Clinical masks of pleuropulmonary dirofilariasis, a rare clinical presentation of dirofilariasis in Russia: a report of four cases and literature review

Full Text

В странах Европы, преимущественно в Средиземноморском регионе, а также в России и бывших республиках СССР относительно часто отмечаются случаи заражения людей Dirofilaria(Nochtiella) repens. В последние годы отмечается увеличение числа случаев заражения людей D. repens, что объясняют потеплением климата и соответственно ростом числа переносчиков, а также благоприятными условиями для развития личинок гельминта в комарах. Ау- тохтонные случаи дирофиляриоза репенс выявляют практически во всех регионах России, в том числе и в Московском регионе [1-5]. Увеличение заболеваемости дирофиляриозом в России и явно выраженная тенденция к ее росту позволили нам уже в 2003 г. эту инвазию у человека рассматривать как «emerging infection», или «возникающую инфекцию», т. е. как инфекционную болезнь, которая быстро расширяет свое присутствие с соответствующим возрастанием числа случаев заболевания [1]. Последующие наблюдения как в России, так и за рубежом показали, что дирофиляриоз действительно является «emerging infection» [5]. Основную эпидемиологическую значимость в качестве окончательного хозяина имеют собаки. Половозрелые гельминты локализуются в подкожной клетчатке собаки, а отрождающиеся личинки, микро- филярии, мигрируют в кровяное русло. Заражение как животных, так и человека происходит трансмиссивным путем при укусах инфицированных комаров родов Aedes, Culex, Anopheles и др., в которых происходит дальнейшее развитие личинок до инвазионной стадии. При укусе инфицированным комаром в организме человека происходит развитие личинки до половозрелой стадии гельминта размерами от 100 до 170 мм в длину и 0,46-0,65 мм в ширину. Инкубационный период от ориентировочной даты укусов комаров до первых клинических проявлений болезни в большинстве случаев колеблется от 3 до 12 мес. У человека D. repens, как правило, локализуются в подкожной клетчатке под кожей век, в области головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей. Отечественные и зарубежные авторы также неоднократно описывали случаи миграции D. repens во внутренние органы, чаще в легкие, реже в оболочки половых органов, внутренние сферы глаза и другие органы [6-11]. Ранее нами впервые в России описаны аутохтонные случаи дирофиляриоза с развитием рецидивирующего экссудативного плеврита и «монетовидной» опухоли легких [6, 7]. В приведенных ниже наблюдениях описаны новые аутохтонные случаи дирофиляриоза легких и плевры с различными клиническими проявлениями и отмечены проблемы, возникающие при их клинической и инструментальной диагностике. Собственные наблюдения Больной М., 1970 года рождения, постоянно проживает в Москве. Ежегодно лето проводит на даче в Солнечногорске Московской области. В начале июля 2012 г. заболел остро: появились боль в левой половине грудной клетки с иррадиацией в спину, ощущение затрудненного дыхания, редкий кашель без мокроты, умеренная одышка на фоне физической нагрузки. Температура тела не повышалась. При флюорографии выявлены изменения в нижних отделах левого легкого. Госпитализирован 11.07.13 в ГБ № 3 с предварительным диагнозом: пневмония? туберкулез? 27.06.13 выполнена мультиспиральная КТ. Заключение: в плевральной области слева определяется выпот до 100 мл, однородной плотности с затеком по междолевой щели. В легких без очаговых и ин- фильтративных изменений. В течение двух недель проводилась антибиотико- терапия без положительного эффекта. Неоднократно выполнялись плевральные пункции с эвакуацией до 80 мл экссудата, но накопление жидкости продолжалось. Учитывая неэффективность проводимой терапии, поставлен предварительный диагноз: туберкулезный плеврит слева, больной переведен в ТКБ № 3. Состояние при поступлении удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Со стороны сердечно-сосудистой системы без патологии. В составе клинического и биохимического анализов крови изменений нет. 17.07.13 проведена видеоторакоскопия (ВТС): выявлено наличие субплеврального образования размером 12x14 мм, которое удалено. Гистологическое заключение: плеврит, вызванный паразитами в хитиновой оболочке, наиболее вероятен эхинокок- коз. 26.07.13 - легкое расправлено обычной пневма- тизацией. В плевральных полостях жидкости нет. Обратился 02.08.12 в кабинет паразитарных заболеваний и тропической медицины в ИКБ № 1 и при последующих наблюдениях в ГКБ № 24 (клиническая база РНИМУ). Предварительный диагноз: экссудативный плеврит, обусловленный инфицированием плевры D. repens. Диагноз подтвержден при гистологическом исследовании препаратов плевры в клинико-диагностическом центре медицинской паразитологии и тропической медицины Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Для