Количественная характеристика стойких нарушений функций крови и иммунной системы с использованием балльной оценки у больных ВИЧ-инфекцией для отражения в Международной классификации функционирования

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Унифицированный язык Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) позволяет систематизировать и описывать структурные и функциональные особенности индивида, а также возможные ограничения, обусловленные их нарушениями [1]. Функции и структуры организма, активность и участие можно выразить количественно, что даёт возможность проводить анализ степени выраженности определённой проблемы, эффективность её решения, а также улучшить преемственность между различными организациями, участвующими в реабилитации больных и инвалидов.

ВИЧ-инфекция характеризуется в первую очередь поражением иммунной системы, что сопровождается снижением сопротивляемости организма и развитием широкого спектра заболеваний: вторичных (оппортунистических) инфекций, онкологических, гематологических, лимфопролиферативных. Это приводит к полиорганности патологических процессов и разнообразию клинической симптоматики [2].

Данная особенность течения болезни объясняет многообразие нарушений функций организма, отражённых в Приказе Минтруда России от 27.08.2019 № 585н: сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, пищеварительной, иммунной, эндокринной систем, крови и метаболизма, нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических), психических функций [3]. В Приложении № 1 данного нормативного документа выделена графа с перечислением и буквенно-цифровым обозначением соответствующих рубрик МКФ, отражающих функции организма при различных нозологических формах, в том числе ВИЧ-инфекции у взрослых [3]. Включение рубрик МКФ с применением общего определителя предполагает объективизацию количественной оценки стойких расстройств функций организма человека, унификацию подхода при проведении медико-социальной экспертизы (МСЭ). Однако до настоящего времени трактовка определителей отдельных функций организма не разработана.

Для количественного выражения нарушенной функции рекомендуют использовать опросники, шкалы, различные классификации с выделением функционального класса, стадии, степени тяжести процесса и др. [4, 5]. Нами было предложено выразить функции крови и иммунной системы количественно, ориентируясь на результаты гемограммы и иммунного исследования, при этом учитывались критерии токсичности Common Terminology Criteria for Adverse Events (версия 4.03; 2010), положения руководства по анемиям, клинических рекомендаций по ВИЧ-инфекции у взрослых [3, 6, 7].

Балльная оценка даёт возможность внедрить лабораторные показатели (уровень гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, лимфоцитов, CD⁴⁺ Т-лимфоцитов) в систему МКФ для характеристики функций крови и иммунной системы (табл. 1).

 

Таблица 1. Показатели стойких нарушений функций крови и иммунной системы в балльном выражении

Table 1. Indicators of persistent violations of the functions of the blood and immune system in point terms

Составляющая МКФ (согласно полной версии)	Трактовка функции организма (согласно МКФ)	Показатель, отражающий функцию	Степень нарушения
			Нет	1-я	2-я	3-я	4-я
			Балл
			0	1	2	3	4
b4300	Функция кроветворения, связанная с продукцией крови и её компонентов	Количество лейкоцитов, ×109/л	>4,0	3,0–4,0	2,0–3,0	1,0–2,0	<1,0
b4301	Кислородные транспортные функции крови, связанные с ёмкостью для кислорода, доставляемого всему организму	Количество гемоглобина, г/л	>110	95–109	80–94	65–79	<65
b4303	Свёртывающие функции крови, связанные с коагуляцией, в т.ч. в месте повреждения	Количество тромбоцитов, ×109/л	>120	75–120	50–75	25–50	<25
b43508	Функции иммунной системы, иммунный ответ уточнённый	Количество СD4+ Т-лимфоцитов, кл/мкл	600–1900	>500	350–499	200–349	<200
b4353	Функции лимфатических узлов, связанные с железами, расположенными по ходу лимфатических сосудов	Количество лимфоцитов, ×109/л	>1,2	0,8–1,2	0,5–0,8	0,2–0,5	<0,2

 

В МКФ для описания степени выраженности нарушения функций используется количественная оценка в процентах, причём определитель 0 соответствует утверждению «нет нарушений (0–4%)», 1 ― «лёгкие нарушения (5–24%)», 2 ― «умеренные нарушения (25–49%)», 3 ― «тяжёлые нарушения (50–95%)», 4 ― «абсолютные нарушения (96–100%)». Для того чтобы привести полученное количество баллов в соответствие с положениями МКФ, определялась значимость одного балла в процентах. Суммарное число баллов по выполненным исследованиям могло варьировать от 1 до 12 по трём результатам, характеризующим систему крови, и от 1 до 8 по двум иммунным показателям.

