ROLE OF THE PHANTOM PAIN IN FORMATION OF PSYCHOPATHOLOGY SYMPTOMS IN PATIENTS AFTER LOWER LIMB AMPUTATION

Full Text

Актуальность настоящего исследования определяется отсутствием тенденции к уменьшению числа ампутаций в последние годы, вследствие которых нередко возникают фантомные боли. Поэтому изучение фантомно-болевого синдрома (ФБС) при протезировании у лиц с ампутацией нижних конечностей имеет большое практическое значение. Согласно патогенетической классификации, основанной на выделении ведущего механизма в формировании патологической боли, ФБС относится к группе неврогенных болевых синдромов, причиной возникновения которых является повреждение структур периферической или центральной нервной системы [1]. Длительно существующий болевой синдром, как правило, сопровождается психопатологическими проявлениями [2]. По мнению М. С. Лебединского [3], появление стойких фантомных болей зависит от состояния психики. Автор полагал, что ФБС возникает только у больных с особыми психопатологическими чертами и отождествлял фантомные боли с психопатиями. Несомненно, факт формирования нарушений в психической сфере больных, страдающих ФБС, продолжительность которого достигает нескольких лет, осложняя медицинскую и социальную реабилитацию больных, очевиден. Так, ФБС часто сопровождается повышенной тревожностью, депрессией, психоэмоциональным напряжением. В связи с этим в общей структуре ФБС важное место занимает эмоционально-аффективный компонент, отражающий психоэмоциональную реакцию в ответ на боль [4, 5]. Поэтому при работе с ФБС в рамках медицинской реабилитации представляется необходимым использование, кроме медикаментозного, хирургического лечения, и психотерапевтических методов воздействия. Среди них известны методы биоуправления, ау -тогенного расслабления, цветотерапии, а также эмпато-техники, направленной на устранения боли [6—9]. Цель работы — исследовать связь между ФБС и психопатологической симптоматикой у больных с культями нижних конечностей в процессе медицинской реабилитации с применением эмпатотехники. Материал и методы В исследовании принимали участие 35 больных с культями нижних конечностей (после ампутации голени и бедра), страдающих ФБС. Среди обследованных больных было 26 мужчин и 9 женщин, средний возраст составил 54,5 ± 5,3 года. Больные находились на лечении в ортопедическом отделении с целью протезирования и реабилитации. В субъективном статусе преобладали жалобы на фантомные боли продолжительностью от 6 мес до 12 лет. Для оценки интенсивности ФБС использовалась шкала “Боль” из опросника SF-36. Показатель измерялся в баллах, и его величина обратно пропорциональна интенсивности боли [10]. Выраженность психопатологической симптоматики определялась с помощью опросника SCL-90-R по шкалам: соматизация (COM — позволяет выявить нарушения телесной дисфункции основных систем организма), межличностная сенситивность (INT — выявляются чувства личностной неполноценности, особенно при сравнении себя с другими людьми), депрессия (DEP — позволяет выявить сниженное настроение, отсутствие интереса к жизни), тревожность (ANX — определяется наличие чувства опасности, страха), враждебность (HOS — выявляются чувства агрессии, раздражительности), дополнительные вопросы (ADD — обнаруживаются нарушения сна, пищевого поведения), фобии (PHOB — выявляется наличие иррациональной тревоги), паранойяльные симптомы (PAR — обнаруживается паранойяльное поведение как вид нарушений мышления), психо-тизм (PSY — выявляется склонность к социальной депривации), общий индекс тяжести симптомов (GSI — включает информацию о количестве симптомов и интенсивности переживания дистресса, являясь индикатором текущего состояния и глубины расстройства) [11]. Больные с ФБС получали курс физиотерапии, индивидуальных занятий ЛФК по методике подготовки к протезированию и обучению ходьбе в протезе. В комплекс реабилитационных мероприятий на этапе