NEW WORLD LEISHMANIOSIS IN RUSSIAN TOURISTS WHO VISITED SOUTH AMERICAN COUNTRIES AND THE FIRST EXPERIENCE OF THE TREATMENT WITH PERU BALSAM
- 作者: Bronshteyn A.M1,2,3, Kochergin N.G3, Malyshev N.A4, Lashin V.Y.1,2, Burova S.V1,2, Davydova I.V4, Sokolova L.V1,2
-
隶属关系:
- N.I. Pigorov Russian National Research Medical University
- Infectious Clinical Hospital No 1
- I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
- A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
- 期: 卷 22, 编号 2 (2017)
- 页面: 106-112
- 栏目: Articles
- ##submission.dateSubmitted##: 21.08.2020
- ##submission.datePublished##: 15.12.2017
- URL: https://rjeid.com/1560-9529/article/view/42636
- DOI: https://doi.org/10.17816/EID42636
- ID: 42636
如何引用文章
全文:
详细
全文:
Лейшманиозы распространены в странах с тропическим и субтропическим климатом, и география их распространения определяется распространением переносчиков - москитов. Более 12 млн человек в 88 странах заражены лейшманиозом. Ежегодно отмечают 1,5 млн новых случаев кожного лейшманиоза и 500 тыс. случаев висцерального лейшманиоза. Однако истинное число больных неизвестно, так как только в 33 странах ведется регистрация выявленных больных. Очаги кожного лейшманиоза (КЛ) имеются в Средиземноморском регионе, странах Ближнего Востока, Центральной и Юго-Западной Азии, в некоторых странах Восточной Африки и Южной Америки [1-4]. В зависимости от вида лейшманий основными резервуарными хозяевами являются человек, грызуны, собаки. Переносчики заболевания - москиты. После укуса москита дерматотропные виды лейшманий захватываются тканевыми макрофагами с последующим скоплением их в дермальном слое кожи, высвобождением амастигот в макрофагах субэпидермальной зоны, что приводит к некротическому разжижению базального слоя и изъязвлению. Клинически КЛ протекает неодинаково, что обусловлено существованием различных видов паразита, а также генетически обусловленными различиями в реакции больного. Различают КЛ Старого Света (КЛСС) и КЛ Нового Света (КЛНС). Очаги КЛНС имеются в Мексике, странах Центральной и Южной Америки, и вызывается он многочисленными видами и подвидами лейшманий: Leishmania braziliensis и L. mexicana (L. (Viannia) braziliensis, L. (Leishmania) amazonensis, L. (V.) guyanensis, L. (V.) panamensis) [5, 6]. Клинические признаки его сходны с таковыми кожного лейшманиоза Старого Света. Вместе с тем в ряде случаев поражения кожи при КЛНС отличаются более тяжелым и хроническим течением, обусловленным развитием диффузных и диссеминированных форм, вызванных некоторыми видами лейшманий [7]. Ранее нами были описаны случаи КЛСС у российских туристов, посетивших Тунис [8]. В данной статье описываются случаи КЛНС у российских туристов, посетивших страны Южной Америки. Случай 1. Больной Г., 1971 г. р., находился в Перу в долине Амазонки в течение двух месяцев (с ноября по декабрь), где ловил бабочек для собственной коллекции и на продажу. Через 1,5 мес после возвращения в Москву (в начале февраля) на тыльной поверхности левой кисти отметил появление незудящего бугорка, который постепенно увеличивался в размере, и на его месте сформировалось фурункулоподобное образование с изъязвлением небольшой глубины в центре, размером 0,3-0,4 см, и инфильтративным валом вокруг него красноватого цвета с четкими границами размером 3 см. Медленный рост язвы продолжался и в последующие дни. Язва начала нагнаиваться с выделением гнойного экссудата. При пальпации отмечалась небольшая болезненность по периметру язвы в области инфильтрата. Периферические лимфоузлы не были увеличены. Местное применение антибиотиков в течение трех недель не дало эффекта (рис. 1). Больной самостоятельно предположил, что у него КЛНС, и обратился в клинико-диагностическую лабораторию Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (далее КДЛ), где в биоптате язвы лейшмании не были выявлены, в связи с чем было предложено продолжить местное лечение антибиотиками, несмотря на отсутствие эффекта от их применения в течение предыдущих трех недель. Позже больной обратился за консультацией в кабинет тропической медицины и паразитарных болезней ИКБ № 1 (клиническая база кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова) (далее - кабинет). На основании клинических данных и эпидемиологического анамнеза предположительно диагностирован КЛНС и рекомендовано местное лечение ранозаживляющими повязками, содержащими перуанский бальзам. Язва зарубцевалась на шестой месяц от начала болезни и на второй месяц