REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONIC MERCURY INTOXICATION DUE TO THE PROFESSIONAL ACITIVITY

Full Text

Масштабность проблемы инвалидизации населения подтверждает мировая и отечественная статистика. По оценкам Международной организации труда, 386 млн человек из общей численности населения трудоспособного возраста в мире являются инвалидами [1]. По официальной статистике, в России сейчас около 10 млн инвалидов, а по оценке Агентства социальной информации, - не меньше 15 млн [2]. По данным отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Иркутской области, доля инвалидов в 2010 г. составила 9,4%, причем темп прироста инвалидов был самый значительный за последние 3 года и составил 2,1% в основном за счет лиц старше 18 лет [3]. Проблема инвалидизации лиц трудоспособного возраста вследствие профессиональных заболеваний требует особого рассмотрения, так как в связи со сложившейся неблагоприятной медико-демографической ситуацией в России возрастает общественнополитическая и социально-экономическая цена потерь, связанная со стойкой утратой трудоспособности квалифицированных работников. Согласно официальной статистике, воздействие химических факторов не является приоритетным в формировании профессиональной заболеваемости в России, поскольку нередко доказать этиологическую роль химических загрязнителей невозможно из-за трудностей гигиенической оценки условий труда по химическому фактору, а также из-за отсутствия адекватных диагностических критериев оценки нейротоксических воздействий [4]. Проблема ртутных нейротоксикозов является актуальной в медицине труда [5], так как воздействие ртути и ее соединений на работника все еще возможно на ртутных рудниках, в приборостроении, электротехнике, производстве фармацевтических препаратов, инсектофунгицидов, химических производствах с использованием ртутного электролиза (при производстве хлора, каустика, ацетальдегида) и катализаторов на сулеме (например, для производства винилхлорида), а также при демонтаже оборудования, осуществляющего вышеперечисленные технологические процессы. Несмотря на то что, по данным Управления Рос-потребнадзора, в структуре профессиональных заболеваний в Иркутской области доля хронических проф-отравлений незначительна (в 2010 г. - 2,1%, в 2009 г. - 4,5%, в 2008 г. - 6%), формирование выраженных форм нейроинтоксикаций от воздействия соединений ртути влечет за собой стойкую инвалидность больных в трудоспособном возрасте. По данным ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы», в Иркутской области хроническая ртутная интоксикация занимает 4-е место в структуре причин повторной инвалидности, связанной с профессиональными заболеваниями [6]. При длительном попадании в организм пары металлической ртути вызывают хроническую ртутную интоксикацию (ХРИ), патогенез которой к настоящему времени достаточно хорошо изучен. Обладая высокой липофильной способностью, ртуть хорошо проникает через мембраны (в том числе через гемоэн-цефалический барьер), что объясняет ее выраженную тропность к нервной ткани [7-9]. Способность ртути блокировать сульфгидрильные группы белковых соединений опосредует нарушение ферментативных процессов, усиление перекисного окисления липидов в клетке [7, 10, 11] и приводит к глубоким нарушениям центральной нервной системы (ЦНС) [7, 12-14]. Исследователями описаны нарушения в симпатоадре-наловой системе, изменения секреторной функции гипоталамо-гипофизарной системы при ХРИ [7, 15], нарушения в системе кровообращения [16]. При постановке диагноза в клинической практике используется предложенная отечественными авторами подробная классификация профессиональной ХРИ с разделением на 3 степени выраженности, для каждой из которых характерна своя клиническая картина [7]. Клиника ХРИ подробно изучена отечественными и зарубежными авторами [14, 17-19]. Проявления ХРИ затрагивают практически все системы организма, с преобладанием нарушений в ЦНС. Сотрудниками Ангарского филиала ВСНЦ экологии человека СО РАМН в ходе многолетнего динамического наблюдение за больными с ХРИ установлено, что спустя несколько лет после прекращения производственного контакта с ртутью нередко наблюдается нарастание неврологической симптоматики с поражением различных отделов нервной системы [12, 20, 21]. При анализе литературы зарубежных авторов нами не встретилось конкретных апробированных комплексных методик лечения при ХРИ профессионального генеза. Впервые сотрудниками Ангарского филиала ВСНЦ экологии человека СО РАМН были подобраны и апробированы два лечебных комплекса, базисным средством которых явилась антидотная терапия в сочетании с симптоматической терапией. Оба