Chronic heart failure: algorithm of successful diagnostics

Full Text

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), являясь финалом заболеваний сердечно-сосудистой системы (ЗССС), при диагностике, особенно на ранних стадиях развития, может вызывать определенные затруднения. Это связано с тем, что при обращении к врачу больной с ХСН чаще всего предъявляет жалобы, многие из которых имеют низкую специфичность (табл. 1) и не позволяют дифференцировать ХСН от других ЗССС [1-8]. В клинической картине ХСН классическая триада - отеки, одышка, тахикардия сохраняют свое значение и поныне, но только при наличии заболевания, приводящего к развитию ХСН. Для более точной оценки тяжести клинических проявлений была предложена Российская система (шкала) балльной оценки ШОКС, при использовании которой для определения всех пунктов шкалы ответы на задаваемые вопросы могут быть получены по результатам сбора анамнеза и физикального исследования. Кроме того, расспрос и осмотр больного в соответствии с пунктами ШОКС напоминает врачу о всех необходимых исследованиях, которые он должен предпринять для верификации диагноза ХСН [2]. ®--------------------------------------------------------------- Шкала оценки клинического состояния больного ХСН (ШОКС) (в модификации Мареева В. Ю.) 1. Одышка: 0 - нет, 1 - при нагрузке, 2 - в покое. 2. Изменилась ли за последнюю неделю масса тела: 0 - нет, 1 - увеличилась. 3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 - нет, 1 - есть. 4. В каком положении находится в постели: 0 - горизонтально, 1 - с приподнятым головным концом (2+ подушки), 2 - плюс просыпается от удушья, 3 - сидя. 5. Набухшие шейные вены: 0 - нет, 1 - лежа, 2 - стоя. 6. Хрипы в легких: 0 - нет, 1 - нижние отделы (до 1/3), 2 - до лопаток (до 2/3), 3 - над всей поверхностью легких. 7. Наличие ритма галопа: 0 - нет, 1 - есть. 8. Печень: 0 - не увеличена, 1 - до 5 см, 2 - более 5 см. 9. Отеки: 0 - нет, 1 - пастозность, 2 - отеки, 3 - анасарка. 10. Уровень САД: 0 - > 120 мм рт. ст., 1 - (100-120 мм рт. ст.), 2 - < 100 мм рт. ст. Как оценивать шкалу клинического состояния больных с ХСН? 1. Во время осмотра больного врач задает вопросы и проводит физикальное обследование соответственно пунктам от 1 до 10 Т аблица 1 Характерные клинические признаки и симптомы ХСН Симптомы Клинические признаки Типичные Наиболее специфичные Одышка Повышение центрального венозного давления в яремных венах Ортопноэ Гепатоюгулярный рефлюкс Пароксизмальная ночная одышка Третий тон (ритм галопа) Снижение толерантности к нагрузкам Смещение верхушечного толчка влево Слабость, утомляемость, увеличение времени восстановления после нагрузки Шумы в сердце Увеличение в объеме лодыжек Менее типичные Менее специфичные Ночной кашель Периферические отеки Влажные хрипы в легких Крепитация при аускультации легких Прибавка в массе тела >2 кг в неделю Тахикардия Потеря массы тела Нерегулярный пульс Снижение аппетита Тахипноэ (ЧДД более 16 в минуту) Ощущение вздутия Гепатомегалия Дезориентация (особенно у пожилых) Асцит Депрессия Кахексия Сердцебиения Синкопальные состояния 2. В карте отмечается число баллов соответственно ответу или результату исследования, которое в итоге суммируется 3. Результат легко подвергается математической обработке. Всего максимальное количество баллов (20) соответствует терминальной ХСН), при этом 0 баллов - полное отсутствие признаков ХСН; I ФК < 3 баллов; II ФК 4-6 баллов; III ФК 7-9 баллов; IV ФК > 9 баллов. 