от начала лечения перуанским бальзамом. Случай 2. Больная Р., 1970 г. р., в течение 4 мес сопровождала мужа в его командировке по странам Южной Америки - Перу, Эквадору, Боливии, Аргентине. Во время пребывания в Боливии в течение одного месяца находилась в районе бассейна Амазонки. Через месяц после возвращения в CША отметила в верхней части спины справа в области правого плечевого сустава появление безболезненного бугорка ярко-красного цвета. В Россию женщина вернулась спустя 5 мес после путешествия по Южной Америке и тогда же обратилась в кожно-венерологический диспансер (КВД), затем в районную и ведомственную поликлиники. За это время бугорок постепенно увеличивался в размерах, вокруг него образовался инфильтрат, болезненный при пальпации. Позже бугорок приобрел вид фурункулоподобного образования, в центре которого начала образовываться язва c приподнятыми краями и гиперемией вокруг. Увеличились также лимфоузлы в зоне правого плеча. Медленный рост язвы продолжался и в последующие дни. Язва была безболезненной, лишь по периферии отмечалась небольшая болезненность. На дне язвы образовался серозно-гнойный экссудат (рис. 2). По рекомендации хирургов и дерматологов проводилось лечение: местно - мазь Вишневского, фукорцин, акридерм, ихтиоловая мазь, левомеколь, банеоцин, диоксидиновая мазь, внутрь: амоксициллин. Пациентка проконсультирована в КДЛ, где в биоптате язвы выявлены лейшмании, без идентификации вида. Специальное лечение не назначено. Больная самостоятельно в течение двух недель принимала вильпрафен, после чего отмечена тенденция к улучшению - количество гнойного экссудата уменьшилось и язва покрылась твердой коркой. В связи с тем, что больная прочла в интернете много информации об опасных последствиях некоторых видов КЛНС, характеризующихся развитием диффузных и диссеминированных форм болезни, при которых лейшманиозные язвы могут образовываться в различных органах, у больной развился дерматозойный бред и уверенность, что она заражена опасным видом лейшманий. У нее появились тактильные галлюцинации и ощущение инородного тела в глотке. Повторные консультации отоларинголога не убедили больную в отсутствии лейшманиозной язвы в глотке. В этот период болезни больная уже нуждалась помимо специалиста в области кожных паразитарных заболеваний также и в консультации психиатра. Ее психическое состояние усугублялось тем, что в КДЛ хотя лейшмании и были выявлены, но их вид не установлен и не было рекомендовано лечение. Поэтому больная обратилась за консультацией в кабинет тропической медицины и паразитарных болезней ИКБ № 1. При осмотре на спине в области правого плечевого сустава имелась язва (размером около 20 мм), покрытая коркой с небольшой болезненностью в области инфильтрата по периметру корки (рис. 3). На правом плече пальпировались безболезненные, не спаянные с кожей, увеличенные лимфоузлы на расстоянии 20 см от корки. В связи с тем что муж больной является гражданином Великобритании, ей было рекомендовано провести исследование лейшманий в Великобритании в Liverpool School of Tropical Medicine, где вид лейшманий был идентифицирован как L. Viannia (L. braziliensis complex) (рис. 4). Больная прочла в интернете о том, что данный вид лейшманий не вызывает системных поражений. Ей было рекомендовано после отпадения корки в течение последующих двух недель использовать повязки с перуанским бальзамом. Язва в течение двух недель зарубцевалась, а больная избавилась от страхов, связанных с возможностью развития диссеминированного лейшманиоза Нового Света (рис. 5). Обсуждение Как правило, на территорию России и стран Запада КЛСС завозят мигранты из бывших республик Средней Азии или соседних стран этого региона, в частности из Афганистана, Ирака и других стран. Авторы обращают внимание на недостаточные знания специалистов о КЛ и соответственно позднюю диагностику, которая колебалась от 3 мес до 2 лет и в среднем составила 4 мес от начала заболевания туристов [9]. Вместе с тем, по нашим данным, за последние годы значительное развитие получил международный туризм, в том числе в районы, ранее не посещаемые туристами, что способствовало завозу «экзотических» заболеваний, с которыми недостаточно знакомы врачи, работающие в Москве. Среди этой группы заболеваний относительно часто встречаются заболевания, связанные с поражением кожи [1, 10-13]. В данном сообщении приведено описание КЛНС у двух жителей России, заразившихся во время туристической поездки в страны Южной Америки, диагноз