ORGANIZATIONAL AND METHODOLOGICAL ASPECTS OF ADAPTING TO THE WHEELCHAIR OF DISABLED WITH RESTRICTED MOBILITY

Full Text

В последние десятилетия в Российской Федерации получила распространение социальная модель инвалидности; центральное место в системе мер социальной защиты заняла реабилитация инвалидов, направленная на обеспечение для них равных прав и возможностей [1]. Технические средства реабилитации (ТСР) являются важнейшим компонентом системы реабилитации инвалидов [2]. По данным исследований отечественных специалистов, нуждаемость инвалидов в кресле-коляске варьирует от 4,5 до 9,5% [3, 4]. Тем не менее данная проблема не может быть сведена только к обеспечению инвалидов соответствующими ТСР. Многим пациентам требуется проведение специальных мероприятий по адаптации к креслу-коляске [2]. В настоящее время в России многие разделы медицинской реабилитации в части восстановления или компенсации утраченных двигательных функций в определенной степени регламентированы. В частности, первичное протезирование конечности проводится по определенной схеме, включающей в том числе и обучение навыкам ходьбе на протезе. Напротив, технологии обучения навыкам пользования другими техническими средствами реабилитации, в том числе и креслом-коляской, не получили широкого распространения [5]. В развитых странах Европы и в США получили практическое распространение программы, обучающие навыкам (в терминах международной классификации функционирования) «активностей», таких как передвижение, самообслуживание и т. п. [6]. Конечной целью этих программ является преодоление барьеров в окружающих условиях и осуществление желаемой цели в обществе (участие). Однако в Российской Федерации роль служб системы реабилитации в восстановлении мобильности с помощью кресла-коляски в большинстве случаев сводится к предоставлению технического средства инвалиду. Вопросы же эффективного пользования креслом-коляской активно обсуждаются, в основном на форумах инвалидов-спинальников [7]. Отличительной чертой деятельности ФГБУ Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов ФМБА России (ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ ФМБА России) является комплексный подход при проведении мероприятий медико-социальной реабилитации у пациентов с нарушениями функций опоры и движения: вектор реабилитации направлен от реконструктивно-восстановительных операций и восстановления утраченных функций методами ЛФК до мероприятий по социально-бытовой и социально-средовой адаптации. Более 20% пациентов клиники используют при передвижении кресло-коляску. Нами была поставлена цель - внедрение в реабилитационную практику ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ ФМбА России курса обучения пользованию креслом-коляской. На первом этапе необходимо было выбрать методику обучения и оценить реальную нуждаемость инвалидов, госпитализированных в клинику реабилитационного центра, в адаптации к креслу-коляске, что и явилось целью настоящего исследования. Материал и методы Выбор курса обучения проводился на основе поиска в англоязычных электронных ресурсах Интернета [8-11]. В итоге был выбран Канадский курс обучения навыкам пользования креслом-коляской (WHEELCHAIR SKILLS TEST) [11], что было обусловлено наличием подробного руководства, с одной стороны, и сходством климата в наших странах - с другой. Последнее немаловажно, так как в руководстве предусмотрено обучение навыкам передвижения на кресле-коляске в осенне-зимний период. Курс обучения включает тест на навыки пользования креслом-коляской, программу обучения с комплектом демонстрационных видеороликов; используется для оценки и обучения пользователей, сопровождающих и врачей. В руководстве представлены 18 групп навыков, которые разделены на 3 уровня сложности: в помещении, вне дома, наличие дополнительных навыков. Был осуществлен квалифицированный перевод руководства и текста видеороликов с английского языка на русский (около 200 с.). В подготовке и адаптации русскоязычной версии курса также принимали участие специалисты отделения медицинской и социальной реабилитации. Далее специалисты по реабилитации инвалидов освоили методику тестирования и обучения. Было подготовлено помещение, приобретены материалы, необходимые для занятий. Проведена оценка способности пользования креслом-коляской (эффективность и безопасность) в условиях помещения у 93 пациентов, госпитализированных в клинику ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ ФМБА России в марте-мае 2012 г. Все пациенты передвигались на кресле-коляске. Статус инвалида имели 97,8% обследованных, в том числе: I группа инвалидности определена у 57 (61,3 %) человек, II группа инвалидности - у 32 (34,3 %) пациентов; III группа - у 2 (2,2 %) человек. Характеристика контингента обследованных больных приведена в табл. 1. Результаты измерения способности пациентов передвигаться в кресле-коляске оценивали в процентах выполнения заданий от общего количества заданий теста по двум разделам: эффективности (способности выполнения навыков) и безопасности. Результаты оценки условно распределили по трем градациям: низкий уровень (элементарный) - до 60%; средний уровень -60-80%; высокий уровень - свыше 80%. Пациенты с низким уровнем пользования креслом-коляской могли проехать вперед-назад в помещении, повернуть на 90°, развернуться на 180°, проехать через дверь и дотянуться до предмета на высоте 1,5 м, переместиться с кресла-коляски на кушетку и обратно, проехать по наклонной поверхности 5° градусов вверх и вниз. Больные с результатами среднего уровня дополнительно могли перебраться через порог 2 см и переместиться с земли в кресло-коляску. Пациенты, выполнившие все задания теста, могли подняться на порог 15 см, держать баланс на задних колесах, в единичных случаях подниматься и спускаться по лестнице на кресле-коляске. Статистическая обработка: для показателей, характеризующих качественные признаки, указывались абсолютное число и относительная величина в процентах. Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот в двух независимых выборках использовался критерий χ2 Пирсона. Нулевую гипотезу отвергали в случае p < 0,05. (54)- КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЕГО 76,9 J і .........„ і ........„ і ........: і ....._ і ., низкии среднии высоким низкии средним высоким Уровень эффективности Женщины Уровень безопасности Мужчины Рис. 1. Уровень эффективности и безопасности пользования креслом-коляской пациентов отделения нейрохирургии. Результаты и обсуждение Установлено, что пациенты отделения нейрохирургии в зависимости от достигнутого уровня пользования креслом-коляской распределились следующим образом: низкий уровень определен у 13,5% больных, средний - у 48,6% пациентов; высокие результаты продемонстрировали 37,9 % больных (табл. 2). Среди больных отделения сосудистой хирургии низкие результаты теста выявлены у 10,3% пациентов, средние - у 89,7% больных. Задания сложного уровня пациенты этой группы выполнять не могли. Больные отделения ортопедии также в основном пользовались креслом-коляской на низком и среднем уровне. В среднем 13% из числа обследованных больных выполняли только простые упражнения. Эффективность пользования креслом-коляской среднего уровня выявлена у 71% больных. Навыками высокого уровня владели 16% инвалидов. При тестировании навыков инвалидов по безопасному пользованию креслом-коляской установлено, что высокий уровень безопасности продемонстрировали 45,9% нейрохирургических больных, 11,8% лиц, госпитализированных в отделении ортопедии (табл. 3). Низкий уровень безопасности выявлен у 51,3% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 90,9 83,3 66,7 54,5 16,7 0 0 н изкий 1 средний 1 высокий Уровень эффективности Женщины о о низкий 1 средний 1 высокий I Уровень безопасности Мужчины Таблица 2 Результаты измерения уровня эффективности пользования креслом-коляской инвалидов с ограничением способности к передвижению, госпитализированных в клинику ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ ФМБА России Отделение Число пациентов с уровнем эффективности Всего до 60% 60-80% 80-100% Нейрохирургия 5 (13,5) 18 (48,6) 14 (37,9) 37(100) Сосудистая хирургия 4 (10,3) 35 (89,7) 0 (0) 39(100) Ортопедия 3 (17,6) 13 (76,5) 1 (5,9) 17(100) Итого ... 12 (12,9) 66 (71,0) 15 (16,1) 93(100) пациентов с патологией сосудов нижних конечностей и у 52,9% больных травматологического профиля. Анализ гендерных особенностей пользования креслом-коляской показал, что женщины с патологией спинного мозга в основной массе (76,9%) достигали среднего уровня, тогда как мужчины чаще демонстрировали (в 50% случаев) высокий уровень эффективности пользования данным видом ТСР (р = 0,04) (рис. 1). Отмечается средний и высокий уровень безопасного пользования в группе как мужчин (75%), так и женщин (84,7%; р > 0,05) (см. рис. 1). Уровень эффективности пользования креслом-коляской мужчин и женщин с постампутационными дефектами конечности вследствие заболеваний периферических сосудов существенно не различался (рис. 2). Доля лиц с низким уровнем безопасности пользования креслом-коляской была высокой как среди женщин (66,7%), так и среди мужчин (45,5%) с заболеваниями периферических артерий (р > 0,05). Группа пациентов с ортопедической патологией была немногочисленной, что не позволило выявить значимых закономерностей в пользовании креслом-коляской пациентами разного пола. Результаты настоящего исследования показали, что пациенты, передвигающиеся на кресле-коляске, в большинстве своем обладают навыками пользования среднего уровня и эти навыки сформированы на основе самообучения. Следует подчеркнуть, что результаты получены по итогам тестирования пациентов с различной патологией, разного пола и возраста, поэтому диапазон умений и навыков достаточно широкий. Так, молодые мужчины с травматической болезнью спинного мозга демонстрировали эффективное и безопасное владение креслом-коляской высокого уровня. 