подготовки к протезированию с целью устранения ФБС была включена эмпатотехника (метод психофизиологической саморегуляции). В процессе ее применения устанавливаются связи между зрительными и болевыми ощущениями. Через работу с цветовыми зрительными ощущениями уменьшается интенсивность ФБС вплоть до полного его устранения. Сеансы проводились 4—5 раз в неделю. Весь курс составлял 12—15 сеансов. Для статистической обработки полученных результатов использовались методы параметрической, непараметрической статистики и корреляционного анализа с применением рангового коэффициента корреляции Спирмена с применением компьютерной программы Statistica 6.0. Статистически значимыми принимали результаты на уровне значимости р < 0,05. Результаты и обсуждение В начале курса эмпатотехники ФБС (41,35 ± 3,01 балла) сопровождался высокими уровнями депрессии (0,82 ± 0,09 балла), враждебности (1,28 ± 0,59 балла) и тревожности (0,62 ± 0,09 балла), т. е. больные с ФБС проявляли отсутствие интереса к жизни, недостаток мотивации к выздоровлению, социализации, повышенную тревожность и раздражительность. Также они испытывали чувство вины, ощущение безнадежности и одиночества. По шкале СОМ были выявлены вегетативные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Чрезмерное чувство беспокойства и дискомфорт при межличностном вза- В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ РАБОТНИКУ имодействии (особенно при сравнении себя с другими людьми) отражались в повышенном показателе шкалы INT, а страх потери независимости и подозрительность — в показателе шкалы PAR. Выраженная психопатологическая симптоматика осложнялась нарушениями сна и пищевого поведения (шкала ADD) и нашла свое подтверждение в показателе шкалы GSI, отражающем высокий уровень психического дистресса у обследуемых больных. Тем не менее у больных с ФБС не было выявлено иррациональных и неадекватных по отношению к внешним ситуациям или объектам страхов (шкала PHOB), которых, как правило, избегают характерным для больных с фобическим синдромом способом (шкала PSY). Больные с ФБС не проявляли склонности к социальной депривации (рис. 1). Применение эмпатотехники в комплексе медицинской реабилитации позволило в 100% случаев устранить ФБС, что отразилось в показателе шкалы “Боль”, который достоверно (р < 0,001) увеличился до 75,87 ± 2,77 балла. Отсутствие жалоб на ФБС у больных с культями нижних конечностей отмечалось к 5—7-му сеансу эмпатотехники (рис. 2). Для закрепления достигнутых результатов были проведены дополнительные сеансы психофизиологической саморегуляции, на протяжении которых осуществлялся контроль за наличием ФБС. Отсутствие ФБС сопровождалось достоверным (р < 0,001) уменьшением выраженности психопатологической симптоматики (см. рис. 1). В конце курса эмпатотехники отмечалось снижение уровня тревожности, появился интерес к жизни, в том числе мотивация к выздоровлению, последующему протезированию и социализации. Исчезновение дискомфорта в межличностных взаимоотношениях отразилось в достоверном (р < 0,001) уменьшении показателя INT. Также у больных этой группы отмечалось снижение вегетативных нарушений (СОМ). Улучшение эмоционального состояния сопровождалось снижением степени интенсивности переживания дистресса (GSI), показатель которого достоверно (р < 0,001) снизился до значений у здоровых лиц [8]. С целью выявления связи между ФБС и психопатологическими симптомами нами был проведен корреляционный анализ с применением рангового коэффициента корреляции Спирмена. В начале курса эмпатотехники при выраженном ФБС были обнаружены достоверные (р < 0,01) отрицательные корреляционные связи между показателем боли, депрессией (p = 0,0082) и общим индексом тяжести симптомов (p = 0,0207). То есть, увеличение интенсивности ФБС приводило к ухудшению настроения, снижению мотивации к выздоровлению, уменьшению жизненной энергии и сопровождалось усилением психи- 1.4-1 1,2- 1,0 - Z 