профилактики рецидивов рекомендовано лечение албендазолом 10 мг/кг в день 10 дней. При последующем диспансерном наблюдении в течение шести месяцев состояние удовлетворительное. Жалоб нет. В легких - без патологии. Состав периферической крови в пределах нормы. Больной П., 38 лет, родился и постоянно живет в Москве. Ежегодно летом отдыхает в Нарофо- минском районе Московской области. В июле 2013 г. появились боль в грудной клетке слева, повышение температуры до 39oC. Лечился амбулаторно в течение двух недель. Принимал ам- броксол, цефатоксим внутримышечно без эффекта. При флюорографии выявлены изменения в нижних отделах левого легкого. Госпитализирован в ТКБ № 3 с диагнозом: левосторонний экссудативный плеврит неясной этиологии. Сопутствующий диагноз: нефропатия токсического генеза. При поступлении состояние удовлетворительное. в легких дыхание везикулярное, слева в нижних отделах ослаблено. Клинический и биохимический анализы крови без патологии. 20.08.13 выполнена рентгенография органов грудной клетки. Заключение: левосторонний экссудативный плеврит. 04.09.13 - операция ВТС слева: удаление опухоли париетальной плевры размером 15x20 мм, биопсия плевры. Послеоперационный период протекал без осложнений, дренаж удален. Обратился 17.10.13 в кабинет паразитарных заболеваний и тропической медицины в ИКБ № 1 и при последующих наблюдениях в ГКБ № 24 (клиническая база РНИМУ). Поставлен предварительный диагноз: экссудативный плеврит и опухоль, обусловленные инфицированием плевры дирофи- ляриями. Диагноз подтвержден при гистологическом исследовании препаратов плевры в клиникодиагностическом центре медицинской паразитологии и тропической медицины Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. В лаборатории выявлены фрагменты дирофилярии; вид не дифференцирован. Специфическая терапия албендазолом не рекомендована в связи со злоупотреблением алкоголем и сопутствующей нефропатией токсического генеза. При последующем диспансерном наблюдении в течение шести месяцев состояние удовлетворительное. Жалоб нет. В легких без патологии. Состав периферической крови в пределах нормы. Больная Б., 68 лет, родилась и постоянно живет в Москве в Строгино. С апреля 2012 г. начала отмечать боль в правой половине грудной клетки, кашель, подъемы температуры до 37,2-37,4oC. В течение одного месяца наблюдалась в районной поликлинике с диагнозом ОРВИ. За этот период времени похудела на 10 кг. В Московской городской онкологической больнице № 62 15.07.13 произведена КТ органов грудной клетки. Заключение: в нижних отделах правого легкого в сегменте SX определяется дополнительное образование неправильной овальной формы, исходящее из плевры размером 14x14x27 мм, с четкими и ровными контурами. Данное образование близко расположено к корешку спинно-мозгового нерва Thx (рис. 1). В остальных отделах легких патологии не выявлено. Признаков увеличения внутригрудных лимфатических узлов нет. Через месяц, 19.08.13 повторно выполнена КГ органов грудной клетки - образование без динамики. Проведено дополнительное обследование: МРТ позвоночника - картина остеохондроза. УЗИ надключичных и подмышечных лимфатических узлов, Рис. 1. КТ-картина образования в нижнем отделе левого легкого неправильной формы, с четкими и ровными контурами, исходит из плевры. Близкое расположение к корешку спинномозгового нерва ThX (поперечный срез). ЭГДС, колоноскопия, маммография - в пределах нормы. Показатели биохимического анализа крови без патологии. В клиническом анализе крови отмечено незначительное повышение уровня эозино- филов - 7,4%. Анализы крови на ВИЧ, RW, aHCV, HBsAg отрицательные. несмотря на проведенное обследование, четкого суждения о диагнозе не сформировалось. Проводился дифференциальный диагноз между опухолевой патологией плевры справа (невринома? мезотелио- ма?) и осумкованным плевритом. 11.09.13 произведено торакоскопическое удаление опухоли средостения. Послеоперационный период протекал без особенностей. Рис. 2. КТ-картина образования в нижнем отделе левого легкого неправильной формы, с четкими и ровными контурами, исходит из плевры, продольный срез. При гистологическом исследовании обнаружены фрагменты ткани с обширным очаговым некрозом, окруженным воспалительным валом из лимфоцитов, макрофагов. Среди некротических масс имеются структуры округлой, овальной и неправильной формы, окруженные хитиновой оболочкой. Заключение: морфологическая картина паразитарного поражения с наличием некрозов и перифо- кальным воспалением. В КДЛ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова проведено дополнительное исследование гистологических препаратов с целью идентификации возбудителя. Установлено, что паразитарные структуры являются срезами нематоды D. repens. 