Preventive vaccination of pneumococcal disease under the dissemination of COVID-19

Full Text

Введение

Пандемия COVID-19 движется по планете, на её ликвидацию направлены усилия здравоохранения всех стран. Принимаются беспрецедентные ограничительные меры, ведётся поиск эффективных методов лечения. Перспективным направлением противодействия распространению коронавирусной инфекции является формирование коллективного иммунитета, в том числе поствакцинального.

Рассматривая комплексно проблему защиты населения от коронавирусной инфекции, нельзя забывать и о других инфекционных заболеваниях, которые уносят жизни тысяч пациентов и могут осложнять течение COVID-19. Мы не должны проиграть битву по защите людей от болезней, которые можно предотвратить с помощью вакцин.

В настоящее время отсутствуют данные о частоте выявления пневмококковой инфекции при диагностировании у пациентов внебольничной пневмонии. Лица из групп риска тяжёлого течения коронавирусной инфекции не должны пострадать от дополнительного бремени инфекции, развитие которой возможно предупредить путём вакцинации.

Многие специалисты рекомендуют вакцинацию против пневмококковой инфекции как средство снижения рисков осложнений COVID-19. Пневмококковая вакцина способна не только формировать противопневмококковый иммунитет, но и воздействовать на врождённый иммунитет как иммуномодулятор [1].

Справочно

Пневмококковая инфекция — группа убиквитарно (повсеместно) распространённых антропонозных болезней, проявляющихся разнообразными симптомами с возможным развитием менингита, пневмонии, сепсиса. Возбудитель — пневмококк (Streptococcus pneumoniae).

Главный фактор вирулентности S. pneumoniae — полисахаридная капсула. Выработка антител при развитии инфекционного процесса, а также в результате вакцинации происходит в отношении протективных антигенов полисахаридов капсулы S. pneumoniae. По антигенам капсулы выделено 96 сероваров S. pneumoniae. Серовар определяет вирулентность S. pneumoniae, резистентность к антимикробным препаратам (АМП), форму и тяжесть заболевания. Более 80% тяжёлых инвазивных случаев болезни обусловлены 20 сероварами S. pneumoniae, 13 из которых вызывают 70–75% заболеваний. Резистентностью к АМП обладают пневмококки 23, 19 и 6-й серогрупп.

Источниками инфекции являются больные клинически выраженной формой болезни и носители S. pneumoniae. Механизм передачи — аэрогенный, путь — воздушно-капельный. Восприимчивость человека к S. pneumoniae высокая.

1. pneumoniae малоустойчив в окружающей среде, погибает от действия обычных дезинфицирующих средств, при 60 °С погибает в течение 10 мин.

Патогенез пневмококковой инфекции включает в себя развитие местной формы (отит, синусит, бронхит, пневмония), генерализованной формы инфекции (пневмония с бактериемией, менингит, сепсис) при транслокации S. pneumoniae в кровеносное русло. S. pneumoniae не у всех лиц вызывает клинические проявления, в 50% случаев отмечается бессимптомное носительство возбудителя с сохранённой возможностью инфицирования окружающих. Регистрируются семейные вспышки, вспышки в закрытых коллективах.

Выделяют две формы пневмококковой инфекции — инвазивную (пневмония с бактериемией, менингит, септицемия, септический артрит, остеомиелит, перикардит, эндокардит) и неинвазивную (пневмония без бактериемии, острый средний отит, синусит и т.п.).

Пневмококковая инфекция является распространённой причиной заболеваемости и смертности детей раннего детского возраста и лиц старше 65 лет. Регистрируется высокая смертность от пневмококковой инфекции среди пациентов с сопутствующей патологией органов дыхания, в частности с хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ), бронхиальной астмой (БА), бронхоэктатической болезнью, интерстициальными заболеваниями лёгких, профессиональными заболеваниями дыхательной системы и др. На летальность оказывает влияние наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и эндокринной систем, заболеваний почек, печени и др. К факторам риска тяжёлого течения относятся состояния, обусловленные снижением иммунной защиты вследствие ВИЧ-инфекции, антиретровирусной или глюкокортикостероидной терапии, противоопухолевой химиотерапии а также другими факторами, в том числе неблагоприятными социальными (недостаточное питание, скученность проживания).

