Rehabilitation methods of reproductive function in women with tubal-peritoneal infertility

Full Text

Наиболее современными методами реабилитации репродуктивной функции при трубно-перитонеальном бесплодии являются оперативные вмешательства на органах малого таза и вспомогательные репродуктивные технологии [1]. По данным многих авторов, результативность операций при трубно-перитонеальном бесплодии колеблется в широких пределах - от 10 до 80%. В раннем послеоперационном периоде спайки возникают у 51% оперированных больных, что снижает эффективность операции в 2 раза [2, 3]. По мнению Кулакова, при лечении трубного бесплодия не следует ограничиваться только мероприятиями, направленными на восстановление проходимости труб, необходимо вначале устранить анатомические изменения, затем функциональные [3]. Вопрос - какому методу отдать предпочтение при лечении бесплодия, обусловленного непроходимостью маточных труб, до сих пор обсуж- Для корреспонденции: Абашидзе Анна Аслановна - аспирант каф. акушерства и гинекологии, с курсом перинатологии; e-mail: ANNA_ASLANOVNA@ mail.ru. дается отечественными и зарубежными авторами [4]. По данным Н.В. Яковлевой [2] важным фактором повышения эффективности хирургического лечения данного контингента больных является строгий отбор пациенток для проведения оперативных вмешательств, а также выработка балльной системы оценки состояния маточных труб, а также сальпингоскопических показателей. Оценка дистального отдела маточной трубы менее 14 баллов, сальпингоскопические показатели менее 16 баллов и I-II степень тяжести спаечного процесса в полости малого таза являются благоприятными факторами для наступления маточной беременности после хирургического лечения пациенток с трубным бесплодием. При выявлении тяжелой патологии маточных труб при эндоскопическом исследовании (отсутствии фимбрий, толстой стенки маточной трубы, атрофии складок эндосальпинкса, наличии внутрипо-лостных спаек в маточной трубе) прогноз для проведения реконструктивно-пластических операций является неблагоприятным. В этом случае, при желании пациентки, более целесообразно проведение сальпингэкто-мии и направление ее на проведение вспомогательных репродуктивных технологий. В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ РАБОТНИКУ Согласно K. Kaproth-Joslin и V. Dogra [5], гисте-росальпингография (ГСГ) входит в золотой стандарт диагностики бесплодия и является методом первого выбора, в то время как ультразвуковое исследование органов малого таза и магнитно-резонансная томография являются лишь одной из ступеней подготовки к эндовидеохирургическому лечению. ГСГ имеет следующие недостатки: - действие рентгеновского излучения на органы репродуктивной системы женщины; - аллергические реакции на йодсодержащие контрастные вещества; - ложноотрицательные результаты в 10-20% случаев вследствие шеечного рефлекса, вызывающего спазм интерстициальных отделов маточных труб. Повреждение цилиндрического эпителия слизистой оболочки и трубчатых желез цервикального канала при исследовании может привести к развитию или обострению эндоцервицита с нарушением свойств цервикальной слизи. При наличии патологических изменений шейки матки данные манипуляции противопоказаны, что затягивает диагностический процесс, в связи с необходимостью предварительного лечения этих изменений; - при ГСГ не исключается возможность повреждающего воздействия йодсодержащего контрастного вещества на реснитчатый эпителий маточных труб. Кроме того, длительное нахождение контрастного вещества в брюшной полости после ГСГ может влиять на жизнеспособность спермиев и нарушать процесс оплодотворения яйцеклетки в дистальных отделах маточных труб в течение нескольких последующих циклов; - ГСГ не определяет анатомическое взаиморасположение дистального отдела трубы и яичника [6]. Кимопертубация - метод, определяющий сократительную активность маточных труб. Кимографи-ческая пертубация является наиболее информативным методом изучения сократительной активности и функционального состояния различных отделов маточных труб. При данном методе применяется газ. который под давлением поступает в полость матки из специального аппарата с последующей компьютерной обработкой. Специфичность метода приближается к 98%, а чувствительность к 66%. По мнению К.Д. Квициани [7], основными недостаткам исследования является невозможность раздельно дифференцировать проходимость одной или обеих маточных труб. Данный метод широко используют в клинической практике, но он не заменяет ГСГ или эхогистеросаль-пингоскопию (ЭхоГСС). По данным Ж. Мирзоян, частота диагностических ошибок при кимопертуба-ции составляет около 60%, что делает данный метод малоинформативным. В литературе не встречается обобщенного статистического анализа с позиций доказательной медицины по оценке диагностической значимости кимопертубации [8]. Контрастная ЭхоГСС (КЭГСС) - метод, позволяющий проводить исследование проходимости маточных труб и совершенствовать диагностику внутриматочной патологии с помощью ультразвука [7]. Точность ЭхоГСС в выявлении перитонеальных спаек составляет 79%, чувствительность - 75,8%, специфичность - 100%, пред сказательная ценность положительного результата - 100%, предсказательная ценность отрицательного результата - 11,8% [9]. Согласно мнению некоторых авторов, диагностическая эффективность КЭГСС достаточно высока: полное совпадение результатов