IMPORTED CASES OF ARBOVIRUS INFECTIONS IN THE RUSSIAN FEDERATION

Full Text

В последнее время в связи с развитием массового туризма, интенсификацией миграционных процессов, деловых и торговых связей возникла проблема завозных зоонозных вирусных инфекций из тропических и субтропических стран мира в неэндемичные регионы. Например, вирус Марбург - возбудитель особо опасной геморрагической лихорадки - был интродуцирован с партией зеленых мартышек из Уганды в Германию и бывшую Югославию (Белград), где среди сотрудников вирусологических лабораторий возникли случаи этого заболевания после контакта с органами, кровью и культурами клеток почек обезьян [1, 18]. Известны завозные случаи лихорадки Ласса в США, Голландии, Германии, Японии и Израиле, а также случай лихорадки Эбола у гражданки Швейцарии, вернувшейся из Республики Кот д’Ивуар [4, 9]. Наряду с этими и другими примерами завозных тропических вирусных инфекций особое внимание привлекают многочисленные импорти- Для корреспонденции: Ларичев Виктор Филиппович, канд. мед. наук, вед. науч. сотр. НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского рованные случаи лихорадки денге. В эндемичных по лихорадке денге регионах мира, где проживают 2,5 млрд человек, ежегодно регистрируется до 100 млн больных с первичной, классической формой лихорадки денге и несколько сотен тысяч (примерно 500 тыс.) больных лихорадкой денге с геморрагическим синдромом с более чем 20 тыс. смертельных исходов (главным образом, среди детей в ЮгоВосточной, Южной Азии, Океании и на островах бассейна Карибского моря) [21]. В 1998-1999 гг. 107 импортированных случаев лихорадки денге было зарегистрировано в Швеции [10], в 2000-2005 гг. 11 штаммов вируса денге было выделено от больных людей, вернувшихся из тропических стран в Финляндию [7]. В 2003-2005 гг. в европейских странах было зарегистрировано 219 случаев [25], в 1996-2008 гг. в США - 1459 [3, 13], хотя по другим данным, только в 2007 г. - 299 [21]. Вирус Чикунгунья широко распространен в тропических регионах Африки, Южной и Юго-Восточной Азии. Он вызывает острое лихорадочное заболевание с поражением суставов, сыпью, иногда с геморрагическими проявлениями. Крупные вспышки 35 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 1, 2012 лихорадки Чикунгунья наблюдались в 1999-2000 гг. в Демократической Республике Конго, в 2004 г. -в Кении [24]. На острове Реюньон и близлежащих островах Индийского океана имела место эпидемия этой инфекции, во время которой лабораторно было верифицировано более 3500 случаев (с летальностью около 6%), а общее (расчетное) число инфицированных местных жителей и туристов составило 250 тыс., т. е. более 25% населения. В 2006-2007 гг. большие вспышки лихорадки Чикунгунья наблюдались также в Индии и странах Юго-Восточной Азии [24]. Известны недавние сообщения о 15 импортированных случаях лихорадки Чикунгунья в Японии [12] и 20 случаях в Германии [23]. В 2006 г. в странах Европы было зарегистрировано 233 больных, в 2006-2007 гг. в Италии - 29 [11], в 2008 г. в Китае - 1 [8] и Израиле - 3 [22]. Особый интерес представляет эпидемическая вспышка лихорадки Чикунгунья в области Romagna на севере Италии, где в июле-августе 2007 г. было верифицировано 248 случаев. Первый из них (index case) был интродуцирован из индийского штата Kerala. Во время этой вспышки передача вируса от больных людей здоровым осуществлялась через укусы комаров Aedes albopictus. Этот вид, попавший из тропических стран, в настоящее время стал одним из наиболее распространенных в некоторых регионах южной