Identification of markers of opportunistic infections and viral hepatitis in oncohematological patients

Full Text

По данным Всемирной организации здравоох- Для к°ррешонденции: Корнненко Мария Николаев, ранения, опубликованным в информационном бюлканд. биол. наук, ст. науч. сотр. лаб. эпидемиологии оппортуни- ^ стических инфекций ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи», e- летене за маи 2014 г-., онкологические заб°левания mail: kornienko2011@gmail.com входят в десятку ведущих причин смерти людей во всем мире. Злокачественные новообразования лимфоидной и кроветворной тканей стали одной из самых актуальных медико-социальных проблем современной онкологии [1]. По мнению зарубежных и отечественных исследователей, иммунодефицит и цитопения, возникшие в результате онкогематологического заболевания, значительно усугубляются за счет побочного эффекта агрессивной цитостатической или иммуносу- прессивной терапии. Соответственно усиливается дальнейшее угнетение иммунитета, на фоне которого происходит инфицирование возбудителями оппортунистических инфекций или реактивация латентной инфекции [2-5]. К ведущим оппортунистическим инфекциям (ОИ) относятся герпес-вирусные инфекции (ГИ). Герпес-вирусы характеризует широкая распространенность, пожизненная персистенция и ин- фицированность 90% взрослого населения одним или несколькими вирусами [6]. C. Girmenia и F. Menichetti [7] показали, что для пациентов с гемо- бластозами ГИ инфекции представляют наибольшую опасность и могут быть причиной смерти этих больных, даже несмотря на успешно проводимое лечение онкогематологического заболевания [7]. Исследования зарубежных специалистов, проведенные в 2004 г., показали высокую значимость такого заболевания, как пневмоцистоз [8]. Эта инфекция у здоровых людей, как правило, протекает бессимптомно или под маской ОРЗ, а у иммуноком- прометированных - манифестно, с различной клинической картиной вплоть до тяжелой интерстициальной пневмонии [9]. Гематологические больные составляют группу риска заражения трансмиссивными вирусными инфекциями, так как получают множественные гемотрансфузии, в том числе компонентов крови, карантинизация которых не всегда возможна (например, тромбоцитов). В этом случае симптомы вирусных инфекций чаще всего стерты или могут протекать в виде мононуклеозоподобного синдрома, тромбоцитопении, нейтропении, гепатита, энтерита, пневмонии, поэтому возникшие инфекционные осложнения зачастую этиологически не диагностируются или диагностируются несвоевременно. В то же время одним из наиболее частых осложнений химиотерапии является печеночная дисфункция, причина которой заключается в активации вирусов, таких как вирусы гепатита B и C (ВГБ и ВГС), а также вирусов герпетического ряда [10-14]. По данным аналитического обзора “Вирусные гепатиты в Российской федерации” за 2011 г., частота выявления HBsAg среди пациентов отделений гематологии составляет 1,3% от общего числа заболевших [15]. Согласно методическим рекомендациям “Пнев- моцистоз - актуальная иммунодефицитассоцииро- ванная инфекция (эпидемиология, клиника, диагностика и лечение)” за 2010 г. и “Современные аспекты герпес-вирусной инфекции” за 2012 г., для правильной оценки результатов обследования больных предлагается применять алгоритм диагностики этих инфекций, включающий комплекс лабораторных методов и позволяющий своевременно выявлять и определять активную или латентную инфекцию [6, 16]. Согласно данному алгоритму, к активной инфекции отнесены острая инфекция или ее реактивация. При лабораторной диагностике острой инфекции чаще всего выявляют изолированные антитела класса IgM или сочетание антител класса IgM и IgG. При острой инфекции характерно сочетание антител класса IgM с антигенами, выявленными методом непрямой реакции иммунофлюоресценции (НРИФ), и/или ДНК возбудителя методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также сочетанное выявление антител класса IgM и IgG с возбудителем в НРИФ или ДНК в ПЦР. В начале реактивации чаще всего определяют ДНК, а также антигены возбудителя в клетках крови, а в ее разгаре в сыворотке крови выявляют антитела класса IgG в диагностической сероконверсии (4-кратное нарастание диагностического титра) в сочетании с обнаружением ДНК и антигенов возбудителя. Завершение острого периода заболевания или стадии реактивации (реконвалесценция) сопровождается только обнаружением антител класса IgG в диагностической сероконверсии. На латентное течение заболевания как перенесенную ранее инфекцию указывает выявление антител класса IgG в диагностическом титре, но не превышающем