Роль фантомных болей в формировании психопатологической симптоматики у больных после ампутации нижних конечностей

Полный текст

Актуальность настоящего исследования определяется отсутствием тенденции к уменьшению числа ампутаций в последние годы, вследствие которых нередко возникают фантомные боли. Поэтому изучение фантомно-болевого синдрома (ФБС) при протезировании у лиц с ампутацией нижних конечностей имеет большое практическое значение. Согласно патогенетической классификации, основанной на выделении ведущего механизма в формировании патологической боли, ФБС относится к группе неврогенных болевых синдромов, причиной возникновения которых является повреждение структур периферической или центральной нервной системы [1]. Длительно существующий болевой синдром, как правило, сопровождается психопатологическими проявлениями [2]. По мнению М. С. Лебединского [3], появление стойких фантомных болей зависит от состояния психики. Автор полагал, что ФБС возникает только у больных с особыми психопатологическими чертами и отождествлял фантомные боли с психопатиями. Несомненно, факт формирования нарушений в психической сфере больных, страдающих ФБС, продолжительность которого достигает нескольких лет, осложняя медицинскую и социальную реабилитацию больных, очевиден. Так, ФБС часто сопровождается повышенной тревожностью, депрессией, психоэмоциональным напряжением. В связи с этим в общей структуре ФБС важное место занимает эмоционально-аффективный компонент, отражающий психоэмоциональную реакцию в ответ на боль [4, 5]. Поэтому при работе с ФБС в рамках медицинской реабилитации представляется необходимым использование, кроме медикаментозного, хирургического лечения, и психотерапевтических методов воздействия. Среди них известны методы биоуправления, ау -тогенного расслабления, цветотерапии, а также эмпато-техники, направленной на устранения боли [6—9]. Цель работы — исследовать связь между ФБС и психопатологической симптоматикой у больных с культями нижних конечностей в процессе медицинской реабилитации с применением эмпатотехники. Материал и методы В исследовании принимали участие 35 больных с культями нижних конечностей (после ампутации голени и бедра), страдающих ФБС. Среди обследованных больных было 26 мужчин и 9 женщин, средний возраст составил 54,5 ± 5,3 года. Больные находились на лечении в ортопедическом отделении с целью протезирования и реабилитации. В субъективном статусе преобладали жалобы на фантомные боли продолжительностью от 6 мес до 12 лет. Для оценки интенсивности ФБС использовалась шкала “Боль” из опросника SF-36. Показатель измерялся в баллах, и его величина обратно пропорциональна интенсивности боли [10]. Выраженность психопатологической симптоматики определялась с помощью опросника SCL-90-R по шкалам: соматизация (COM — позволяет выявить нарушения телесной дисфункции основных систем организма), межличностная сенситивность (INT — выявляются чувства личностной неполноценности, особенно при сравнении себя с другими людьми), депрессия (DEP — позволяет выявить сниженное настроение, отсутствие интереса к жизни), тревожность (ANX — определяется наличие чувства опасности, страха), враждебность (HOS — выявляются чувства агрессии, раздражительности), дополнительные вопросы (ADD — обнаруживаются нарушения сна, пищевого поведения), фобии (PHOB — выявляется наличие иррациональной тревоги), паранойяльные симптомы (PAR — обнаруживается паранойяльное поведение как вид нарушений мышления), психо-тизм (PSY — выявляется склонность к социальной депривации), общий индекс тяжести симптомов (GSI — включает информацию о количестве симптомов и интенсивности переживания дистресса, являясь индикатором текущего состояния и глубины расстройства) [11]. Больные с ФБС получали курс физиотерапии, индивидуальных занятий ЛФК по методике подготовки к протезированию и обучению ходьбе в протезе. В комплекс реабилитационных мероприятий на этапе подготовки к протезированию с целью устранения ФБС была включена эмпатотехника (метод психофизиологической саморегуляции). В процессе ее применения устанавливаются связи между зрительными и болевыми ощущениями. Через работу с цветовыми зрительными ощущениями уменьшается интенсивность ФБС вплоть до полного его устранения. Сеансы проводились 4—5 раз в неделю. Весь курс составлял 12—15 сеансов. Для статистической обработки полученных результатов использовались методы параметрической, непараметрической статистики и корреляционного анализа с применением рангового коэффициента корреляции Спирмена с применением компьютерной программы Statistica 6.0. Статистически значимыми принимали результаты на уровне значимости р < 0,05. Результаты и обсуждение В начале курса эмпатотехники ФБС (41,35 ± 3,01 балла) сопровождался высокими уровнями депрессии (0,82 ± 0,09 балла), враждебности (1,28 ± 0,59 балла) и тревожности (0,62 ± 0,09 балла), т. е. больные с ФБС проявляли отсутствие интереса к жизни, недостаток мотивации к выздоровлению, социализации, повышенную тревожность и раздражительность. Также они испытывали чувство вины, ощущение безнадежности и одиночества. По шкале СОМ были выявлены вегетативные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Чрезмерное чувство беспокойства и дискомфорт при межличностном вза- В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ РАБОТНИКУ имодействии (особенно при сравнении себя с другими людьми) отражались в повышенном показателе шкалы INT, а страх потери независимости и подозрительность — в показателе шкалы PAR. Выраженная психопатологическая симптоматика осложнялась нарушениями сна и пищевого поведения (шкала ADD) и нашла свое подтверждение в показателе шкалы GSI, отражающем высокий уровень психического дистресса у обследуемых больных. Тем не менее у больных с ФБС не было выявлено иррациональных и неадекватных по отношению к внешним ситуациям или объектам страхов (шкала PHOB), которых, как правило, избегают