Telemedicine as a perspective instrument for developing mobile rehabilitation technology (on the example of FNKC RR)

全文:

Введение

В современных условиях значительное число пациентов с серьёзными нарушениями сознания, многие из которых немобильны, маломобильны или находятся в вегетативном состоянии, получают медицинское и социальное обслуживание не в стационаре, а в домашних условиях. Это обусловлено многими обстоятельствами, включая заведомо более эффективную реабилитацию и ресоциализацию в кругу семьи, близких и знакомых [1], а также дефицит койко-мест в стационарах. Но, прежде всего, это выбор самих пациентов при условии их дееспособности или же их законных представителей.

Важной медико-социальной задачей в такой ситуации выступает содействие скорейшей реабилитации пациентов на дому с учётом объективных ограничений доступности медицинского персонала. Существенный прогресс в данной сфере связан с созданием и масштабированием деятельности специализированных медицинских реабилитационных центров, в деятельность некоторых из них начинают активно внедряться передовые инновационные технологии медико-социальной реабилитации маломобильных пациентов на дому, в частности с серьёзными нарушениями сознания.

Предлагаем ознакомиться с опытом одного из значимых субъектов социально-реабилитационной деятельности в отношении данной группы пациентов в масштабах не только столичного региона, но и, пожалуй, Центрального федерального округа, каковым является Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» (ФНКЦ РР).

Мобильная реабилитационная служба ФНКЦ РР: цели, задачи, проблемы и пути решения

Мультидисциплинарные врачебные бригады ФНКЦ РР имеют в своём распоряжении новейшее высокотехнологичное диагностическое и лечебное оборудование, а также средства реабилитации. Проводится оценка реабилитационного потенциала на основании диагностики общих для данной категории пациентов симптомокомплексов длительного критического состояния, обусловленного повреждением головного мозга, дыхательной недостаточностью, нарушениями глотания, дисфункцией желудочно-кишечного тракта, белково-энергетической недостаточностью, нейротрофической дисфункцией внутренних органов, нейроэндокринными нарушениями, иммобилизационным синдромом, нарушениями сна, расстройствами когнитивных функций и эмоционально-личностными нарушениями [2].

В рамках деятельности ФНКЦ РР успешно апробирована и активно реализуется технология мобильной реабилитационной службы (МРС). МРС в качестве основного направления практической деятельности осуществляет оказание реабилитационных и сопутствующих медико-социальных услуг пациентам с нарушениями сознания, в том числе тяжёлыми повреждениями головного мозга и хроническими нарушениями сознания, ставшими следствием перенесённых инсультов, черепно-мозговых травм, оперативных вмешательств, опухолевых заболеваний головного мозга, аноксических поражений.

Конечной целью МРС выступает помощь пациентам и их родным в реабилитации.

Задачами МРС являются:

• оказание квалифицированных комплексных реабилитационных и сопутствующих медико-социальных услуг лицам с нарушениями сознания на дому, включая реабилитацию медицинскую (в том числе восстановительную терапию и динамическое наблюдение за пациентом с нарушением сознания), реабилитацию социальную (в том числе восстановление утраченной социализации или обучение социальным навыкам), помощь психологического характера;
• оказание индивидуальных услуг социального и бытового характера при необходимости и недоступности услуг социальных работников;
• консультативная, методическая и при необходимости психологическая помощь родственникам пациентов (лицам, проживающим с ними совместно или же осуществляющим повседневный уход).

МРС осуществляет оказание услуг как в Москве, так и в соседних субъектах страны, включая Московскую, Тульскую, Калужскую области. К пациентам, проживающим в столичном регионе (Москва и Московская область), выезд специалистов осуществляется 2−3 раза в неделю, к проживающим в иных регионах ― по возможности.

В состав мобильной бригады ФНКЦ РР входят врачи реаниматолог, кардиолог, невролог, реабилитолог, физиотерапевт, уролог, логопед, врач по лечебной физической культуре, психолог, терапевт, а также медсестра по реабилитации, медсестра по массажу, санитарка.

Типовая продолжительность курса реабилитации составляет 28 сут.

В целом можно констатировать, что МРС ― действительно инновационная технология сопровождения пациентов с нарушениями сознания на дому, применение которой вносит существенный вклад в развитие современных технологий медико-социального обслуживания. Деятельность МРС обеспечивает неоценимый вклад в оказание реабилитационной медико-социальной помощи гражданам с нарушениями сознания.

