Clinical picture of influenza caused by a different virus serotypes

Full Text

Введение В отличие от вирусов типа В и С вирусы типа А более подвержены эволюционной изменчивости, что является причиной ежегодных эпидемий и редко пандемий [1, 2]. Появившись в 1968 г., вирус гриппа A(ffiN2) стал доминирующим в этиологии большинства эпидемий [3]. Исключение составил 2009 г., когда в популяцию циркулирующих штаммов гриппа внедрился реассортантный вирус свиней А(НШ1) pdm09 [4]. Пандемичный штамм вытеснил из циркуляции сезонный вирус А(НШ1), но сохранил в последующие 2 сезона циркуляции штаммов вируса гриппа В и A(Н3N2) с доминированием последнего в 2011-2012 гг. [5]. В 2013 г. на европейской части Российской Федерации эпидемия гриппа вновь была вызвана вирусом A(Н1N1)pdm09, в то время как на территории Дальнего Востока циркулировали сезонные штаммы. Так, в Приморском крае в 2013 г. вирус гриппа A(H3N2) встречался чаще остальных (81%). Следующими по частоте определялись вирусы гриппа A(H1N1) - 9%, A(H1N1)pdm09 - 6%, В - 4% [6, 7]. В 2014 г. региональные показатели по высокопатоген- ному гриппу уже составляли 74,4%, гриппу В - 19,6% и А(Н3Ш) - 5,6%. Известно, что клиника гриппа может существенно варьировать в зависимости от возраста больных, состояния иммунной системы, серотипа вируса, его вирулентности [1]. В последние годы появилось много работ, посвященных изучению гриппа, вызванного пандемичным вирусом A(Н1N1)pdm09 [8-12]. Отдельные работы сравнивали течение гриппозной инфекции, обусловленной высокопатогенным вирусом, с сезонным А(Н3^),А(Н1Ш), В [13-16]. Летальность в Российской Федерации от гриппаA(H1N1)pdm09 была выше, чем от сезонного, и достигала 3,2%, от гриппа В в различные эпидемические периоды составляла 0,14-0,82%, что значительно ниже, чем при гриппе A(H3N2), - 0,22-2,30%, но выше, чем при сезонном гриппе A(H1N1),- 0,10-0,77% [3, 6]. Цель исследования - провести сравнительное изучение клинических проявлений гриппозной инфекции с учетом серотипа вируса, вызвавшего заболевание. Материалы и методы Таблица 1 Частота основных клинических симптомов и синдромов при гриппе в зависимости от этиологии Клинический симптом и синдром Частота встречаемости, % р < 0,05 A(H1N1)pdm09 A(H1N1) A(H3N2) В *1 *2 *3 *4 *5 *6 Температура: фебрильная (38-39,9oC) 100 81,8 10,8 84 - 0,0006 - 0,001 - 0,0001 субфебрильная (37,0-37,9oC) - 18,2 89,2 16 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,005 - 0,006 Синдром общей интоксикации: слабость 100 100 92,4 96,2 - 0,04 - 0,04 - головная боль 93 73 66 83 - 0,006 - - - 0,043 боль в глазных яблоках 11 3,4 2,6 7,1 0,04 0,04 - - - 0,006 миалгия 79 64 58 65 - 0,05 - - - снижение аппетита 63,8 33 29,8 23,8 0,004 0,003 0,004 - - - Катаральный синдром: кашель 82,8 68,9 70,1 73,8 - - - - - насморк 96,9 88,5 89,6 73,8 - - 0,04 - - боль в горле 57 38,5 33,7 35,7 - 0,04 0,048 - - - П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 2 и 3: звездочки - статистически значимая (р < 0,05) большая частота возникновения клинического синдрома или симптома при сравнении: *1 - A(H1N1)pdm09 и A(H1N1); *2 - A(H1N1)pdm09 и A(H3N2); *3 - A(H1N1)pdm 09 и В; *4 - A(H1N1) и A(H3N2); *5 - A(H1N1) и В; *6 - A(H3N2) и В. Проанализирована 561 история болезни больных гриппом за период 2009-2014 г., находившихся на лечении в Краевой клинической больнице № 2 Владивостока. В разработку