4. Использование этой шкалы в динамике позволяет оценивать эффективность проводимого лечения ХСН, что подтверждено в ходе Российских многоцентровых исследований ФАСОН, БЕЗЕ, СНЕГОВИК и др. В каждом отдельном случае верификации клинического диагноза ХСН должен предшествовать тщательный анализ анамнеза (поражение сердца вследствие различных причин) и клинических симптомов, а также выполнение диагностических объективных исследований, исключающих другие заболевания/состояния и подтверждающих ХСН [1-7]. . В программу обследования больных с ХСН должны быть включены следующие методы обследования: 12-Канальная ЭКГ с оценкой сердечного ритма, ЧСС, морфологии и продолжительности QRS, которая позволяет получить информацию о возможном генезе ХСН (например, перенесенный инфаркт миокарда), выявить нарушения ритма, которые требуют коррекции, учесть наличие нарушений атриовентрикулярной и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса), в том числе при проведении медикаментозной терапии (сердечные гликозиды, Р-блокаторы). Диагноз ХСН маловероятен при наличии «нормальной» ЭКГ! [1-7, 9]. В случае выявления симптоматики, указывающей на возможное наличие аритмий (субъективные ощущения перебоев, сопровождающиеся головокружениями, синкопэ в анамнезе и др.), диагностический смысл имеет суточное мониториро- вание ЭКГ по Холтеру. Определение натрийуретических гормонов (NT-proBNP и BNP) - это альтернативный диагностический подход, поскольку симптомы и клинические признаки ХСН неспецифичны и у многих больных с клиническим подозрением на ХСН при ЭхоКГ не удается выявить сколько-нибудь значимых нарушений со стороны сердца. Секреция этих биологических маркеров ХСН возрастает при органических поражениях сердца, а также при повышении гемодинамической нагрузки на сердце (например, при фибрилляции предсердий, тромбоэмболии легочной артерии), а также при ряде внесердечных состояний (например, при почечной недостаточности). Нормальный уровень натрийуретических гормонов у нелеченых больных практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным [10]. Уровни NT-proBNP 300 и 100 пг/мл для BNP являются диагностически значимыми для верификации диагноза ХСН у больных с острым началом или декомпенсацией недостаточности кровообращения. Значения NT-proBNP и BNP 125 и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют о компенсации ХСН. Данные показатели также используются для контроля эффективности лечения. Рутинные лабораторные методы исследования. Общий анализ крови (исключение анемии, оценка уровня тромбоцитов, лейкоцитов); оценка функции почек: общий белок, мочевина, креатинин крови, скорость клубочковой фильтрации (расчетный показатель); электролиты плазмы (калий, натрий), что чрезвычайно необходимо в связи с электролитными нарушениями у больных ХСН, которые могут усугубляться на фоне медикаментозной терапии (например, гипер- калиемия при назначении иАПФ); оценка функции печени: исследуются общий билирубин и фракции, АсАТ, АлАТ, гамма-глутамилтранспептидаза, фибриноген, что необходимо, в частности, для коррекции доз медикаментозной терапии; коагулограмма для решения вопроса о тактике ведения больного на антикоагу- лянтной и антиагрегантной терапии [1-3]. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет оценить кардиоторакальный индекс (КТИ) и диагностировать дилатацию сердца и отдельных его камер (кардиомегалия КТИ > 50%), выявить признаки нарушения легочной гемодинамики (венозная, артериальная легочная гипертензия), интерстициального и альвеолярного отека легких, а также заболевания легких. При этом результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки должны быть сопоставлены с клинической картиной и данными ЭКГ [1-3]. Обобщенные эхокардиографические патологические показатели у больных с ХСН Параметры Патологические признаки Клинические симптомы Параметры систолической функции ФВЛЖ Снижена (< 0%) Глобальная систолическая дисфункция ЛЖ ФУ ЛЖ Снижена (< 5%) Радиальная систолическая дисфункция ЛЖ Регионарная функция ЛЖ Гипокинез, акинез, дискинез Инфаркт миокарда/ишемия кардиомиопатия, миокардит КДР ЛЖ Увеличен (диаметр > 60 мм, > 32 мм/м2, объем > 97 мл/м2) Объемная перегрузка КСР ЛЖ Увеличен (диаметр > 45 мм, > 25 мм/м2, объем > 43 мл/м2) Объемная перегрузка Интеграл линейной скорости (VTI) в ВТЛЖ Снижен (< 15 см) Снижение УО ЛЖ Параметры диастолической функции Параметры диастолической дисфункции ЛЖ Признаки нарушения трансмитрального кровотока, параметры ТМД (е') или соотношение Е/е' Указывают