Европы. Вспышка лихорадки Чикунгунья в Италии оказалась первой известной вспышкой этой инфекции за пределами эндемических территорий Африки и Азии [15-17]. Сходная ситуация наблюдалась в 2010 г. в городе Frejus, провинция Var на юго-востоке Франции, где 29 августа с лихорадочным синдромом, головными и абдоминальными болями была госпитализирована 7-летняя девочка - через 1 день после возвращения из эндемичного по лихорадке Чикунгунья штата Rajasthan, Индия. В сентябре 2010 г. заболели еще 2 девочки, проживающие в 2,5 км от места заболевания первой больной. До начала болезни они не выезжали за пределы провинции Var и отмечали многочисленные укусы комаров. Наиболее очевидным переносчиком был вид Aedes albopictus. Методами ПЦР и ИФА-IgM у всех больных был установлен диагноз лихорадки Чикунгунья. Таким образом, впервые во Франции были выявлены два аутохтонных случая этой инфекции у местных жителей [6]. Во многих странах Средиземноморья серьезную проблему представляют заболевания группы москитных лихорадок (МЛ), вызываемых вирусами Неаполитанской, Сицилийской МЛ и Тоскана. Наибольшее значение среди них имеет лихорадка Тоскана как наиболее тяжелая по клиническим проявлениям. Известны случаи завоза этой инфекции из Италии в США [2] и Германию [2, 19], из южной Франции в Германию [20], из Португалии в Швецию [5] и Германию [20]. В доступной литературе отсутствуют данные об импортированных случаях лихорадки Западного Нила (ЗН) из эндемичных регионов мира в неэндемичные. Однако, учитывая исключительно широкое распространение этого заболевания в Африке, Европе, Америке и Азии, специфическое обследование больных на лихорадку ЗН также представляет значительный интерес. Задача настоящей работы заключалась в расшифровке этиологии случаев острых лихорадочных заболеваний у лиц, госпитализированных в лечебные учреждения Москвы и некоторых других городов России, после посещения тропических и субтропических регионов, эндемичных по лихорадкам денге, Чикунгунья, ЗН и МЛ. Материалы и методы Для приготовления диагностических ИФА-IgM-тест-систем использовали сахарозо-ацетоновые антигены из мозга новорожденных белых мышей, инфицированных серотипами вируса денге I (штамм Hawaii), II (штамм Ngc), III (штамм H-87) и IV (штамм H-24), вирусами ЗН (штамм Ast.986), Чикун-гунья (штамм Ross), Неаполитанской МЛ (штамм Sabin), Сицилийской МЛ (штамм Sabin) и Тоскана (штамм ISS.Phl.3). В серологических реакциях были обследованы сыворотки крови больных острыми лихорадочными заболеваниями, госпитализированными главным образом в 1-ю инфекционную клиническую больницу Москвы, а также в другие лечебные учреждения Москвы, Тюмени, Ярославля и Санкт-Петербурга в 2002-2011 гг. Иммуноферментный анализ (ИФА-IgM, MAC-ELISA) для детекции специфических антител к вирусам денге, Чикунгунья, ЗН и МЛ проводили в соответствии с описанием J. Meegan, L. Leduc [12]. В случаях серодиагностического обследования в ИФА-IgM на лихорадку денге использовали поливалентную тест-систему, включающую антиполиденге-пероксидазный конъюгат, приготовленный из иммуноглобулина, полученного из иммунных асцитных жидкостей мышей, иммунизированных четырьмя типами вирусов денге, и смесь антигенов четырех типов вирусов денге. С целью определения этиологической роли I, II, III или IV типов вирусов, вызывающих заболевание лихорадкой денге, в ИФА-IgM-тест-системе поливалентную смесь антигенов заменяли на специфические моновалентные антигены каждого из четырех типов вируса. Результаты и обсуждение В результате проведенного серологического обследования 153 пациентов с острыми лихорадочными заболеваниями неясной этиологии было верифицировано 60 случаев инфекций, «завезенных» в Россию из тропических и субтропических стран, в том числе 46 случаев лихорадки денге, 8 случаев лихорадки Чикунгунья, 4 случая лихорадки ЗН и 2 случая неаполитанской МЛ. Случаи лихорадки денге были связаны с посещением Индонезии (22), Таиланда (11), Вьетнама (3), Индии (3), Венесуэлы (2), Сингапура (1), Шри-Ланки (1), Малайзии (1), Коста-Рики (1) и Доминиканской Республики (1). 