The role of the drug supply in the effective management of diabetes in different health care systems

Full Text

Диабет - одна из основных проблем, угрожающих здравоохранению и развитию государств в XXI веке. На Генеральной Ассамблее ООН 20 декабря 2006 г. была принята резолюция № A/RES/61/225, признающая угрозу сахарного диабета (СД) и призывающая страны - члены ООН развивать национальные программы, направленные на профилактику и лечение диабета. СД по темпам распространения опережает все неинфекционные заболевания, приобретая характер стремительно распространяющейся всемирной эпидемии. По данным Международной диабетической федерации (IDF), в 2011 г. численность больных с СД составила 366 млн человек (8,3% общей численности населения), при этом у подавляющего большинства больных 183 млн человек СД 2-го типа остается не-диагностированным [1]. Эксперты IDF прогнозируют, что к 2030 г. каждый 10-й житель планеты будет поражен этим заболеванием. СД является социально значимым заболеванием, приводящим к снижению качества жизни, ранней ин-валидизации и высокой смертности вследствие сопутствующих осложнений (рис. 1) [2]. По данным ООН и ВОЗ, от СД каждые 7 с в мире умирает 1 больной, каждые 10 с заболевают 12 человек; ежегодно умирают около 4,6 млн больных. Диабет является главной причиной развития ишемической болезни сердца и инсульта, он является одной из десяти ведущих причин инвалидности во всем мире [3]. Каждый год в мире производят более 1 млн ампутаций нижних конечностей пациентам с СД, более 600 тыс. больных полностью теряют зрение, около 500 тыс. находятся на гемодиализе вследствие хронической почечной недостаточности [4]. Диабет сопряжен с высокими затратами в системе здравоохранения, снижением производительности труда и темпов экономического развития. В целом в мире в 2011 г. затраты систем здравоохранения на диабет составили 465 млрд долл. США, что соответствует 11% всех затрат на здравоохранение. а затраты на курацию 1 пациента с СД в среднем составляют 1330 долл. США в год. При развитии осложнений стоимость ухода и лечения пациента увеличивается в 3,5 раза [5]. Преждевременная смертность вследствие СД - одна из главных причин значительных потерь национального дохода. Начало XXI века проявилось принципиально новой демографической ситуацией, характеризующей Для корреспонденции: Мащенко Елена Александровна - канд. мед. наук; доц. каф. клинической и социальной гериатрии, 109388, Москва, Шоссейная ул., 43, ОАО «РЖД» № 6, e-mail: ele-mashchenko@yandex.ru. повышение в общей популяции абсолютной численности и доли лиц пожилого и старческого возраста. В 2012 г. число лиц старше 60 лет превысило 810 млн человек и составило 11,5% населения всего мира. Согласно прогнозам, это число увеличится до 1 млрд менее чем через 10 лет, а к 2050 г. возрастет в 2,5 раза и достигнет 2 млрд, которые буду составлять 22% населения планеты. Подобные демографические тенденции (рис.2) [6], проявившиеся в последние десятилетия, приведут к прогрессированию распространенности СД 2-го типа. СД в возрастной группе старше 60 лет в 7 раз выше, а максимальная распространенность (22-24%) отмечается у населения старше 80 лет. В случае увеличения средней продолжительности жизни до 80 лет количество больных СД 2-го типа превысит 17% населения. На заболеваемость СД оказывает существенное влияние уровень экономического развития государства [7]. Из 155 млн больных около 100 млн проживают в развивающихся странах, преимущественно в Азии. По существующим прогнозам, распространенность СД увеличится на 170%. Уровень экономического благосостояния страны оказывает влияние на возраст дебюта СД 2-го типа [8], в развивающихся странах пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст (45-64 года), что значительно усугубляет экономические потери (рис. 3). Сложившаяся ситуация, а также недостаточное финансирование, ограничивающее возможности скрининга диабета и доступность своевременного медицинского и лекарственного обеспечения, привели к значительному увеличению показателя YPLL (потенциально потерянные годы жизни) и DALY (количество лет, утраченных в результате инвалидности). IDF определила 5 стран с самым высоким распространением СД (в млн человек): Индия - 40,9, Китай -39,8, США - 19,2, Россия - 9,6, Германия - 7,4. Однако отмечается значительный разброс в уровне расходов на лечение и профилактику диабета между различными странами и регионами. Более 80% средств, расходуемых на диабет во всем мире, приходится только на экономически развитые страны. В США расходы на СД в 2010 г. составили 198 млрд