1. pneumoniae является ведущим возбудителем пневмонии, обусловливая развитие 25–35% всех внебольничных и 3–5% внутрибольничных пневмоний. Успешность лечения пневмококковой пневмонии зависит от эффективности антибактериальной терапии. Одним из факторов неблагоприятного исхода заболевания является частая антибактериальная терапия, способствующая формированию антибиотикорезистентности. На сегодняшний день имеются данные об устойчивости S. pneumoniae в России к следующим АМП: к ко-тримоксазолу (≤ 60%), тетрациклину (≤ 40%), макролидам (> 30%), β-лактамам [2].

Часто развитию пневмококковой пневмонии предшествует вирусная инфекция, которая снижает мукозальный иммунитет верхних дыхательных путей и предрасполагает к адгезии, инвазии и инфицированию бактериями. На фоне подъёма заболеваемости вирусными пневмониями в период пандемии гриппа A/H1N1/pdm2009 отмечался рост вирусно-бактериальных и бактериальных пневмоний.

Пневмококковая инфекция в условиях пандемии COVID-19

Вирусное поражение лёгких при COVID-19, которое следует правильно обозначать как пневмонит или интерстициопатия, является наиболее тяжёлой формой течения заболевания. Известны данные о развитии фиброза лёгочной ткани даже после лёгкой формы коронавирусной инфекции COVID-19, течение которой может осложниться бактериальной инфекцией, в т.ч. вызванной S. pneumoniae.

С целью профилактики суперинфекции бактериальными патогенами на фоне коронавирусной инфекции целесообразно проведение вакцинации против пневмококковой инфекции лиц групп риска тяжёлого течения.

Для предотвращения пневмококковой инфекции используются поливалентные вакцины. В результате десятилетнего использования 7-валентной вакцины в США отмечена тенденция к снижению среди причин заболеваний S. pneumoniae сероваров, входящих в состав вакцины. Наряду с этим актуальность приобрели другие серовары S. pneumoniae. Данная тенденция сохранялась и при создании последующих вакцин. Применение в последующем 13-валентной вакцины также привело к актуализации в инфицировании новыми сероварами S. pneumoniae, не входящими в состав вакцины. Однако на фоне массовой вакцинации детей конъюгированными вакцинами следует ожидать изменений в составе сероваров пневмококка не ранее чем через 8 лет при условии охвата прививками детского населения ≥ 95% [3, 4].

По данным исследования 2015–2016 гг. (США), от невакцинированных пациентов в возрасте 65 лет и старше, поступивших в стационары по поводу внебольничных пневмоний (этиологический агент S. pneumoniae), чаще всего выделялся S. pneumoniae сероваров 3 (38,5%), 19А (18,5%), 6А (3,8%), несмотря на самую длительную (более 16 лет) и успешную историю массовой иммунизации детей против пневмококковой инфекции и более чем 13-летнюю историю вакцинации 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакциной (ППСВ23) взрослых старше 65 лет [5].

В настоящее время ППСВ23 охватывает около 90% наиболее распространённых сероваров S. pneumoniae [3]. Конъюгированная 13-валентная вакцина (ПКВ13) включает до 90% сероваров S. pneumoniae, являющихся причиной инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе устойчивых к АМП [6].

Конъюгированная вакцина осуществляет своё действие через Т-зависимый иммунитет, в качестве антигена выступает комплекс полисахарид–белковый носитель. ПКВ13 содержит полисахариды 13 сероваров S. pneumoniae (1, 3, 4, 5, 6А, 6В, 7F, 9V, 14, 18С, 19F, 19А, 23F). Преимуществом конъюгированной пневмококковой вакцины является снижение носительства штаммов S. pneumoniae, входящих в её состав, что особенно актуально в пресечении путей передачи инфекции среди детей [7]. ПКВ-13 применяется с двух месяцев жизни и далее без ограничения по возрасту. Лицам в возрасте 18 лет и старше вакцина вводится однократно, необходимость ревакцинации не установлена [6].

ППСВ23 содержит капсульные полисахариды 23 сероваров S. pneumoniae (1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10А, 11А, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F) и воздействует на Т-независимый иммунитет, который формируется через 10–15 дней и сохраняется до 5 лет. Вакцина применяется с двухлетнего возраста.

