SCIENTIFICALLY SUBSTANTIATED APPROACH TO COMPLEX EVALUATION OF PSYCHIATRIC-LEGAL AND MEDICO-SOCIAL EXPERTISE OF INVALIDS DUE TO MENTAL DISEASES STAYING UNDER COMPULSORY TREATMENT

Full Text

В науке существуют альтернативные приемы исследования, которые позволяют объективно оценить объекты изучения. Научные исследования используют дифференцированные подходы к изучению отдельных предметов, явлений, событий, которые позволяют досконально изучить каждое из них и выделить особен ное, отличающее их от других, сходных явлений. Это положение свидетельствует в пользу специализации. Вместе с тем существует настоятельная необходимость разностороннего изучения явлений различными специалистами, которая позволяет выявить и оценить не только особенное, но и общее. В последние годы (§> ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ выявляется все больше случаев решения проблем методом комплексного исследования, т. е. применение комплексного подхода к изучению общего объекта. В судебно-психиатрической практике научно обоснован комплексный метод исследования, включающий метод клинической психиатрии и медицинской психологии. Общим объектом их научного изучения является психика человека [5]. Теоретический подход к комплексности исследований позволил исследователям выделить 3 организационно-процессуальные формы: комплексно-вспомогательную, комплекснокооперативную и комплексно-интегративную. Первая форма означает использование непсихиатрических научных познаний для решения задач судебной психиатрии. Полученные непсихологическими методами дополнительные факты не имеют самостоятельного экспертного значения. Они используются судебными психиатрами-экспертами как вспомогательная информация ( средство) для более точного, полного и надежного решения вопросов, составляющих предмет однородной судебно-психиатрической экспертизы. Вторая форма состоит в независимо проводимых однородных судебно-психиатрическом и судебнопсихологическом экспертных исследованиях, направленных на решение комплекса вопросов, интересующих юридические инстанции. Третья форма, выражающаяся в формулировании единого вывода на основе познаний экспертов разных специальностей (эксперта-психолога и эксперта-психиатра), представляет собой комплексные судебные экспертизы в строгом научном смысле [5, 6]. Совершенно очевидно, что при таком подходе к комплексности судебно-психиатрической экспертизы выявляется его динамический характер, который подчеркивает последовательность, этапность психологического, психолого-психиатрического (параллельного) и психолого-психиатрического (интегрированного) экспертного процесса. По существу в этом комплексном экспертном подходе объединены две близкие дисциплины: клиническая психиатрия и медицинская психология. По данным ряда авторов [2, 3], наиболее адекватны комплексные экспертизы при наличии между взаимопроникающими базовыми науками области междисциплинарных знаний, предполагающих взаимное использование методологических принципов, теоретических положений, методов исследования, терминологического и понятийного аппарата. Это мнение подтверждается при использовании в судебно-психиатрической экспертизе клинической психиатрии и медицинской психологии — наук, близких по указанным параметрам. По мнению этих же исследователей [3], реализация главной цели комплексных экспертиз — получение не разрозненных сведений об объекте исследования, а целостного представления об их взаимосвязях, интегрированных в едином экспертном выводе, дающем наиболее полное и точное представление об изучаемом явлении (предмете экспертизы), возможна лишь при достаточном объеме междисциплинарных знаний у экспертов, выполняющих совместную оценку и обобщение результатов, полученных представителями разных экспертных наук. Положения о комплексной судебно-психиатрической экспертизе закреплены в ст. 201 Уголовно-процессуального кодекса РФ [8], в которой прописано, что судебная экспертиза, в производстве которой участвуют эксперты разных специальностей, является комплексной. В заключении экспертов, участвующих в производстве комплексной экспертизы, указывается, какие исследования и в каком объеме провел каждый эксперт, какие факты он установил и к каким выводам пришел. Каждый эксперт, участвующий в производстве комплексной судебной экспертизы, подписывает ту часть заключения, которая содержит описание проведенных им исследований, и несет за нее ответственность. Разработанные и научно обоснованные понятия о комплексном подходе к изучению различных явлений находят отражение в комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизе. Экспертная оценка степени психических расстройств у лиц, совершивших общественно опасные действия и находящихся на принудительном лечении, не ограничивается судебно-психиатрической экспертизой. Оказавшись на принудительном лечении в связи с решением суда, психически больные подвергаются и другой не менее важной экспертной оценке — медико-социальной экспертизе, в ходе которой решаются важные социальные задачи, определяющие дальнейшую судьбу больных, их социальный статус: инвалид — не инвалид. Медико-социальная экспертиза как научная дисциплина и как практическая деятельность является сама по себе комплексной экспертизой. Как процессуальное действие медико-социальная экспертиза основывается: 1. На выявлении нарушений основных функций организма человека: ♦ нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, эмоций, воли); ♦ нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания); ♦ нарушения статодинамической функции; ♦ нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней коррекции. 2. На комплексной оценке степени выраженности нарушений функций организма: ♦ I степень — незначительные нарушения функций; ♦ II степень — умеренные нарушения функций; ♦ III степень — выраженные нарушения функций; ♦ IV степень — значительно выраженные нарушения функций. 3. На выявлении ограничений жизнедеятельности человека: ♦ ограничения самообслуживания; ♦ ограничения способности к самостоятельному передвижению; ♦ ограничения способности к обучению; ♦ ограничения способности к трудовой деятельности; ♦ ограничения способности к ориентации; ♦ ограничения способности к общению; ♦ ограничения способности контролировать свое поведение. -(§) Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 1,2012 4. На комплексной оценке степени выраженности ограничений жизнедеятельности: ♦ I степень; ♦ II степень; ♦ III степень. Для каждого вида жизнедеятельности степень его ограничения имеет сущностное содержание, ко -торое позволяет экспертам судить о степени ее выраженности. В нормативном документе [7] представлена детальная характеристика разных степеней ограничений всех возможных видов жизнедеятельности. 