диагностическую сероконверсию. При носительстве в слюне, моче выявляют сам возбудитель, его антигены или ДНК инфекционного агента. Выявление антител в титрах ниже диагностических свидетельствует об инфицировании без развития заболевания. При проведении эпидемиологических исследований суммарное выявление как активных, так и латентных форм ОИ позволяет судить о широте распространения среди пациентов обследуемых групп. В связи с этим нам представлялось важным изучить выявляемость ОИ, гепатитов В и С у онкоге- матологических больных и установить различия в частоте распространения данных инфекций среди указанных больных. Целью данного исследования была оценка широты распространения возбудителей ОИ на современном этапе: вируса простого герпеса (ВПГ), вируса Эпштейна - Барр (ВЭБ), цитомегаловируса (ЦМВ), вируса герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6) и пневмоцистоза среди онкогематологических пациентов, изучение влияния инфицированности гематологических больных ВГВ и ВГС на активизацию ОИ и сравнение данных этого исследования с результатами, полученными в группе сравнения. Материалы и методы Данная работа основывалась на ретроспективном эпидемиологическом анализе серологических данных, полученных при исследовании образцов сывороток крови из банка сывороток ФГБУ «ФНИ- ЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России от гематологических пациентов, находившихся на лечении в ГКБ им. С.П. Боткина (Москва) в период с сентября 2010 г. по март 2011 г. В исследование были включены 94 пациента с он- когематологическими заболеваниями (средний возраст 50,5±1,4 года), из которых 44 (46,8%) женщины и 50 (53,2%) мужчин. Среди них было 46 (48,9%) человек без маркеров инфицирования ВГВ и ВГС и 48 (51,1%) с их наличием. Пробы получены от пациентов с диагнозами: острый лейкоз - 25 (26,6%), лимфопролиферативные заболевания (лимфома, лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз, волосатоклеточный лейкоз) - 28 (29,8%), множественная миелома - 14 (14,9%), анемия - 5 (5,3%), а также с другими заболеваниями - 22 (23,4%) случая. Группой сравнения были 90 безвозмездных доноров в возрасте от 18 до 60 лет, проживающих в Москве. Из иммунобиологических методов в данной работе был применен метод иммуноферментного анализа как основной базовый метод для эпидемиологических исследований. Задачей данного исследования не являлась своевременная постановка диагноза, так как оно проводилось ретроспективно, поэтому детекция герпес-вирусов и их антигенов методом НРИФ, быстрым культуральным методом и обнаружение ДНК возбудителя методом ПЦР не требовались. Сыворотки крови от всех пациентов исследовали на наличие антител класса IgM и IgG к возбудителям ОИ: ВПГ 1-го и 2-го типа, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6 и пневмоцисте. Маркерами поиска ВГВ и ВГС в этих же образцах сывороток крови были HBsAg, анти- HBs, анти-НВс, анти-НВе, и анти-ВГС. Иммуноферментный анализ проводили с помощью отечественных и зарубежных коммерческих наборов реагентов производства ЗАО «Вектор-Бест» (Россия) Abbott (Великобритания) для определения маркеров герпес-вирусных инфекций и вирусных гепатитов, набора реагентов «ПневмоцистоСтрип» производства ФГБУ «ФНИЦЭМ им Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, филиал Медгамал (Россия) для выявления антител класса IgM и IgG к пневмоцисте. Для статистического анализа количественных признаков использовали t-критерий Стьюдента с уровнем значимости, равным 0,05, обеспечивающим вероятность ошибки р < 0,05, допустимой для проведения медицинских научных исследований. Для достоверности различий качественных показателей использовали таблицы сопряженности с расчетом показателей %2 и соответствующие им 95% доверительные интервалы [17]. Результаты и обсуждение Исследование показало, что суммарное определение различных классов антител, свидетельствующее о широте распространения ОИ, выявлено у значительного количества как доноров, так и онко- гематологических больных. При этом у онкогема- тологических больных чаще определяли маркеры ГИ: ЦМВ-инфекции (ЦМВИ) - 98,9%, инфекции вызванной ВПГ, (ВПГИ) - 96,8%, в то время как в группе сравнения эти показатели составили 70,0 и 84,4% соответственно (табл. 1). Лиц с маркерами пневмоцистоза было в 2,2 раза больше в группе больных гемобластозами, чем у доноров группы сравнения (52,1 и 23,3% соответственно). При диагностировании инфекции, вызванной ВЭБ, (ВЭБИ) достоверных различий не выявили, что еще раз подтверждает факт инфицирования ВЭБ в раннем возрасте и широкого распространения этого возбудителя