EVALUATION OF NEUROLOGICAL DISEASES SEVERITY SCALE AND THEIR COMPARISON WITH THE DEGREE OF STATIC-DYNAMIC VIOLATIONS

Full Text

В своей практической деятельности врачи по медико-социальной экспертизе — неврологи обязаны подробно изучать и анализировать все представляемые медицинские сведения, в том числе включая шкалы тяжести различных неврологических заболеваний, которые указываются специализированными медицинскими центрами в диагнозах пациентов. Итогом анализа всех экспертно-медицинских документов и объективных данных, выявленных при осмотре больного, является установление основного и сопутствую Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 1,2013 щего диагнозов, в которые, согласно используемым в практике медико-социальной экспертизы классификациям заболеваний, данные шкал тяжести не включаются. Поэтому для унифицирования экспертного диагноза бюро медико-социальной экспертизы предлагается внести некоторые изменения в диагнозы, ко -торые уже имеют этиопатогенетическую и функциональную части, и создать единую экспертную часть статодинамических нарушений, понятную каждому врачу-неврологу. Однако вначале необходимо ознакомиться и провести анализ наиболее часто встречающихся в неврологической практике шкал тяжести, при оценке которых врачи лечебно-профилактических учреждений используют одни и те же единицы измерения, вследствие чего информация о больном всегда полная и не искажается при наблюдении в различных медицинских центрах. К сожалению, информация по данному вопросу представлена в Интернете в разрозненном виде, поэтому автор решил собрать сведения в статье для удобного их использования в практической деятельности врача по медико-социальной экспертизе невролога. Различные медицинские центры уже давно работают со шкалами тяжести. Так, например, Московский центр экстракорпоральной гемокор- Таблица 1 Шкалы оценки степени инвалидизации Disability Status Scale (DSS) и Expanded Disability Status Scale (EDSS) DSS — шкала оценки степени инвалидизации, 1981 EDSS — расширенная шкала оценки степени инвалидизации, 1983 FS Kurtzke Functional Systems — шкала функциональных систем Куртцке, 1989 0 Симптомов нет 1 Только микросимптомы (пирамидные знаки или снижение вибрационной чувствительности) Небольшая слабость, слабо выраженные нарушения походки, сенсорные или глазодвигательные нарушения 6 Ходьба только при поддержке 0 1.0 1.5 2.0 2.5 3 Умеренно выраженная слабость или монопа- 3.0 рез, атаксия, либо их комбинация 3.5 Относительно выраженная слабость, до 12 ч 4.0 в день может находиться в вертикальном положении, себя обслуживает полностью 4.5 Самостоятельная ходьба на небольшие рас- 5.0 стояния, неполный рабочий день 5.5 6.0 6.5 Активность в пределах кресла-коляски, сам в 7.0 ней передвигается, садится 7.5 8 Ограничен кроватью или креслом, себя обслу- 8.0 живает с помощью рук 8.5 9 Полностью прикован к постели и беспомощен 9.0 9.5 Симптомов нет Нет нарушений Нет нарушений Амбулаторный больной Амбулаторный больной Умеренные нарушения Умеренные нарушения, амбулаторный больной Как в DSS, больной себя обслуживает, может пройти без помощи и отдыха 500 м Требуется минимальная помощь, может работать полный день, пройти без помощи и отдыха 300 м Может пройти без помощи и отдыха 200 м, неполный рабочий день Может пройти без помощи и отдыха 100 м, неполный рабочий день Односторонняя поддержка при ходьбе на расстояние 100 м Постоянная поддержка с двух сторон для ходьбы на 20 м без отдыха Может передвигаться в кресле-коляске весь день Необходима помощь при передвижении в кресле-коляске, не может быть в ней весь день Как в DSS Эффективно использует руки, но трудности в самообслуживании Прикован к постели. Возможны общение и еда Беспомощен, не может говорить, есть, глотать Одна из шкал FS = 1 Более чем одна шкала по FS = 1 Одна шкала FS = 2, по другим 0 или 1 Две шкалы FS = 2, по другим 0 или 1 Одна шкала FS = 3 или по 3—4 шкалам FS = 2 Одна шкала FS = 3 и одна—две FS = 2, или две FS = 3, или пять FS = 2 Одна FS = 4 и остальные 0 или 1, или менее тяжелые комбинации Одна