2/3 женщин старших возрастных групп с культями конечности передвигались на кресле-коляске на низком уровне безопасности, что, скорее всего, связано с тяжестью основной и сопутствующей патологии и возрастом пациенток. Проблема безопасного передвижения остро стоит у пациентов с утратой конечности как сосудистого, так и травматического генеза - у более половины пациентов выявлен низкий уровень безопасности. Таблица 3 Результаты измерения уровня безопасности пользования креслом-коляской инвалидов с ограничением способности к передвижению, госпитализированных в клинику ФБГУ ННПЦ МСЭ и РИ ФМБА России Рис. 2. Уровень эффективности и безопасности пользования креслом-коляской пациентов отделения сосудистой хирургии. Отделение Число пациентов с уровнем безопасности Всего до 60% 60-80% 80-100% Нейрохирургия 8 (21,7) 12 (32,4) 17 (45,9) 37(100) Сосудистая хирургия 20 (51,3) 19 (48,7) 0 (0) 39(100) Ортопедия 9 (52,9) 6 (35,3) 2 (11,8) 17(100) И т о г о . 37 (39,8) 37 (39,8) 19 (20,4) 93(100) -55 Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 2, 2013 Следует отметить, что тестирование проводилось лишь по относительно более легкому разделу - пользованию креслом-коляской в помещении. Можно предположить, что результаты тестирования в сложных условиях улицы были бы еще более низкими. Полученные данные свидетельствуют о нуждаемости значительной части российских инвалидов с выраженным ограничением способности к передвижению в адаптации к креслу-коляске и поднимают вопрос о необходимости создания в рамках отечественной государственной системы реабилитации структур, обеспечивающих обучение инвалидов базовым навыкам пользования креслом-коляской при первом получении этого вида ТСР. Необходимость и значимость адаптации к креслу-коляске трудно переоценить. Весомым аргументом и яркой иллюстрацией к этому тезису может служить высказывание C. Collin, опубликованное в Brit. J. Surgery еще 1995 г.: «Наивное предположение о том, что хождение в гимнастическом зале через 3 месяца после ампутации означает сущность успешной реабилитации, может лишить пациента полной мобильности. Многие из тех, кто не имел адаптации к креслу-коляске, становятся пленниками в своих домах, так как проходят годы, и их способность передвигаться с помощью протеза теряется» [12]. Через 2 года после ампутации конечности только 26% больных способны самостоятельно покидать пределы своего дома. Через 5 лет лишь 9% больных выходят на улицу и еще 8% продолжают пользоваться протезом в пределах своего дома [13]. В связи с этим представляется целесообразным расширить задачи и функции стационаров первичного сложного и атипичного протезирования, вменив в их обязанности и деятельность по освоению не только протезно-ортопедических изделий, но и иных ТСР, включая освоение кресла-коляски. Такой подход тем более представляется перспективным, если учесть, что адаптация к креслу-коляске может служить альтернативным или дополнительным методом реабилитации, когда протезистом обоснованы противопоказания или ограничительные режимы пользования протезом. Таким образом, инвалидам, нуждающимся в кресле-коляске, необходимо и обучение навыкам эффективного и безопасного пользования этим видом ТСР, особенно на начальном этапе. В реалиях отечественной практики структурой, предоставляющей услуги по адаптации к креслу-коляске, могли бы стать медицинские стационары протезно-ортопедических предприятий.

About the authors

E. M Vasil’chenko

FSBI Novokuznetsk Research Center for medical and social assessment and rehabilitation FMBA of Russia

Email: root@reabil-nk.ru; reabil-nk@yandex.ru
654055, Novokuznetsk, Russian Federation

A. S Kislova

FSBI Novokuznetsk Research Center for medical and social assessment and rehabilitation FMBA of Russia

654055, Novokuznetsk, Russian Federation

G. K Zoloev

FSBI Novokuznetsk Research Center for medical and social assessment and rehabilitation FMBA of Russia

654055, Novokuznetsk, Russian Federation

References

Supplementary files