Proposals for improvement of the classification and criteria for disability definition

Full Text

В соответствии с Конвенцией о правах инвалидов, принятой ООН в 2006 г. и ратифицированной Российской Федерацией Федеральным законом от 3 мая 2012 г. № 46-ФЗ, к инвалидам относятся лица с устойчивыми физическими, психическими, интеллектуальными или сенсорными нарушениями, которые при взаимодействии с различными барьерами могут мешать их эффективному участию в жизни общества наравне с другими. Из этого определения следует, что основным при установлении инвалидности является наличие нарушений здоровья, сопровождающихся физическими, психическими, интеллектуальными или сенсорными нарушениями, которые препятствуют взаимодействию инвалидов с окружающей средой и тем са- Для корреспонденции: Акимов Евгений Иванович - врач высшей квалификационной категории, заслуженный врач Российской Федерации, начальник отд. по организации работы с документами, руководитель экспертного состава № 3; 656049, Алтайский край, г. Барнаул, пр. Ленина, 5, e-mail: mse22@mail.ru. ®мым ограничивают жизнедеятельность человека в основных категориях, которые уже используются в медико-социальной экспертизе (способность или возможность осуществлять самообслуживание, самостоятельное передвижение, обучение, трудовую деятельность, общение, ориентацию и контроль за своим поведением). Концепция совершенствования государственной системы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, одобренная Правительством Российской Федерации (АЖ-П12-8210 от 30.11.2010), направлена на устранение недостатков, имеющихся в нормативноправовом обеспечении медико-социальной экспертизы, в том числе в приказе № 1013н, и предусматривает переход на более объективные критерии установления инвалидности с учетом положений Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). В предложенном в рамках реализации этой концепции Министерством труда и социальной защиты РФ проекте нового приказа “Об утверждении классифи- ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ каций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы” в качестве критерия инвалидности предусматривается, кроме нарушения функций организма, учитывать нарушение структур организма и в количественном выражении предполагается использование балльной оценки всех этих нарушений. Если нарушения структуры организма - это аномалия, деформация, дефект, утрата анатомической части организма (глаза, гортани, легкого, желудка, щитовидной железы, паращитовидных желез, надпочечника, почки, верхней или нижней конечностей, их сегментов и др.), внешнее уродство (деформации лица, головы, туловища, конечностей, аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов, нарушение размеров тела) или другое значительное отклонение в структурах организма на органном, тканевом, клеточном, субклеточном или молекулярном уровнях, которые представляют собой отклонения от общепринятых стандартов биомедицинского статуса организма человека в соответствующем периоде (возрасте) его биологического развития, то попытка экспертной оценки этих нарушений неизбежно приводит к необходимости определения степени выраженности нарушений тех или иных функций либо оформления нарушений структуры организма в какой-то аналог перечня «анатомических дефектов и деформаций» из пункта «г» раздела IV «Инструкции по определению групп инвалидности» от 1956 г. Количественная (балльная) оценка степени выраженности стойких нарушений функций и (или) структур организма, обусловленных проявлениями заболеваний, последствий травм или дефектов в предлагаемом варианте допускает смешение “нозологического” и “функционального” подходов, а в отдельных случаях и полный уход от последнего, что, по нашему мнению, является “шагом назад” в плане объективности оценки ограничений жизнедеятельности. Оставляя за рамками этой статьи оценку отдельных пунктов балльной таблицы, приложенной к проекту приказа, так как она дана нами в предложениях и замечаниях, направленных в ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России по письму от 22.02.2013, хотелось бы высказать наше мнение о возможных подходах к формированию критериев определения групп инвалидности и категории «ребенок-инвалид». Учитывая, что Генеральной прокуратурой Российской Федерации в ходе проведенной антикоррупционной экспертизы приказа № 1013н установлено, что пункт 4 классификаций и критериев содержит корруп-циогенные факторы, так как термины “стойкие”, “незначительные”, “умеренные”, “выраженные”, “значительно выраженные” нарушения не определены и ввиду своей неконкретности не могут служить основанием для объективного разграничения степеней нарушения функций организма, следует дать толкование этих терминов, адаптировав их к потребностям медико-социальной экспертизы. Степень тяжести нарушения функций организма, указанных