FS = 5 и остальные 0 или 1, или другие комбинации тяжелее, чем в графе 4 По нескольким шкалам FS = 3 По нескольким шкалам FS = 3 и более По нескольким шкалам FS = 4 или только по шкале пирамидной системы 5 и более Комбинация FS = 4 по нескольким шкалам В большинстве шкал FS = 4 и более 2 4 5 7 ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ рекции представил шкалу оценки тяжести состояния больных по J. Kurtzke [1] (табл. 1). Однако нельзя установить степень инвалидиза-ции по EDSS без подробного разбора классификации функциональных систем по Куртске [2] (табл. 2). Оценив степень нарушенных функций нервной системы в соответствии с вышеуказанными шкала ми, врачами лечебных учреждений устанавливаются группы степеней инвалидизации: ♦ EDSS от 0 до 3 баллов. У больных наблюдаются отдельные неврологические симптомы, выявляемые при неврологическом осмотре, — легкая степень инвалидизации. ♦ EDSS от 3,5 до 6,0 балла включительно. Амбула- Таблица 2 Шкала состояния функциональных систем Куртцке (FS Kurtzke Functional Systems, 1989) Группа симптомов Классификация в зависимости от степени нарушения функций, баллы Поражения зрительного нерва Нарушения черепных нервов (кроме II пары) Симптомы поражения пирамидного пути Нарушения координации Нарушения чувствительности Нарушения функций тазовых органов Изменения интеллекта 1. Скотома, острота зрения лучше, чем 0,6 2. Худший глаз со скотомой с максимальной остротой зрения от 0,6 до 0,4 3. Худший глаз с большой скотомой или умеренное сужение полей зрения, но при максимальной остроте зрения от 0,4 до 0,2 4. Худший глаз со значительным сужением полей зрения и максимальной остротой зрения от 0.2.до 0,1 или симптомы из раздела 3 плюс максимальная острота зрения лучшего глаза 0,4 или меньше 5. Худший глаз с максимальной остротой зрения ниже 0,1 или симптомы из раздела 4 плюс острота зрения лучшего глаза 0,4 и меньше 6. Симптомы из раздела 5 плюс острота зрения лучшего глаза 0,4 и меньше 1. Симптомы без нарушения функций 2. Умеренно выраженный нистагм или другие незначительные нарушения 3. Выраженный нистагм, отчетливые симптомы вовлечения глазодвигательных или лицевого нервов, умеренные симптомы поражения других черепных нервов 4. Выраженная дизартрия или другие выраженные нарушения 5. Невозможность глотать или говорить 1. Патологические пирамидные рефлексы без снижения силы 2. Незначительное снижение мышечной силы 3. Незначительный или умеренный геми- или парапарез (слабость, но расцениваемая как повышенная утомляемость при сохранении основных функций после небольшого отдыха), тяжелый монопарез (значительная утрата функции) 4. Отчетливый геми- или парапарез (с нарушением функции), умеренный тетрапарез (функция значительно восстанавливается после короткого отдыха) 5. Параплегия, гемиплегия или отчетливый тетрапарез 6. Тетраплегия 1. Неврологические симптомы без нарушения функции 2. Незначительная атаксия (функции практически не страдают, но интенционный тремор или мимопопадание отчетливо выявляются в пробах) 3. Умеренная атаксия туловища или конечностей (тремор и дисметрия затрудняют движения) 4. Выраженная атаксия во всех конечностях (выполнение направленных движений сильно затруднено) 5. Невозможность выполнения направленных движений из-за атаксии 1. Снижение вибрационной и мышечно-суставной чувствительности на одной—двух конечностях 2. Некоторое снижение тактильной, болевой чувствительности или чувства давления, и/или умеренное снижение вибрационной чувствительности на одной или двух конечностях, или только снижение мышечно-суставного чувства на трех или четырех конечностях 3. Отчетливое снижение тактильной, болевой чувствительности или чувства давления, и/или потеря вибрационной чувствительности на одной или двух конечностях, или незначительное снижение тактильной, болевой и/или умеренное снижение всей проприоцептивной чувствительности на трех или четырех конечностях 4. Значительное снижение тактильной, болевой чувствительности или потеря проприоцептив-ной (или в комбинации) на одной или двух конечностях, или умеренное