не включались больные гриппом беременные женщины. У всех пациентов (100%) диагноз был подтвержден определением вируса гриппа методом ПЦР в мазках и носоглоточной слизи в режиме реального времени. При этиологической расшифровке было установлено, что грипп A(H1N1)pdm09 был диагностирован в 261 случае, что составило 46,5% от общего количества больных; грипп A(H1N1) - в 148 (26,4%) случаях; грипп A(H3N2) - в 102 (18,2%) случаях; грипп B - в 50 (8,9%) случаях. Возраст больных колебался от 18 до 65 лет, средний возраст составил 26,9 года. Женщин было 51,2%, мужчин - 48,8%. В 100% случаев вакцинация против гриппа у обследованных больных не проводилась. При математической обработке полученных результатов использовались методы описательной (вычисление средних значений и средних квадратичных отклонений, Ж-критерий Шапиро-Уилка), параметрической (t-критерий Стьюдента, корреляционный анализ по Пирсону, критерий Фишера) и непараметрической (корреляционный анализ по Спирмену) статистики с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, США). Результаты и обсуждение Проведена сравнительная оценка клинических проявлений болезни в зависимости от этиологии гриппа. Все группы больных были сопоставимы по возрасту, полу и срокам госпитализации. ГриппA(H1N1)pdm09 Указанная форма гриппа диагностирована в 261 случае. В группе преобладали мужчины (56,4%). Средний возраст пациентов составил 28,1±2,7 года. Наиболее часто (55,8%) больные поступали в стационар на 2-е сутки заболевания, реже на 1-е и 3-и сутки (22 и 17,2 % соответственно).Средние сроки госпитализации от начала заболевания составили 2,2±0,5 сут. Клиника характеризовалась острым началом с подъема температуры до фебрильных цифр, симптомами общей интоксикации и присоединением катаральных симптомов (табл. 1). Грипп в острый период характеризовался высокой частотой встречаемости у пациентов лихорадки (100%), головной боли (93%), миалгии (79%), снижения аппетита (63,8%), реже регистрировались боли в глазных яблоках (11%).Катаральные симптомы сопровождали общетоксический синдром у большинства больных с 1-х суток болезни (74%). У остальных (26%) больных наблюдались насморк (96,9%), кашель (82,8%), боли в горле (57%) со 2-х суток заболевания. Лихорадка и симптомы общей интоксикации продолжались 7,0±0,9 и 7,2±0,5 сут соответственно, а катаральные симптомы сохранялись 12,2±0,8 сут (табл. 2). Таблица 2 Продолжительность симптомов и синдромов при гриппе Клинический симптом и синдром Длительность, сут (M±m) Значение р < 0,05 A(H1N1)pdm09 A(H1N1) A(H3N2) В *1 *2 *3 *4 *5 *6 Лихорадка 7,0±0,9 3,8±0,6 3,3±0,55 3,9±0,5 0,004 0,005 0,004 - - - Синдром общей интоксикации 7,2±0,5 6,4±0,5 6,0±0,6 6,3±0,6 - - - - - - Катаральный синдром 12,2±0,8 8,8±0,6 8,7±0,7 8,3±0,5 0,04 0,038 0,039 - - - Картина периферической крови в разгар болезни характеризовалась нормоцитозом (49%), реже отмечались лейкопения (24%) и лейкоцитоз (27%). Тяжелое течение гриппа A(H1N1)pdm09 наблюдалось у 24% больных, у остальных - средней тяжести (76%). Наиболее частое осложнение гриппа - катаральный синусит (21,5%). Также среди осложненных форм регистрировались пневмония (11,1%), инфекционно-токсический шок (ИТШ, 4%), острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС, 3,8%) и миокардит (1,5%). 