долл. США, или 52,7% от суммы глобальных расходов, тогда как в Индии, где проживает самое большое число людей с диабетом, было израсходовано около 2,8 млрд долл. США, т. е. менее 1% от общих расходов здравоохранения на СД всех стран мира (рис. 4) [9]. Социально-демографические процессы, усиление экономической нестабильности, непропорциональный доступ к медицинской помощи и стремительное увеличение распространенности СД предъявляют се- Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 4, 2013 Neuropathy (various definitions) Nephropathy (overt) AFR EUR MENA NAC SACA SEA WP 0 10 20 30 40 50 60 AFR EUR MENA NAC SACA SEA WP b 0 b 4 -1 10 20 30 40 50 60 Retinopathy Coronary heart disease AFR EUR MENA NAC SACA SEA WP b b 4 b 4 AFR EUR MENA NAC SACA SEA WP 4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Source: Diabetes Atlas, third edition, 2006 10 20 —I 30 40 50 Рис. 1. Распространенность осложнений СД в различных исследованиях. Регионы: AFR - Африка южнее Сахары, WP - Западная часть Тихого океана, SACA - Южная Америка и Регион Центральной Америки, EUR - Европейский регион, SEA - Юго-Восточная Азия, MENA - Восточное Средиземноморье и Ближний Восток, NAС - Североамериканский регион. рьезные вызовы системе здравоохранения ведущих мировых держав, особенно в части лекарственного обеспечения. Несмотря на усиление внимания международного сообщества к вопросам здравоохранения в отношении расширения доступа к основным лекарственным средствам, в частности, для лечения СД не наблюдается заметного прогресса. Согласно последним данным, основные лекарственные средства по-прежнему остаются недоступными [10]. Более 80% населения Земли, проживающего в странах с низким и средним уровнями экономического развития, не имеют полноценного доступа к существующим лекарственным средствам [11]. В 2007-2011 гг. обеспеченность основными лекарственными средствами составляла в среднем 51,8% в меди- % цинских учреждениях государственного сектора и 68,5% в частном секторе, что всего на несколько процентных пунктов выше по сравнению с обоими показателями за предыдущий период [12]. Право на здоровье, закрепленное во Всеобщей декларации прав человека (1948), требует от правительств и органов государственной власти реализовывать политику, способствующую защите от эпидемических заболеваний и обеспечению всех граждан доступом к системе здравоохранения. Отсутствие доступа к лекарственным средствам для лечения СД ущемляет права человека на жизнь и здоровье. Существуют огромные межстра-новые различия в сфере организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения. Специфика национальных систем здравоохранения различных стран мира определяется прежде всего сложившейся социально-экономической моделью и уровнем экономического развития. Система здравоохранения США отражает особенности американской социальноэкономической модели, идеологии и традиций. США обладают децентрализованной системой здравоохранения с минимальным вмешательством государства и с наиболее высоким среди развитых стран удельным весом частного сектора. Охват населения услугами здравоохранения очень непропорционален [13]. В 2009 г. половина от общих затрат на здравоохранение приходилась на 5% населения страны, а около четверти (21,8%) на лечение всего 1%. Население тратит на медицинскую помощь больше, чем в любой другой стране мира как в абсолютных цифрах, так и в соотношении с ВВП на душу населения. В настоящее время, по данным Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), затраты на здравоохранение в США составили 8000 долл. на душу населения в год, что в 3 раза превышает затраты Японии и Новой Зеландии и в 2 раза - Швейцарии и Норвегии [14] Однако по многим параметрам, включая доступность системы здравоохранения, охват ею населения, высокую стоимость медицинских услуг, а также быстрый рост цен на них и лекарства, США уступают многим развитым странам. Лекарственное обеспечение в США осуществляет- 1960 1980 2000 - - До 15 лет 2020 2040 — 15-59 лет ■ 2060 2080 - 60 лет и старше 2100 Рис. 2. Возрастная структура населения мира. Источник: World Population Prospects, the 2010 Revision. ОБРАЩЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОй ПОМОЩИ 120 ? 