среди всего населения. В отношении инфекции, вызванной ВГЧ-6, (ВГЧИ-6) была установлена другая закономерность, маркеры этой инфекции в 1,6 раза чаще выявляли у доноров, чем у пациентов с онкогематологическими заболеваниями. Несмотря на то что у гематологических больных в достоверно большем проценте случаев выявляли маркеры инфицирования ряда ОИ (ВПГИ - 96,8%, ЦМВИ - 98,9%, пневмоцистоза - 52,1%), в группе сравнения эти показатели также находились на высоком уровне (ВПГИ - 84,4%, ЦМВИ - 70,0%, пневмоцистоза - 23,3%). Такая высокая частота обнаружения маркеров ОИ у взрослого населения связана с тем, что герпес-вирусы имеют повсеместное распространение в природе за счет разнообразных путей и механизмов их передачи. Результаты исследования в отношении парентеральных вирусных гепатитов показали, что маркеры инфицирования ВГВ у доноров были выявлены в 10,8% случаев, а антитела к ВГС не диагностировали. Частота обнаружения HBsAg среди доноров крови составила 0,2%, «изолированные» анти-НВс и анти-НВс в сочетании с анти-HBs встречались в 2,2 и 8,5% случаев соответственно. Таблица 1 Обнаружение серологических маркеров ОИ у онкогематологи- ческих больных и в группе сравнения Суммарное выявление различных классов антител Инфекционное заболевание доноры (n = 90) гематологические больные (n = 94) абс. % абс. % t ВПГИ 76 84,4±17,1 91 96,8±8,1 2,9 ВЭБИ 77 85,6±16,6 85 90,4±13,6 1,02 ЦМВИ 63 70,0±21,6 93 98,9±4,7 5,5 ВГЧИ-6 57 63,3±22,7 37 39,4±22,5 3,3 Пневмоцистоз 21 23,3±20,0 49 52,1±23,0 4,02 Таблица 2 Выявление серологических маркеров острых ОИ Инфекционное заболеСерологический маркер ОИ доноры (n = 90) гематологические больные (n = 94) вание абс. % абс. % t ВПГИ 0 0 6 6,4±11,3 2,4 ВЭБИ 1 1,1±2,0 14 14,9±16,4 3,4 ЦМВИ 2 2,2±2,8 6 6,4±11,3 1,4 ВГЧИ-6 1 1,1±2,0 13 13,8±15,9 3,3 Пневмоци- 2 2,2±2,8 31 33,0±21,7 5,4 стоз Маркеры острых ОИ (изолированные антитела класса IgM и суммарные антитела класса IgM и IgG) выявляли значительно чаще в группе онкогематологических больных, чем среди доноров. В 6,4 раза чаще выявляли маркеры острой ВПГИ, в 13,5 - острой ВЭБИ, в 13 раз - острой ВГЧИ-6, в 15 раз - острой пневмоцистной инфекции (табл. 2). Таким образом, еще раз подтверждена актуальность своевременной диагностики маркеров острых ОИ для предупреждения развития у онкологических больных инфекционных осложнений. Таблица 3 Выявление маркеров инфицирования ОИ у онкогематологических больных и в группе сравнения Маркеры инфицирования ОИ Контин- маркер активной инфекции маркер латентной инфекции гент и число обследованных (n) Оппортунистическая инфекция маркер острой инфекции (IgM; IgM+IgG) маркер недавно перенесенной инфекции или ее реактивации (IgG в диагностической сероконверсии) маркер перенесенной ранее инфекции (IgG выше диагностического титра, но не превышает диагностическую сероконверсию) маркер инфицирования без развития заболевания (IgG ниже диагностического титра) абс. % t абс. % t абс. % t абс. % t Гематоло- ВПГИ 2 4,4±13,5 2,0 26 56,5±33,0 5,1 15 32,6±30,9 4,0 1 2,2±9,6 0,5 гические больные без ВЭБИ ЦМВИ 8 1 17,4±25,0 2,2±9,6 3,6 0,4 1 8 2,2±9,6 17,4±25,0 0,02 3,2 15 17 32,6±30,9 37,0±31,8 2,2 1,1 15 19 32,6±30,9 41,3±32,5 0,3 2,8 маркеров гепатита (n ВГЧИ-6 2 4,4±13,5 1,2 1 2,2±9,6 1,8 0 0 9 19,6±26,2 2,3 = 46) Пневмоцистоз 13 28,3±29,7 4,6 0 0 - 4 8,7±18,6 0,2 5 10,9±20,5 0,04 Гематоло- ВПГИ 4 8,3±17,8 2,8 35 72,9±28,7 6,9 6 12,5±21,4 6,3 2 4,2±12,9 1,2 гические больные с маркерами гепатита (n = 48) ВЭБИ ЦМВИ ВГЧИ-6 Пневмоцистоз 6 5 11 18 12,5±21,4 10,4±19,7 22,9±27,1 37,5±31,3 2,9 2,1 4,3 5,6 3 8 4 0 6,3±15,6 16,7±24,1 8,3±17,8 0 1,2 3,1 0,5 16 28 5 3 33,3±30,4 58,3±31,8 10,4±19,7 6,3±15,6 2,1 1,3 0,3 0,7 21 7 5 6 43,8±32,0 14,6±22,8 10,4±19,7 12,5±21,4 1,6 0,6 3,5 0,2 Доноры (n = 90) ВПГИ ВЭБИ 0 1 0 1,1±2,0 13 2 14,4±16,6 2,2±2,8 62 47 68,9±8,9 52,2±23,6 1 27 1,1±2,0 30,0±8,8 ЦМВИ 2 2,2±2,8 2 2,2±2,8 42 46,7±9,6 17 18,9±7,5 ВГЧИ-6 1 1,1±2,0 10 11,1±14,8 11 12,2±15,4 35 39,0±9,4 Пневмоцистоз 2 2,2±2,8 0 0 9 10,0±14,1 10 11,1±6,0 Согласно результатам исследования на маркеры инфицирования вирусными гепатитами, онкогема- тологические больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 48 пациентов с маркерами инфицирования ВГВ, у которых в 29,2% случаев также были выявлены антитела к ВГС, а во 2-ю группу - 46 больных без маркеров. В указанных группах изучена широта распространения ОИ и сделана попытка изучить влияние гепатита В на развитие и течение этих инфекций. Выявление маркеров инфицирования ВГВ и ВГС у данной категории больных объясняется проведением массивной гемозаместительной