80% осложнений возникало на 3-5-е сутки болезни. Характеристика пневмоний, осложнивших грипп А(H1N1)pdm09, по локализации процесса была следующей: бронхопневмония наблюдалась у 11,6%; интерстициальная - у 12,8%; очагово-сливная - у 17,8%; сегментарная -у 35,6%; долевая -у 22,2% больных. В 65% случаев воспалительный процесс в легких был двусторонним, в 35% - односторонним. 24% больных получали в качестве противовирусной терапии осельтамивир, 71% - умифеновир, 5% получали симптоматическое лечение. У 9 (3,4%) пациентов из 261 исход был летальным. Среди умерших мужчин было 3, женщин - 6. Возраст больных колебался от 23 до 76 лет, средний возраст составил 51 год. Больные, умершие от гриппа, поступали в разные отделения многопрофильной больницы. Трое больных поступили в гематологическое отделение с диагнозом хронического лимфолейкоза, 2 больных госпитализированы в кардиологическое отделение для лечения ишемической болезни сердца. Еще 3 больных были направлены в пульмонологическое отделение, и 1 был госпитализирован в инфекционный стационар. Только у 3 больных диагноз гриппа был установлен прижизненно, у остальных - после получения результатов ПЦР из образцов аутопсийного материала. Во всех случаях причиной смерти была тяжелая пневмония. Летальный исход развивался у больных с сопутствующими заболеваниями: в 1 случае был сахарный диабет, в 3 - лимфолейкоз, в 1- бронхиальная астма в сочетании с циррозом печени на фоне ожирения, в 1 - ишемическая болезнь сердца на фоне ожирения, в 2 - заболевания сердца. Только в 1 случае фатальная гриппозная пневмония развилась без отягощенного преморбидного фона. У 6 из 9 больных инфицирование произошло вне стационара, и они поступили в инкубационном периоде, а у 3 было внутрибольничное заражение. У пациентов гематологического отделения развилась тяжелая пневмония после проведения 1-2 инъекций химиотерапевтического курса основного заболевания, что затруднило первичную диагностику, а повышение температуры расценивалось как реакция на введение специфических препаратов. Во всех случаях диагностика пневмонии у гематологических больных была поздней. У 2 больных из кардиологического отделения клиника гриппа развилась на 3-и и 6-е сутки пребывания в стационаре, а смерть наступила на 6-е и 17-е сутки нахождения в больнице. 3 пациента пульмонологического отделения поступили на 6-10-е сутки болезни с картиной острого респираторного дистресс- синдрома, инфекционно-токсического шока на фоне тотальной пневмонии. Смерть наступила через 1-3 сут пребывания в стационаре. Больная, умершая в инфекционном отделении, поступила на 6-е сутки болезни с клиникой двусторонней тяжелой пневмонии. В стационаре впервые установлен сахарный диабет. Смерть последовала на 5-е сутки стационарного лечения. Противовирусную терапию гриппа с использованием осельтамивира получили только 3 из 9 больных. ГриппЛЩЩ!) Грипп A(H1N1) был диагностирован в 148 случаях. В этой группе преобладали женщины (56%). Средний возраст составил 29,2±3,1 года. Наиболее часто пациенты с данной формой заболевания госпитализировались в стационар на 2-е и 3-и сутки (37,2 и 41,9 % соответственно), реже - на 4-е (10,1%) и в 1-е сутки заболевания (8,1%). В среднем больные поступали в стационар через 3,2±0,6 сут от момента заболевания. У 86,5% болезнь начиналась остро. Течение данной формы гриппа сопровождалось лихорадкой, длившейся 3,8±0,6 сут, фебрильной температурой (81,8%). Только у небольшой части больных лихорадка была