West Nile Fever in the Tula region, Russian Federation

Full Text

Вирус Западного Нила (ЗН) впервые в СССР был выделен из преимаго клещей Hyalomma marginatum (бывшее название - H. plumbeum),собранных в 1963 г. в Астраханской области [1]. В 1967 г. в результате вирусологического обследования крови 29 больных острыми лихорадочными заболеваниями там же было выделено 3 штамма вируса ЗН - ЛЗН. При серологическом обследовании других 43 пациентов удалось верифицировать еще 8 случаев лихорадки ЗН [2, 3]. В период с 1990 по 1998 г. в Астраханской области было выявлено 27 подтвержденных случаев [4]. В 1999 г. первая эпидемическая вспышка ЛЗН наблюдалась в южном регионе Европейской части России, когда в Астраханской, Волгоградской областях и Краснодарском крае было зарегистрировано 560 лабораторно подтвержденных случаев. Следующая значительная вспышка (510 больных) наблюдалась на этой территории в 2010 г. За последние 14 лет (с 1999 по 2013 гг.) в восьми административных регионах России (интернет-информация Роспотребнадзора и других источников) было выявлено 2316 случаев ЛЗН, в том числе 1253 в Волгоградской области, 544 в Астраханской*, 212 в Ростовской, 104 в Краснодарском крае, 103 в Воронежской области, 38 в Липецкой, 39 в Саратовской, 18 в Самарской, 5 в Белгородской области. В 2012 и 2013 гг. в ряде диагностических лабораторий России применялись ИФА-тест-системы фирмы «Евроиммуно», которые, по отзывам авторитетных специалистов региональных центров гигиены и эпидемиологии, не отвечают нужным требованиям специфичности. Поэтому данные Роспотребнадзора о выявлении единичных случаев ЛЗН в таких регионах, как Татарстан, Пермский край, Новосибирская, Омская и Челябинская области (2012), а также Карелия, Калужская, Омская, Оренбургская области и Адыгея (2013), требуют тщательной коллегиальной верификации. Включенные в статистику заболеваемости за 2013 г. 3 случая лихорадки ЗН у российских граждан, вернувшихся из Таиланда в Новосибирск (n = 2) и Челябинск (n = 1), скорее всего являются случаями лихорадки денге. Дифференциальная *По другим данным - 544 случая (см. статью А.Р. Азарян и соавт. в этом номере). серологическая диагностика этих инфекций представляет определенные трудности и может быть выполнена только в условиях специализированной лаборатории. Данная статья посвящена описанию первых 4 случаев ЛЗН, наблюдавшихся в 2012 г. в Тульской области, граничащей с Московским регионом. Материалы и методы серологического обследования больных В лаборатории биологии и индикации арбовирусов НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского в 2013 г. было обследовано 143 сыворотки крови 132 больных острыми лихорадочными заболеваниями, госпитализированных в лечебные учреждения Тулы летом 2012 г. с целью проведения серодиагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС). Эти пробы были предоставлены Т.К. Дзагу-ровой - заведующей лабораторией геморрагических лихорадок НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова. Ранее они были тестированы методом непрямой иммунофлюоресценции на ГЛПС и методом РМАЛ на лептоспироз с отрицательным результатом. Метод ИФА для выявления специфических иммуноглобулинов M (ИФА-IgM, MAC-ELISA) В лунках полистероловых 96-луночных планшетов сорбировали козьи антитела IgG ("Sigma", США), против ц-цепи иммуноглобулина человека. Затем последовательно вносили обследуемые сыворотки, сахарозо-ацетоновый антиген вируса ЗН (или нормальный контрольный антиген из мозга не-инфицированных новорожденных белых мышей) и мышиные моноклональные антитела к вирусу ЗН, меченные пероксидазой хрена [5]. На каждом из этапов постановки ИФА-IgM реакционные компоненты инкубировали 1 ч при температуре 370С, затем