Рекомендации по перечню обязательного вакцинирования входят в разделы клинических рекомендаций по ведению больных ВИЧ-инфекцией, онкологических больных, пациентов с заболеваниями дыхательной системы и другими заболеваниями терапевтического профиля (эндокринология, неврология, нефрология и др.).

Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции 2019 г., определены следующие группы риска, подлежащие вакцинации [8]:

1. Группа иммунокомпетентных больных:

• с ХОБЛ, БА, сопутствующей патологией в виде хронического бронхита, эмфиземы; частыми рецидивами респираторной патологии;
• сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность и т.п.);
• хроническими заболеваниями печени (включая цирроз);
• сахарным диабетом и ожирением;
• направляемые и находящиеся в специальных условиях пребывания: организованные коллективы (военнослужащие и призывники, лица, работающие вахтовым методом, пребывающие в местах заключения, социальных учреждениях — домах инвалидов, домах сестринского ухода, интернатах и т.д.);
• страдающие алкоголизмом;
• курильщики;
• работники вредных для дыхательной системы производств (с повышенным пылеобразованием, мукомольные и т.п.), сварщики;
• медицинские работники;
• в возрасте 65 лет и старше;
• реконвалесценты острого среднего отита, менингита, пневмонии.

1. Группа иммунокомпрометированных больных:

• с врождёнными и приобретёнными иммунодефицитами (в т.ч. ВИЧ-инфекцией и ятрогенными иммунодефицитами);
• получающие иммуносупрессивную терапию, включающую иммунобиологические препараты, системные глюкокортикостероиды (≥ 20 мг преднизолона в день), противоопухолевые препараты;
• страдающие нефротическим синдромом / хронической болезнью почек и получающие заместительную почечную терапию;
• кохлеарными имплантатами (или подлежащие кохлеарной имплантации);
• подтеканием спинномозговой жидкости;
• страдающие гемобластозами, получающие иммуносупрессивную терапию;
• врождённой или приобретённой (анатомической или функциональной) аспленией;
• страдающие гемоглобинопатиями (в т.ч. серповидноклеточной анемией);
• состоящие в листе ожидания на трансплантацию органов или после таковой.

Вакцинация проводится в течение всего года и может быть совмещена с ежегодной иммунизацией против гриппа. У иммунокомпрометированных пациентов первоначально рекомендуется однократная вакцинация ПКВ13, а затем (не ранее чем через 8 нед.) — ППСВ23, через 5 лет необходимо повторное введение ППСВ23 [9].

Риск развития инвазивной пневмококковой инфекции у иммунокомпрометированных пациентов в 20 раз выше, чем у здоровых лиц. С 2012 г. Консультативный комитет по практике иммунизации (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) рекомендовал использование ПКВ13 и ППСВ23 у взрослых пациентов со сниженным иммунным статусом.

Эпидемиологическая эффективность вакцинации против S. pneumoniae доказана во многих клинических исследованиях. Оценка рутинной вакцинации детей раннего возраста 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакциной (PКВ7) в США показала, что число госпитализаций с пневмококковым менингитом в течение 1994–2004 гг. составило 21 396, из них 2684 (12,5%) со смертельными исходами. Вакцинация детей в возрасте < 2 лет обусловила снижение средних годовых показателей госпитализаций по поводу пневмококкового менингита с 7,7 до 2,6 на 100 тыс. населения. Среди детей в возрасте от 2 до 4 лет частота госпитализаций снизилась с 0,9 до 0,5 на 100 тыс. (изменение -51,5%; 95% ДИ -66,9... -28,9). Средние показатели снизились на 33,0% среди взрослых в возрасте старше 65 лет. Предотвращено 394 случая смерти среди лиц всех возрастов [10]. Клиническое исследование пневмококковой конъюгированной вакцины среди африканских младенцев в Восточной Гамбии показало её 77%-ную эффективностьи и снижение смертности на 16% [11].

В Японии проведена оценка эффективности ППСВ23 среди 1006 жителей дома престарелых с высоким риском развития пневмококковой пневмонии. Пневмококковая пневмония диагностирована у 14 (2,8%) участников в группе вакцинации и у 37 (7,3%) в группе плацебо (p < 0,001). Пневмония, в том числе пневмококковая пневмония, встречалась достоверно чаще в группе плацебо, чем в группе вакцинированных [12].