Подсчёт показал, что максимальное число баллов при нарушении функции системы крови по трём показателям может составить 12 (100%), поэтому 1% изменений соответствует 0,12 балла (1%=0,12 балла). При нарушении функций иммунной системы, в характеристике которой используются два показателя, значимость одного процента составила 0,08 (1%=0,08 балла). Учитывая, что в нормативном документе (Приказ Минтруда России от 27.08.2019 № 585н) нет разделения понятий отдельно на функции крови и функции иммунной системы, проанализирована степень нарушений этих компонент по пяти показателям. В данном случае максимальная сумма баллов всех показателей составляла 20, таким образом, 1% изменений соответствовал 0,2 балла.

В МКФ распределение происходит таким образом, что «умеренные проблемы» и «тяжёлые проблемы» имеют широкий диапазон временных характеристик ― 25–50 и 50–95% соответственно, в то же время «отсутствие проблем» и «абсолютные проблемы» ограничены в пределах 5%. С учётом данного обстоятельства был вычислен диапазон суммы баллов для каждой проблемы (отсутствие, лёгкие, умеренные, тяжёлые, крайне тяжёлые) и составлена шкала для оценки степени выраженности нарушения функций отдельно и обобщённо для функций крови и иммунной системы (табл. 2). Таким образом, сумма баллов была принята в качестве определителя в системе МКФ для каждой из рассматриваемых функций.

 

Таблица 2. Суммарный показатель нарушений функций крови и иммунной системы в баллах для кодирования в Международной классификации функционирования

Table 2. The total indicator of violations of the functions of the blood and immune system in points for coding in the International Classification of Functioning

Составляющая МКФ	Трактовка функции организма (согласно МКФ)	Показатели, отражающие функцию	Степень нарушения
			Нет 0–4%	Лёгкие 5–24%	Умеренные 25–49%	Тяжёлые 50–95%	Абсолютные (крайне тяжёлые) 96–100%
			Составляющая МКФ
			b430.0 b435.0 b439.0	b430.1 b435.1 b439.1	b430.2 b435.2 b439.2	b430.3 b435.3 b439.3	b430.4 b435.4 b439.4
			Суммарный показатель, балл
b430.ххх	Функция системы крови	Количество лейкоцитов, (×109/л), гемоглобина (г/л), тромбоцитов (×109/л)	0	1–2	3–5	6–11	12
b435.ххх	Функции иммунной системы	Количество СD4+ Т-лимфоцитов (кл/мкл), лимфоцитов (×109/л)	0	1–2	3–4	5–7	8
b439.ххх	Функции системы крови и иммунной системы, другие уточнённые и неуточнённые	Количество лейкоцитов (×109/л), гемоглобина (г/л), тромбоцитов (×109/л), СD4+ Т-лимфоцитов (кл/мкл), лимфоцитов (×109/л)	0	1–4	5–9	10–19	20

 

Цель исследования ― применение балльной оценки стойких нарушений функций крови и иммунной системы в качестве определителей МКФ у больных ВИЧ-инфекцией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Методом случайной выборки выполнен ретроспективный анализ 100 протоколов проведения медико-социальной экспертизы граждан с ВИЧ-инфекцией-СПИДом в Федеральных государственных учреждениях МСЭ Санкт-Петербурга и других регионов России в период с 2017 по 2020 г. Средний возраст освидетельствованных составил 39 лет. Преобладали мужчины (64%). Первая группа инвалидности установлена у 21 больного (21%), вторая ― у 45 (45%), третья группа ― у 1/4 освидетельствованных (25%); в 9% случаев не было оснований для установления инвалидности.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У освидетельствованных в бюро МСЭ пациентов с ВИЧ-инфекцией стойкие нарушения функций крови, проявившиеся патологией продукции крови и её компонентов (уменьшение количества лейкоцитов), кислородными транспортными процессами (снижение уровня гемоглобина) и недостаточностью свёртывающей системы, связанной с коагуляцией (тромбоцитопения), наблюдались довольно редко ― 29; 28 и 17% соответственно (табл. 3). У большинства больных отклонения оценивались в 1–2 балла.