у которых был установлен через несколько месяцев от начала заболевания. Хотя лейшмании не были выявлены у больного Г., но развитие язвы через 1,5 мес после возвращения из Перу, где неоднократно в джунглях в области кистей рук он подвергался укусам кровососущих насекомых, типичный вид и расположение язвы, а также незначительная болезненность лишь в области инфильтрата указывали на то, что этиология язвы могла быть обусловлена КЛНС. Тропическая язва, в отличие от язвы при КЛ, не имеет тенденции к самоизлечению, и без использования эффективных антибиотиков состояние больного прогрессивно ухудшается, язва резко болезненна и часто сопровождается повышением температуры. Язвы при КЛ, в отличие от тропических язв, как правило, безболезненные, и до настоящего времени не ясны причины безболезненного образования язв [8, 14]. В данных случаях возбудителями КЛНС были виды, при которых излечения возможно было достичь с использованием местного лечения. При диагностике паразитарных заболеваний следует учитывать все факторы - не только данные лабораторных исследований, но в первую очередь географический анамнез, пищевой анамнез и, конечно, клиническую картину болезни, и при необходимости проводить лечение ex juvantibus [1]. Тот факт, что у больного Г. в биоптатах язвы не выявили лейшманий, не должен был служить основой для отказа от дальнейших исследований и рекомендаций по лечению. Хотя полной уверенности в том, что у больного Г. был КЛНС, у нас не было, но излечение, достигнутое после применения перуанского бальзама, свидетельствовало о правильном выборе тактики лечения. Больного удалось излечить с помощью применения широко используемого народного средства индейцев, а излечение больного всегда является главной целью медицинских вмешательств. Особая психодерматологическая ситуация возникла у больной Р. (случай 2). Лейшмании выявлены в КДЛ Первого МГМУ, но вид не был установлен. В связи с обилием информации в масс-медиа о наличии южноамериканских штаммов лейшманий, способных к диссеминации, у больной возникли психические нарушения, которые требовали нестандартного решения. Авторы многократно консультировали больных с кожными проявлениями при психических заболеваниях c иллюзией паразитозов [15]. В данном случае у больной не было психического заболевания, а ее тактильные галлюцинации были ситуационно обусловлены. Поэтому больной было рекомендовано провести исследование лейшманий в Ливерпульском институте тропической медицины, где диагностировали относительно не опасный для здоровья вид лейшманий - L. Viannia (L. braziliensis complex) [5]. После установления вида лейшманий больную начали лечить перуанским бальзамом, известным средством народной медицины в Южной Америке [16-18]. После проведенного лечения язва зарубцевалась небольшим рубцом (см. рис. 5), а все психологические проблемы больной были окончательно разрешены. Терапией выбора для лечения лейшманиозов являются препараты пятивалентной сурьмы [19-21]. В связи с тем, что препараты пятивалентной сурьмы в РФ не зарегистрированы, для лечения больных в данных наблюдениях мы впервые использовали для лечения КЛНС повязки с перуанским бальзамом, которые оказали двойной положительный эффект: паразитоцидный и психотерапевтический. Индейцы, живущие в джунглях Амазонки, используют повязки с бальзамом для лечения кожных ран, абсцессов и многих других кожных заболеваний. Перуанский бальзам - это смола, получаемая из коры бальзамного дерева и других деревьев из рода Мироксилон (Myroxylon), произрастающих в тропиках Америки. Перуанский бальзам состоит в основном из эфиров бензойной и коричной кислот и смоляных спиртов. Впервые бальзам попал в Германию в XVII в. из Перу и с этого времени включен в фармакопею многих стран Европы и США как средство, обладающее антипаразитарным, антибактериальным и противогрибковым действием [16-18]. В настоящее время во многих странах мира проводятся специальные исследования средств традиционной и народной медицины, используемых коренными жителями тропических стран, для выявления потенциально полезных соединений [22]. В исследования включены и растительные средства, используемые народами Южной Америки для лечения лейшманиозов [23-25]. В данных наблюдениях больные не знали о возможности инфицирования в странах Южной Америки и необходимости использования различных средств для профилактики укусов кровососущих насекомых. Соответственно, они не соблюдали меры профилактики. Отсутствие настороженности в отношении