Полученные результаты деятельности МРС ФНКЦ РР характеризуются исключительно положительно, а основные проблемы и противоречия в такой деятельности объясняются преимущественно организационными факторами и могут быть преодолены. Так, в частности, в табл. 1 приведены качественные результаты реабилитационной работы ФНКЦ РР с пациентами в 1-м полугодии 2019 г. и за аналогичный период 2018 г.

 

Таблица 1

Качественные результаты реабилитационной работы ФНКЦ РР с пациентами в 1-м полугодии 2019 г. и за аналогичный период 2018 г.

Показатель объективных результатов курса реабилитации	1-е полугодие 2018 г.	1-е полугодие 2019 г.	Изменение, абс. (п.п.)
Всего пациентов, %	100,0	100,0	-
С существенными улучшениями	56,5	58,2	+1,7
С незначительными улучшениями	42,2	41,1	-1,1
Без улучшения	1,3	0,7	-0,6

 

Деятельность сотрудников МРС получает исключительно положительные отзывы как от родственников, так и от тех пациентов, которые пребывают в той или иной степени ясного сознания: проводимые нами опросы указывают на то, что 93% пациентов удовлетворены оказанными социально-реабилитационными услугами, что на 4% выше, чем за аналогичный период 2018 г.

Одна из основных проблем, с которыми сталкивается МРС ФНКЦ РР на этапе первоначального накопления опыта, связана с мобильностью самой реабилитационной службы. В графическом виде контингент граждан, получивших помощь в первом полугодии 2019 г., представлен на рис. 1.

 

Рис. 1. Контингент пациентов с нарушениями сознания ― получателей реабилитационных медико-социальных услуг МРС ФНКЦ РР в 1-м полугодии 2019 г.

 

Как видим, МРС ФНКЦ РР обслуживает прежде всего жителей Москвы и Подмосковья, и даже в этой части возникают некоторые противоречия и проблемы. В частности, возникают сложности при планировании расстановки членов бригады. Имеются также проблемы с транспортной логистикой, снижающей мобильность МРС и, соответственно, охват потенциальных получателей услуг. Жители других регионов обслуживанием МРС фактически не охвачены, хотя спрос на такое обслуживание имеется в рамках всего Центрального федерального округа.

Добиться прогресса в данной связи представляется возможным за счёт активного внедрения инструментов телемедицины в практику работы МРС. Отношение общественности и профессионального медицинского сообщества к телемедицине крайне неоднозначное [3−5]. Между тем, если брать во внимание лишь обоснованную профессиональную критику, то основной ее аспект связан с тем, что телемедицина не способна эффективно заменить контакт с пациентом при диагностике, не позволяет качественно проводить осмотр больных, например, в случае необходимости осуществления тактильного контакта [6].

Отсутствие личного контакта медицинского работника с пациентом и его родственниками, безусловно, является очевидным «минусом» телемедицины, и спорить здесь не представляется корректным.

Однако в деятельности МРС таких потребностей, по крайней мере в части продолжения курса реабилитации, как правило, не возникает. Это связано, в частности, со следующими аспектами.

Первое. Значительная часть пациентов МРС пребывает в состоянии глубокого нарушения сознания, и практически не контактирует с медицинскими работниками. Так, в частности, на рис. 2 представлена структура контингента пациентов с нарушениями сознания ― получателей реабилитационных медико-социальных услуг МРС ФНКЦ РР с учётом состояния сознания.

 

Рис. 2. Структура контингента пациентов с нарушениями сознания ― получателей реабилитационных медико-социальных услуг МРС ФНКЦ РР с учётом состояния сознания в 1-м полугодии 2019 г.

Примечание. СМС ― состояние минимального сознания.

 

Можно констатировать существенный разброс причин текущего состояния у пациентов, однако очевидно, что значительное число из них не имеет возможности не только самостоятельно обслуживать себя, но и принимать значимые решения в отношении своей реабилитации.

Второе. Основные контакты с медицинским персоналом реабилитационной команды осуществляют родные и близкие, для которых не только не должно быть принципиальным, посещает ли специалист на дому, или же консультирует и проводит упражнения по видеоконференцсвязи, но также могут быть выделены «плюсы» использования телемедицины, связанные с оперативным доступом к консультациям.