Анализ частоты и степени выраженности стойких нарушений функций иммунной системы у освидетельствованных с ВИЧ-инфекцией показал, что патология данной системы проявлялась у подавляющего числа больных (см. табл. 3). Ожидаемое и объяснимое снижение уровня СD⁴⁺ Т-лимфоцитов отмечено у 94 из 100 больных, причём в 76% случаев изменения были значимыми (3-я и 4-я степень). Уменьшение абсолютного количества лимфоцитов в крови выявлено у 49 больных из 100, преимущественно 1–2-й степени (61,2%).

 

Таблица 3. Распределение освидетельствованных с ВИЧ-инфекцией в зависимости от степени нарушений отдельных показателей крови и иммунной системы в баллах, n (%)

Table 3. Distribution of those examined with HIV infection depending on the degree of violations of individual blood and immune system indicators in points, n (%)

Составляющая МКФ (согласно полной версии)	Трактовка функции организма (согласно МКФ)	Показатель, отражающий функцию	Степень нарушения
			Нет	1-я	2-я	3-я	4-я
			Балл
			0	1	2	3	4
b4300.ххх	Функция кроветворения, связанная с продукцией крови и её компонентов	Количество лейкоцитов, ×109/л	71 (71,0)	17 (17,0)	10 (10,0)	2 (2,0)	-
b4301.ххх	Кислородные транспортные функции крови, связанные с ёмкостью для кислорода, доставляемого всему организму	Количество гемоглобина, г/л	72 (72,0)	17 (17,0)	9 (9,9)	2 (2,0)	-
b4303.ххх	Свёртывающие функции крови, связанные с коагуляцией, в т.ч. в месте повреждения	Количество тромбоцитов, ×109/л	83 (83)	16 (16)	1 (1)	-	-
b43508.ххх	Функции иммунной системы, иммунный ответ уточнённый	Количество СD4+ Т-лимфоцитов, кл/мкл	6 (6,0)	16 (16,0)	2 (2,0)	26 (26,0)	50 (50,0)
b4353.ххх	Функции лимфатических узлов, связанные с железами, расположенным по ходу лимфатических сосудов	Количество лимфоцитов, ×109/л	51 (51,0)	18 (18,0)	12 (12,0)	15 (15,0)	4 (4,0)

 

Суммарный итог баллов позволил отразить степень выраженности нарушений функций крови и иммунной системы в положениях МКФ. Сумма баллов всех показателей (отдельно иммунной и системы крови) у каждого больного принималась в виде определителя МКФ, отражающего значимость проблемы в цифровом, смысловом и процентном выражении: 0 ― нет нарушений (0–4%), 1 ― лёгкие нарушения (5–24%), 2 ― умеренные (25–49%), 3 ― тяжёлые (50–95%), 4 ― абсолютные нарушения (96–100%) (см. табл. 2).

Анализ полученных данных с применением положений МКФ показал, что в 85% случаев у больных наблюдались либо лёгкие нарушения функций системы крови (b430.1), либо они полностью отсутствовали (b430.0) (табл. 4). Умеренные проблемы в осуществлении данной функции (b430.2) отмечены у 15 больных (15%). Тяжёлые (b430.3) и крайне тяжёлые (b430.4) нарушения функций крови у освидетельствованных не выявлены.

 

Таблица 4. Выраженность стойких нарушений функций крови и иммунной системы у освидетельствованных с ВИЧ-инфекцией с учётом положений Международной классификации функционирования, n (%)

Table 4. The severity of persistent violations of the functions of the blood and immune system in those examined with HIV infection, taking into account the provisions of the International Classification of Functioning, n (%)

Составляющая МКФ	Трактовка функции организма (согласно МКФ)	Показатели, отражающие функцию крови	Степень нарушения
			Нет 0–4%	Лёгкие 5–24%	Умеренные 25–49%	Тяжёлые 50–95%	Абсолютные (крайне тяжёлые) 96–100%
			Составляющая МКФ
			b430.0 b435.0 b439.0	b430.1 b435.1 b439.1	b430.2 b435.2 b439.2	b430.3 b435.3 b439.3	b430.4 b435.4 b439.4
b430.ххх	Функции системы крови	Количество лейкоцитов (×109/л), гемоглобина (г/л), тромбоцитов (×109/л)	50 (50,0)	35 (35,0)	15 (15,0)	-	-
b435.ххх	Функции иммунной системы	Количество СD4+ Т-лимфоцитов (кл/мкл), лимфоцитов (×109/л)	3(3,0)	12 (12,0)	51 (51,0)	32 (32,0)	2(2,0)
Всего			53 (53,0)	47 (47,0)	66 (66,0)	32 (32,0)	2 (2,0)
b439.ххх	Функции системы крови и иммунной системы, другие уточнённые и неуточнённые	Количество лейкоцитов (×109/л), гемоглобина (г/л), тромбоцитов (×109/л), СD4+ Т-лимфоцитов (кл/мкл), лимфоцитов (×109/л)	3 (3,0)	49 (49,0)	41 (41,0)	7 (7,0)	-