характерным для больных с фобическим синдромом способом (шкала PSY). Больные с ФБС не проявляли склонности к социальной депривации (рис. 1). Применение эмпатотехники в комплексе медицинской реабилитации позволило в 100% случаев устранить ФБС, что отразилось в показателе шкалы “Боль”, который достоверно (р < 0,001) увеличился до 75,87 ± 2,77 балла. Отсутствие жалоб на ФБС у больных с культями нижних конечностей отмечалось к 5—7-му сеансу эмпатотехники (рис. 2). Для закрепления достигнутых результатов были проведены дополнительные сеансы психофизиологической саморегуляции, на протяжении которых осуществлялся контроль за наличием ФБС. Отсутствие ФБС сопровождалось достоверным (р < 0,001) уменьшением выраженности психопатологической симптоматики (см. рис. 1). В конце курса эмпатотехники отмечалось снижение уровня тревожности, появился интерес к жизни, в том числе мотивация к выздоровлению, последующему протезированию и социализации. Исчезновение дискомфорта в межличностных взаимоотношениях отразилось в достоверном (р < 0,001) уменьшении показателя INT. Также у больных этой группы отмечалось снижение вегетативных нарушений (СОМ). Улучшение эмоционального состояния сопровождалось снижением степени интенсивности переживания дистресса (GSI), показатель которого достоверно (р < 0,001) снизился до значений у здоровых лиц [8]. С целью выявления связи между ФБС и психопатологическими симптомами нами был проведен корреляционный анализ с применением рангового коэффициента корреляции Спирмена. В начале курса эмпатотехники при выраженном ФБС были обнаружены достоверные (р < 0,01) отрицательные корреляционные связи между показателем боли, депрессией (p = 0,0082) и общим индексом тяжести симптомов (p = 0,0207). То есть, увеличение интенсивности ФБС приводило к ухудшению настроения, снижению мотивации к выздоровлению, уменьшению жизненной энергии и сопровождалось усилением психи- 1.4-1 1,2- 1,0 - Z 0,8-§ 0,6 H 0,4- 0,2- 0,96 ческого дистресса, оказывая негативное влияние на процесс реабилитации больных. Применение эмпатотехники обеспечило выраженный терапевтический эффект в отношении как снижения интенсивности ФБС, так и психического состояния больных. К концу курса у обследуемых при отсутствии жалоб на ФБС и достоверном (р < 0,001) снижении выраженности психопатологических симптомов корреляционный анализ показал отсутствие связи между показателем боли и общего индекса тяжести симптомов. Выявлена статистически значимая отрицательная корреляционная связь между ФБС и депрессией (p = 0,010), как и в начале курса. Можно предположить, что сохранение этой корреляционной связи к концу курса может быть обусловлено устойчивой зависимостью депрессии от боли, и наоборот. Так, согласно исследованиям многих авторов, при продолжительной боли, как правило, развивается депрессия [12, 13]. В то же время на возникновение и развитие депрессии триггерное влияние могут оказывать инвалидизация больных с ампутированными конечностями и изменение их социального и экономического статуса, снижение качества жизни. В этом случае депрессия может служить основой развития боли [14]. То есть, депрессия и боль усугубляют друг друга и создают порочный круг: боль — депрессия — боль [13]. Заключение Проведенное исследование показало, что наличие ФБС у больных после ампутации нижних конечностей сопровождается целым рядом негативных психических, физических и социальных последствий. Так, у больных, страдающих ФБС, была выявлена выраженная психопатологическая симптоматика, которая проявлялась в повышенной тревожности, враждебности, депрессии и сопровождалась сомато-вегетативными симптомами. Высокая интенсивность переживаемого психического дистресса, возникшего в результате инвалидизации больных и связанных с нею изменений социально-экономического статуса, была отражена в показателе общего индекса тяжести. 1,28 0,82 0,82 0,36 0,62 0,33 T 0,14 T 0,92 0,72 0,55 0,39 0,26 T 0,15 T 0,18 0,26 СОМ INT DEP ANX HOS PHOB PAR T PSY ADD 0,31 GSI В начале курса В конце курса Рис. 1. Средние значения показателей выраженности психопатологических симптомов у больных с ФБС в начале и в конце курса эмпатотехники в процессе медицинской реабилитации. Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 1, 2013 Сеансы эмпатотехники Рис. 2. Динамика изменения интенсивности фантомной боли у больных с культями нижних конечностей на протяжении курса эмпато-техники. Корреляционный анализ выявил зависимость депрессии и общей интенсивности измеряемых психопатологических явлений от наличия ФБС в начале курса медицинской реабилитации. Сохранение устойчивой корреляционной связи между ФБС и депрессией обусловлено тесной зависимостью последней от наличия фантомной боли и связанного с последствиями ампутации социального и экономического статуса больных. Установлено, что комплексный подход в медицинской реабилитации больных с культями нижних конечностей способствовал устранению ФБС, улучшению эмоционального состояния, повышению заинтересованности в результатах протезирования и повышению качества жизни. Все пациенты после консервативной подготовки и курса эмпатотехники снабжены протезно-ортопедическими изделиями с положительными исходами реабилитации. В то же время требуются дополнительные исследования по оценке отдаленных результатов по предлагаемой схеме лечения ФБС.

Об авторах

Вера Александровна Ишинова

ФГБУ Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта ФМБА России

Email: vaishinova687@yandex.ru
канд. психол. наук, вед. науч. сотр. отд. психофизиологических исследований по проблемам медико-социальной экспертизы и реабилитации

О. Н. Горчанинов

ФГБУ Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта ФМБА России

канд. мед. наук, зав. 5-м ортопедическим отд-нием

С. П. Сухоруков

ФГБУ Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта ФМБА России

ст. ординатор 5-го ортопедического отделения

Список литературы

Дополнительные файлы