DICROCELIOSIS: CASES FROM PRACTICE

Full Text

Дикроцелиоз - редкое заболевание человека из группы трематодозов, возникающее при случайном заглатывании вместе с овощами, фруктами или зеленью инвазированных муравьев, содержащих метацеркарии ланцетовидной двуустки Dicrocoelium lanceatum. Окончательные хозяева возбудителя дикроцелиоза мелкий и крупный рогатый скот, грызуны (зайцы, кролики, суслики), медведи и как случайный хозяин человек. Гельминты паразитируют в желчевыводящих путях, а отложенные ими яйца выделяются во внешнюю среду, где они для продолжения цикла развития должны попасть в организм промежуточных хозяев. Первый промежуточный хозяин паразита наземные улитки, моллюски рода Helicella, второй промежуточный хозяин муравьи. В улитках проходит цикл личиночного развития до стадии церкарий, которые и попадают на траву пастбищ. Активность улиток максимально проявляется при 67-100% влажности и температуре воздуха в пределах 5-18oC. Поэтому церкарии выходят из них чаще после дождей. Здесь они заглатываются вторыми промежуточными хозяевами - бурыми лесными или луговыми муравьями (род Formica и др.). В кишечнике последних образуются метацеркарии, отдельные из них, активно передвигаясь, внедряются в подглоточный ганглий, изменяя характер поведения муравья. Инвазированные муравьи в течение дня нормально выполняют свои рабочие функции, но к вечеру при понижении температуры воздуха не возвращаются в муравейник, а забираются на верхушки стеблей и листьев травянистых растений и повисают, утрачивая способность к движению до утра. Это значительно увеличивает вероятность заглатывания муравьев вместе с травой окончательными хозяевами паразита [1, 2]. Яйца дикроцелий темно-коричневые, имеют толстую оболочку, устойчивы во внешней среде. Высушивание при температуре 18-20oC не убивает их в течение недели. Они переносят также сильный холод: до -23oC, а иногда до -50oC [1]. Дикроцелярии встречаются на всех континентах и паразитирует у овец, коз, крупного рогатого скота, буйволов, верблюдов, лошадей, ослов, мулов, маралов, зайцев, кроликов, сусликов и редко у человека. Особенно неблагополучны по дикроцелиозу предгорные, горные, степные районы Северного Кавказа и Читинская область. Эта инвазия широко распространена в областях Нечерноземья и Черноземья: например, в Ульяновской, Курской, Калужской областях. Неблагополучны по дикроцелиозу также Башкортостан, Казахстан, Средняя Азия, Украина, Молдавия [3]. В стадии половой зрелости гельминты паразитируют в желчных протоках и в желчном пузыре. Клинически дикроцелиоз проявляется симптомами хронического поражения печени и желчевыводящих путей, нарушением работы желудочно-кишечного тракта, снижением массы тела, развитием анемии, имеет сходство с описторхозом [3, 4]. У людей описаны лишь единичные случаи дикроцелиоза в разных странах. Недостаточно изученная клиническая картина и плохая осведомленность врачей существенно затрудняют диагностику заболевания. Приводим описание двух клинических случаев дикроцелиоза. Клиническое наблюдение 1. Больной Д., мужчина 60 лет, полгода назад переехал в Краснодарский край из Томска, где часто ходил на рыбалку с ночевкой на природе и с употреблением в пищу рыбы. Болен в течение последнего года, когда отметил ухудшение общего состояния. Предъявляет жалобы на слабость, боли в суставах, более выраженные в правом коленном суставе, субфебрильную температуру тела, периодические боли в правом подреберье, чаще на голодный желудок. При обращении за медицинской помощью в Томске и проведении обследования в кале однократно обнаружены яйца описторхисов, специфическое лечение не проводилось, получал патогенетическую терапию. При объективном осмотре выявлено: кожные покровы обычной окраски, живот при пальпации болезненный в эпигастральной области и в точке желчного пузыря, пальпируется плотно-эластичный край увеличенной печени 11/0,5 · 10 · 9 см. Лабораторно в ОАК обнаружено: лейкоциты 5,59 ∙ 109/л, эозинофилы 4%, лимфоциты 54%. Биохимическое исследование крови без патологии. При УЗИ выявлены умеренные диффузные изменения печени. При радиоизотопном исследовании печени установлены умеренно выраженные признаки хронического гепатита, косвенные признаки патологии желчного пузыря. При ЭКГ-исследовании определены очаговые нарушения внутрижелудочковой проводимости. Обследование в ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» (СКИБ) Краснодара показало отсутствие яиц описторхисов в кале и отрицательные результаты иммуноферментного анализа (ИФА) крови к описторхозному антигену. Это позволило исключить диагноз описторхоза. Повторные копрологические исследования выявили у больного яйца Dicrocoelium lanceatum. При дополнительном исследовании определены положительные результаты анализа на антиген HBsAg и антитела класса IgG к HBcor-антигену вируса гепатита, позволившие впервые диагностировать хронический гепатит В. Методом ИФА выявлены антитела