снижение тактильной, болевой чувствительности, и/или выраженные нарушения проприоцепции более чем на двух конечностях 5. Потеря чувствительности на одной или двух конечностях, или умеренное снижение тактильной или болевой и/или потеря проприоцепции на всем теле ниже головы 6. Потеря всех видов чувствительности ниже головы 1. Незначительные нарушения мочеиспускания (императивные позывы или задержки) 2. Умеренно выраженные задержки, императивные позывы, запоры или редкие эпизоды недержания 3. Частые эпизоды недержания мочи 4. Необходимость в постоянной катетеризации и постоянных дополнительных мероприятиях для эвакуации кишечника 5. Полное недержание мочи 6. Полное недержание мочи и кала 1. Снижение памяти (не влияет на работоспособность) 2. Незначительное снижение интеллекта 3. Умеренное снижение интеллекта 4. Заметное снижение интеллекта 5. Деменция Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 1,2013 торные пациенты, не нуждающиеся в постоянной посторонней помощи — умеренная инвалидизация. ♦ EDSS более 6,0 балла. Больные нуждаются в постоянной посторонней помощи — выраженная инвалидизация. В группу вошли больные только с прогрессирующими типами течения заболевания [2]. Наиболее широкое применение в клинической практике для оценки функционального состояния больного после инсульта получили шкала Рэнкина (табл. 3) и индекс Бартела (табл. 4). Функциональные шкалы включают измерения инвалидизации или зависимости в повседневной жизненной активности и измерение функциональной независимости. Эти шкалы позволяют врачам лечебных учреждений и реабилитационных центров объективизировать динамику симптомов и функциональных нарушений, оценить эффективность реабилитационных мероприятий, необходимость в использовании вспомогательных приспособлений и др. Исходя из данных табл. 3, 1-я степень предполагает отсутствие признаков инвалидности, больной в состоянии выполнять без посторонней помощи все действия по уходу за собой. Однако это не исключает у больного наличия мышечной слабости, расстройств чувствительности, нарушений речи или других неврологических функций. Эти нарушения выражены в незначительной степени и не ведут к ограничению активности. 2-я степень инвалидизации по Рэнкину предполагает наличие легких признаков инвалидности, но больной в состоянии ухаживать за собой без посторонней помощи. Например, не может вернуться к прежней работе, но способен обслуживать себя без постороннего присмотра. 3-я степень — умеренно выраженные признаки инвалидности, больной нуждается в некоторой посторонней помощи при одевании, гигиеническом уходе за собой; больной не в состоянии внятно читать или свободно общаться с окружающими. Больной может пользоваться ортопедическими приспособлениями или тростью. 4-я степень предполагает наличие выраженных признаков инвалидности. Больной не в состоянии ходить и ухаживать за собой без посторонней помощи, он нуждается в круглосуточном присмотре и в ежедневной посторонней помощи. При этом он в состоянии самостоятельно или при минимальной помощи со стороны выполнять какую-то часть мероприятий по уходу за собой. 5-я степень — сильно выраженные признаки инвалидности. Больной прикован к постели, неопрятен и нуждается в постоянном уходе и наблюдении [3]. Индекс активности повседневной жизни Бартела основан на оценке 10 функций, количественно распределенных по степени их выполнения больным: от полностью независимо выполняемых до полностью зависимых от посторонней помощи [4] (см. табл. 4). Оценив степень нарушенных функций, вычисляется их суммарная оценка в диапазоне от 0 до 100 баллов. Суммарный балл: ♦ от 0 до 20 соответствует полной зависимости больного, ♦ от 25 до 60 — выраженной зависимости, ♦ от 65 до 90 — умеренной зависимости, ♦ 95 баллов — легкой зависимости, ♦ 100 баллов — полной независимости в повседневной деятельности. В практике нейрохирургических стационаров используется классификация уровня и степени тяжести травмы спинного мозга (полное или неполное повреждение спинного мозга), разработанная Американской ассоциацией спинальной