Медико-социальная экспертиза и реабилитация при пароксизмальном варианте течения синдрома вегетативной дистонии

Полный текст

Нарушения вегетативной регуляции в виде клинических вариантов синдрома вегетативной дистонии (СВД) имеют чрезвычайно высокую распространенность в популяции и достигают, по данным некоторых авторов, 65—80% [1—6]. СВД наиболее часто встречается у лиц молодого возраста. Известно, что он развивается вследствие различных заболеваний и состояний, при этом существенное значение имеет конституциональный тип функционирования вегетативной нервной системы [2, 4]. Интерес для специалистов бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) представляют взаимоотношения вегетативной дистонии и сосудистой церебральной патологии. Известно, что при появлении последней выявляемость вегетативной дистонии значительно возрастает, однако по мере нарастания недостаточности церебрального кровообращения выраженность вегетативных симптомов уменьшается. Следует отметить, что в возрасте до 17 лет вегетативная дистония на фоне микроочаговой симптоматики выявляется у 30—65% обследованных [2, 4—7], что целесообразно учитывать при освидетельствовании детей в БМСЭ. Вместе с тем СВД не является однородным и включает в себя психовегетативный синдром, синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности и вегетативно-сосудисто-трофический синдром [2]. Наиболее часто специалистам в БМСЭ приходится сталкиваться с психовегетативным симпто-мокомплексом, объективизация которого и выяв ление причин, лежащих в его основе, вызывают значительные трудности [4, 8], что в свою очередь влияет на качество медико-социальной экспертизы. Общеизвестными являются полиморфность и полисистемность проявлений психовегетативного синдрома, их пароксизмальный или перманентный характер. Преобладание этих нарушений в пределах той или иной системы служит в ряде случаев основанием для выделения клинических особенностей этого синдрома, например гипервентиляционного или кардиоваскулярного. Выделяют комплекс признаков, обладающих достаточно высокой специфичностью в отношении вегетативной дистонии: кардиалгии неишемического ге-неза, гипервентиляционные проявления, лабильность пульса и артериального давления, пароксизмы по типу “панической атаки”, невротические расстройства. На сегодняшний день недостаточно изученными остаются особенности течения различных клинических вариантов СВД и их взаимосвязь с формирующейся сосудистой патологией центральной нервной системы. С целью уточнения клинических особенностей различных вариантов СВД нами было обследовано 78 больных (38 женщин, 40 мужчин) в возрасте от 18 до 46 лет с ведущими клиническими признаками вегетативной дисфункции. У всех больных исследовался неврологический статус, включая оценку вегетативного тонуса, выполнялось экспериментально-психологическое тестирование. Из дополнительных методов исследования обязательными были стандартная Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 1, 2013 электрокардиография, ритмокардиография, электроэнцефалография, магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование и некоторые другие методы выполнялись по показаниям. По нашим данным, наиболее частыми этиологическими факторами СВД являются следующие: примерно в 35% случаев СВД расценивался как конституционально обусловленный, психогенные факторы были ведущими в 28% случаев и в 24% синдром развивался после перенесенной черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Особого внимания заслуживает факт выявления вегетативных нарушений у лиц трудоспособного возраста после перенесенной легкой ЧМТ (сотрясение или ушиб головного мозга легкой степени тяжести). С учетом собственных наблюдений отметим, что очень часто вегетативные нарушения, принимаемые за последствия ЧМТ, таковыми не являются, так как сам факт сотрясения головного мозга не был подтвержден объективными критериями в остром периоде травмы. Наиболее отчетливо особенности течения СВД проявляются при его пароксизмальном варианте. По нашим данным, психовегетативные пароксизмы различной частоты выявляются более чем у половины больных с СВД (58%). Среди них преобладают женщины (60%), а “паническая атака” нередко является первым проявлением вегетативных нарушений. У значительной части больных (по собственным данным, 55%) вегетативный пароксизм развивался после психоэмоционального или физического напряжения. Часто СВД предшествует или сопровождает дебют какого-либо заболевания, что может свидетельствовать о напряжении компенсаторных и адаптивных механизмов. При неврологическом осмотре у половины больных выявлялась неврологическая симптоматика в виде кистевых знаков, незначительной сглаженности носогубной складки, легкой анизорефлексии, про-махивания при выполнении пальценосовой пробы, тремора пальцев вытянутых рук. Вегетативная симптоматика была облигатной у всех больных и отражала изменение вегетативного тонуса преимущественно в сторону симпатикотонии. При проведении ритмографии у пациентов, имевших в анамнезе закрытую ЧМТ, преобладала парадоксальная реакция на активную ортостатическую пробу, которая заключалась в сохранении фонового типа регуляции сердечного ритма с доминированием симпатических влияний. У больных с психогенным и конституционально обусловленным СВД преобладала сниженная или нормальная реакция на активную ортостатическую пробу, в то время как дыхательная проба сопровождалась усилением симпатического влияния или ригидным типом регуляции сердечного ритма. Важно отметить, что у больных с психовегетативными пароксизмами (по типу “панической атаки”) в большинстве случаев дисбаланс