смесь тщательно промывали 0,01 М фосфатно-буферным раствором рН 7,4 с добавлением 0,15 М NaCl и 0,05% твина-20. Субстрат-индикаторной системой служил раствор тетраметилбензидина с 0,006% перекиси водорода (Н2О2). Реакцию останавливали 2N раствором серной кислоты. Результаты реакции учитывали по величине оптической плотности (ОП) при длине волны 450 нм. В каждом опыте использовали специфичный антиген вируса ЗН и нормальный контроль- 21 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 2, 2014 ный антиген, а также контрольные IgM-позитивные сыворотки больных ЛЗН. Реакцию считали положительной, если отношение экстинкции опытных и контрольных образцов составляло не менее 3,0 (при ОП450 не ниже 0,3 для опытных образцов и не выше 0,1 в контроле). Метод ИФА для выявления специфических иммуноглобулинов G (ИФА-IgG) В лунках 96-луночных планшетов сорбировали поликлональные мышиные IgG к вирусу ЗН в карбонатно-бикарбонатном буфере (КББ) [5]. Затем вносили в следующей последовательности: блокирующий раствор 1% бычьего сывороточного альбумина, специфичный вирусный антиген (или нормальный контрольный антиген), обследуемые сыворотки и мышиные антитела к иммуноглобулинам IgG человека, меченные пероксидазой хрена (ГНЦ РФ “Институт иммунологии Федерального медикобиологического агентства”, Москва). Результаты реакции учитывали так же, как при постановке MAC-ELISA. Реакция нейтрализации Реакцию нейтрализации выполняли микрометодом [6] в 96-луночных планшетах (фирма Costar) в перевиваемой культуре клеток VeroE6. Для заражения клеточной культуры использовали смесь десятикратных разведений обследуемых сывороток и суспензию мозга инфицированных мышей, содержащую 100 ЦПД50 вируса ЗН. При постановке опытов включали следующие контроли: определение токсичности сывороток для клеток VeroE6, титрование исходной вируссодержащей суспензии, контроль рабочей дозы вируса, контроль нейтрализации вируса с контрольной иммунной сывороткой. Результаты учитывали в течение 14 дней, просматривая лунки планшета в инвертируемом микроскопе. За титр антител принимали наибольшее разведение сыворотки, при котором наблюдалась защита культуры от 100 ЦПД50 вируса. трализующих антител (с учетом сроков обследования больных) является типичной для ЛЗН, а полученные данные бесспорно указывают на этиологическое значение вируса ЗН в этих случаях. В сыворотках крови трех пациентов (М., К. и О.Ю.) при отсутствии IgM к вирусу ЗН были обнаружены специфические IgG и нейтрализующие антитела. Результаты обследования всех проб на IgG к вирусу клещевого энцефалита оказались отрицательными (табл. 1). Таким образом, в Туле и Тульской области впервые диагностированы 4 верифицированные случая ЛЗН, что указывает на происходящее расширение ареала ЛЗН. Наличие анамнестических IgG и нейтрализующих антител к вирусу ЗН (при отсутствии IgM) у 3 больных (местных жителей) подтверждает факт циркуляции вируса ЗН на территории области и свидетельствует об инфицировании этих пациентов в предыдущие годы. Полученные данные позволяют дифференцировать выявленные случаи ЛЗН от клещевого энцефалита, вызываемого антигенно-родственным фла-вивирусом, эндемичным для многих территорий Европейской части страны, где встречаются клещи Ixodes ricinus и I. persulcatus. Ниже приводятся выписки из историй болезни четырех пациентов. Случай 1. (больной О.