ПКВ13 (Превенар 13^®, Пфайзер Инк., Нью-Йорк, США), введённая в США в 2010 г., представляет собой улучшенную версию ПКВ7 (Превенар 7, Пфайзер Инк.), содержащей S. pneumoniae серовары 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F и 23F; используется у новорождённых и детей младшего возраста для профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, пневмонии, острого среднего отита, вызываемых 13 сероварами пневмококков. ПКВ13 в дополнение к сероварам, имеющимся в ПКВ7, содержит штаммы 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A. Среди конъюгированных вакцин только ПВК13 обеспечивает охват наиболее широкого спектра сероваров пневмококка, вызывающих заболевания у детей [13].

Ретроспективный анализ стационарной выборки за 2008–2014 гг. показал снижение заболеваемости пневмококковой инфекцией с 0,62 до 0,38 случая на 100 тыс. человек. Среди детей в возрасте до 2 лет средний годовой показатель заболевемости пневмококковым менингитом снизился на 45% — с 2,19 до 1,20 на 100 тыс. человек (p = 0,10) [14].

Крупномасштабное популяционное исследование Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults (CAPITA) показало, что Превенар 13^® снижает риск госпитализации по поводу внебольничной пневмонии у пожилых людей. Исследование включало 85 тыс. пациентов старше 65 лет, рандомизированных для получения вакцины или плацебо. Эффективность ПКВ13 в предотвращении пневмококковой пневмонии составила 75%. На основании этого исследования Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) рекомендовал рутинное введения ПКВ13 людям старше 65 лет [15].

Дальнейшие сравнительные исследования эффективности различных пневмококковых вакцин, одно из которых проведено в 2008 г. (в исследовании участвовали 466 детей Англии и Уэльса), показали преимущество 13-валентной вакцины в снижении заболеваемости по дополнительным 6 включенным сероварам S. pneumoniae [16].

Наиболее масштабная оценка эффективности ПКВ13 (проведена в США и включала в общей сложности 19 060 270 участников) проведена в США: так, продемонстрировано значительное снижение о заболеваемости пневмококковой инфекцией, в т.ч. у детей, по 6 дополнительным сероварам S. pneumoniae новой вакцины [17].

Вакцинация против пневмококковой инфекции детей в возрасте от 2 до 5 лет в зонах паводкового наводнения в Амурской области позволила снизить в 2,3 раза заболеваемость острыми респираторными инфекциями и пневмонией [18]. Рутинная иммунизация детей первого года жизни против пневмококковой инфекции ПКВ13 включена в календарь профилактических прививок Российской Федерации в 2014 г. и проводится в виде двукратной первичной вакцинации (в 2 и 4,5 мес.) и ревакцинации на втором году жизни (в 15 мес.).

Пациенты с ХОБЛ подвергаются повышенному риску развития пневмококковой инфекции, особенно пневмонии. Сравнительное исследование эффективности пневмококковой полисахаридной вакцины и пневмококковой конъюгированной вакцины у пациентов с ХОБЛ включало 12 рандомизированных клинических исследований с участием 2171 больного. По сравнению с контролем вакцинная группа имела более низкую вероятность развития внебольничной пневмонии [19].

Риск развития тяжёлого течения пневмококковой инфекции увеличивается при наличии сопутствующих заболеваний бронхолёгочной системы: при БА — в 2 раза, при ХОБЛ — в 4 раза, при лёгочном фиброзе — в 5 раз, при саркоидозе и бронхоэктазах — в 2–7 раз.

В Российской Федерации актуальны серовары S. pneumoniae 23F, 14, 6B, 19F, серотипы с повышенной устойчивостью к АМП — 6А, 19А, а также штамм 3, имеющий высокий удельный вес (11–14%). Вакцина ПКВ13 имеет высокий уровень покрытия для России (66,2–90,4%). Проведённое исследование, включившее 150 пациентов с ХОБЛ (средний возраст 62,13 ± 6,16 года), вакцинированных ПКВ13, выявило высокую эффективность вакцины в профилактике развития пневмоний и снижение числа госпитализаций пациентов. Частота обострений ХОБЛ снизилась в 4,1 раза, при этом анализ структуры обострений в 95% случаев подтвердил их неинфекционную природу (см. рисунок) [20].