КЭГСС и лапароскопии отмечено в 85-100% наблюдений [7]. Результаты ЭхоГСС могут оказаться безуспешными в таких клинических ситуациях: - из-за облитерации цервикального канала; - вследствие выраженной несостоятельности мышц, формирующих область внутреннего зева, и как следствие обратного тока жидкости из полости матки; - при наличии множественной миомы матки больших размеров с субсерозным расположением узлов[10]. Противопоказаниями для проведения ЭхоГСС являются: - воспалительные заболевания органов малого таза; - острые экстрагенитальные воспалительные заболевания; - хронические заболевания в стадии обострения; - показатели III-IV степени чистоты влагалища, кокковая и палочковая флора при отсутствии клинических проявлений воспалительного процесса; - объемная патология придатков матки; - маточное кровотечение и кровомазание; - возможная беременность; - галактоземия. Так, при наличии воспалительного характера в придатках матки проведение данного метода может привести к генерализации процесса, при наличии ре-тенционной кисты или истинной опухоли яичника, к апоплексии патологического образования [11].Безо-пасность и отсутствие осложнений позволяют широко использовать данный метод в клинической практике и назвать его надежным методом диагностики проходимости маточных труб и внутриматочной патологии. Ряд авторов утверждают о 13-25% случаев как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов по отношению к эндоскопическим диагностическим процедурам, несмотря на широкое распространение, доступность и неинвазивность [12].Согласно данным ряда авторов, лапароскопия является одним из самых приемлемых методов при лечении трубноперитонеального бесплодия. Эффективность этого метода достигает 35% и выше [13-15, 19]. P. Nayak и соавт. [16] утверждают, что совместное применение лапароскопии и гистероскопии повышает эффективность данного метода до 43,5% наступления беременности за 24 мес. Метод лапароскопии имеет ряд преимуществ, нежели отрицательных моментов в снижении формирования послеоперационных спаек. Это утверждение основано на принципах атравматичности, “ювелирного” и бескровного оперативного вмешательства, хорошо описанного V. Gomel [17] как микрохирургическая техника. Определение продуктов деструкции тканей в совокупности с другими методами является дополнительным тестом для оценки травматичности операций, определения эффективности проводимой терапии, а также прогнозирования послеоперационных осложнений. Согласно Е.Д. Дубинской [18], при одинаковом Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 2, 2014 объеме оперативного вмешательства, лапаротомиче-ский доступ более высоко травматичен, чем лапароскопический. Это заключение подтверждают данные клинических и лабораторных исследований. Главное преимущество данного метода заключается в минимальном доступе в брюшную полость, что позволяет снизить амплитуду операционной травмы, уменьшить степень хирургической гипоксии за счет минимизации травмы сосудов передней брюшной стенки [19, 20]. Данный метод исключает попадание в брюшную полость воздуха и чужеродных метериалов, что в свою очередь исключает высушивание поверхности брюшины, потери фосфолипидного слоя как фактора развития воспалительной реакции, провоцирующей патологический неоангиогенез, а также возможной бактериальной контаминации [21, 22]. Снижение манипуляции органами, расположенными дистанционно от места хирургического вмешательства, использование коагуляции спаек перед их острым разделением, минимизация механического повреждения мезотелиальных клеток и локальной ишемии при выполнении лапароскопии являются антиангиогенными мероприятиями, снижающими вероятность формирования новых спаек [23]. Некоторыми исследователями показана эффективность подшивания эвертированной маточной трубы, которое наряду с комплексом послеоперационных мероприятий достоверно снижает частоту спаечного процесса [24]. По данным некоторых авторов, метод лапароскопии снижает развития спаечного процесса в малом тазу за счет подавления действия ингибитора активатора плазминогена, вырабатываемого мезо-телиальными клетками, что в свою очередь оказывает прямое влияние на фибринолитическую активность [18]. Согласно M. Binda и соавт. [25] пневмоперито-неум оказывает минимальное влияние на брюшную полость в качестве компрессора микрососудов брюшины, так как давление в брюшной полости во время проведения лапароскопии составляет около 15 мм рт. ст., а давление в капиллярах брюшины достигает 26 мм рт. ст. Следовательно, ишемизация капиллярного русла за счет давления CO2 в брюшной полости не соответствует действительности. Другие же авторы утверждают об увеличении формирования спаек, связанных с гипоксией, при использовании пневмоперитонеума во время лапароскопии [26, 27]. Этот факт объясняется сдавлением микрососудов брюшины во время хирургического вмешательства. Более того, доказано, что СЭ2-пневмоперитонеум индуцирует развитие респираторного и метаболического ацидоза и метаболической гипоксии, приводящей к формированию спаек [28]. В исследовании C. Molinas и C. Molinac и соавт. [29, 30], проводившихся на мышах, во время лапароскопии вводили IgG . У мышей, получавших данную терапию в течение 60 мин, формирование спаек при пневмопе-ритонеуме достоверно снижалось. Эти исследования подтверждают роль ангиогенеза в формировании спаечного процесса в малом тазу. Следовательно, к