5. На использовании комплексных критериев установления групп инвалидности. В указанном нормативном документе [7] представлены комплексные критерии для каждой из трех групп инвалидности, сочетающие в себе расстройства функций организма, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, ограничения жизнедеятельности, вызывающие необходимость социальной защиты человека. Как видно, процессуальная деятельность медикосоциальной экспертизы является комплексной, основанной на разносторонней оценке нарушений функций организма человека, ограничений его жизнедеятельности, что дает основание судить о той или иной группе инвалидности и необходимости социальной защиты инвалида. В условиях принудительного лечения психически больных эта процессуальная деятельность медико-социальной экспертизы, комплексная сама по себе, вовлекается, «вплетается», вступает во взаимодействие с другой экспертной деятельностью — судебно-психиатрической экспертизой. Такая очевидная, реально существующая ситуация взаимодействия комплексности двух экспертных оценок требует анализа и научного обоснования ее необходимости и правомерности. Применительно к психически больным старше 50 лет, совершившим противоправные действия, комплексный характер медико-социальной экспертизы усиливается за счет необходимости выявления личностно-возрастных особенностей, которые, как и в судебно-психологической экспертизе, определяют поведение больных, усугубляя основную психопатологическую симптоматику. Комплексность медико-социальной экспертизы больных старше 50 лет, совершивших противоправные действия, усиливается и в результате выявления когнитивных расстройств, которые учитываются и в судебно-психологической экспертизе. Указанное обстоятельство свидетельствует о необходимости комплексности при освидетельствовании психически больных старше 50 лет за счет вовлечения в медико-социальный экспертный процесс не только психиатров-экспертов, но и психологов-экспертов. Следовательно, возрастают комплексный характер медико-социальной экспертизы как самостоятельного экспертного процесса, с одной стороны, и необходимость взаимодействия специалистов судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизы и психологов-экспертов обоих экспертных подходов, — с другой. Комплексность судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизы психически больных, на ходящихся на принудительном лечении, следует рассмотреть с позиции статики и динамики. Первое обращение к вопросу о необходимости освидетельствования больного специалистами медико-социальной экспертизы появляется в ситуации решенных судебно-психиатрических подходов: установлении психиатрического диагноза, стабилизации психического состояния, отсутствии какой-либо положительной динамики за определенный период под влиянием лечебно-реабилитационного воздействия. Согласованность в клинико-экспертном подходе к состоянию больного с точки зрения судебнопсихиатрической и медико-социальной экспертизы отражает комплексность экспертных оценок. Комплексность экспертных оценок — судебнопсихиатрической и медико-социальной — может обнаруживаться и в динамике, т. е. по мере более или менее длительного лечебно-реабилитационного воздействия [4]. На определенном этапе течения болезни в связи с улучшением состояния больного возможен в соответствии с нормативными документами пересмотр срока принудительного лечения [1]. Следует предположить, что на этой стадии возможно переосвидетельствование инвалида на предмет изменения группы инвалидности. Именно с этих позиций можно говорить о комплексном судебнопсихиатрическом и медико-социальном экспертном подходе к инвалидам вследствие психических заболеваний в динамике. Следует отметить, что если в статике, т. е. в первичном обращении к проведению медико-социальной экспертизы, не возникает проблем, больному оформляется инвалидность, то в динамике, т. е. в процессе улучшения состояния больного, когда может быть изменена группа (тяжесть) инвалидности, к переосвидетельствованию инвалида до сих пор не прибегают. Этот вопрос как отражение необходимости признания комплексного (судебно-психиатрического и медикосоциального) подхода к оценке состояния психически больного требует обсуждения и решения в пользу признания правомерности его постановки. Совершенно очевидно, что комплексный характер оценочного экспертного подхода к психически больным, совершившим общественно опасные действия, с точки зрения судебно-психиатрической и медикосоциальной экспертизы отражает исключительную его сложность. Это проявляется в следующем: ♦ комплексность судебно-психиатрической экспертизы обнаруживается в совместном участии в судебно-психиатрическом экспертном процессе различных специалистов (психиатров-экспертов и психологов-экспертов); ♦ комплексность судебно-психиатрической экспертизы проявляется в различном участии (месте, роли) врачей и медицинских психологов в динамике самого судебно-психиатрического экспертного процесса; ♦ комплексность медико-социальной экспертизы больных, находящихся на принудительном лечении, проявляется в присущей ей многоаспектной оценке нарушений психических функций, ограничений жизнедеятельности и нуждаемости инвалидов в социальной защите; (g)' ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ♦ комплексность медико-социальной экспертизы больных, находящихся на принудительном лечении, проявляется во взаимодействии психиатров-экспертов и клинических психологов; ♦ судебно-психиатрическая экспертиза и медико-социальная экспертиза, являясь комплексными по своей сущности, обусловливают сложнейший комплексный характер экспертной оценки состояния психически больных, находящихся на принудительном лечении; ♦ если место медико-социальной экспертизы в комплексном подходе к экспертной оценке состояния психически больного, проходящего принудительное лечение, бесспорно, то вопрос о комплексности медико-социальной и судебно-психиатрической экспертизы в процессе (в динамике) принудительного лечения требует решения в пользу его обоснованности. Заключение Комплексный взаимообусловленный процесс является исключительно сложным в гносеологическом отношении. Его методологическая сущность научно обоснована. Практическая реализация сформулированных научных положений позволит более объективно оценить состояние психически больных, находящихся на принудительном лечении, в статике и динамике.

About the authors

Yu. D Krivoruchko

Email: otdel.kvn@mail.ru

References

Supplementary files