100 - 0 1 80 40 20 Н о Developing countries ш 120 і 100 - É 80 - 1 т 60 - ш ІШ Ш 40 - ш 20 - ш 1111^ ш т 1 1 Iй 20-44 45-64 à 65 Developed countries 20-44 45-64 ^65 Age at onset of diabetes Щ 1995 Щ 2025 Рис. 3. Возраст дебюта СД 2-го типа в развивающихся (а) и развитых (б) странах. ся из различных источников: страховые программы за счет работодателя, страхование физических лиц, индивидуальные программы страхования в рамках государственных программ Medicare и Medicaid, а также прямые затраты граждан [15]. В период с 1999 по 2011 г. на 43% возросло использование лекарственных средств (с 2,8 до 4 млрд), которое опережало рост населения США (9%). Согласно данным IMS Health, цена на 30 наиболее используемых рецептурных лекарственных средств в США в 3 раза больше, чем в Канаде и Германии, в 2 раза больше, чем в Австралии, Франции, Голландии, Великобритании. При этом цены на дженерики в США ниже, чем в других странах. Для регулирования расходов на покрытие стоимости лекарственных средств страховыми программами компании определили ряд ограничений: • исключение определенных лекарственных средств из списка доступных, • количественные ограничения, • определенные требования к стратегии назначения терапии. Страхование работодателем является наиболее распространенным видом медицинского страхования в США и охватывало в 2008 г. 58% населения (176 млн человек). В 98% случаев страховка включала лекарственное обеспечение. Стандартная процедура получения страховки в частном секторе предполагает тщательное обследование клиента для оценки возможной потребности в дорогостоящей медицинской помощи. Любой риск значительно повышает стоимость страховки, делая ее недоступной для клиента. В рамках системы частного страхования действует механизм «управления отказами» [16]. Специальные отделы страховых компаний анализируют истории болезней пациентов для выявления заболеваний, не указанных при оформлении страхового полиса, для отказа в последующих выплатах по страховке. На данные процедуры страховые компании тратят 15% своего бюджета. С 2006 г. увеличилось количество отказов в предоставлении ЛС по страховке, которое превысило 30% (в связи с несоответствием страховой программе пациента). В 2010 г. затраты на лечение СД в США составили 194 млрд долл. США (7% от общих затрат на здравоох ранение), а в связи с неуклонно растущей распространенностью СД эта цифра к 2020 г. будет составлять уже 500 млрд долл. США. Ежегодные затраты на 1 пациента с осложнениями СД составляют 20 700 долл. США, что в 3 раза выше, чем у пациентов без осложнений. Данная тенденция обусловлена отсутствием профилактических мероприятий в рамках программ частного страхования. В США у 6,5 млн человек СД не диагностирован, так как в среднем диагноз устанавливается через 4-7 лет после дебюта заболевания. Целевые значения показателей углеводного обмена (HbA1c) не достигнуты у 51% пациентов трудоспособного возраста и у 38% пациентов старше 65 лет. Страховые программы часто не охватывают лечение диабета на ранних стадиях, но покрывают расходы на ампутацию нижних конечностей, что является следствием неадекватного и несвоевременного лечения. Таким образом, США занимают лидирующее место по ампутациям нижних конечностей по странам ОЭСР - 15 ампутаций на 100 тыс. человек [14]. Итак, США - это страна с самой дорогой системой здравоохранения, организация которой при этом не гарантирует пациентам своевременной диагностики, профилактики и адекватной медицинской помощи, а также лекарственного обеспечения, несмотря на высочайшую техническую оснащенность, что привело к высокой распространенности и уровню осложнений СД. ВОЗ в 2000 г. в рейтинге систем здравоохранения из 191 страны мира поставило США на 1-е место среди самых затратных систем здравоохранения, на 37-е место по уровню оказания медицинской помощи и лишь на 72-е по общему уровню здоровья. Франция Система здравоохранения Франции, по мнению большинства сравнительных исследований, получает высший или один из высших баллов, а в рейтинге ВОЗ, 2000 г., занимает 1-е место. По объему затрат здравоохранение во Франции занимает 3-е место в мире после США и Швейцарии и составляет 11% ВВП. Во Франции действует национальная система медицинского страхования (модель Бисмарка), являющая частью обязательного социального обеспечения. Данная система обеспечивает всеобщее медицинское Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 4, 2013 India China USA Russian Federation Brazil Germany Pakistan Japan'’ Indonesia Mexico Bangladesh Egypt-jj3 France Italy Turkey Thailand Philippines Ukraine Korea, Republic of Spain Iran, Islamic Republic of Canada Nigeria Poland United Kingdom I 50 I 100 I 150 Число больных с СД, млн Раходы здравоохранения, млрд долл. США Рис. 4. Расходы здравоохранения на СД и число людей с СД в 25 странах с наи большим количеством больных СД в 2010 г. страхование. ОМС охвачено до 99,8% населения. Достигается это за счет разделения финансовой