антиангиогенным эффектам лапароскопического доступа относятся: 1) минимальный доступ в брюшную полость; 2) минимальная тканевая травма; 3) отсутствие в брюшной полости воздуха и инородного материала; 4) снижение манипуляции дистанционно расположенными органами; 5) бережное разделение спаек и манипуляции с органами при использовании коагуляции в условиях увеличенного изображения; 6) положительное влияние лапароскопии на фи-бринолитическую активность; 7) активация ингибитора активатора плазминогена; 8) инстилляция большого количества раствора Рингера-Локка; 9) низкий уровень продуктов деструкции тканей. Все эти факторы, с одной стороны, способствуют снижению гипоксии,что, вследствие их антиангио-генного воздействия снижает вероятность формирования спаечного процесса в малом тазу. Изменение параметров микроциркуляторного звена тазовой брюшины отражает реализацию негативного ги-поксемического влияния напряженного карбокси-перитонеума и является подтверждением его роли как кофактора спайкообразования. Обоснованность изопневматического режима при эндовидеоскопии подтверждает сокращение частоты раннего спайкоо-бразования [27, 31]. Все большее внимание специалистов привлекает трансвагинальная гидролапароскопия, метод ферти-лоскопии, который является усовершенствованным эндоскопическим методом ранее существующей куль-доскопии. В функции данного метода входит визуализация органов малого таза, он включает в себя следующие манипуляции, выполняемые последовательно: гистероскопию, трансвагинальную гидролапароскопию, сальпингоскопию, микросальпингоскопию. Чувствительность и специфичность трансвагинальной гидролапароскопии в диагностике патологии маточных труб составили 80 и 100%, наружнего эндо-метриоза - 62,9 и 100%, спаечного процесса - 92,5 и 100% соответственно. Основной этап фертилоско-пии составляет трансвагинальная гидролапароскопия (ТВГЛ) - процедура визуального обследования органов малого таза с помощью эндоскопа после пункции заднего свода влагалища в условиях гидрофлотации. В процессе исследования возможны визуализация задней поверхности матки, яичников, яичниковых ямок, маточных труб, крестцово-маточных связок и позадиматочного пространства. Для проверки проходимости маточных труб через маточный катетер возможно введение раствора метиленового синего. При обнаружении раствора в брюшной полости маточные трубы считаются проходимыми. Важным преимуществом ТВГЛ с индигокармином является возможность проведения сальпингоскопии и микросальпингоско-пии для прогноза функционального состояния маточных труб. Сальпингоскопия позволяет обследовать как ампулярный, так и истмический отдел маточной трубы, а условия гидрофлотации облегчают диагностику мелких спаек. Даже если не удается достичь истмикоампулярного отдела маточной трубы, можно получить достаточно информации о наличии интра-ампулярных спаек, изменениях слизистой оболочки. Особенностями ТВГЛ являются простота и малая инвазивность метода, а также возможность визуальной оценки естественных взаимоотношений тубоова-риальных структур и состояния эндосальпинкса. По В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ РАБОТНИКУ мнению авторов, на сегодняшний день показаниями к проведению трансвагинальной гидролапароскопии являются: - уточнение диагноза и формы бесплодия; - контрольное исследование после лечения эндо-метриоза, реконструктивных операций на маточных трубах; - исследование функциональных процессов в яичниках и маточных трубах; - ранняя диагностика внематочной беременности. Ряд ученых высказываются в пользу лапароскопии как золотого стандарта диагностики и лечения, другие же серьезно обсуждают вопрос о возможностях ферти-лоскопии в диагностике бесплодия как менее инвазивного и менее опасного метода. По мнению некоторых авторов, трансвагинальную гидролапароскопию смело можно считать альтернативой ГСГ [32].Одни авторы предлагают использовать данный метод в случаях “бесплодия неясного генеза”, другие же - назначать сразу на начальных этапах обследования [33]. Несмотря на то, что основной целью трансвагинальной гидролапароскопии является диагностика, в последние три года появились работы о возможности выполнения минимальных оперативных вмешательств: ограниченного адгезиолизиса - фимбриолизиса, элек-тродриллинга яичников, биопсии тканей тазовых органов, коагуляции очагов эндометриоза, цистэктомии, сальпингонеостомии [34]. Существуют работы, касающиеся использования трансвагинальной гидролапароскопии в скрининге рака яичников [35]. Остается открытым вопрос, какие же методы включить в золотой стандарт реабилитации репродуктивной функции у бесплодных пар, так как каждый метод обладает своим достоинством и недостатками, о чем не стоит забывать при их использовании. Достоинством косвенных методов исследования является малоинвазивность, простота и дешевизна, однако они недостаточно информативны. Эндоскопические методы абсолютно информативны, однако ввиду своей агрессивности и дороговизны используются в основном на конечных этапах ведения пациенток с бесплодием. Существуют различные мнения, поддерживающие или, наоборот, отвергающие тот или иной метод. Главная цель работы с бесплодными парами - быстрое, четкое, точное установление причины и дальнейшее решение данной проблемы.

About the authors

A. A Abashidze

Peoples’ Friendship University of Russia

Email: ANNA_ASLANOVNA@mail.ru

References

Supplementary files