The analysis of imported cases of dengue fever in Saint-Petersburg

Full Text

Введение Лихорадка денге - острое вирусное заболевание, возбудителем которого является вирус семейства Togaviridae рода Flavivirus (арбовирусы антигенной группы В). Выделяют 4 серотипа вируса денге. Заболевание протекает с явлениями интоксикации, лихорадкой, артралгиями, миалги- ей, экзантемой, лимфаденопатией, лейкопенией. Тяжелые варианты лихорадки денге манифестируют с проявлениями геморрагического синдрома. Инфекция относится к трансмиссивным зоонозам, в качестве источника которой выступают больные люди, обезьяны, летучие мыши. У людей заболевание передается комарами Aedes aegypti, которые становятся заразными через 8-12 дней после питания кровью больного человека. В странах с тропическим климатом циркуляция вируса происходит круглогодично, с увеличением числа переносчиков и соответственно показателей заболеваемости после сезона дождей. Имеется 3 варианта природной циркуляции вируса денге: 1) в джунглях между обезьянами через зоо- фильных комаров; 2) в сельских очагах на границе с дикой природой - через комаров, способных питаться как на животных, так и на людях; 3) в городских условиях между людьми через антропофильных комаров с формированием стойких антропонозных очагов [4]. Человек заразен с последнего дня инкубационного периода и в течение первых 3-5 дней болезни. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, выделяют классическую лихорадку денге и геморрагическую лихорадку, вызваннуювирусомденге.Классическаяформаяв- ляется преобладающей среди завозных случаев и имеет благоприятный прогноз. Геморрагическая - у взрослых возможна при условии вторичного инфицирования (в результате иммунологической перестройки), но не ранее чем через 2 мес после первичной инфекции. Встречается реже, однако в силу тяжести течения требует особого внимания. Первая лицензированная вакцина против вируса денге (Dengvaxia®) была одобрена в Мексике в декабре 2015 г., и уже в апреле 2016 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила рекомендации по использованию указанной вакцины для регионов с высоким уровнем заболеваемости. Применение вакцины в высокоэндемичных регионах должно проходить параллельно с широкой информационной кампанией, мероприятиями по контролю за комарами-переносчиками, эффективными лечебными мероприятиями и тщательным эпидемиологическим надзором [6]. В настоящее время в связи с ростом международного туризма и участившимися посещениями ORIGINAL INVESTIGATIONS гражданами России стран Юго-Восточной Азии и Тихоокеанского региона все чаще встречаются случаи лихорадки денге и в неэндемичных по этим заболеваниям районах. По данным Роспотребнадзора, в период с 2012 г. в Российской Федерации было зарегистрировано более 800 завозных случаев инфекционных заболеваний, в том числе: лихорадки денге - 427, из них в 2015 г. 103 [1, 2], а за январь-апрель 2016 г. 62 случая [3]. Ежегодно 500 000 человек с тяжелой денге требуется госпитализация, причем значительную долю из этого числа представляют дети. Примерно 2,5% людей, пораженных болезнью, умирает [4]. Недоступность профилактической вакцины в неэндемичных регионах, отсутствие эпидемиологической и клинической настороженности в отношении данной инфекции, сложность диагностики определили актуальность исследования. Нашими коллегами ранее описывались лишь единичные больные с развитием геморрагической формы лихорадки денге при многократных посещениях туристами эндемичной зоны [7, 8], полного же обзора всех случаев завоза заболевания в Санкт-Петербург не проводилось. Цель исследования - анализ эпидемиологических и клинико-лабораторных особенностей течения лихорадки денге на территории Санкт- Петербурга в 2012-2015 гг. Материалы и методы В исследование включены 43 пациента с лихорадкой денге, поступивших в СПБ ГБУЗ «КИБ им. С.П. Боткина» в 2012-2015 гг. Клинические методы исследования включали анализ истории болезни с целью регистрации: пола, возраста на момент включения больного в исследование (лет), анамнеза заболевания, эпидемиологических особенностей, данных объективного осмотра с обследованием по системам и органам. Оценивался результат клинического анализа периферической крови, биохимические показатели: содержание общего билирубина крови, активность АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, мочевины, креатинина, данные ультразвукового исследования. Для определения иммуноглобулинов классов M и G к вирусу денге была использована тест-система фирмы «Евроиммун» (Германия) на основе метода иммуноферментно- го анализа. Исследование проводилось в Санкт- Петербургской ФКУЗ «Северо-Западная ПЧС» Роспотребнадзора (заведующая вирусологической лабораторией Яровая И.