Третье. По стандартной схеме реабилитации взаимодействие завершается на 28-е сут курса, подготовкой эпикриза по результатам проведения реабилитационных мероприятий, включая разработку индивидуальных рекомендаций для пациента и/или его родственников, с учётом текущего состояния и динамики нарушений сознания в период мобильного реабилитационного сопровождения, потребностей в дальнейшем уходе и реабилитации. После этого сотрудники МРС ФНКЦ РР осуществляют лишь координацию взаимодействия с государственной социальной службой для планирования работы по дальнейшему социальному обслуживанию пациента на дому, которая после первичных контактов и передачи пациента социальной службе касается лишь сбора вторичной статистической информации. Как видно из данных табл. 1, несмотря на имеющийся прогресс в реабилитации, такая работа должна продолжаться. Особо востребованной выступает реабилитация с участием логопеда, курс занятий с которым зачастую требует пролонгации, однако не может быть предоставлен социальной службой квалифицированного медицинского обслуживания, которой ввиду ограниченности организационных ресурсов приходится делать сложный выбор в пользу новых пациентов. Таким образом, повторную реабилитацию текущих пациентов проводят лишь в крайних ситуациях ― по факту, практически никогда.

Итак, непреходящее социальное значение телемедицины в рамках функционирования МРС ФНКЦ РР обусловливает:

• во-первых, континуальность реабилитационной работе, тем самым продлевая продолжительность реабилитации и позволяя рассчитывать на более высокую интегральную эффективность;
• во-вторых, более широкий охват пациентов по территории проживания;
• в-третьих, устойчивость, оперативность и динамизм контакта медицинского работника с пациентом и его родственниками в тех случаях, когда объективная необходимость в непосредственном контакте исключена.

Применение телемедицины способствует развитию дистанционной реабилитации маломобильных пациентов с нарушениями сознания на дому. По итогам 2019 г. накоплен первичный опыт применения телемедицины для реабилитационного сопровождения пациентов ФНКЦ РР. Основной контингент пациентов ― лица, прошедшие курс лечения в ФНКЦ РР, в том числе в рамках деятельности МРС (табл. 2).

 

Таблица 2

Структура контингента дистанционной реабилитационной работы ФНКЦ РР с пациентами, имеющими нарушения речи и глотания по месту предыдущей реабилитации, за 1-е полугодие 2019 г.

Показатель объективных результатов курса реабилитации	Абс.	%
Всего пациентов	654	100,0
Выписанные из ФНКЦ РР	490	74,9
Прошедшие реабилитацию в МРС	105	16,1
Другие	59	9,0

 

Значительное число пользователей услуг МРС ФНКЦ РР, кроме жителей Москвы и Московской области, составляют пациенты из других регионов Центрального федерального округа ― > 75% (табл. 3).

 

Таблица 3

Контингент пациентов с нарушениями речи и глотания ― получателей реабилитационных услуг МРС ФНКЦ РР в дистанционной форме за 1-е полугодие 2019 г.

Контингент	Абс.	%
Всего	654	100
Жители Москвы и области	134	20,5
Жители других регионов	520	79,5

 

Характеризуя вкратце технологию, отметим, что с применением видеоконференцсвязи (по умолчанию используется популярный и бесплатный видеочат Skype) контакты с пациентами и их родственниками осуществляют все специалисты (первый этап сопровождения).

Получив необходимые консультации, пациенты затем непосредственно взаимодействуют с логопедом (второй этап сопровождения), хотя при наличии соответствующей потребности могут запросить консультацию любого специалиста, если таковая по своей природе и ожидаемой результативности может быть успешно проведена онлайн.

Работа с логопедом в режиме видеоконференцсвязи позволяет использовать все преимущества дистанционной технологии, экономя время на посещение пациентов и позволяя взаимодействовать с жителями других субъектов Федерации. При этом большинство пациентов находится в вегетативном состоянии (табл. 4), в результате чего взаимодействие логопеда осуществляется с родственниками. Логопед консультирует родственников, дает рекомендации и инструкции. Родственники выполняют упражнения под его дистанционным руководством, в частности артикуляционный пассивный тренинг. Другой вариант взаимодействия ― удалённые занятия ― проводятся непосредственно с самим пациентом, который находится в состоянии минимального или ясного сознания и способен понимать обращённую речь и выполнять инструкции специалистов.