лечебных комплекса в той или иной степени вызвали хороший, но временный эффект [10]. Положительные результаты были получены и врачами Усольской ЦРБ при лечении ХРИ по методике энтерофитосорбции и фитонастоев [22]. Наряду с этим в отечественной и зарубежной литературе встречается множество работ, посвященных традиционному и нетрадиционному лечению отдельных симптомов, характерных для ХРИ [12, 18, 23-25]. Действительно, положительный эффект при лечении ХРИ носит временный характер, так как клини Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 4, 2012 ческой особенностью токсических энцефалопатий в отдаленном периоде профессиональных нейроинтоксикаций является их прогредиентное течение [12, 26] с формированием органического расстройства личности в виде преимущественно умеренно выраженных когнитивных нарушений [21]. Поэтому ранняя диагностика мозговых нарушений при профессиональных нейроинтоксикациях актуальна как с теоретической, так и с практической точки зрения, поскольку на этой стадии лечебно-профилактические мероприятия могут быть наиболее эффективными [27]. По мере прогрессирования последствия нейроинтоксикаций приводят к увеличению инвалидности среди данного контингента больных [28, 29], при этом около 25 % всех пострадавших вследствие профессиональных нейроинтоксикаций становятся инвалидами в наиболее трудоспособном возрасте (до 45 лет) [28]. В зарубежной литературе мы не нашли данных о распространенности, структуре и динамике инвалидности пострадавших вследствие ХРИ профессионального генеза. Среди немногочисленных работ отечественных авторов эта проблема освещена недостаточно [6]. Одним из важнейших и перспективных направлений медико-социальной экспертизы последствий профессиональных нейротоксикозов (в том числе ХРИ) является реабилитация больных, нуждающихся в обоснованном назначении социальной и медицинской помощи [14, 30-33]. К сожалению, при анализе отечественной и зарубежной литературы мы не встретили данных о реабилитации пострадавших вследствие ХРИ профессионального генеза. Имеются лишь немногочисленные сведения российских авторов о том, что реабилитация при ХРИ заведомо бесперспективна вследствие прогредиентного течения заболевания [6, 29], и поэтому, должна сводиться к комплексной поддерживающей реабилитации [34]. В России реабилитация делится на 3 главных направления: медицинскую, трудовую и социальную реабилитацию. К медицинской реабилитации главным образом относятся лекарственное обеспечение или медикаментозное лечение, рассмотренное выше и санаторно-курортное лечение (СКЛ), которому уделяется большое внимание [35]. До настоящего времени в России и за рубежом нет исследований об эффективности СКЛ пострадавших вследствие ХРИ. Наряду с этим имеются публикации о целесообразности ежегодного назначения этого вида реабилитации при ХРИ с целью уменьшения скорости прогрессирования этого заболевания [6]. Опыт показывает, что рациональное трудоустройство пострадавших вследствие нейротоксикозов значительно замедляет процесс прогрессирования заболевания. Пока человек трудится, находится в коллективе, может быть независимым материально, он чувствует себя нужным и проблемы со здоровьем у него находятся на втором плане, но как только он уходит с работы, проблемы, связанные со здоровьем, становятся главными, больной “уходит в болезнь”. Вот почему так важна профессиональная реабилитация, и возможность как можно дольше сохранять трудовую активность. Но, к сожалению, именно в этом разделе возникают большие трудности по ряду причин, установленных нами в собственных исследованиях, а именно: отсутствие подходящих рабочих мест у работодателя, высокий уровень безработицы, низкая мотивация к труду у самих больных вследствие особенностей клинической картины болезни, предпенсионный и пенсионный возраст пострадавших и др. [34, 36]. Считается, что с увеличением срока наблюдения эффективность реабилитации, особенно профессиональной, значительно снижается [37], поэтому трудоустраивать пострадавших вследствие профессиональных нейроинтоксикаций необходимо как можно раньше, пока сохраняется мотивация к труду. В настоящее время в литературе мы не нашли публикаций об исследовании влияния рационального трудоустройства на эффективность реабилитации и состояние здоровья больных с ХРИ. К социальной реабилитации традиционно относятся: социально-средовая, социально-педагогическая, социокультурная, социально-бытовая, социально-психологическая реабилитации, а также физкультурно-оздоровительные мероприятия и технические средства реабилитации для бытовой и общественной деятельности. Из всех видов социальной реабилитации наибольшего внимания заслуживает психологическая