лейшманиоза отмечено и у различных специалистов в Москве, в том числе у дерматологов, которые в течение нескольких месяцев проводили лечение больных препаратами различных групп, не обладающих противолейшманиозной активностью. Полученные данные указывают на необходимость повышения уровня знаний сотрудников туристических фирм, занимающихся туризмом в страны Центральной и Южной Америки, по профилактике лейшманиоза и других заболеваний, передающихся кровососущими насекомыми. Однако ответственность за свое здоровье несут и сами туристы. Если отсутствует комплаенс между врачом, представителем туристической фирмы и туристом, то есть потенциальным пациентом, никакие разъяснительные беседы не помогут в профилактике инфицирования. Вместе с тем соблюдение необходимых мер профилактики позволяет жить, работать и получать удовольствие от пребывания в тропиках [1]. Для иллюстрации этого положения приводим нижеследующее наблюдение. Случай 3. Для профилактического осмотра в кабинет ИКБ № 1 обратился житель Москвы 80 лет, который в течение 20 лет регулярно ездит в Боливию ловить бабочек (не на продажу, а для собственной коллекции). Во время путешествий по Боливии он живет один в тропиках около 3 мес. Регулярно использует все меры профилактики укусов кровососущих насекомых и принимает профилактически таблетки от малярии. Ничем не болел. Этот пример не является примером для подражания (пациенту 80 лет), но показывает, что при соблюдении всех правил профилактики в тропиках можно жить и не болеть. В связи с тем, что препараты, рекомендуемые ВОЗ для лечения КЛ, не разрешены к применению в РФ и, соответственно, недоступны в аптечной сети, наши данные о возможной эффективности перуанского бальзама, зарегистрированного Фармкомитетом РФ, могут служить основанием для дальнейших исследований по применению перуанского бальзама для лечения КЛНС и КЛСС. Эти наблюдения также показывают целесообразность поиска препаратов из огромного арсенала средств народной и традиционной медицины. Введение препаратов группы артемизининов, заимствованных из китайской народной медицины, в практику лечения малярии показывает обоснованность этих исследований.作者简介
A. Bronshteyn
N.I. Pigorov Russian National Research Medical University; Infectious Clinical Hospital No 1; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Email: bronstein@mail.ru
1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation; 63, Volokolamskoe Sh., Moscow, 119121, Russian Federation; 119121, Moscow, Trubetskaya str., 8/2, Russian Federation
N. Kochergin
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University119121, Moscow, Trubetskaya str., 8/2, Russian Federation
N. Malyshev
A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and DentistryMoscow, 127473, Delegatskaya St., 20/1, Russian Federation
V. Lashin
N.I. Pigorov Russian National Research Medical University; Infectious Clinical Hospital No 11, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation; 63, Volokolamskoe Sh., Moscow, 119121, Russian Federation
S. Burova
N.I. Pigorov Russian National Research Medical University; Infectious Clinical Hospital No 11, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation; 63, Volokolamskoe Sh., Moscow, 119121, Russian Federation
I. Davydova
A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and DentistryMoscow, 127473, Delegatskaya St., 20/1, Russian Federation
L. Sokolova
N.I. Pigorov Russian National Research Medical University; Infectious Clinical Hospital No 11, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation; 63, Volokolamskoe Sh., Moscow, 119121, Russian Federation
参考
- Бронштейн А.М. Тропические болезни и медицина болезней путешественников. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
- Desjeux P. The increase in risk factors for leishmaniasis worldwide. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg. 2001; 95: 239-43.
- Alvar J., Velez I.D., Bern C., Herrero M. WHO Leishmaniasis Control Team, 2012. Leishmaniasis worldwide and global estimates of its incidence. PLoS One. 2012; 7: e35671. doi: 10.1371/journal.pone.0035671.
- Bern C., Maguire J., Alvar J. Complexities of assessing the disease burden attributable to leishmaniasis. PLoS. Negl. Trop. Dis. 2008; 2: e313.
- Boité M., Mauricio I., Miles M., Cupolillo E. New insights on taxonomy, phylogeny and population genetics of Leishmania (Viannia) parasites based on multilocus sequence analysis. PLoS. Negl. Trop. Dis. 2012; 6: e1888.