в пункте 3 приказа №1013н и предлагаемого проекта, должна определяться по единым критериям, утвержденным нормативно (по примеру по становления Минтруда России от 18 июля 2001 г. № 56), а используемые клиницистами многочисленные классификации в экспертных документах должны интерпретироваться в рамках утвержденных критериев. Степень стойких нарушений функций и нарушений структуры организма в определении признаков инвалидности должна быть основной, но, по нашему мнению, не единственной. Считаем, что используемые в медико-социальной экспертизе основные категории жизнедеятельности в достаточной мере отвечают требованиям объективной оценки ограничений, затрудняющих интеграцию гражданина в социум. Однако критерии определения степени выраженности каждой категории ограничений жизнедеятельности, утвержденные приказом Минздравсоцразви-тия России от 23 декабря 2009 г. № 1013н, требуют дополнительной проработки. Такие критерии, используемые в действующем приказе и предложенном проекте, как «более длительная затрата времени, дробность выполнения, сокращение и уменьшение объема, использование при необходимости вспомогательных технических средств, регулярная частичная и значительная помощь других лиц, снижение квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшение объема работы» требуют нормативной конкретизации по времени, объему, разрядам, классам тяжести и т.д. Четыре степени тяжести стойких функциональных нарушений (незначительная, умеренная, выраженная, значительно выраженная) позволяют определить признаки ограничения жизнедеятельности во всех категориях, за исключением степени ограничения способности к трудовой деятельности. Например, утяжелять степень ограничения способности к трудовой деятельности, как мы считаем, может быстрое прогрессирование заболевания, неблагоприятный клинический прогноз и т.д. Препятствием или ограничением для выполнения трудовой деятельности могут быть не только функциональные нарушения, но и многоэтапные непрерывные оперативные вмешательства, курсовая химио- и лучевая терапия, выходящие за рамки временной нетрудособности, санитарно-эпидимические ограничения при туберкулезе и т.д. Эти показатели должны быть включены в критерии инвалидности и могут быть выражены в баллах. Понятие «стойкости» функциональных нарушений может быть определено исходя из возможности изменения их по степени тяжести в рамках минимального временного периода, на который устанавливается инвалидность, т. е. одного года. Критерии определения той или иной группы инвалидности, категории «ребенок-инвалид» тоже требуют, на наш взгляд, коррекции по некоторым пунктам. Приказом Минздравсоцразвития России от 26 января 2012 г. № 60н внесены изменения в классификации, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 23 декабря 2009 г. № 1013н. Считаем эти изменения затрудняющими вынесение экспертного решения, так как критерии степени ограничения способности к трудовой деятельности и обучению стали более «размытыми», а включение III степени ограничения способности к трудовой деятельности и обу Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 1, 2014 чению в критерии I группы инвалидности приводит к тому, что граждане со значительной разницей в состоянии здоровья относятся к одной группе инвалидности и это представляется нам нелогичным. В пункте 11 раздела IV приказа № 1013н и в проекте нового приказа категория “ребенок-инвалид” может устанавливаться только по критерию ограничений жизнедеятельности без требований к выраженности функциональных нарушений. Учитывая, что оценка степени ограничения всех категорий жизнедеятельности в нормативном документе и проекте также трактуется без учета функциональных нарушений, можно допустить возможность признания индивида ребенком-инвалидом при незначительных нарушениях функций организма. Если законодатель подразумевал законность такой ситуации, то нужно это отразить в документе. В противном случае следует указать, что критерием определения категории «ребенок-инвалид» является нарушение здоровья со стойким, не менее чем умеренно выраженным нарушением функций и структур организма. Существенным положительным моментом проекта новых классификаций и критериев по сравнению с действующими является включение основных типов нарушений функций организма, дифференцированных с учетом положений МКФ по преимущественным видам помощи, в которых нуждается инвалид в конкретной жизненной ситуации. Надеемся, что реализация назревших изменений в нормативных и правовых документах, используемых в сфере медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, будет способствовать эффективному участию лиц с ограниченными возможностями в жизни общества наравне с другими гражданами.

About the authors

Evgeny Ivanovich Akimov

Email: mse22@mail.ru

R. R Asanov

V. P Voytyuk

References

Supplementary files