ответственности между государством и потребителем. Базовый уровень всеобщего обязательного медицинского страхования достигается через систему страховых фондов, которые являются частными компаниями, при этом жестко контролируются государством. Соотношение государственного и частного секторов медицинского страхования на 2010 г. во Франции составляет 79 к 21%. Степень охвата населения страхованием свидетельствует о доступности медицинской помощи для населения. Во Франции применяются иные механизмы возмещения затрат пациенту: больной сначала непосредственно оплачивает медицинские услуги, а потом получает частичное возмещение затрат через систему ОМС (75%) [15]. В среднем французы тратят 20% от своих доходов на здравоохранение, что составляет 2500 € в год. Тем не менее это в 2,5 раза меньше, чем в США, но больше, чем в большинстве стран с государственным здравоохранением. Особо стоит отметить, что французы традиционно занимают лидирующие позиции по объему потребляемых лекарственных средств. Франция является третьим по величине в мире фармацевтическим рынком. Цены на медикаменты, входящие в утвержденный перечень ОМС, как и в большинстве стран ОЭСР, устанавливаются в административном порядке. Для пациентов с СД страховка покрывает 100% стоимость лекарств, обследований, необходимого медицинского контроля различными специалистами. Однако до 13% услуг пациенты оплачивают из личного бюджета, что вызвано разницей в цене между частным счетом и тарифом, оплачиваемым по страховке. В затраты пациентов с СД можно также отнести приобретение более 200 тест-полосок в год (кроме пациентов на инсулинотерапии). По данным на 2012 г., во Франции отмечается около 3,5 млн пациентов с СД (7,85% населения) и у 12 млн пациентов (13,34% населения) выявлено нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). То есть, мы наблюдаем высокий процент диагностированной НТГ, еще не являющейся СД, по сравнению с США (11,04%). При этом число случаев смерти, связанных с СД среди взрослого населения, составило 24 126, что невероятно ниже, чем в США (183 633). Что касается осложнений, связанных с диабетом, то более 13% пациентов во Франции с СД 2-го типа страдают от ИБС и у 4% произошел инсульт (Ле Флок и соавт., 2000.), 6% страдают от нефропатии и 29% от невропатии, в то время как примерно 33,5% страдают от ретинопатии [17]. Ампутации при СД во Франции составляют 12,6 на 100 тыс. населения, что выше среднего по ОЭСР - 9,9, однако намного ниже, чем в США. Во Франции в 2010 г. общая сумма прямых расходов на СД составила 12,9 млрд. €. Эта сумма включала госпитальные расходы - 37,2% (4,9 млрд €), амбулаторные расходы (без учета лекарств) - 36% (4,6 млрд €) и лекарства - 26,8% (3,5 млрд €). При анализе общих затрат на 1 пациента с СД 2-го типа было потрачено 4890 €. Расходы на пациентов с СД 2-го типа, получавших инсулин (10 413 €), были почти в 3 раза выше, чем на пациентов, принимающих пероральные сахароснижающие препараты (€ 3625). Годовые затраты на одного амбулаторного пациента с СД 2-го типа составили 3180 €, на больного СД 2-го типа, находящегося на инсулинотерапии - 6546 €. Годовые стационарные затраты на одного пациента с СД 2-го типа составляют € 1710: на инсулине - € 3866, без инсулина - € 1216 [17]. Таким образом, несмотря на определенные проблемы, систему здравоохранения Франции можно признать одной из наиболее эффективных, что, вероятно, обусловлено, с одной стороны, всеобщим охва- 200 ОБРАЩЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОй ПОМОЩИ том медицинской помощью, что делает ее доступной для пациента, а с другой - долевым участием пациентов в оплате медицинской помощи, что позволяет избегать избыточного пользования медицинскими услугами и формирования долгосрочных «листов ожидания». Это дает возможность выделять ресурсы на профилактику, своевременное и в необходимом объеме лекарственное обеспечение, что ведет к более низким цифрам осложнений и смертности от СД. Все пробелы социального страхования на сегодняшний день заполняет частное, что дает гражданам Франции необходимый выбор и учет индивидуальных потребностей в здравоохранении. Япония Япония является государством с наибольшим количеством пожилых людей, доля людей старше 60 лет в 2008 г. составляла 29%, и с каждым годом эта цифра растет. В Японии наблюдается самая высокая продолжительность жизни, которая составляет 79 лет у мужчин и 86 лет у женщин, что на 1 год в каждой категории больше, чем во Франции, и на 3 и 5 лет соответственно больше, чем с США. По некоторым оценкам, до 90% роста затрат на здравоохранение