И.). Обработку первичных данных проводили с использованием программы SPSS 20.0. Результаты Возраст пациентов колебался от 20 до 74 лет, в среднем - 35,8±11,6 лет. В обследованной группе Рис. 1. Распределение больных в зависимости от диагноза направления. 51% составили мужчины и 49% - женщины. На догоспитальном этапе диагноз лихорадки денге установлен только у 1/5 пациентов (п = 9), 39,5% госпитализированы с ОРВИ (п = 17), 9,3% (п = 4) с пневмонией, 4,7% (п = 2) с энтероколитом, остальные с такими диагнозами, как: инфекционный мо- нонуклеоз, корь, краснуха, ангина, псевдотуберкулез и острый гепатит (рис. 1). А при поступлении врачом приемного покоя диагноз лихорадки денге был поставлен лишь у четверти пациентов (п = 11), ОРВИ в 63% случаев. Остальные были отправлены на отделения больницы Боткина с диагнозами - острый гастроэнтероколит, краснуха и вирусный гепатит (рис. 2). У анализируемых нами пациентов при сборе эпидемиологического анамнеза выяснено, что накануне заболевания посещали азиатские страны 76,7% (п = 33) - Таиланд и Вьетнам, Индию - 11,6% (п = 5) и Кубу - 4,7% (п = 2) (рис. 3). Рис. 2. Распределение больных в зависимости от диагноза при поступлении. ОРВИ Лихорадка денге Г астроэнтероколит Краснуха Вирусный гепатит Причиной обращения данных пациентов за медицинской помощью, чаще всего на 6-й день болезни, послужила фебрильная лихорадка (39,1±0,6 oC), длительность которой составила 6,4±1,6 дня, причем в ряде случаев она была двухволновой. Клинически заболевание характеризовалось: гиперемией ротоглотки у 69,8%, миалгиями и артралгиями у 41,9%, мелкопятнистой или пятнисто-папулезной сыпью - у половины наблюдаемых, а сыпью с геморрагическим компонентом у 7% пациентов. По- Таиланд и Вьетнам Индия Куба Рис. 3. Распределение больных в зависимости от эпидемиологического анамнеза. оригинальные исследования 2,3% 2’3% 2,3% Ш ОРВИ Ц§ Лихорадка денге [xS| Пневмония Q Энтероколит Q Инфекционный мононуклеоз Щ Корь ПИ Краснуха Ангина I I Псевдотуберкулез t Острый гепатит лилимфоаденопатия и гепатомегалия зафиксированы почти у половины, а спленомегалия у 18,5% пациентов (рис. 4, 5). 51,2 48,8 46,5 41,9 18,6 Что касается лабораторных показателей, то анемия выявлена у 2 пациентов, лейкопения - в 67% случаев (в среднем в группе количество лейкоцитов составило 3,5 ±1,3 • 109/л, минимальное значение 1,9 • 109/л), тромбоцитопения - в 70% (в среднем в группе количество тромбоцитов 140±58,3 • 109/л, минимальное значение 56 • 109/л). Повышение активности АЛТ и АСТ зафиксировано у половины пациентов (в среднем 72,2±62,9 Ед/л; max 247 Ед/л) и (в среднем % 701 60- 50- 40- 30- 20- 10- 0- 69,8 Клиническая картина ^ Гиперемия ротоглотки Ш Миалгии, артралгии Щ Сыпь (мелкопятнистая, пятнисто-папулезная) [ | Сыпь с геморрагическим компонентом И Полилимфоаденопатия |=| Гепатомегалия 3 Спленомегалия Рис. 4. Распределение больных в зависимости от клинических проявлений лихорадки денге. ORIGINAL INVESTIGATIONS Рис. 5. На фотографиях представлены снимки сыпи, характерной для лихорадки денге. Снимки сделаны в СПБ ГБУЗ «КИБ им. С.П. Боткина» у анализируемых больных. 73,3±55,5 Ед/л; max 225 Ед/л). Лабораторные показатели холестаза (активность ГГТП и ЩФ), содержание общего билирубина не были изменены (рис. 6). Учитывая, что пациенты поступали в СПБ ГБУЗ «КИБ им. С.П. Боткина» не раньше 6-го дня болезни, при серологическом исследовании в день поступления у всех обследуемых в крови выявлены антитела IgM к вирусу денге, а антитела класса IgG в большинстве случаев обнаружены не ранее, чем на 9-10-й день болезни. Таким образом, у 100% пациентов была диагностирована классическая лихорадка денге c учетом первичного заболевания. Преобладала среднетяжелая форма у 42 (98%) больных, у 1 (2%) имела место тяжелая форма болезни. На фоне проводимой терапии исход заболевания был благоприятным у всех анализируемых пациентов. Обсуждение Полученные нами на ограниченной выборке (n = 43) данные свидетельствуют, что в основном случаи заболевания лихорадкой денге приходятся на людей молодого и среднего возраста (74,4% заболевших - 25-44 года, 23,3% - 44 года -60 лет и лишь один больной 74 лет). Это связано с большей мобильностью людей этих возрастных групп с посещением стран, неблагополучных по данному заболеванию. До 1970 г. эпидемии тяжелой денге происходили лишь в 9 странах. В настоящее время болезнь является эндемической более чем в 100 странах регионов Африки, Америки, Восточного Средиземноморья и западной части Тихого океана. Самый высокий уровень заболеваемости регистрируется в Американском регионе, Юго-Восточной Азии и западной части Тихого океана [4]. Полученные нами сведения эпидемиологического анамнеза о посещении наблюдаемыми пациентами накануне заболевания Таиланда, Вьетнама, Индии, Кубы не противоречат данным литературы о