на степень диастолической дисфункции и повышения давления наполнения ЛЖ ИО ЛП Увеличен (объем > 34 мл/м2) Указывает на повышение наполнения ЛЖ (в анамнезе или в настоящее время) Патологию МК ИММЛЖ Увеличена: > 95 г/м2 у женщин и > 115 г/м2 у мужчин Артериальная гипертензия, аортальный стеноз, ГКМП Параметры функции клапанов Структура и функция клапанов Стенозы и недостаточность клапанов (особенно аортальный стеноз и митральная недостаточность) Может быть причиной или осложняющим фактором течения ХСН (вторичная митральная регургитация) Оценка выраженности дисфункции клапанов Показания к хирургическому вмешательству Другие параметры Функция ПЖ (TAPSE) Снижена (TAPSE < 16 мм) ПЖ систолическая дисфункция Пиковая скорость ТК регургитации Повышена (> 3,4 м/с) Повышение систолического давления в ПЖ СДЛА Повышена (> 50 мм рт. ст.) Легочная гипертензия вероятна НПВ Расширена, коллабирование на вдохе снижено Повышение давления в ПП ПЖ дисфункция, перегрузка объемом Легочная гипертензия возможна Перикард Выпот, гемоперикард, кальциноз Дифференциальная диагностика с тампонадой, злокачественным и системным заболеванием, острым или хроническим перикардитом, констриктивным перикардитом Таблица 2 Примечание. Е/е' - отношение трансмитрального Е-пика к тканевому миокардиальному допплеровскому е' (ТМД); ФУ ЛЖ - фракция укорочения левого желудочка; ПЖ - правый желудочек; МК - митральный клапан; ТК - трикуспидальный клапан; КДР - конечно-диастолический размер; КСР - конечно-систолический размер; ВТЛЖ - выходной тракт левого желудочка; УО - ударный объем; ИОЛП - индексированный объем левого предсердия; ИММЛЖ - индексированная масса миокарда левого желудочка; ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия; TAPSE - показатель систолической экскурсии кольца ТК; СДЛА - систолической давление в легочной артерии; НПВ - нижняя полая вена, ПП - правое предсердие. ЭхоКГ с применением комплекса традиционных и новых технологий (одномерный, двумерный и трехмерный режимы сканирования, импульсно-волновая, непрерывно-волновая, цветовая и тканевая миокардиальная допплерография) является методом верификации диагноза, так как позволяет провести дифференциальную диагностику различных сердечно-сосудистых заболеваний и оценить (табл. 2) сократительную функцию сердца, а также позволяет выявить такие осложнения ХСН, как перикардиальный выпот и тромбы в полостях сердца [1-3, 11-16]. У пациентов с возникшей систолической дисфункцией ЛЖ после перенесенного повреждения сердца (в том числе инфаркта миокарда) в сохранившихся кардиомиоцитах и внеклеточном матриксе происходят дезадаптивные изменения, ведущие к патологическому ремоделированию ЛЖ с нарушением сократимости и снижением ФВ [17, 18]. Наряду с этим считается, что в основе большинства случаев ХСН лежит нарушение диастолической функции ЛЖ. Поэтому исследование данного показателя и корректная оценка полученных результатов (нормальные значения зависят от возраста, ЧСС и размера тела) - краеугольный камень диагностики этой формы ХСН. Также необходимо учитывать, что при ХСН диастолическая дисфункция ЛЖ у больных с сохранной систолической функцией характеризуется соответствующими патологическими значениями параметров, на которых основывается диагностика этого типа ХСН (табл. 3) [1-3]. В рутинной практике у больных ХСН в случаях плохой визуализации (у больных с ожирением, хро- Таблица 3 Эхокардиографические критерии диастолической дисфункции ЛЖ у больных с ХСН Параметр Патологический признак Клинический симптом е' Снижен (< 8 см/с от септальной стенки, < 10 см/с от латеральной и < 9 см/с среднее Замедленная релаксация ЛЖ Е/е' Высокое (> 15) Высокое давление наполнения ЛЖ Низкое (< 8) Нормальное давление наполнения ЛЖ Промежуточное (8-15) Серая зона (необходимы дополнительные параметры) Е/А трасмитрального кровотока Рестриктивный тип (> 2) Высокое давление наполнения ЛЖ Объемная перегрузка Замедленная релаксация (< 1) Замедленная релаксация ЛЖ Нормальное давление наполнения