реабилитация, главное условие которой - формирование адекватного осознания инвалидом своего дефекта, выработка у больного положительной установки на трудовую деятельность или на приобретение другой профессии, а также коррекция социально-психологических отношений. Только люди, занимающие активную жизненную позицию, будут систематически лечиться, следовать полученным рекомендациям и, как следствие, возвратятся к труду и активной социальной жизни [35, 38, 39]. Для пострадавших вследствие ХРИ это наиболее актуально. Отечественные авторы для улучшения психоэмоционального и функционального состояния больных в отдаленном периоде ХРИ на фоне медикаментозного лечения рекомендуют проведение комплексного психологического обследования с целью диагностики особенностей личности больного, психокоррекционную работу, включающую психотерапию, методы мышечного расслабления, тренинга с биологической обратной связью [40]. Таким образом, можно сделать вывод о том, что потребности в мерах медицинской, профессиональной и социально-психологической реабилитации пострадавших вследствие ХРИ, а также степень их реализации в настоящее время до конца не изучены. Несмотря на то, что способность ртути к кумуляции в организме достоверно установлена [26, 41], в отечественной литературе уделено мало внимания описанию психофизиологических, психоневрологических, поведенческих нарушений больных с ХРИ в отдаленном периоде заболевания во взаимосвязи со стажевой ртутной нагрузкой [42]. Зарубежные авторы отмечают, что у лиц, подвергавшихся хроническому воздействию паров ртути на рабочем месте в концентрациях превышающих ПДК в 6-10 раз, и прекративших контакт с ртутью более 10 лет назад, выраженность когнитивных и неврологических нарушений достоверно коррелировала с дозой ртутной экспозиции [19, 43, 44]. Некоторые авторы высказываются в пользу использования комплексной поддерживающей ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ реабилитации для больных с ХРИ, которая позволит замедлить или приостановить прогрессирующее течение этого заболевания и тем самым повысить КЖ этих больных [13]. Полученные в ходе подобных исследований результаты смогли бы помочь в решении экспертных вопросов о связи наблюдаемых неспецифических реакций с перенесенной интоксикацией, ориентировать лиц, назначающих лечебнореабилитационных мероприятия, не на восстановление функций нервной системы, а на поддержание компенсированного состояния. Число работ, посвященных критериям эффективности реабилитации при нервно-психических расстройствах, к которым относится ХРИ, невелико [45, 46]. В зарубежной и отечественной клинической практике для определения эффективности реабилитации больных с прогрессирующими неврологическими нарушениями успешно используют показатели качества жизни (КЖ) [47, 48]. При этом очень важны даже минимальные изменения значений шкал КЖ, воспринимаемые пациентами как благоприятные и дающие право вносить изменения в порядок лечения [49]. Отечественные авторы для обоснования критериев эффективности реабилитации при нервно-психических расстройствах предлагают включать данные о КЖ как субъективном уровне комфортности [45, 50], при расстройствах невротического (неврозоподобного) круга - тревожные расстройства, при органической патологии - показатели социального функционирования с определением категории и степени выраженности ограничений жизнедеятельности (ОЖД), клиникопсихологического и неврологического обследования [51]. Оценка связанного со здоровьем КЖ, уровня социальной поддержки, социально-бытовых условий пострадавших вследствие ХРИ, а также ОЖД необходима для последующей разработки критериев эффективности реабилитации с целью ее повышения. Выводы Анализ данных литературы выявил сведения о прогрессирующем характере ХРИ, высокой степени инвалидности и крайне низкой эффективности реабилитации и позволил сделать вывод об отсутствии долговременных эффективных программ для лечения этого заболевания. Таким образом, актуальность исследований, направленных на повышение эффективности реабилитации пострадавших вследствие ХРИ, не вызывает сомнений. Необходим комплексный подход к изучению инвалидности вследствие ХРИ как клинического и социально-психологического явления, имеющего индивидуальную меру выраженности, специфические проблемы и кризисные состояния, с выявлением факторов, ведущих к адаптации или дезадаптации инвалида, обобщением полученных данных и определением путей их использования в практической работе службы МСЭ для повышения эффективности реабилитации пострадавших.

About the authors

I. Yu Solovyeva

Email: agapitova-ira@mail.ru

M. P Dyakovich

References

Supplementary files