травмы—American Spinal Injury Association (ASIA) [5], представленная в табл. 5. Оценивая количественные показатели шкал тяжести при различных заболеваниях нервной системы, врачи по медико-социальной экспертизе и реабилитации могут сформулировать показатели нарушения статодинамической функции в виде экспертной части диагноза. В приказе Минздравсоцразвития России от 23 декабря 2009 г. № 1013н “Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы” [6] выделяются 4 степени выраженности стойких нарушений функций организма человека. Если эти степени выраженности принять за основу экспертной части диагноза, то можно предложить классификацию статодинамических нарушений, которая будет понятна каждому врачу по медико-социальной экспертизе и реабилитации: ♦ 0-я степень — отсутствие нарушений статодинамической функции; Таблица 3 Шкала Рэнкина (J. Rankin, 1957) Степень инвалидизации Степень нарушения жизнедеятельности Нет симптомов Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов болезни; способен выполнять все повседневные обычные обязанности Легкое нарушение жизнедеятельности; не способен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи Умеренное нарушение жизнедеятельности; потребность в некоторой помощи, но ходит без посторонней помощи Выраженное нарушение жизнедеятельности; не способен ходить без посторонней помощи, не способен справляться со своими телесными (физическими) потребностями без посторонней помощи Грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели, недержание кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала (3> ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ Таблица 4 Индекс активности повседневной жизни Бартела (Barthel Activities of Daily Living (ADL) Index, 1955) Контролирование дефекации 0 Недержание (или нуждается в применении клизмы, которую ставит ухаживающее лицо) 5 Случайные инциденты (не чаще одного раза в неделю) либо требуется помощь при использовании клизмы, свеч 10 Полное контролирование дефекации, при необходимости может использовать клизму или свечи, не нуждается в помощи Контролирование мочеиспускания 0 Недержание или использует катетер, управлять которым самостоятельно больной не может 5 Случайные инциденты (максимум один раз за 24 ч) 10 Полное контролирование мочеиспускания, в том числе те случаи катетеризации мочевого пузыря, когда больной сам управляется с катетером) Персональная гигиена (чистка зубов, манипуляции с зубными протезами, причесывание, бритье, умывание лица) 0 Нуждается в помощи при выполнении процедур личной гигиены 5 Независим при умывании лица, причесывании, чистке зубов, бритье (орудия для этого обеспечиваются) Посещение туалета (перемещение в туалете, раздевание, очищение кожных покровов, одевание, выход из туалета) 0 Полностью зависим от помощи окружающих 5 Нуждается в некоторой помощи, однако часть действий, в том числе гигиенические процедуры, может выполнять само- стоятельно 10 Не нуждается в помощи (при перемещениях, снятии и одевании одежды, выполнении гигиенических процедур) Прием пищи 0 Полностью зависим от помощи окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью) 5 Частично нуждается в помощи, например при разрезании пищи, намазывании масла на хлеб и т. д.; при этом принимают пищу самостоятельно 10 Не нуждается в помощи (способен есть любую нормальную пищу, не только мягкую; самостоятельно пользуется необхо- димыми столовыми приборами; пища приготавливается и сервируется другими лицами, но не разрезается) Перемещение (с кровати на стул и обратно) 0 Перемещение невозможно, не способен сидеть (держать равновесие), для поднятия с постели требуется помощь двух человек 5 При вставании с постели требуется значительная физическая помощь (одного сильного обученного лица или двух обыч- ных лиц), может самостоятельно сидеть в постели, при вставании с постели требуется незначительная помощь (физиче- ская одного лица) или требуется просмотр, вербальная помощь 10 При вставании с постели требуется незначительная помощь (физическая, одного лица), или требуется присмотр, вербаль- ная