 

Таблица 4

Контингент пациентов с нарушениями речи и глотания ― получателей реабилитационных услуг МРС ФНКЦ РР в дистанционной форме с учётом состояния сознания за 1-е полугодие 2019 г.

Группа пациентов	Абс.	%
Вегетативное	345	52,8
Состояние минимального сознания	212	32,4
Ясное	97	14,8
Всего	654	100

 

Логопедическая помощь оказывается в следующих направлениях: восстановление речевой функции и восстановление функции глотания. Занятия по восстановлению функции речи проводятся 3 раза в неделю (дистанционно). На занятии присутствуют пациент и его родственники. После занятий с логопедом по видеоконференцсвязи пациент получает домашнее задание, которое затем выполняет с родственниками.

Занятия по восстановлению функций глотания происходят следующим образом: после первичных консультаций активно используются постуральные методики, диетический и компенсаторный методы (оба могут впоследствии применяться родственниками), упражнения, наращивающие силу и объём движений мышц (применимо даже при тяжёлом соматическом статусе в виде пассивной гимнастики), усиление произвольного контроля над временем и координацией глотательного рефлекса, стимулирующий метод и др. Логопед даёт инструкции родственникам по применению диетического и компенсаторного метода, разъясняет вопросы и проблемы. Как показывает накопленный первичный опыт применения реабилитационной телемедицины в ФНКЦ РР, родственники с интересом и активностью включаются в работу. Технических трудностей также практически не возникает, в том числе по причине распространённости дистанционных коммуникационных технологий. Большим плюсом является и то, что пациенты прошли основной курс лечения в ФНКЦ РР, и их родственники обучены основным методам и приёмам работы с пациентами, в частности правилами ухода за трахеостомой. Между тем, однако, мы не видим существенных препятствий для применения технологии в работе с другими группами и категориями пациентов.

Таким образом, применение телемедицины позволяет сопровождать все категории пациентов с нарушениями сознания, требующих реабилитации. Так, накопленный первичный опыт указывает на наличие существенных улучшений в реабилитационной работе с пациентами с нарушениями речи и глотания (табл. 5).

 

Таблица 5

Качественные результаты дистанционной реабилитационной работы ФНКЦ РР с пациентами, имеющими нарушения речи и глотания, за 1-е полугодие 2019 г.

Показатель объективных результатов курса реабилитации	Абс.	%
Всего пациентов	654	100,0
С существенными улучшениями	314	48,0
С незначительными улучшениями	332	50,8
Без улучшения	8	1,2

 

Данные показатели не представляются худшими, чем показатели работы МРС (см. табл. 1), хотя для проведения качественных исследований требуется накопление информации за более продолжительный период.

Заключение

Проанализированный опыт дистанционной реабилитационной работы ФНКЦ РР позволяет рекомендовать к широкому применению сочетание технологий МРС и телемедицины, что многократно расширяет восстановительный потенциал значительного числа пациентов на дому. Можно утверждать, что применение телемедицины способствует развитию дистанционной (на дому) реабилитации маломобильных пациентов с нарушениями сознания.

Опыт МРС ФНКЦ РР представляется целесообразным масштабировать и тиражировать в рамках медико-реабилитационных учреждений страны, а дискуссия о возможностях расширения практики дистанционных консультаций и приёмов на другие этапы мобильной реабилитации может оказать помощь в решении ряда вопросов.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Финансирование. Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.

作者简介

Nataliya Pryanikova

Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology

Email: pryanikova1968@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-4864-795X
SPIN 代码: 4614-4725

логопед отделения нейрореабилитации

俄罗斯联邦, Moscow

Olesya Polikarpova

Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology

编辑信件的主要联系方式.
Email: olesiapolikarpova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7715-9181
SPIN 代码: 5444-7428

логопед отделения нейрореабилитации

俄罗斯联邦, Moscow

Khidjran Ibragimova

Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology

Email: hidji27@mail.ru

логопед отделения нейрореабилитации

俄罗斯联邦, Moscow

Elena Bushueva

Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology

Email: elena.bush73@mail.ru

логопед отделения нейрореабилитации

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件