 

Иными были результаты поражения иммунной системы у больных ВИЧ-инфекцией (см. табл. 4). Преобладали тяжёлые (b435.3 ― 32%) и умеренные нарушения (b435.2 ― 51%). Лёгкие нарушения (b435.1) были у 12% освидетельствованных. Эти результаты соответствуют представлениям о значимой роли иммунной системы в патогенезе СПИДа.

Анализ распределения сочетанного показателя нарушенных функций крови и иммунной системы (b439.ххх) показал сдвиг в сторону лёгких и умеренных нарушений, которые наблюдались в 90% случаев (см. табл. 4). Значимое расхождение полученного результата с описанным выше можно объяснить преобладанием лёгких нарушений функций системы крови или полным их отсутствием. При суммировании баллов, отражающих одновременно поражение функции двух систем, более существенные изменения иммунной системы «нивелируются» незначительными изменениями системы крови у рассматриваемых больных.

Результаты сопоставления группы инвалидности и степени выраженности нарушенных функций крови и иммунной системы у освидетельствованных с ВИЧ-инфекцией подтвердили выявленную тенденцию ― минимальные изменения системы крови и максимальные ― иммунной системы (табл. 5). При всех группах инвалидности, а также у лиц без её установления преобладали незначительные (лёгкие нарушения) функции крови, либо фиксировалось их отсутствие (от 66,7% при I группе до 92,0% у инвалидов III группы). При этом количество лиц с нарушением функций крови, соответствующие коду тяжести 2, достоверно значимо увеличивалось от III группы инвалидности к I ― 8,0; 11,0 и 33,0% соответственно (р ≤0,01).

Более показательны изменения со стороны иммунной системы (см. табл. 5). Нами обнаружена тенденция: чем тяжелее группа инвалидности, тем значимее проблемы у большего числа больных. Среди инвалидов I группы в 61,9% случаев суммарно обнаружены тяжёлые (b435.3) и крайне тяжёлые (b435.4) нарушения, II группы ― в 33,0% случаях (см. табл. 5). Обращает на себя внимание, что нарушения, соответствующие коду тяжести 4, встречались только у инвалидов I группы и составили 9,5% (р ≤0,01). У инвалидов II группы в 33,0% случаев встречались тяжёлые нарушения, III группы ― в 20% (р ≤0,05).

 

Таблица 5. Сопоставление группы инвалидности и степени выраженности нарушенных функций крови и иммунной системы у освидетельствованных с ВИЧ-инфекцией с учётом положений Международной классификации функционирования, %

Table 5. Comparison of the disability group and the severity of impaired blood and immune system functions in those examined with HIV infection, taking into account the provisions of the International Classification of Functioning, %

Код тяжести проблемы	Группа инвалидности
	III n=25		II n=45		I n=21		Не установлена n=9
	b430	b435	b430	b435	b430	b435	b430	b435
0	52,0	4,0	60,0	2,2	23,8	-	55,6	11,1
1	40,0	24,0	28,9	8,8	42,9	-	33,3	22,2
2	8,0*	52,0	11,1*	55,6	33,3*	38,1	11,1	55,6
3	-	20,0*	-	33,4*	-	52,4*	-	11,1
4	-	-	-	-	-	9,5*	-	-

Примечание. * Различия статистически достоверны (р ≤0,01).

Note: * Differences are statistically significant (p ≤0.01).