С.) 1952 г. рождения. Место жительства: Тула. Заболел 03.08.12. Госпитализирован в инфекционное отделение ГУЗ «Городская больница № 2 г. Тулы», где находился с 7 по 14 августа 2012 г. с диагнозом: острая вирусная инфекция, гипертермический менингеальный синдром; сопутствующий диагноз: дисметаболическая энцефалопатия с астенической рассеянной симптоматикой. Жалобы при обращении: головная боль, высокая температура, ломота в мышцах, суставах, тошнота. Анамнез заболевания: болен 5 дней, температура до 400С. Артериальная гипертония. Объективно при Результаты и обсуждение В сыворотке крови, взятой у больной к. на 11-й день болезни, были обнаружены IgM, IgG и нейтрализующие антитела к вирусу ЗН в титрах соответственно 1:3200, 1:3200 и 1:20, у больного О. на 14-й день болезни в титрах 1:12800, 1:1600 и 1:40. У больного П. на 10-й и 16-й дни после начала болезни в равных титрах (1:6400) выявлялись специфические IgM, нейтрализующие антитела (1:40) и сероконверсия IgM (от 1:800 до 1:3200). От больной А. были получены 3 пробы сыворотки: через 16, 23 и 387 дней после начала болезни. Титры IgM в I, II и III пробах составляли соответственно 1:3200, 1:3200 и < 1:50 (отрицательный результат при разведении 1:50), IgG - 1:3200, 1:3200, 1:3200, в РН < 1:20, < 1:20 (сомнительный (+) результат при разведении 1:20) и 1:320. Подобная картина динамики IgM, IgG и ней- Результаты обследования в ИФА-IgM, ИФА-IgG и РН сывороток крови больных с подозрением на ГЛПС из Тульской области (июнь-сентябрь 2012 г.) на антитела к вирусу Западного Нила Боль ной Дата заболе вания Дата взятия сывороток Антитела к вирусу Западного Нила IgG к вирусу клещевого энцефалита IgM IgG РН М. 02.07 04.07.2012 Отр 1:800 1:20 Отр. К. ? 31.07.2012 Отр. 1:320 Отр 03.08.2012 Отр. 1:320 К. 03.08 13.08.2012 1:3200 1:3200 1:20 Отр. 1:12800 О.С. 03.08 13.08.21012 0 1:1600 1:40 Отр. П. 18.08 27.08.2012 1:6400 1:800 1:40 Отр. 03.09.2012 1:6400 1:3200 1:40 Отр. А. 18.08 28.08.2012 1:3200 1:3200 1:20?* Отр. 04.09.2012 1:3200 1:3200 1:20?* Отр. 02.07.2013 Отр. 1:3200 1:320 Отр. О.Ю. ? 03.09.2012 Отр 1:400 1:20 Отр. * 1:20? - сомнительный результат (+/-). 22 осмотре: температура 39,50С, состояние тяжелое, сознание ясное, но на вопросы отвечает медленно и неуверенно, кожные покровы бледные со следами после гнойной сыпи. Зев чистый, периферические лимфоузлы не изменены, склеры субиктеричны, отеки отсутствуют. Дыхание равномерное, частота 20 в минуту, жесткое, хрипы отсутствуют, легочный звук не изменен. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен налетом, живот мягкий, безболезненный, печень безболезненная, уплотненная, выступает на 3 см, селезенка не увеличена. Симптом Пастернац-кого отрицательный. Ригидность мышц затылка отсутствует, симптом Кернига сомнительный. ЭКГ: ритм синусовый, отклонение ЭОС смещено влево, ЧСС 103 в минуту. Общий анализ крови Дата Эр. Нв Тр. СОЭ л. П. С. Лимф. Мон. 08.08.12 4,73 157 191 8 16 5 67 22 6 13.08.12 5,2 171 279 5 10 53 45 5 Гликемический профиль Дата :-00 11-00 16-00 08.08.12 Биохимия 4.1 4,9 7,0 Дата Креатинин Моче вина Билиру бин АСТ АЛТ ALP ГГТ 08.08.12 130 5,7 19,1 34 33 138 37,2 Анализ мочи от 08.08.12, общий: удельный вес: 1015, белок 0,3, сахар 17. Рентгенография легких от 08.08.12 без патологии. Консультация невролога 07.08.12: дисметабо-лическая энцефалопатия с астенией, рассеянной симптоматикой; 08.08.12 состояние улучшилось, менингеальных знаков нет, диагноз тот же. При консультации эндокринолога патологии не выявлено. УЗИ брюшной полости и почек от 13.08.12: диффузные изменения печени, хронический холецистит, диффузные изменения поджелудочной железы, уплотнение почечной ткани. Состояние при выписке 14.08.12: температура с 09.08.12 субфебрильная, затем нормальная, состояние улучшилось, выписан под расписку. Серологическое обследование на ГЛПС в реакции МФА от 13.08.12 и в РМАЛ на лептоспироз от 13.08.12 - с отрицательным результатом. Эпидемиологический анамнез: проживает в центре Тулы в многоэтажномдоме, отмечаетподтопление подвальных помещений и наличие комаров. За 2 нед до заболевания выезжал в пос. Бородино Киреевского района Тульской области. Случай 2. (больная К.) 1938 г. рождения. Место жительства: Тула. Заболела 03.08.12, когда появился озноб, слабость, температура до 400С. С 7 по 21 августа находилась в инфекционном отделении ГУЗ «Городская больница № 2 г. Тулы» с диагнозом обострения хронического пиелонефрита. Жалобы при обращении: общая слабость, головокружение. Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ОРВИ, сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит, холецистэкто-мия в 1983 г. Объективно при осмотре: состояние средней тяжести, тип конституции гиперстенический, питание повышенное, кожные покровы бледные, зев чистый, периферические лимфатические узлы увеличены. Дыхание равномерное, ЧДД 20 в минуту, хрипы отсутствуют, легочный звук не изменен. Тоны сердца глухие, АД 130/80 мм рт. ст., ритм правильный. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный, печень безболезненная, выступает на 1 см, селезенка не увеличена. Симптом Пастер-нацкого отрицательный. ЭКГ: ритм синусовый, отклонение ЭОС влево, ЧСС 103 в мин, изменения в верхней боковой стенке. Общий анализ крови Дата Эр. Нв СОЭ Л. С. Лимф. Мон. 08.08.12 4,88 150 15 14,2 68 26 5 20.08.12 4,59 3 11,7 Гликемический профиль Дата 8.00 11.00 16.00 10.08.12 20.08.12 6,1 7,0 10,3 5,1 10,0 7,0 Биохимия Дата Креатинин Моче вина Били рубин АСТ АЛТ Холестерин 08.08.12 20.08.12 173 123 7,73 8,63 8,9 7,0 42,5 48,9 7,73 Анализ мочи от 10.08.12 общий: удельный вес 1025, белок +, сахар +, лейкоциты 20-30 в поле зрения. Рентгенография легких от 10.08.12 без патологии. УЗИ брюшной полости и почек: признаки жирового гепатоза, состояние после холецистэктомии, признаки хронического пиелонефрита, более выраженные слева. Состояние при выписке удовлетворительное. Серологическое обследование на ГЛПС в реакции МФА от 13.08.12 с отрицательным результатом. Эпидемиологический анамнез: проживает в центре Тулы в многоэтажном доме, отмечает наличие комаров. Садово-огородного участка и загородного дома нет, из города летом не выезжала. 23 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 2, 2014 Случай 3. (больной П.), 1970 г. рождения. Место жительства: Тульская область, г. Донской. Дата заболевания 18.08.12. С 22.08 по 05.09.12 находился в инфекционном отделении ГУЗ «Тульская областная клиническая больница» с диагнозом ГЛПС средней тяжести. При поступлении жалобы на слабость, температура до 390С. Анамнез заболевания: заболел остро 18.08.12, температура до 390С, слабость. 18.08. и 19.08.12 вызывал скорую помощь. 20.08.12 обратился к участковому терапевту. При осмотре неврологом, менин-геальных симптомов не выявлено, 21.08.12 госпитализирован в инфекционное отделение ГУЗ «Донская городская больница» с диагнозом лихорадки неясной этиологии, 22.08.12 головная боль, температура 390С, слабость, разбитость. 22.08.12 переведен в инфекционное отделение ГУЗ «Тульская областная клиническая больница». Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ. Объективно при осмотре: общее состояние средней тяжести, правильного телосложения, умеренного питания, кожные покровы и склеры обычной окраски, менингеальные знаки сомнительные, зев розовый, чистый, периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 196/60 мм рт. ст,, пульс 72 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание свободное, безболезненное, отеков нет. Общий анализ крови Дата Эр Нв Тр СОЭ Л. Н. Э. Мон. Лимф. Ht 22.08.12 5 151 167 33 11 79,5 0,6 4,6 14,5 151 03.09.12 4,91 150 247 11 6,2 52 1,6 7,5 33,8 150 Биохимия Дата Креатинин Азот мочевины 03.09.12 86 5,81 Глюкоза 3,9 ммоль/л. Общий анализ мочи от 24.08.12: реакция кислая, лейкоциты 0-2 в поле