терапии. Многократные парентеральные вмешательства, частые гемотрансфузии, иммунодепрессивная терапия позволяют относить гематологических пациентов к группе риска по инфицированию ВГВ и ВГС. Частота встречаемости ОИ среди пациентов с сопутствующими вирусными гепатитами и без них составила для ВПГИ 97,9 и 95,6%, ЦМВИ 100 и 97,9% и для пневмоцистоза 56,3 и 47,9%, что достоверно выше, чем в группе сравнения (р < 0,05; %2 < 8,0) (см. рисунок). Маркеры ВЭБИ диагностировали почти на одном уровне во всех изучаемых группах. В отношении ВГЧИ-6 установлена иная картина. Маркеры данной инфекции определяли на одном уровне у гематологических больных с маркерами вирусного гепатита и у доноров (t = 1,3), и достоверно меньше в группе пациентов без маркеров инфицирования ВГВ и ВГС по отношению к группе сравнения (t = 4,3). Анализ данных табл. 3 показал, что достоверно чаще у гематологических больных с наличием Гематологические Гематологические Доноры больные больные без маркеров с маркерами гепатита гепатита Щ Пневмоцистоз g ВГЧИ-6 g| ЦМВИ Ц ВЭБИ Щ ВПГИ Широта распространения ОИ среди онкогематологических больных с маркерами ВГВ и ВГС, без маркеров гепатита и у доноров. маркеров инфицирования ВГВ по сравнению с донорами были выявлены маркеры острой ВПГИ, ВЭБИ, ЦМВИ, ВГЧИ-6 и пневмоцистоза (р < 0,05, X2 < 8,0). У гематологических больных без маркеров инфицирования ВГВ по сравнению с донорами достоверность выявления маркеров острых ОИ распределилась иначе. Достоверные различия установлены в отношении ВПГИ (t = 2,0), ВЭБИ (t = 3,6) и пневмоцистоза (t = 4,6). В случае с ЦМВИ и ВГЧИ-6 различия недостоверны (р > 0,05, %2 > 8,0). Процент выявления маркеров острых ВПГИ (8,3%), ЦМВИ (10,4%), ВГЧИ-6 (22,9%) и острого пневмоцистоза (37,5%) был несколько выше в группе гематологических больных с маркерами гепатита, чем у больных без маркеров, - ВПГИ (4,4%), ЦМВИ (2,2%), ВГЧИ-6 (4,4%), пневмоцистоза (28,3%). При этом статистически достоверные различия были выявлены только в отношении ВГЧИ-6 по сравнению с другими ОИ. Так, в группе онкогематологических больных с маркерами инфицирования ВГВ острая ВГЧИ-6 составила 22,9% в отличие от пациентов без маркеров гепатита, где процент выявления ВГЧИ-6 составил всего лишь 4,4% (р < 0,05; %2 = 6,8). Маркеры недавно перенесенной инфекции или активации ОИ (антитела класса IgG в диагностической сероконверсии при 4-кратном нарастании диагностического титра) также чаще обнаруживали в группе пациентов с наличием маркеров инфицирования ВГВ и ВГС, но при статистической обработке данных достоверных различий выявлено не было. Среди онкогематологических больных, у которых выявлены маркеры инфицирования ВГВ и ВГС: HBsAg, анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе и анти-ВГС, значительно чаще обнаруживали антитела класса IgG к ЦМВ в диагностическом титре, но не превышающем диагностическую сероконверсию, что свидетельствует о перенесенной ранее ЦМВИ - 58,3% против 37,0% у пациентов без маркеров инфицирования вирусными гепатитами (р < 0,05; х2 = 4,3). Процент выявления анти-ВПГ-IgG в данной группе был наименьшим и составил 12,5%. Инфицирование без развития заболевания, когда антитела класса IgG к ВГВ и пневмоцистам определяли в титре ниже диагностического, было установлено приблизительно на одном уровне во всех изучаемых группах, включая и доноров группы сравнения. Исключение составила только ЦМВИ, которая была выявлена достоверно чаще у пациентов без маркеров инфицирования ВГВ, и составила 41,3% против 14,6 и 18,9% у гематологических больных с маркерами инфицирования и доноров (р < 0,05; х2 = 8,4 ир < 0,05; х2 = 12,9 соответственно). Таким образом, пациенты, у которых выявлена та или иная форма латентной инфекции, требуют дополнительного наблюдения, так как на фоне проводимого иммуносупрессивного лечения может произойти переход в активную форму ОИ. Заключение Проведенное исследование подтвердило высокую частоту встречаемости маркеров инфицирования ОИ у онкогематологических больных, что позволяет отнести их к группе высокого риска по развитию указанных инфекционных заболеваний. Обнаружение высокого уровня маркеров ГИ и пнев- моцистоза требует более детального обследования на ОИ до начала и во время противоопухолевой терапии. Такая тактика позволит вовремя назначить эффективное этиотропное лечение и предупредить развитие осложнений как ГИ, так и основного заболевания. В данной работе показано влияние ВГВ и ВГС на активацию инфекции, вызванной ВГЧ-6, в отношении других герпес-вирусов (ВПГ, ЦМВ, ВЭБ), а также пневмоцисты эта закономерность не доказана.