регуляции сердечного ритма выявлялся при проведении дыхательной пробы, при которой парасимпатические влияния оценивались как недостаточные. Дыхательные нарушения выявлялись у большинства больных по типу гипервентиляционного синдрома и объективизировались при проведении дыхательной пробы. По нашим данным, в возрасте до 20 лет, несмотря на преобладание симпатикотонии и гиперреактивности вегетативной нервной системы, СВД чаще имеет перманентное течение. Развернутые психовегетативные пароксизмы по типу “панической атаки” возникают позже и тесно связаны с невротизацией больного, что соответствует данным литературы [2— 4, 6, 8]. Тщательного неврологического обследования требуют больные, у которых впервые возникает вегетативный пароксизм и обнаруживается стойкая органическая микросимптоматика. Почти у половины из них вегетативные стигмы прослеживаются с детского возраста, выявляются различные признаки диз-эмбриогенеза. У таких пациентов повышается вероятность выявления различных аномалий развития, в том числе сердечно-сосудистой и нервной систем. Отдельного внимания требуют больные, у которых дебют вегетативной симптоматики возник в условиях резко возросшей физической и нервно-психической нагрузки. Как правило, это лица в возрасте от 17 до 25 лет. Изменение условий связано с началом трудовой деятельности, активной половой жизни, повышенной учебной нагрузкой, прохождением военной службы и другими факторами. Значительную часть этой группы составляют соматически отягощенные больные или с психосоматической патологией. В этих случаях высокоинформативным является применение МРТ в сочетании с МРТ-ангиографией, которая позволяет активно выявлять гипо- или аплазию позвоночных или церебральных артерий, патологическую извитость сосудов, аневризмы и маль-формации, аномалии краниовертебрального перехода (43,6% обследованных нами больных). Актуальной у этих больных является и проблема ограничения жизнедеятельности вследствие психовегетативных пароксизмов и вегетативной дисфункции в межприступном периоде. Необходимость МСЭ возникает при частых и выраженных психовегетативных пароксизмах. Однако в этом случае недостаточно только определение частоты и тяжести этих состояний, необходимо объективизировать эти-опатогенетические факторы вегетативной дистонии, составить представление о перспективе реабилитации больного и прогнозе заболевания. Обследование таких пациентов должно включать комплекс клинических и инструментально-лабораторных исследований, обязательными среди которых являются рит-мокардиография и МРТ. Адекватное обследование данных больных позволяет выделить среди них группу риска по цереброваскулярной патологии, а также качественно определить выраженность имеющихся категорий ограничения жизнедеятельности. Отметим также, что медицинская реабилитация этих пациентов должна включать не только воздействие на вегетативные пароксизмальные проявления, но и лечение причины этих пароксизмов, выявленной при тщательном и целенаправленном обследовании. Данные литературы и собственные данные позволяют рекомендовать направление в БМСЭ больных с выраженными проявлениями СВД с повторными ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТАТИСТИКА ИНВАЛИДНОСТИ тяжелыми и средней тяжести кризами при неэффективности терапии и длительной временной нетрудоспособностью. В БМСЭ могут направляться также больные с умеренно выраженными нарушениями вегетативных функций, несмотря на активное лечение, в случае невозможности продолжать работу в своей профессии из-за противопоказаний, если перевод на доступную работу не может быть осуществлен по решению врачебной комиссии лечебного учреждения. III группа инвалидности устанавливается больным с умеренно выраженными вегетативными нарушениями и умеренным ограничением жизнедеятельности в связи со снижением квалификации, уменьшением объема производственной деятельности из-за наличия противопоказанных факторов в процессе или условиях труда (преимущественно по критерию нарушения способности к трудовой деятельности I степени). II группа инвалидности дается редко, лишь при значительном ограничении жизнедеятельности в связи с выраженными проявлениями СВД (частые тяжелые кризы при неэффективности лечения, приводящие к ограничению жизнедеятельности по критерию нарушения способности к трудовой деятельности, контроля за своим поведением II степени). Необходимо учитывать возможность положительной динамики инвалидности, возвращения к труду без ограничений в случае улучшения состояния больного на фоне целенаправленной реабилитации, на что необходимо обращать внимание при очередном переосвидетельствовании.

Об авторах

Виктор Григорьевич Помников

ФГУ Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов ФМБА России

Email: spbipde@mail.ru
д-р мед. наук проф., проректор по учебной и научной работе, зав. каф. неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации

И. Е. Камынина

ФГУ Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов ФМБА России

врач-невролог поликлиники

О. П. Вознюк

ФГУ Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов ФМБА России

врач-невролог, зав. неврологическим отд-нием Дорожной больницы

Ф. В. Марзаева

ФГУ Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов ФМБА России

врач-невролог бюро медико-социальной экспертизы

Е. В. Белошапкина

ФГУ Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов ФМБА России

врач-невролог бюро медико-социальной экспертизы

Ш. А. Шихахмедова

ФГУ Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов ФМБА России

врач-невролог бюро медикосоциальной экспертизы.

Список литературы

Дополнительные файлы