03.10.12 обратилась в кабинет паразитарных заболеваний и тропической медицины в ИКБ № 1 и при последующих наблюдениях в ГКБ № 24 (клиническая база РНИМУ). Для профилактики рецидива болезни рекомендовано лечение албендазолом в дозе 10 мг/сут на 1 кг массы тела в сутки в течение 5 дней. Побочных реакций при лечении не было. При диспансерном наблюдении в течение одного года состояние оставалось удовлетворительным. Жалоб не предъявляла. Органы - без патологии. Больная Х., 75 лет, родилась и постоянно живет в Москве. Ежегодно летом отдыхает на даче в Малаховке. При плановой диспансеризации в феврале 2013 г. при флюорографии выявлено округлое образование правого легкого до 1,5 см в диаметре. Госпитализирована в клинику ФГБУ. При поступлении состояние удовлетворительное. Жалоб нет Кожа и слизистые обычной влажности и окраски. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС 72 в минуту. АД 140/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Проба Манту отрицательная. Реакции на сифилис, ВИЧ, вирусные гепатиты отрицательные. В общем и биохимическом анализах крови без патологии. ЭКГ и УЗИ органов брюшной полости без клинически значимых изменений. 04.04.13 выполнена КТ органов грудной клетки - на границе сегментов Sm, S и S правого легкого визуализируется среднеинтенсивная тень 14,4 x 13,7 мм с четкими ровными контурами. Тень непосредственно связана с междолевой плеврой, находится в базальной части сегмента в верхушке сегмента Sin и в верхушке сегмента SIV. Заключение: доброкачественное новообразование (гамартома, хондрома); туберкулема; паразитарное заболевание (?). 17.04.13 - видеоассистированная торакоскопия (ВАТС), прецизионное удаление округлого образования размером до 1,5 см, расположенного в SIII-SIV справа. Выполнены цитологическое исследование и люминесцентная микроскопия материала биопсии - КУМ не найдены. В КДЛ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова проведено исследование гистологических препаратов с целью идентификации возбудителя. Установлено, что паразитарные структуры являются срезами нематоды D. repens. 30.05.13 обратилась в кабинет паразитарных заболеваний и тропической медицины в ИКБ № 1 и при последующих наблюдениях в ГКБ № 24 (клиническая база РНИМУ). Для профилактики рецидива болезни рекомендовано лечение албендазолом в дозе 10 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение пяти дней. Побочных реакций при лечении не было. При диспансерном наблюдении в течение одного года состояние оставалось удовлетворительным. Жалоб нет. Органы без патологии. Обсуждение Характерной чертой четырех видов семейства Filariidae: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Mansonella perstans и Dirofilaria immitis является способность инфицировать легкие [12]. Вместе с тем инфицирование плевры характерно только для филяриатоза, обусловленного Mansonella perstans, эндемические очаги которого имеются лишь в экваториальных регионах Африки и Южной Америки [13]. Ранее нами показано, что D. repens может инфицировать как плевру, так и легкие, что ведет к развитию экссудативного плеврита и опухолевидных образований в легких [6, 7]. В данном наблюдении описаны еще 4 случая, в том числе 2 случая (М. и П .) с инфицированием дирофиляриями плевры, формированием опухолевидных образований на плевре и развитием рецидивирующего экссудативного плеврита; 1 случай с развитием опухолевидного образования плевры (Б.) и 1 случай с развитием опухолевидного образования в легком (Х.). Из всех шести описанных нами случаев, в том числе двух ранее описанных, в трех случаях дирофилярии локализовались в легких или плевре слева и в трех случаях - справа. В доступной нам отечественной и зарубежной литературе случаев инфицирования плевры D. repens с развитием опухолевидных образований не отмечено. Это позволяет предположить возможное наличие различных штаммов D. repens в России и странах Европы, различающихся по своей тропно- сти к плевральной и легочной тканям. В некоторой степени гипотеза о штаммовых различия между D. repens. распространенных в России и других странах Европы, подтверждается зарубежными исследованиями о различиях между штаммами D. repens и D. immitis в Европе и США [14, 15]. Ранее нами впервые описан случай плевролегочного дирофиляриоза, обусловленный множественной инвазией Dirofilaria (Nochtiella) repens с экссудативным плевритом и узловатой эритемой [6]. Это наблюдение указывало на возможность увеличения интенсивности инвазии в организме человека за счет отрождения личинок половозрелыми гельминтами. Последующие наши наблюдения подтвердили эту гипотезу. личинки D. repens были выявлены в крови больной, и установлена возможность длительной микрофиляриемии [16, 17]. Эти наблюдения открыли один из основных путей миграции гельминтов в организме человека и механизм их проникновения во внутренние органы. Во всех описанных нами случаях, больные, у которых