класса IgG к цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмам. Сочетание характерной клинической картины с повторным обнаружением при копрологическом исследовании яиц Dicrocoelium lanceatum и проведенное клинико-лабораторное исследование позволили установить диагноз: дикроцелиоз, хроническая стадия. Сопутствующие заболевания: хронический гепатит В с минимальной степенью биохимической активности. Проведено лечение: бильтрицид 75 мг/кг в три приема. На фоне лечения бильтрицидом отмечено кратковременное повышение уровня трансаминаз (АЛТ до 2,5 нормы, АСТ до 1,5 нормы), купированное назначением гепатопротекторов и инфузионной терапии. Контрольное исследование кала не выявило яиц гельминтов. При диспансерном наблюдении за больным констатировано стойкое клиническое улучшение. Клиническое наблюдение 2. Больная Х., женщина 22 лет, поступила в ГБУЗ СКИБ 11.09.16 г. В течение длительного времени больную периодически беспокоили дискомфорт в животе, тошнота, изжога, боли в правом подреберье. В конце августа (около 2 нед назад) у больной появились высыпания на теле зудящего характера, усилились изжога, снижение аппетита, стул разжиженный около 3-4 раз в день, появились дискомфорт и вздутие в животе, тяжесть в правом подреберье. Самостоятельно принимала смекту, алмагель, линекс. Улучшения самочувствия не отмечала. 05.09.16 пациентка обратилась к терапевту поликлиники по месту жительства. Выставлен диагноз - аллергический дерматит. Начала принимать дезал. 10.09.16 обратилась к дерматологу в ККВД, диагноз оставлен прежний, назначены дополнительно мазь кловейт, энтеросгель, циндол. Сыпь сохранялась в прежнем объеме, периодически появлялись новые элементы. 11.09.16 в анализе кала обнаружены яйца ланцетовидной двуустки, направлена в ГБУЗ СКИБ. Больная проживает в частном доме. В семье все здоровы. Употребление воды из открытых источников отрицает. До 2006 г. проживала в Казахстане, после переезда в другие регионы не выезжала. Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит, аутоиммунный тиреоидит. При поступлении в ГБУЗ СКИБ состояние средней степени тяжести, обусловленное астенизацией, диспепсией. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., пульс 80 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного качества, частота дыхательных движений 16 в минуту, SpO2 98%, на коже верхних и нижних конечностей папулезная сыпь бледно-розовая, несливная, зудящая. Больная госпитализирована с диагнозом: дикроцелиоз. Назначены инфузионная терапия с целью дезинтоксикации, ферменты, противопаразитарный препарат празиквантель 65 мг/кг, дуоденальное зондирование, контроль биохимического анализа крови. Лабораторно в общем анализе крови выявлено: лейкоциты 6,3 ∙ 109/л, тромбоциты 424 ∙ 109/л, эритроциты 4,3 ∙ 1012/л, гемоглобин 86 г/л. В общем анализе мочи ацетон +, лейкоциты 6-9 в поле зрения. В биохимическом анализе крови билирубин 26,3 мкмоль/л, прямой билирубин 3,5 мкмоль/л, АЛТ 18 Ед/л, АСТ 29 Ед/л, ЛДГ 225 Ед/л, КФК 100 Ед/л. На 2-е сутки госпитального лечения сыпь регрессировала. Уменьшился абдоминальный синдром. На момент выписки в анализах кала яйца гельминтов не обнаружены. Пациентка выписана на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. Данные клинические случаи демонстрируют сложность диагностики дикроцелиоза при наличии сопутствующей патологии (вирусный гепатит В, хронический гастродуоденит), имеющей сходные клинические проявления. Определение ведущей причины патологического состояния должно проводиться с учетом всего клинико-лабораторного комплекса, эпидемиологического анамнеза (контакт с растительностью в скотоводческих районах) и результатов лабораторных исследований. Диагноз подтверждает обнаружение в дуоденальном содержимом и фекалиях яиц гельминта. Для исключения транзиторного носительства необходимы повторные анализы, из диеты пациента убирают употребление печени животных за несколько дней до обследования. На территории Краснодарского края следует помнить о возможности как завозного, так и местного дикроцелиоза.

About the authors

Marina G. Avdeeva

Kuban State Medical University

Email: avdeevam@mail.ru
MD, PhD, DSci., professor, head of the Department of infectious diseases and phthisiopulmonology of the Kuban State Medical University, 4, Sedina str., Krasnodar, 350063, Russian Federation 4, Sedina str., Krasnodar, 350063, Russian Federation

L. P Blazhnyaya

Kuban State Medical University

4, Sedina str., Krasnodar, 350063, Russian Federation

L. A Ugryumova

Specialized Clinical Hospital of Infectious Diseases

204, Sedina str., Krasnodar, 350015, Russian Federation

K. V Golovchanskaya

Specialized Clinical Hospital of Infectious Diseases

204, Sedina str., Krasnodar, 350015, Russian Federation

O. V Chernyavskaya

Specialized Clinical Hospital of Infectious Diseases

204, Sedina str., Krasnodar, 350015, Russian Federation

References

Supplementary files