распространенности лихорадки денге в этих странах. Клиническая картина заболевания в наблюдаемой выборке не отличалась от описываемых в литературе проявлений лихорадки денге [9, 10]. По данным литературы, в клиническом анализе крови характерными являются сдвиги в виде лейкопении, нейтропении и относительного лимфоцитоза. Количество лейкоцитов может снизиться до 1500 в 1 мм3 и меньше. Число тромбоцитов, как правило, резко снижено, что сопровождается частыми носовыми, маточными и даже кишечными кровотечениями [9]. Так, у наблюдаемых нами пациентов выявлена лейкопения - в 67% случаев (в среднем в группе количество лейкоцитов составило 3,5 ±1,3 • 109/л, минимальное значение 1,9 • 109/л), тромбоци- ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторные данные Щ Анемия (НЬ=116 г/л) Ц§ Лейкопения (L=3,5±1,3-10л9/л (min-1,9) Q Тромбоцитопения (Тг= 140±58,3-10л9/л (min-56) Н Повышение активности АЛТ (АЛТ=72,2±62,9 Ед/л (max-247) Рис. 6. Распределение больных в зависимости от лабораторных показателей. топения - в 70% (в среднем в группе количество тромбоцитов 140±58,3 • 109/л, минимальное значение 56 • 109/л). Геморрагический синдром в виде носовых кровотечений регистрировался лишь у одного пациента. Повышение трансаминаз в данной выборке больных было умеренным, лишь в единичных случаях превышало норму более чем в 5 раз. Повышение активности АЛТ объясняется развитием паренхиматозного гепатита, в то время как повышение активности АСТ связывают с повреждением скелетной мускулатуры у больных ЛД. У анализируемых пациентов мы не отмечали преобладающего повышения активности АСТ по сравнению с АЛТ и более быстрой нормализацией активности АСТ, как описано у зарубежных исследователей [11, 12]. Серологическая диагностика позволяет дифференцировать первичную и повторную инфекцию вирусом денге по срокам появления и титру IgM и IgG. Антительный ответ зависит от состояния иммунной системы. Антитела обнаруживаются у 50% больных на 3-5-й день болезни, у 80% больных - к 6- му дню болезни и 99% больных - на 10-й день болезни. Уровень IgM достигает максимума примерно через две недели после появления симптомов денге, а затем снижается до неопределяемого уровня в течение 2-3 мес. Антитела IgG обычно определяются в низких титрах в конце первой недели болезни, медленно нарастают в дальнейшем и могут сохраняться в крови переболевшего пожизненно. Во время вторичного инфицирования DENV титры антител быстро нарастают. Антитела класса IgG определяются на высоком уровне даже в острый период болезни и персистируют до 10 мес, иногда пожизненно. IgM обнаруживаются в более низком титре, чем при первичном инфицировании, у некоторых больных не выявляются вовсе [5]. К сожалению, в наших наблюдениях у пациентов было определено только наличие антител IgM и IgG к вирусу денге, но не количественное соотношение их титров из-за экономической недоступности данного метода в настоящее время. Поэтому для дифференциальной диагностики классической и геморрагической формы мы опирались только на сроки появления антител IgM и IgG. Таким образом, течение лихорадки денге на территории Санкт-Петербурга в 2012-2015 гг. характеризуется типичной клинико-лабораторной симптоматикой, но отсутствие эпидемиологической настороженности в отношении завозных инфекций препятствует своевременной диагностике заболевания и выбору правильной тактики терапии. Своевременность же постановки диагноза помогает спасти жизнь пациенту, так как для повторного заболевания лихорадкой денге в случае отсутствия лечебных мероприятий характерно быстрое прогрессирование с развитием тяжелых осложнений, не совместимых с жизнью. В настоящее время возрастает необходимость информирования граждан о санитарноэпидемиологической обстановке и возможном риске заражения инфекционными болезнями в странах, куда они направляются, о мерах личной профилактики и действиях в случае заболевания. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Kseniya E. Novak

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: kseniya.novak@mail.ru
MD, PhD, Assistant, Department of Infectious Diseases in Adults and Epidemiology, Saint-Petersburg State Pediatric Medical University Saint-Petersburg, 194100, Russian Federation

E. V Esaulenko

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: infection-gpmu@mail.ru
Saint-Petersburg, 194100, Russian Federation

I. P Fedunyak

I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; S.P. Botkin Hospital of Clinical Infectious Diseases

Email: botki_hosp@zdrav.spb.ru
41, Kirochnaya Str. Saint-Petersburg, 191015, Russian Federation

A. G Dyachkov

S.P. Botkin Hospital of Clinical Infectious Diseases

Email: cd4@inbox.ru
3, Mirgorodskaya str., Saint-Petersburg, 191167, Russian Federation

References

Supplementary files