0,8-§ 0,6 H 0,4- 0,2- 0,96 ческого дистресса, оказывая негативное влияние на процесс реабилитации больных. Применение эмпатотехники обеспечило выраженный терапевтический эффект в отношении как снижения интенсивности ФБС, так и психического состояния больных. К концу курса у обследуемых при отсутствии жалоб на ФБС и достоверном (р < 0,001) снижении выраженности психопатологических симптомов корреляционный анализ показал отсутствие связи между показателем боли и общего индекса тяжести симптомов. Выявлена статистически значимая отрицательная корреляционная связь между ФБС и депрессией (p = 0,010), как и в начале курса. Можно предположить, что сохранение этой корреляционной связи к концу курса может быть обусловлено устойчивой зависимостью депрессии от боли, и наоборот. Так, согласно исследованиям многих авторов, при продолжительной боли, как правило, развивается депрессия [12, 13]. В то же время на возникновение и развитие депрессии триггерное влияние могут оказывать инвалидизация больных с ампутированными конечностями и изменение их социального и экономического статуса, снижение качества жизни. В этом случае депрессия может служить основой развития боли [14]. То есть, депрессия и боль усугубляют друг друга и создают порочный круг: боль — депрессия — боль [13]. Заключение Проведенное исследование показало, что наличие ФБС у больных после ампутации нижних конечностей сопровождается целым рядом негативных психических, физических и социальных последствий. Так, у больных, страдающих ФБС, была выявлена выраженная психопатологическая симптоматика, которая проявлялась в повышенной тревожности, враждебности, депрессии и сопровождалась сомато-вегетативными симптомами. Высокая интенсивность переживаемого психического дистресса, возникшего в результате инвалидизации больных и связанных с нею изменений социально-экономического статуса, была отражена в показателе общего индекса тяжести. 1,28 0,82 0,82 0,36 0,62 0,33 T 0,14 T 0,92 0,72 0,55 0,39 0,26 T 0,15 T 0,18 0,26 СОМ INT DEP ANX HOS PHOB PAR T PSY ADD 0,31 GSI В начале курса В конце курса Рис. 1. Средние значения показателей выраженности психопатологических симптомов у больных с ФБС в начале и в конце курса эмпатотехники в процессе медицинской реабилитации. Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 1, 2013 Сеансы эмпатотехники Рис. 2. Динамика изменения интенсивности фантомной боли у больных с культями нижних конечностей на протяжении курса эмпато-техники. Корреляционный анализ выявил зависимость депрессии и общей интенсивности измеряемых психопатологических явлений от наличия ФБС в начале курса медицинской реабилитации. Сохранение устойчивой корреляционной связи между ФБС и депрессией обусловлено тесной зависимостью последней от наличия фантомной боли и связанного с последствиями ампутации социального и экономического статуса больных. Установлено, что комплексный подход в медицинской реабилитации больных с культями нижних конечностей способствовал устранению ФБС, улучшению эмоционального состояния, повышению заинтересованности в результатах протезирования и повышению качества жизни. Все пациенты после консервативной подготовки и курса эмпатотехники снабжены протезно-ортопедическими изделиями с положительными исходами реабилитации. В то же время требуются дополнительные исследования по оценке отдаленных результатов по предлагаемой схеме лечения ФБС.

About the authors

V. A. Ishinova

St. Petersburg Scientific and Practical Center of Medical and Social Expertise, Prosthetics and Rehabilitation. FMBA of Russia

Email: vaishinova687@yandex.ru

O. N. Gorchaninov

St. Petersburg Scientific and Practical Center of Medical and Social Expertise, Prosthetics and Rehabilitation. FMBA of Russia

S. P. Sukhorukov

St. Petersburg Scientific and Practical Center of Medical and Social Expertise, Prosthetics and Rehabilitation. FMBA of Russia

References

Supplementary files