субфебрильной (18,2%). Синдром интоксикации продолжительностью 6,4±0,5 сут проявлялся слабостью (100%), головной болью (73%), миалгией (64%), снижением аппетита (33%), болью в глазных яблоках (3,4%). Катаральный синдром у большинства (62%) пациентов присоединялся на 2-е сутки заболевания и характеризовался насморком (88,5%), сухим или малопродуктивным кашлем (68,9%), болью в горле (38,5%). Почти у 1/3 (38%) больных катаральный синдром встречался с первых часов болезни. Длительность катаральных симптомов при этой форме составила 8,8±0,6 сут (см. табл. 1, 2). Картина периферической крови характеризовалась нормоцитозом (80%), реже отмечались лейкопения (12,6%) и лейкоцитоз (7,4%). Тяжелое течение наблюдалось у 5,5% больных. Среди осложнений чаще регистрировали катаральный синусит (18,2%), пневмония встречалась у 5% больных (табл. 3). Во всех случаях осложнения носили вирусно-бактериальный характер. Большинство пациентов получали противовирусное лечение. Так, 5,5% больных получали в качестве этиотропной терапии осельтамивир, 81,7% - умифеновир, 12,8% пациентов принимали симптоматическое лечение. Грипп A(H3N2) Таблица 3 Частота возникновения осложнений при гриппе Осложнения Частота встречаемости, % Значение р < 0,05 A(H1N1)pdm09 A(H1N1) A(H3N2) В *1 *2 *3 *4 *5 *6 Пневмония 11,1 5 4,9 6 0,006 0,006 - - - - Миокардит 1,5 - - - 0,0001 0,0001 0,0001 - - - Синусит 21,5 18,2 5,9 4 - 0,01 0,04 - 0,04 - ОРДС 3,8 - - - 0,0001 - - - - - ИТШ 4,0 - - - 0,0001 - - - - - Грипп A(H3N2) устанавливался в 102 случаях. У мужчин данная форма гриппа встречалась немного чаще (52%). Средний возраст больных составил 23,6±2,9 года. Течение гриппа сопровождалось субфебрильной непродолжительной лихорадкой (3,3±0,55 сут; см. табл. 2). Только у незначительной части больных температура достигала фебрильных цифр (10,8%). интоксикационный синдром продолжался 6,0±0,6 сут, проявлялся слабостью (92,4%), головной болью (66%),болями в глазных яблоках (2,6%), миалгией (58%) и снижением аппетита (29,8%). Катаральный синдром присоединялся в первые 3 сут заболевания (34, 33, 33% соответственно) и длился 8,7±0,7 сут. Он проявлялся насморком (89,6%), кашлем (70,1%) и болями в горле (33,7%) (см. табл. 1, 2). Большая часть больных поступила в стационар на 2-е сутки болезни (55,8%). Реже госпитализация осуществлялась на 3-и (18,1%), 1-е (11,7%) и 4-е (10,3%) сутки от начала заболевания. Средние сроки госпитализации от начала болезни составили 2,5±0,7 сут. Картина периферической крови характеризовалась нормоцитозом (80,5%), реже отмечались лейкопения (11,7%) и лейкоцитоз (7,8%).Тяжелая форма встречалась редко (5,2%), преимущественно регистрировался грипп средней тяжести (94,8%). У 5,9% больных течение заболевания осложнилось катаральным синуситом, у 4,9% - пневмонией (см. табл. 3). Осложнения регистрировали на 4-6-е сутки от начала заболевания. 