зрения, эритроциты 0-3 в поле зрения. ЭКГ от 23.08.12: ритм правильный, вертикальное положение ЭОС. УЗИ почек и надпочечников 28.08.12: признаки нефропатии. консультация невролога: данных, подтверждающих менингит нет, регрессирующий менингизм на фоне основного заболевания. Серологическое обследование 30.08 и 03.09.12 на ГЛПС в реакции МФА и лептоспироз в РМАЛ с отрицательным результатом. Эпидемиологический анамнез: проживает в г. Донском, есть дача. Со 2 по 14 августа 2012 г. выезжал в Абхазию на отдых. Случай 4. (больная А.) 1948 г. рождения. Место жительства: Тула. Заболела 18.08.12, когда появился озноб. Температура до 39,50С. Находилась на госпитализации в инфекционном отделении ГУЗ «Городская больница № 2 г. Тулы» с 21 августа по 6 сентября 2012 г. с диагнозом обострения хронического бронхита. Жалобы при обращении: температура до 39,50 С, озноб, сухость во рту, слабость. Перенесенные заболевания: артериальная гипертензия, инфаркт миокарда. Объективно при осмотре: состояние - средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не изменены. ЧДД 22 в минуту, дыхание везукулярное, ослабленное, хрипы сухие единичные. Ритм сердца правильный, ЧСС 60 в минуту, АД 150/80 мм рт. ст. Живот безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Почки: симптом Пастер-нацкого отрицательный. Общий анализ крови Дата Эр Нв СОЭ Л. П. С. Лимф. Мон.. 22.08.12 8,2 153 17 4,9 2 65 23 10 27.08.12 9,23 143 10 5,01 8 60 24 10 Биохимия Дата Креатинин Мочевина Холестерин 22.08.12 147 10,02 5,04 27.08.12. 153 5,57 31.08.12 122 5,73 Глюкоза 5,2. Анализ мочи от 08.08.12 общий: удельный вес 1020, белок 0,1. Анализ по Зимницкому: удельный вес 1005-1015. Рентгенография легких от 21.08 и 05.09.12 без патологии. Серологическое обследование 28.08 и 04.09.12 на ГЛПС в реакции МфА и 04.09 на лептоспироз в РМАЛ - с отрицательным результатом. Эпидемиологический анамнез: проживает в многоэтажном доме на окраине Тулы и на даче в Ленинском районе Тульской области. Летом 2012 г. за пределы области не выезжала. В качестве заключения к представленным данным можно сказать, что больные ЛЗН в возрасте 42, 60, 62 и 64 года, инфицировались в течение августа 2012 г. в характерный для эндемичных регионов России период наибольшей активности циркуляции вируса ЗН. У этих пациентов отмечалась высокая температура (до 39-40оС). Продолжительность заболевания (от начала до выписки из больницы) составляла соответственно 13, 16, 19 и 20 дней; продолжительность госпитализации - 8, 12, 15 и 17 дней; диагнозы при госпитализации: 24 острая вирусная инфекция (случай 1), ГЛПС, лихорадка неясной этиологии (случай 2), обострение хронического пиелонефрита (случай 3), обострение хронического бронхита (случай 4). Неврологическая симптоматика у двух больных выражалась в наличии менингеального синдрома и энцефалопатии с астенической симптоматикой (случай 1) и слабовыраженным менингеальным синдромом (случай 2). Заражение больных (с учетом продолжительности инкубационного периода при ЛЗН) произошло через укусы комаров в Туле (случай 2), в Туле и Тульской области (случаи 1 и 4), в Туле или Аджарии (случай 3).

About the authors

A. M. Butenko

D.I. Ivanovsky Institute ofVirology

Email: arboelisa@mail.ru

A. A. Kozlova

D.I. Ivanovsky Institute ofVirology

V. F. Larichev

D.I. Ivanovsky Institute ofVirology

T. K. Dzagurova

M.P. Chumakov Institute of poliomyelitis and viral enchephalities

R. A Pantykhova

Tula regional clinical hospital

N. S. Vazhnenkova

Tula city hospital № 2

V. M. Karlova

Tula city hospital № 2

O. I. Vasilkova

Regional Department of Federal service on customers ’ rights protection and human well-being surveillance in Tula region

References

Supplementary files