36 9 >s s z со со ф § \о со со со ф со т > о о 5 S т I 1 1 1 1 1 1 2 2 ^ι!ι I --1 ............1 ..... .1 -----------1 ---------1 I ............ I --1 .........[ Январь Февраль Март Апрель Май Июнь Июль Август Сентябрь Октябрь Ноябрь Декабрь |^| Денге Щ] ЗН Щ Чикунгунья |^Ξ| МЛ Сезонное распределение 60 диагностированных завозных случаев арбовирусных инфекций. Больные лихорадкой Чикунгунья возвратились после посещения Мальдивских островов (2), острова Реюньон (1), Индии (1), Индонезии (2) и Сингапура (1). Заражение лихорадкой Зн произошло в Индии, Индонезии, Коста-Рике и Венесуэле (по 1 случаю), а МЛ - на островах Мальта и Майорка. Наибольшее число обследованных больных приходилось на 2009-2011 гг. Распределение 46 диагностированных случаев лихорадки денге оказалось следующим: 2002 г. - 3, 2006 г. - 1, 2007 г. - 2, 2008 г. - 3, 2009 г. - 8, 2010 г. - 17, 2011 г. (за 6 первых месяцев) - 12. Больные лихорадкой Чикунгунья были выявлены в 2006 (1), в 2009 (6) и 2011 (1) гг.; больные лихорадкой ЗН - в 2003, 2007, 2010 и 2011 гг. (по 1 случаю); больные москитной лихорадкой - в 2009 и 2010 гг. (по 1 случаю). Из 60 проанализированных случаев завозных арбовирусных инфекций в зимние месяцы (декабрь, январь, февраль) было выявлено 14 больных лихорадкой денге и 2 больных лихорадкой Чикунгунья (26,7%); в марте, апреле и мае - 17 случаев денге, 3 случая Чикунгунья и 2 - лихорадки ЗН (36,7%); в июне, июле и августе - 8 случаев лихорадки денге и по 1 случаю лихорадок ЗН, Чикунгунья и москитной лихорадки (18,3%), в сентябре, октябре и ноябре - 7 случаев лихорадки денге, 2 случая лихорадки Чикун-гунья, 1 случай лихорадки ЗН и 1 случай москитной лихорадки (18,3%) (см. рисунок). Таким образом, на зимний и весенний периоды года приходится 63,4% случаев арбовирусных инфекций, связанных с заражением в тропических и субтропических странах, на летне-осенний период - 36,6%. Среди 60 больных с подтвержденным диагнозом лихорадки денге, лихорадки Чикунгунья, лихорадка ЗН и Неаполитанской МЛ 32 - мужчины и 28 - женщины, в возрастных группах 20-30 лет - 35, 31-40 лет - 15, 41-48 лет - 6, 56-60 лет - 4. С целью определения роли четырех известных типов вируса денге в этиологии верифицированных случаев этой инфекции с использованием моновалентных ИФА-^М-тест-систем были обследованы сыворотки крови 21 пациента. У 11 из них причинным агентом заболевания оказался вирус денге I типа (в 6 случаях из Индонезии, по 1 из Таиланда, Вьетнама, Индии, Венесуэлы и Доминиканской Республики). У 3 больных (по 1 из Индонезии, Таиланда и Малайзии) заболевание было обусловлено вирусом денге III типа и у 1 (из Индонезии) - IV типа. В 6 случаях в сыворотках больных выявлялись группоспецифические антитела IgM, реагирующие с антигенами всех четырех типов вирусов денге практически в равных титрах. У 36 (78,2%) из 46 больных лихорадкой денге наблюдалась лейкопения, у 24 (52%) - тромбоцитопе-ния, у 25 (56,5%) - сыпь, у 17 (37%) - лимфоаденопа-тия, у 4 (8,7%) - суставные боли. В 7 (15,2%) случаях отмечались симптомы геморрагической