5,2% больных получали в качестве противовирусной терапии осельтамивир, 80,5% - умифеновир, 14,3% лечились симптоматическими средствами. Грипп В Грипп В регистрировался у 50 больных. В этой группе преобладали женщины - 58,9%. Средний возраст составил 26,8±3,0 года. Острое начало заболевания наблюдалось у 66,6%. Лихорадка носила фебрильный характер (в среднем 38,6oC у 82% больных) и длилась 3,9±0,5 сут. Только у 1/5(18%) больных температура была субфебрильной. интоксикационный синдром продолжался 6,3±0,6 сут, проявлялся слабостью (96,2%), головной болью (83%), болями в глазных яблоках (7,1%), миалгией (65%) и снижением аппетита (23,8). Катаральный синдром присоединялся на 1-е и 2-е сутки заболевания почти с одинаковой частотой (47,8 и 52,2% соответственно), характеризовался кашлем (73,8%), насморком (73,8%) и болью в горле (35,7%) и сохранялся 8,3±0,5 сут (см. табл. 1, 2). Госпитализация пациентов чаще проводилась на 2-е (54,8%) и 3-и (23,8%) сутки болезни, реже - на 4-е (9,5%), 5-е (7,1%) и 1-е (4,7%) сутки. Средние сроки госпитализации от начала заболевания составили 2,7±0,6 сут. Картина периферической крови характеризовалась нор- моцитозом (76,5%), реже отмечались лейкопения (14%) и лейкоцитоз (9,5%). Тяжелая форма гриппа наблюдалась у 7,2% больных, но чаще регистрировалась среднетяжелая (92,8%). Среди осложнений отмечались пневмония (6%) и катаральный синусит (4%) (см. табл. 3). Осложнения регистрировались на 5-6-е сутки болезни. 7,2% больных получали в качестве противовирусной терапии осельтамивир, 76,1% - умифеновир, 16,7% принимали симптоматическое лечение. При сравнительном изучении продолжительности лихорадки, симптомов общей интоксикации и катаральных проявлений оказалось, что при гриппе A(H1N1)pdm09 указанные синдромы проявлялись достоверно чаще, чем при сезонном гриппе A(H1N1), A(H3N2) и В (см. табл. 2). При этом частота тяжелых (24%) и осложненных форм также была выше при высокопатогенном гриппе в сравнении с сезонным (см. табл. 3). Летальные исходы регистрировались только при гриппе A(H1N1)pdm09 и наблюдались у больных с отягощенным преморбидным фоном. О более тяжелом течении высокопатогенного гриппа в сравнении с сезонным подтверждают данные литературы [9, 15]. Сопоставление длительности лихорадки, общетоксических и катаральных симптомов при сезонном гриппе A(H1N1), A(H3N2) и В не выявило статистически значимых различий. При гриппе В чаще регистрировалась тяжелая форма (7,2%), чем у больных, инфицированных вирусами A(H1N1) - 5,5%, A(H3N2) - 5,2%, однако отличия оказались недостоверными (р > 0,05). Если при гриппе A(H1N1) и В преобладала фебрильная лихорадка, то у больных гриппом A(H3N2) чаще регистрировали субфебрилитет. При гриппе A(H1N1) достоверно чаще наблюдался катаральный синусит, чем при гриппе A(H3N2) и В. В целом полученные результаты об идентичности клиники гриппа A(H1N1), A(H3N2) и В не согласуются с данными литературы, свидетельствующими о более тяжелом течении гриппа В в сравнении с гриппом A(H1N1), A(H3N2) [13, 16]. Таким образом, клиническая картина гриппа A(H1N1)pdm09 отличалась от таковой при сезонном гриппе A(H1N1), A(H3N2) и В более тяжелым течением, высокой частотой осложнений и летальностью. Симптоматика сезонного гриппа A(H1N1), A(H3N2) и В была одинаковой.

About the authors

A. F Popov

Pacific State Medical University

Email: doctor.popov@mail.ru
2, Ostryakov Avenue, Vladivostok, Russian Federation, 690002

A. I Simakova

Pacific State Medical University

Email: anna-inf@yandex.ru
2, Ostryakov Avenue, Vladivostok, Russian Federation, 690002

K. A Dmitrenko

Pacific State Medical University

Email: ksdmitrenko@mail.ru
2, Ostryakov Avenue, Vladivostok, Russian Federation, 690002

I. V Zenin

Pacific State Medical University

Email: geltok.127@mail.ru
2, Ostryakov Avenue, Vladivostok, Russian Federation, 690002

References

Supplementary files