ЛЖ Нормальный (1-2) Неокончательно (возможна «псевдонормализация») Трансмитральный кровоток при пробе Валь- сальвы Переход псевдонормаль- ного типа в замедленную релаксацию (со снижением Е/А > чем на 0,5) Повышенное давление наполнения ЛЖ (А pulm-A mitr) продолжительность > 30 мс Высокое давление наполнения Примечание. А pulm - A mitr - разница между длительностью пиков А в легочных венах и А - трансмитрального потока; Е/е' - отношение трансмитрального Е-пика к тканевому миокардиальному допплеровскому е' (ТМД); Е/А - соотношение между пиками трансмитрального кровотока; ЛЖ - левый желудочек. ническими заболеваниями легких, на ИВЛ) и как альтернативный метод исследования (при невозможности проведения МРТ) используется чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ). Особенно этот метод информативен в выявлении тромбоза ушка левого предсердия у больных с фибрилляцией предсердий. ЧПЭхоКГ может быть полезна также у пациентов с сочетанной клапанной патологией (особенно с протезами митрального клапана), подозрением на эндокардиты, при отборе пациентов с застойной ХСН [1-3]. Нагрузочная или фармакологическая стресс- ЭхоКГ у больных с ХСН используется для выявления наличия и выраженности ишемии миокарда, а также для определения жизнеспособности гибернирующего миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом и нарушениями регионарной сократимости. Этот метод применяется также для оценки выраженности аортального стеноза при сниженной фракции выброса ЛЖ и невысоком градиенте давления на аортальном клапане. Стресс-ЭхоКГ с оценкой диастолической функции ЛЖ рекомендована больным ХСН с сохранной систолической функцией, у которых симптомы ХСН и диастолической дисфункции ЛЖ возникают при физической нагрузке [19]. Исследования, показанные отдельным больным. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является золотым стандартом в оценке структуры и функции сердца. МРТ высокоинформативный неинвазивный метод в выявлении ишемии, воспаления, жизнеспособности миокарда. МРТ высокоинформативна у пациентов с пороками сердца, кардиомиопа- тиями, аритмиями, опухолями [20-23]. МРТ - лучшая альтернатива у пациентов с неинформативной ЭхоКГ. Ограничения данного метода: металлические им- планты, большинство кардиостимуляторов, фибрилляция предсердий (точность функционального анализа ограничена); некоторые пациенты не переносят процедуру, часто из-за клаустрофобии; лийные хела- ты гадолиния противопоказаны у лиц с СКФ менее 30 мл/мин - они вызывают редкое состояние, известное как нефрогенный системный фиброз, которого можно избежать применением макроциклических хелатов гадолиния. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) может использоваться в оценке ишемии и жизнеспособности миокарда, предоставляя диагностическую и прогностическую информацию, однако следует помнить, что при этом больной подвергается ионизирующему излучению [24]. Позитронно-эмиссионная томография отдельно либо в сочетании с компьютерной томографией может использоваться для определения ишемии и жизнеспособности миокарда [25]. Однако недостаточная доступность метода, радиационная нагрузка и высокая стоимость - это основные ограничения данного метода. Коронарная ангиография (КАГ) рекомендуется для оценки поражения коронарных артерий у больных с клиникой стенокардии или остановкой сердца в анамнезе, которые являются потенциальными кандидатами для реваскуляризации миокарда [1-3]. Проведение КАГ целесообразно и пациентам с обратимой ишемией миокарда, выявленной неинвазивными методами (особенно, если у них снижена ФВ), поскольку шунтирование коронарных артерий в этой клинической ситуации может принести пользу. Однако, учитывая результаты некоторых обсервационных исследований, в настоящее время высказывается мнение, что КАГ может иметь лишь минимальные (или вообще не иметь) преимущества перед неинвазивными методами, учитывая при этом риск процедуры, при незначительной разности результатов оценки жизнеспособности миокарда. В