связано с обслуживанием лиц пожилого возраста. Ожидается, что к 2050 г. численность трудоспособного населения Японии сократится до 35 млн, а пенсионеры составят до 35% жителей страны. В сравнении с другими странами ОЭСР в Японии отмечены наименьшие затраты на здравоохранение (2878 долл. США на душу населения, 8,5% ВВП). По организации системы здравоохранения Япония наиболее приближена к США и обладает схожим потенциалом в области высоких технологий. Однако за 30 лет в Японии рост затрат на здравоохранение составил 2% от ВВП, в США за аналогичный период времени рост затрат составил 8%. В отличие от США, в Японии нет стремления уменьшить затраты на здравоохранение путем ограничения доступа к медицинским услугам, также происходит четкое регулирование цен на медицинские услуги. Каждые 2 года комитет экспертов анализирует максимальные цены на услуги здравоохранения и поддерживает показатели в рамках целевых значений. При этом в Японии - наибольшая продолжительность жизни и одни из наилучших показателей по целому ряду заболеваний, в том числе и диабету. В Японии действует система всеобщего обязательного страхования, преимущественно по месту работы. Она включает около 2000 частных и более 3000 государственных страховых компаний и предлагает страхование по четырем программам в зависимости от размера компании. Безработные получают отчисления с предыдущих мест работы, при этом не совершая взносов из личного бюджета. Население, участвующее в представленных программах, имеет значительные льготы, которые покрывают не только услуги специалистов, госпитальную и стоматологическую помощь, уход при беременности, лекарственное обеспечение, но даже некоторые виды транспортных расходов. Ограничений по выбору стационара и обслуживающих специалистов страхование не предусматривает. В основе сдерживания роста расходов на здравоохранение преобладает компетентное управление системой здравоохранения и долевое участие пациентов. Пациент для получения большинства услуг участвует в их оплате: сумма взноса составляет от 10 до 30%. Платежи граждан Японии составляют где-то около 17% от всех расходов на здравоохранение. Большинство клиник и больниц в Японии являются частными, однако тарифы на услуги определяются властями, поэтому для пациентов никакой разницы между частной и государственной клиникой нет. Государство также устанавливает гонорар медицинских работников, цены на лекарства по рецептам. Размеры компенсации учреждениям устанавливаются в рамках единого бюджета расходов на здравоохранение, однако внутреннее распределение средств в рамках бюджета может варьировать [15]. В Японии диабетом страдают более 7 млн взрослого населения, что составляет 5,12% - цифра, соотносимая с таковой во Франции (5,62%) и значительно более низкая, чем в США (9,35%). В Японии приходится ампутаций 9,7 на 100 тыс. человек, средний показатель по странам ОЭСР составляет 15, в США - 32,9. Также зафиксированы достаточно низкие цифры и других осложнений СД [14]. Несмотря на низкие по сравнению с другими развитыми странами финансовые затраты, Япония является страной с высокими показателями эффективности здравоохранения. Таким образом, СД является многофакторным заболеванием, на распространенность которого и возрастную структуру заболеваемости, а также развитие осложнений влияют социально-демографические, экономические факторы и эффективность систем здравоохранения. Среди анализируемых моделей оказания медицинской помощи больным с СД в странах с высоким уровнем экономического развития можно наблюдать модели оказания медицинской помощи больным СД с высокими расходами и низкой эффективностью (США), с высокими расходами и высокой эффективностью (Франция), а также с низкими расходами и высокой эффективностью (Япония), где низкие показатели расходов здравоохранения (% от ВВП, расход здравоохранения на душу населения) сочетается с высокими индикаторами показателей управления СД. Организация медико-социальной помощи на всех этапах, начиная со скрининга, профилактики, лечения и заканчивая реабилитационным процессом, позволит выйти на высокие показатели эффективности лечебно-профилактических мер у такой сложной и многочисленной категории пациентов.

About the authors

E. A Mashchenko

Russian University of Peoples’ Friendship

Email: ele-mashchenko@yandex.ru

V. S Malichenko

Russian University of Peoples’ Friendship; Moscow State Institute of International Relations (University)

S. B Malichenko

Russian University of Peoples’ Friendship

A. M Yavisya

Russian University of Peoples’ Friendship

References

Supplementary files