- Silveira F.T., Lainson R., Corbett C.E.P. Clinical and immunopathological spectrum of American cutaneous leishmaniasis with special reference to the disease in Amazonian Brazil - a review. Mem. Inst. Oswaldo Cruz (Rio de Janeiro). 2004; 99: 23 951.
- Yoshihisa Hashiguchi, Gomez E.L., Hirotomo Kato, Martini L.R., Velez L.N., Hiroshi Uezato. Diffuse and disseminated cutaneous leishmaniasis: clinical cases experienced in Ecuador and a brief review. Trop. Med. Hlth. 2016; 4: doi: 10.1186/s41182-016-0002-0].
- Бронштейн А.М., Малышев Н.А., Давыдова И.В. Сергиев В.П., Кочергин Н.Г. Наблюдения зоонозного кожного лейшманиоза у московских туристов, посетивших Тунис, и их успешной терапии кетоконазолом. Рос. журн. кож. и вен. бол. 2006; (6): 30-3.
- Desjeux P. Leishmaniasis: current situation and new perspectives. Comp. Immunol. Microbiol. Infect. Dis. 2004; 27: 305-18.
- Бронштейн А.М., Малышев Н.А., Кочергин Н.Г., Новоселов В.С. Педериновый контактный дерматит. Рос. журн. кож. и вен. бол. 2008; (3): 19-23.
- Бронштейн А.М., Малышев Н.А., Кочергин Н.Г., Жаров С.Н., Вихрев Н.Е. Болезни, вызываемые членистоногими: эруцизм clitoris, тунгиоз, кожный и кишечный миазы у российских туристов. Анализ случаев и обзор литературы. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2013; (2): 40-6.
- Бронштейн А.М., Малышев Н.А., Кочергин Н.Г., Жаров С.Н. Дерматобиаз у российского туриста, посетившего Аргентину и Бразилию. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2014; (1): 44-9.
- Бронштейн А.М., Кочергин Н.Г., Малышев Н.А., Константинов О.К., Давыдова И.В., Бурова С.В. Тромбикулиаз vs тромбикулиазный дерматит у российских туристов, посетивших тропические страны. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2016; (2): 43-50.
- Бронштейн А.М., Малышев Н.А, Кочергин Н.Г, Кошелева И.В. Тропические язвы у путешественников. Рос. журн. кож. и вен. бол. 2009; (5): 35-8.
- Бронштейн А.М., Малышев Н.А., Кочергин Н.Г., Давыдова И.Д. Болезнь Моргеллонов vs дерматозойный бред: неожиданная психодерматологическая проблема для паразитологов и инфекционистов. Собственные наблюдения и обзор литературы. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2014; (3): 40-50.
- Felter Harvey Wickes. The Eclectic Materia Medica, Pharmacology and Therapeutics. 1922. http://www.ibiblio.org/herbmed/eclectic/felter/main.html
- Lueng A., Foster S. Encyclopedia of Common Natural Ingredients. New York: Wiley & Sons; 1996.
- Monograph Balsamum peruvianum. Bundesanzeiger. 1986; (173).
- Бронштейн А.М. Противопаразитарные средства. В кн.: Большая Российская энциклопедия. М.; 2014; т. 27: 636.
- WHO Model Prescribing Information. Drugs Used in Parasitic Diseases. Geneva: WHO; 2005.
- Berman J. Current treatment approaches to leishmaniasis. Curr. Opin. Infect. Dis. 2003; 16: 397-401.
- Leonti M., Casu L. Traditional medicines and globalization: Current and future perspectives in ethnopharmacology. Front. Pharmacol. 2013; 4. doi: 10.3389/fphar.2013.00092
- Valadares D.G., Duarte M.C., Oliveira J.S., Chávez-Fumagalli M.A., Martins V.T., Costa L.E. et al. Leishmanicidal activity of the Agaricus blazei Murill in different Leishmania species. Parasitol. Int. 2011; 60: 357-63.
- Ribeiro T.G., Chávez-Fumagalli M.A., Valadares D.G., Franca J.R., Lage P.S., Duarte M.C. et al. Antileishmanial activity and cytotoxicity of Brazilian plants. Exp. Parasitol. 2014; 143: 60-8.
- Al-Sokari S.S., Nasser A. Awadh Ali, Lianet Monzote, Al-Fatimi M.A. Evaluation of antileishmanial activity of Albaha medicinal plants against Leishmania amazonensis. BioMed. Res. Int. 2015; Article ID 938747. http://dx.doi.org/10.1155/2015/938747.