отмечено инфицирование легких и плевры D. repens, отмечали большое количество комаров в том районе, где они отдыхали, и соответственно большое число укусов комарами, в частности в дельте Волги и Приазовье [6, 7]. Также ранее нами показана зональность распределения местных случаев дирофиляриоза человека, которые были зарегистрированы преимущественно в районах торфоразработок на восточной и юго-восточной территориях Московской области, а также в Москве в районе Строгино [1, 2]. В соответствии с этими ранее проведенными наблюдениями и вышеописанными новыми случаями можно предположить, что одним из факторов риска инфицирования легких D. repens, является большое число комаров и соответственно их укусов. Обращает на себя внимание, что из всех 6 случаев дирофиляриоза плевры и легких, включая 2 описанных ранее, 4 больных заразились D. repens в Московском регионе. Способность D. repens инфицировать плевру к настоящему времени выявлена лишь у возбудителей, распространенных в европейской части России, что предполагает наличие штаммовых различий в сравнении с D. repens, распространенными в других странах Европы. Дальнейшие наблюдения позволят установить значимость выявленных тенденций и возможную территориальную специфику в локализации D. repens у человека. Возможно, в некоторых случаях имеет значение выраженная иммунодепрессия у больных с дирофи- ляриозом легких. В частности, описаны случаи ди- рофиляриоза легких у больных с онкологическими заболеваниями [18, 19]. Таким образом, вышеописанные случаи подтверждают наши предыдущие наблюдения о возможности развития патологии легких и плевры при инфицировании D. repens и показывают тропность D. repens к плевральной и легочной тканям, характерную для некоторых других видов семейства Filariidae. Паши наблюдения показывают широкий спектр клинических проявлений плевролегочной патологии при инфицировании D. repens: экссудативный плеврит, опухоль плевры, опухолевидные образования в легких. Отсутствие специфических клиникоинструментальных и лабораторных признаков инвазии и эпидемиологических данных, указывающих на риск инфицирования D. repens, затрудняет диагностику дирофиляриоза. Клинические диагнозы до получения данных морфологического исследования были следующие: дермоидная киста, тератома, туберкулез, пневмония, туберкулема, невринома, мезотелиома, гамартома, хондрома, осумкованный плеврит, эхинококкоз. В настоящее время диагностика дирофиляриоза при плевролегочной патологии возможна лишь при оперативном лечении и последующем исследовании биоптатов легких и плевры. Зарубежные авторы рассматривают видеоторакоскопию (ВАТС/VATS) как лучший метод для диагностики легочного ди- рофиляриоза [20]. Во всех вышеописанных случаях именно метод ВАТС использовался для диагностики и лечения дирофиляриоза легких. Дополнительное значение в диагностике дирофиляриоза легких может иметь метод ПЦР [15]. Наши данные о возможности длительной микро- филяриемии D. repens, непредсказуемом развитии органной патологии и предыдущий успешный опыт лечения албендазолом показывают целесообразность использования албендазола как для лечения больных дирофиляриозом, так и для противореци- дивного лечения больных, которым проведено оперативное лечение. Вместе с тем целесообразно испытание препаратов других химических групп и их сочетанное использование по схемам, используемым для лечения лимфатических филяриатозов, лоаоза и мансонеллезов [21]. В частности, впервые в литературе нами описано успешное использование доксициклина, ивермектина, диэтилкарбамазина и албендазола у больной с множественной инвазией D. repens [17]. Вместе с чем, учитывая небольшое число наблюдений, рекомендации по лечению больных, в том числе в качестве противорецидивного лечения, являются предварительными и требуются дальнейшие наблюдения по разработке точных показаний и противопоказаний к проведению специфической химиотерапии. Выявленные нами в России случаи дирофилярио- за легких и плевры, очевидно, являются «верхушкой айсберга», и истинное число случаев инфицирования легких и плевры остается неизвестным.

About the authors

A. M Bronshteyn

I.M. Sechenov first Moscow State Medical University; Infectious clinical hospital N1

Email: bronstein@mail.ru
8/2, Trubetskaya St., Moscow, Russian Federation, 119121

N. A Malyshev

Infectious clinical hospital N1

63, Volokolamskoe Sh., Moscow, Russian federation, 119121

L. V Fedianina

I.M. Sechenov first Moscow State Medical University

8/2, Trubetskaya St., Moscow, Russian Federation, 119121

A. A Frolova

I.M. Sechenov first Moscow State Medical University

8/2, Trubetskaya St., Moscow, Russian Federation, 119121

I. V Davydova

oscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

20, bld 1, Delegatskaya Str., Moscow, Russian federation, 127473

References

Supplementary files