помощь 15 Не нуждается в помощи Прием ванны/душа 0 Нуждается в посторонней помощи 5 Принимает ванну (входит и выходит из нее, моется) или моется под душем, не требуя присмотра и помощи Одевание и раздевание 0 Полностью зависим от помощи окружающих 5 Частично нуждается в помощи (например, при застегивании пуговиц, кнопок и т. д.), но более половины действий вы полняет самостоятельно, некоторые виды одежды может одевать полностью самостоятельно, затрачивая на это разумное количество времени 10 Не нуждается в помощи, в том числе при застегивании пуговиц, кнопок, молний, завязывании шнурков и т.д., может вы бирать и надевать любую одежду Мобильность (перемещения в пределах дома/палаты и вне дома; могут использоваться вспомогательные средства) 0 Не способен к передвижению 5 Может передвигаться с помощью инвалидной коляски, в том числе огибать углы и пользоваться дверями до 500 м 10 Может ходить с помощью одного лица (физическая поддержка либо присмотр и моральная поддержка) до 500 м 15 Не нуждается в помощи (самостоятельно передвигается до 500 м; может использовать вспомогательные средства, напри мер трость) Подъем и спуск по лестнице 0 Не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой 5 Нуждается в присмотре или физической поддержке 10 Не нуждается в помощи (может использовать вспомогательные средства) © Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 1,2013 Таблица 5 Шкала тяжести и повреждения спинного мозга ASIA Степень повреждения Тяжесть повреждения А (полное) Нет ни двигательной, ни чувствительной функции в крестцовых сегментах Siv—Sv В (неполное) Сохранена чувствительность, но отсутствует двигательная функция в сегментах ниже неврологического уровня, включая SIV—SV С (неполное) Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, но более половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов D (неполное) Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, и по крайней мере половина ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу 3 балла и более Е (норма) Двигательная и чувствительная функции нормальные. Категория E интересна тем, что к ней относят больных с травмой спинного мозга без какого-либо неврологического дефицита, по крайней мере обнаруживаемого при неврологическом обследовании Т аблица 6 Сравнение степеней нарушения статодинамической функции со шкалами тяжести заболеваний Степень нарушения статодина мической функции Шкала EDSS Шкала Рэнкина Индекс Бартела Шкала ASIA 0 0—1,5 0 100 Е 1 2,0—2,5 1 95 D (сила мышц более 3 баллов) 2 ,5 5, ,0 3, 2 65—90 D (сила мышц 3 балла) 3 6,0 3 25—60 С 4 ,5 ,5 6, 5 4 0—20 В А— ♦ ♦ ♦ ♦ 1-я степень — незначительные нарушения статодинамической функции; 2-я степень — умеренные нарушения статодинамической функции; 3-я степень — выраженные нарушения статодинамической функции; 4-я степень — значительно выраженные нарушения статодинамической функции. Имея классификацию степеней выраженности статодинамических нарушений, можно данные степени соотнести с количественными показателями шкал тяжести заболеваний нервной системы (табл. 6). Таким образом, при подробном изучении представленных медицинских документов на медикосоциальную экспертизу врачи-специалисты бюро медико-социальной экспертизы уже будут иметь представление о состоянии здоровья гражданина еще до его осмотра. А при вынесении в экспертную часть диагноза степени нарушения статодинамической функции диагноз будет унифицирован и понятен каждому врачу-эксперту. Кроме того, при переходе на оформление акта освидетельствования в электронном виде основной диагноз можно будет зашифровать двумя составляющими: МКБ-10 и степенью нарушения статодинамической функции (например, М51-2, I69-3). Учитывая, что врачи по медико-социальной экспертизе должны работать с электронным документооборотом, все источники данной статьи представлены как электронный ресурс, чтобы каждый специалист при необходимости мог ознакомиться с источниками статьи на своем рабочем месте, выйдя в Интернет.

About the authors

S. V Trekin

References

Supplementary files