В России с 2014 по 2019 г. вакцинацию против пневмококковой инфекции получили 2,6 млн взрослого населения, ревакцинацию — 145 тыс. человек. Согласно форме № 6, охват вакцинацией взрослого населения составил 2,3%, в возрастной группе 18–36 лет — 2,4%, 36–60 лет — 1,4%, старше 60 лет — 3,8%. Анализ уровня охвата вакцинацией против пневмококковой инфекции в группах риска среди взрослого населения показал, что основным контингентом взрослых, привитых против пневмококковой инфекции, являлись лица, подлежащие призыву на военную службу, и больные хроническими заболеваниями лёгких, т.е. категории, перечисленные в календаре прививок по эпидемическим показаниям. Вакцинация в иных категориях профессионального риска проводилась в незначительных объёмах, что связано с вопросами доступности вакцин и с финансовыми соображениями, поскольку данные препараты закупаются за счёт средств бюджета субъектов Российской Федерации. Обращает на себя внимание низкий охват вакцинацией медицинских работников (4,9%), работников социальных служб и образовательных организаций [21].

Организация и проведение вакцинопрофилактики в период пандемии COVID-19 имеют свои особенности. Иммунопрофилактику необходимо осуществлять с соблюдением дополнительных противоэпидемических и профилактических мероприятий. Маршрутизация пациентов включает организацию потока лиц, направляемых на вакцинацию, отдельно от иных посетителей поликлиники (по предварительной записи по телефону или посредством электронной записи с временным интервалом между пациентами не менее 15 мин); сбор эпидемиологического анамнеза по коронавирусной инфекции, термометрию, осмотр (для выявления симптомов острой респираторной вирусной инфекции). Важно обеспечить социальную дистанцию между пациентами, ожидающими вакцинацию, и пациентами, получившими прививку и проходящими медицинское наблюдение в течение срока, определённого инструкцией по применению препарата, но не менее 30 мин.

Особого внимания требуют усиление дезинфекционного режима в прививочных кабинетах с использованием рециркуляторов воздуха и текущая дезинфекция после каждого пациента с применением средств индивидуальной защиты для медицинских работников и масок пациентами, проведением гигиенической обработки рук персонала и пациентов.

В условиях распространения COVID-19 целесообразно проведение вакцинации против пневмококковой инфекции. Помимо детей и определённых декретированных групп взрослого населения, прививка от пневмококковой инфекции показана людям с хроническими заболеваниями. Это позволит снизить риск осложнений при заражении новой коронавирусной инфекцией. Особое внимание следует уделить обеспечению безопасности иммунизации с маршрутизацией пациентов и проведением дополнительных противоэпидемических мероприятий.

Рис. Оценка эффективности ПКВ13 у больных хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ).

 

Дополнительная информация

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

Участие авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

Funding. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

The participation of the authors. All authors made a significant contribution to the search and analysis work and preparation of the article, read and approved the final version before publication.

About the authors

Vladimir V. Nikiforov

Pirogov Russian National Research Medical University; Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Medical Assistance and Medical Technologies of the Federal Medical Biological Agency

Email: v.v.nikiforov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2205-9674
SPIN-code: 9044-5289

MD, PhD, Prof., Head of the Department of Infectious Diseases and Epidemiology

Russian Federation

Natalia V. Orlova

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: vrach315@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4293-3285
SPIN-code: 8775-1299

MD, PhD, Prof.

Russian Federation

Tatyana G. Suranova

Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Medical Assistance and Medical Technologies of the Federal Medical Biological Agency»; All-Russian center for disaster medicine “Zashchita”

Author for correspondence.
Email: suranovatatiana@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3411-1027
SPIN-code: 7326-5273

MD, PhD, Assistant Prof.

Russian Federation

Andrey Yu. Mironov

Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Medical Assistance and Medical Technologies of the Federal Medical Biological Agency; G.N.Gabrichevsky Research Institute for Epidemiology and Microbiology

Email: andy.60@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8544-5230
SPIN-code: 9225-1560

MD, PhD, Prof.

Russian Federation

Natalya A. Polezhaeva

G.N.Gabrichevsky Research Institute for Epidemiology and Microbiology

Email: natashapolezh@yandex.ru

MD.

Russian Federation

References

Supplementary files