About the authors

M. N Kornienko

Research Center of Epidemiology and Microbiology Center named after Honorary Academician N.F. Gamaleya

Email: kornienko2011@gmail.com
16, Gamaleya Str., Moscow, Russian Federation, 123098

T. N Rybalkina

Research Center of Epidemiology and Microbiology Center named after Honorary Academician N.F. Gamaleya

Email: rybalkinatn@mail.ru
16, Gamaleya Str., Moscow, Russian Federation, 123098

N. V Karazhas

Research Center of Epidemiology and Microbiology Center named after Honorary Academician N.F. Gamaleya

Email: karazhas@inbox.ru
16, Gamaleya Str., Moscow, Russian Federation, 123098

G. Yu Nikitina

S.P. Botkin City Clinical Hospital

Email: gnikitina@me.com
5, Vtoroy Botkinsky proezd, Moscow, Russian Federation, 125284

M. Yu Kalugina

Research Center of Epidemiology and Microbiology Center named after Honorary Academician N.F. Gamaleya

Email: happydoctor-mk@mail.ru
16, Gamaleya Str., Moscow, Russian Federation, 123098

L. V Yarosh

Research Center of Epidemiology and Microbiology Center named after Honorary Academician N.F. Gamaleya

Email: yarosh.lyudmila@inbox.ru
16, Gamaleya Str., Moscow, Russian Federation, 123098

T. A Semenenko

Research Center of Epidemiology and Microbiology Center named after Honorary Academician N.F. Gamaleya

Email: semenenko@gamaleya.org
16, Gamaleya Str., Moscow, Russian Federation, 123098

References

Supplementary files