тех случаях, когда полученной информации о характере ишемии недостаточно, фракционный резерв кровотока предоставляет информацию о гемодинамически значимых поражениях [26]. КАГ также может назначаться пациентам с патологией клапанов сердца, которым в дальнейшем планируется хирургическая коррекция. Компьютерная томография наиболее информативный неинвазивный метод оценки состояния коронарных артерий [27]. Соотношение польза/риск для этой процедуры должно оцениваться в сравнении с КАГ. Генетическое тестирование рекомендовано больным с дилатационной кардиомиопатией и атриовентрикулярной блокадой или отягощенным семейным ® Таблица 4 Интерпретация теста 6-минутной ходьбы Выраженность ХСН Дистанция 6-минутной ходьбы, м Нет > 551 1 ФК 426-550 II ФК 301-425 III ФК 151-300 IV ФК < 150 анамнезом (внезапная смерть близких родственников), поскольку в таких случаях может потребоваться постановка кариовертера-дефибриллятора с профилактической целью [28]. Катетеризации сердца целесообразна для обследования пациентов с подозрением на рестриктивную или констриктивную кардиомиопатию, миокардит, а также инфильтративные заболевания (амилоидоз и др.). Эндомиокардиальная биопсия рекомендуется для верификации диагноза [29]. Нагрузочные тесты. В рутинной практике для оценки толерантности к физической нагрузке и с целью объективизации функционального статуса больных ХСН обычно используют ряд протоколов с вело- эргометрией или тредмилом, а также тест 6-минутной ходьбы - измерение расстояния, которое больной может пройти за 6 мин [2]. Условия проведения этой пробы крайне просты: размеченный через 1 м коридор, часы с секундной стрелкой и четкое объяснение задачи больному: он должен пройти по коридору в приемлемо быстром для него темпе максимальную дистанцию за 6 мин (если больной остановится для отдыха, затраченное на это время включается в общий зачет). Данные исследований свидетельствуют о высокой корреляционной связи теста с ФК ХСН и имеют прогностическую значимость (табл. 4). Анализ газообмена помогает выяснить этиологию одышки - связь с патологией сердца или легких и имеет важное прогностическое значение (определение максимального потребления кислорода обязательно при рассмотрении вопроса о трансплантации сердца) [30]. При этом необходимо помнить, что переносимость нагрузки слабо связана с гемодинамическими показателями, измеренными в состоянии покоя (прежде всего с ФВ). В то же время у больного без предшествующего лечения при нормальной переносимости физической нагрузки диагноз симптомной СН может быть с уверенностью отвергнут. Формулировка диагноза ХСН. В клиническом диагнозе после перечисления всех сердечно-сосудистых заболеваний (и экстракардиальных заболеваний, если они могут способствовать или быть причиной СН) указывают стадию и функциональный класс ХСН. Пример формулировки клинического диагноза у больного ХСН: «ИБС; постинфарктный кардиосклероз (ОИМ от 02.01 г.), аневризма левого желудочка, ХСН II-Б стадия, ФК-III (по NYHA)». Таким образом, центральную роль в диагностике ХСН играют визуализирующие методы исследования. Среди множества доступных методов ЭхоКГ яв- ®--------------------------------------------------------------- ляется ведущей. В зависимости от клинической ситуации ЭхоКГ может дополняться [2, 3, 31-35] другими методиками с учетом их диагностической ценности и имеющихся противопоказаний.

About the authors

S. N Puzin

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

123995, Moscow, Russian Federation

Marina A. Shurgaya

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Email: daremar@mail.ru
MD, PhD 123995, Moscow, Russian Federation

S. A Chandirli

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

123995, Moscow, Russian Federation

V. V Polyanichko

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

123995, Moscow, Russian Federation

L. Yu Baleka

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

123995, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files