лихорадки денге: симптом жгута, кровоточивость десен, носовые кровотечения и петехиальная сыпь. Геморрагический синдром наблюдался у пациентов, вернувшихся из Индонезии (5), Таиланда (1) и Коста-Рики (1). Лихорадочный период составлял в среднем 5,8 сут с максимальной температурой тела 40,0°С. У всех 8 больных лихорадкой Чикунгунья выявлялась сыпь, у 5 (62,5%) - лимфоаденопатия, у 4 (50%) - суставные боли, у 3 (37,5%) - лейкопения и у 2 (25%) - тромбоцитопения. Лихорадочный период составлял в среднем 5,6 сут с максимальной температурой 39,7°С. При лихорадке ЗН имела место лейкопения (у всех 4 больных), тромбоцитопения (у 3 больных), сыпь (у 2), лимфоаденопатия (у 1). Лихорадочный период составлял в среднем 5,7 сут, максимальная температура 39,8°С. В двух выявленных случаях Неаполитанской МЛ наблюдалась сыпь, у одного больного - лейкопения, у другого - тромбоцитопения. Лихорадочный период продолжался 3 дня, с максимальной температурой 38,3°С. Представленные материалы позволяют сделать заключение о том, что российские граждане, выезжающие в тропические и субтропические страны, подвергаются реальному риску заражения эндеми 37 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 1, 2012 ческими арбовирусными инфекциями, такими как лихорадки денге, Чикунгунья, ЗН, МЛ и др. Среди обследованных нами больных острыми лихорадочными заболеваниями, импортированными а Россию, частота этиологической расшифровки таких случаев составила 39,2%. Учитывая собственные данные и сведения о формировании аутохтонных очагов лихорадки Чикунгу-нья в Италии и франции (за счет первичного завоза этой инфекции больными людьми из эндемичных регионов Индии с дальнейшей передачей вируса через укусы комаров здоровым людям [6, 16]), нельзя исключить возможности возникновения подобной ситуации в некоторых южных территориях России. Существует представление о том, что геморрагическая лихорадка денге - это вторичная инфекция, связанная с заражением детей (коренных жителей гиперэндемичных стран) последовательно двумя различными типами вирусов денге. Однако в последнее время во многие регионы, где традиционно наблюдалась циркуляция лишь одного типа вируса, были интродуцированы гетерогенные типы, поэтому приезжие лица, посещающие тропические курорты на протяжении нескольких лет, оказались подверженными риску заболевания геморрагической лихорадкой денге. Такие случаи описаны в зарубежной литературе и выявлены в процессе проведения нашей работы. Риск заболевания геморрагической лихорадкой денге, очевидно, может возрастать также в результате предшествующей вакцинации против желтой лихорадки и японского энцефалита - инфекций, вызываемых антигенно родственными флавивирусами. Представленные в статье данные указывают на необходимость широкого внедрения специфической и клинической диагностики тропических инфекций среди российских граждан, возвратившихся после посещения эндемичных регионов, и проведения санитарно-просветительной работы, направленной на профилактику этих заболеваний.

About the authors

V. F. Larichev

D. I. Ivanovsky Research Institute of Virology, Ministry of Health and Social Development

M. A. Saifullin

Infectious Diseases Clinical Hospital One

Email: dr_saifullin@mail.ru

Yu. A. Akinshina

ZAO “ECOlab”

N. V. Khutoretskaya

D. I. Ivanovsky Research Institute of Virology, Ministry of Health and Social Development

Email: arboelisa@mail.ru

A. M. Butenko

D. I. Ivanovsky Research Institute of Virology, Ministry of Health and Social Development

Email: arboelisa@mail.ru

References

Supplementary files