 

Однако не получено прямой корреляции между группой инвалидности и частотой встречаемости стойких умеренных нарушений функций иммунной системы (b435.2). У освидетельствованных с установленной III и II группой, а также у непризнанных инвалидами получен одинаковый показатель ― 52,0; 55,6 и 55,6% случаев соответственно (см. табл. 5). Это согласуется с тем, что критерии установления инвалидности основываются на проявлениях заболевания, а не на лабораторных и/или иммунных показателях. В качестве примера можно привести результаты первичного освидетельствования больной в возрасте 34 лет, страдающей наркоманией, гепатитом С, которая была направлена в бюро МСЭ с диагнозом ВИЧ-инфекция 4А стадии в фазе ремиссии на фоне антиретровирусной терапии. Отсутствовали патологические вирусные, грибковые, бактериальные процессы и оппортунистические заболевания, характерные для ВИЧ-инфекции. При этом у больной выявлялись незначительная анемия (гемоглобин 109 г/л), лимфоцитопения (1,06×10⁹/л), снижение количества СD⁴⁺ Т-лимфоцитов (89 кл/мкл), что при суммарном подсчёте баллов и переводе в систему МКФ расценивалось как лёгкие нарушения функции крови (b430.1) и тяжёлые нарушения функции иммунной системы (b435.3).

У больных вне зависимости от стадии с одинаковой частотой выявлялись умеренные нарушения иммунной системы (b435.2) ― 50,0; 52,5 и 47,5% случаев в стадиях 4А, 4Б и 4В соответственно. Отмечено появление крайне тяжёлых иммунных нарушений (b435.4) в 4Б и 4В стадиях при их отсутствии у больных с 4А стадией с достоверной статистической значимостью (табл. 6).

 

Таблица 6. Сопоставление стадии болезни и степени выраженности нарушенных функций крови и иммунной системы у освидетельствованных с ВИЧ-инфекцией с учётом положений Международной классификации функционирования, %

Table 6. Comparison of the stage of the disease and the severity of impaired functions of the blood and immune system in those examined with HIV infection, taking into account the provisions of the International Classification of Functioning, %

Код тяжести проблемы	Стадия 4А		Стадия 4Б		Стадия 4В
	b430 n=20	b435 n=20	b430 n=40	b435 n=40	b430 n=40	b435 n=40
0	60,0	5,0	50,0	5,0	45,0	-
1	30,0	15,0	40,0	15,0	32,5	10,0
2	10,0	50,0	10,0	52,5	22,5	47,5
3	-	30,0	-	25,0	-	40,0
4	-	-	-	2,5*	-	2,5*

Примечание. * Различия статистически достоверны (р ≤0,01).

Note: * Differences are statistically significant (p ≤0.01).

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наиболее значимые стойкие нарушения функций организма у больных ВИЧ-инфекцией выявлены со стороны иммунной системы: у 34,0% больных преобладали тяжёлые (b435.3) и крайне тяжёлые (b435.4) проблемы.

Стойкие нарушения функций крови наблюдались нечасто: в 85% случаев в виде лёгких проблем (b430.1), либо полностью отсутствовали (b430.0).

Выражение проблемы в виде общего для двух систем домена (b439.ххх) нецелесообразно, так как более существенные изменения иммунной системы нивелируются незначительными нарушениями системы крови у рассматриваемых больных.

Выявлена взаимосвязь между степенью выраженности стойких нарушений иммунной системы и группой инвалидности: у инвалидов I и II групп статистически достоверно чаще отмечены тяжёлые и крайне тяжёлые проблемы.

Нет корреляции между значимостью проблемы со стороны функций крови и стадией ВИЧ-инфекции, а также группой инвалидности. Показатели крови динамичны, являются отражением многих факторов, в том числе проводимого лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа проведена на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Елена Михайловна Углева

Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

Email: uglevaem@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1130-5913
SPIN-код: 8589-8371

к.м.н., доцент

Россия, 194044, Санкт-Петербург, Большой Сампсониевский пр., д. 11/12

Татьяна Юрьевна Ямщикова

Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

Email: tania@tirn.spb.ru
ORCID iD: 0000-0003-2883-0033
SPIN-код: 4985-2190

к.м.н., доцент

Россия, 194044, Санкт-Петербург, Большой Сампсониевский пр., д. 11/12

Оксана Николаевна Владимирова

Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

Email: vladox1204@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6692-2882
SPIN-код: 6405-4757

д.м.н., доцент

Россия, 194044, Санкт-Петербург, Большой Сампсониевский пр., д. 11/12

Людмила Алексеевна Карасаева

Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

Автор, ответственный за переписку.
Email: ludkaras@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5621-0240
SPIN-код: 9544-3108

д.м.н., профессор

Россия, 194044, Санкт-Петербург, Большой Сампсониевский пр-т., д. 11/12

Список литературы

Дополнительные файлы