. клинического отдела Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского

Алина Ивановна Соловьева

ФБУН Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского Роспотребнадзора

науч. сотр. клинического отдела Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского

Н. Р. Шакарян

ГКУЗ Инфекционная клиническая больница № 1 Департамента здравоохранения, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы