Innovative approach to the rehabilitation of patients undergone surgical treatment of herniated invertebrate discs

Full Text

Дегенеративно-дистрофические поражения по- пространенностью данной патологии, длительностью звоночника являются одной из важных проблем со- временной нетрудоспособности и высоким уровнем временной медицины, что обусловлено большой рас- инвалидизации [1]. Дегенерация межпозвонковых ® Экспертиза и реабилитация дисков (МПД) происходит намного раньше, чем других тканей опорно-двигательного аппарата. Так, около 20% подростков уже имеют признаки дегенерации в позвоночнике, а около 60% МПД у 70-летних пациентов имеют признаки выраженной дегенерации [2]. Большинство исследователей пользуются трехфазным делением патологического процесса дегенерации по выраженности и форме морфологических или биохимических изменений [3-5]. Первая фаза начинается с дегидратации пульпозного ядра. Появление в этот период трещин в ткани фиброзного кольца может стать важной причиной грыжеобразования. В этой фазе диск становится уязвимым для разрушающего воздействия обычных нагрузок. Влияние этих факторов вызывает неуклонное прогрессирование патологических изменений. Вторая, промежуточная, фаза связана с экструзией секвестрируемых дегенеративных участков пульпозного ядра. При усилении нагрузки на позвоночник, что неизбежно при активной жизни человека, давление в зоне пульпозного ядра может значительно возрастать, и имеющаяся экструзия вызывает клинические проявления болезни. При уменьшении объема пульпозного вещества и соответственном увеличении нагрузки фиброзное кольцо оседает, ядро смещается, развивается протрузия диска, образуется грыжа, а высота межпозвонкового пространства уменьшается. В третьей, финальной, фазе дегенерация завершается разрушением фиброзного кольца и пульпозного ядра, прогрессированием фиброза ткани диска. Именно в этот период при выраженном сужении межпозвонковых пространств из-за фиброза дисков особое место в генезе клинических симптомов начинают занимать изменения синовиальных суставов позвоночника. Возникающая гиперподвижность позвонков при разрушении МПД приводит к усилению нагрузки на дугоотростчатые суставы, вызывая развитие деструктивных изменений (спондилоартрозы, остеофиты) в них. Гиперплазия суставных отростков, увеличение площади дисковертебрального контакта (циркуляторное выпячивание диска и образование костных разрастаний тела позвонка) - логичная компенсаторная реакция организма на избыточную подвижность в позвоночнике. Одним из наиболее значимых проявлений процесса дегенерации является формирование грыжи межпозвонкового диска (ГМД), причем более чем в 80% случаев патология выявляется в поясничном отделе. В результате компрессии ГМД корешков и корешково-медуллярных сосудов возникают артериальные и венозные ишемические нарушения, развиваются парезы и параличи мышц нижних конечностей и нарушения функции тазовых органов [6]. Современная тактика хирургического лечения межпозвонковых грыж направлена на снижение «хирургической агрессии» и улучшение качества жизни больного. Однако оперативное лечение, даже при хороших непосредственных результатах, не исключает сохранения нейродистрофических изменений, а также рецидивов заболевания, так как устраняет только механический компрессионный фактор [7]. Кроме того, само по себе оперативное вмешательство на различных уровнях позвоночника вследствие длительного механического воздействия, как правило, вызывает раздражение и изменения функционального состояния сосудисто-нервных сегментарных пучков и микроциркуляции позвоночно-двигательного сегмента. В раннем послеоперационном периоде у пациентов сохраняются расстройства чувствительности, медленно и не полностью восстанавливаются движения, сохраняются психоэмоциональные нарушения. В послеоперационном периоде в 10-12% случаев развивается выраженный спаечный процесс, который приводит к нарушению локальной гемодинамики (преимущественно венозного звена) и микроциркуляции, отеку корешка и соответственно к длительному и стойкому болевому синдрому [8]. Медленное и недостаточное восстановление неврологических нарушений после операции ухудшает качество жизни пациентов, резко снижает их работоспособность. В связи с этим в послеоперационном периоде необходимо проведение комплекса мер, направленных на восстановление подвергшихся компрессии нервных образований и укрепление мышечно-связочного аппарата позвоночника и конечностей [9]. Медикаментозное лечение в послеоперационном периоде направлено на купирование болевого верте- брогенного и рефлекторного синдромов, обусловленных механизмом интраоперационного раздражения корешка, корешково-сосудистыми и мышечно-тоническими нарушениями, профилактику рубцовоспаечного процесса. Как правило, используются нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, ненаркотические анальгетики и спазмолитики, средства дегидратационной терапии [10]. Однако эффективность только лекарственной терапии является недостаточной, в связи с чем необходимо проведение ранней комплексной реабилитации, дополнительно включающей методы физической терапии [8]. В настоящее время в назначении физиотерапевтических методов лечения с целью реабилитации пациентов после хирургического лечения ГМД преобладает «синдромальный» подход. Так, при резко выраженном болевом синдроме используют импульсные токи (диадинамические, синусоидальные модулированные, флюктуирующие и др.), ультразвуковую терапию, низкоинтенсивную лазеротерапию, в том числе в комбинации с процедурами низкочастотной магнитотерапии. С целью коррекции чувствительных расстройств успешно применяют процедуры чрескожной электростимуляции. Для компенсации выпадений двигательных функций назначают электростимуляцию, импульсную магнитотерапию [11, 12]. Однако применяемые локально физиотерапевтические методы оказывают положительное влияние лишь на местные неврологические симптомы и ми- кроциркуляторные нарушения, не устраняя системных расстройств гемодинамики, а также астенонев- ротических нарушений. На передний план выходит необходимость применения методов, обладающих системным характером воздействия. Одним из них является общая магнитотерапия (ОМТ), представляющая собой воздействие магнитным полем с малой величиной магнитной индукции (1-3,5 мТл) на все тело пациента или большую его часть за счет разме- щения внутри индуктора большого диаметра. Такое воздействие позволяет одновременно влиять на основные функциональные системы организма, улучшать различные виды обмена и окислительно-восстановительные процессы [13, 14]. Лечебный эффект ОМТ связывают с развитием ответных реакций организма на действие магнитного поля как в виде физико-химических изменений в первичных механизмах гомеостаза, так и путем развития неспецифических адаптационных реакций, активизации компенсаторно-приспособительных механизмов [13]. В результате научных исследований доказано противовоспалительное действие процедур ОМТ, их способность оказывать репаративное, иммуномодулирующее, антиоксидантное, седативное воздействие, восстанавливать системные нарушения микроциркуляции при сосудистых и вертеброгенных заболеваниях [15-18]. В процессе лечения происходит коррекция как венозной и артериальной, так и капиллярной недостаточности, за счет чего уменьшается периваскулярный отек тканей, раскрывается микроциркуляторное русло, купируется гипоксия тканей. Это клинически выражается в уменьшении проявления различных патологических симптомов и синдромов, в основе которых лежат сосудистые нарушения. Основываясь на данных о биологическом и лечебном действии ОМТ, мы сочли важным оценить ее роль в коррекции имеющихся клинико-функциональных расстройств с целью реабилитации пациентов после оперативного лечения ГМД пояснично-крестцового отдела (ПКО) позвоночника. Материал и методы В условиях неврологического отделения для восстановительного лечения больных с последствиями заболеваний и травм спинного мозга Главного клинического госпиталя МВД России обследованы и пролечены 52 пациента в раннем восстановительном периоде после различных видов оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков ПКО позвоночника. Критериями исключения пациентов из исследования были наличие кардиостимулятора, декомпенсирован- ные сердечно-сосудистые заболевания, нарушения сердечного ритма, острые инфекционные заболевания, беременность. Пациенты методом простой рандомизации были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, полу и объему оперативного вмешательства. Лица контрольной группы (n = 25) получали базисную терапию (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, ненаркотические анальгетики, спазмолитики, кинезотерапию и гидрокине- зотерапию). Пациентам основной группы (n = 27) дополнительно к базисному лечению проводили курс ОМТ. Для выполнения процедур ОМТ использовали аппарат УМТИ-3Ф «Колибри-Эксперт» (ООО НПФ «ММЦ «МАДИН», г. Нижний Новгород, Россия; ФСР № 2011/11030 от 21 июня 2011 г.). В процессе лечения величина магнитной индукции возрастала с 10 до 60% от максимального значения (3,5 мТл). Курс лечения включал 8-10 процедур продолжительностью 15-20 мин. Expertise and rehabilitation До и после лечения у всех пациентов оценивали неврологический статус, а также измеряли температуру поверхности спины и нижних конечностей методом дистанционной инфракрасной термографии с помощью термографа «ИРТиС 2000-МЕ». Также для подтверждения эффективности реабилитации были использованы опросники САН, Освестри (версии 2.1а), 10-балльная визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ). Результаты и обсуждение В ранние сроки после оперативного вмешательства пациенты предъявляли жалобы на постоянную умеренную боль в поясничном отделе позвоночника, иррадиирующую в нижние конечности (100%), ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника (94,2%), нарушение чувствительности (75%), пониженный фон настроения (69,2%), быструю утомляемость (90,4%). Симптомы натяжения корешков наблюдались в 92,3% случаев. Анализ результатов повторного обследования пациентов основной и контрольной групп показал, что исчезновение или уменьшение болевого синдрома происходило у всех обследуемых пациентов, но степень выраженности различалась. Так, в основной группе исчезновение болевого синдрома отмечено у 51,9% больных, а уменьшение - у 48,1 %, тогда как в контрольной группе данные показатели составляли соответственно 28 и 72%. Более интенсивный регресс симптомов натяжения корешков также происходил в основной группе (на 3,2 ± 0,4 сут раньше, чем в контрольной группе). Анализ показателей шкалы САН выявил однонаправленную динамику в обеих группах, однако по ряду показателей наблюдалось определенное преимущество реабилитационного комплекса с включением процедур ОМТ. Установлено, что назначение ОМТ способствовало достоверному снижению степени нарушения жизнедеятельности вследствие заболевания (по данным опросника Освестри), тогда как в контрольной группе статистически значимых изменений данного параметра не установлено. Позитивные клинические изменения были подтверждены данными функциональных методов исследования. В частности, при термографическом исследовании отмечено достоверное уменьшение зоны патологической гипертермии и ее интенсивности. У пациентов основной группы среднее уменьшение температуры составило 1,48 ± 0,09°C, тогда как в контрольной группе локальное снижение температуры в зоне оперативного вмешательства происходило в среднем по группе лишь на 0,76 ± 0,052°C. Снижение локальной температуры в зоне оперативного вмешательства свидетельствовало о нормализации локальной гемодинамики, преимущественно ее венозного звена. Таким образом, дано научное обоснование возможности и целесообразности включения общей магнитотерапии в комплекс реабилитационных мероприятий, которые проводятся после оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков поясничнокрестцового отдела позвоночника, что существенно повышает эффективность терапии, предупреждает Экспертиза и реабилитация развитие осложнений, значительно сокращает сроки лечения и уменьшает вероятность инвалидизации данной категории пациентов. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

A. G Kulikov

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Moscow, 125993, Russian Federation

Daria D. Voronina

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Email: voronina_dd@list.ru
MD, researcher of the Department of coordination of scientific investigations Moscow, 125993, Russian Federation

I. V Luppova

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Moscow, 125993, Russian Federation

S. G Abramovich

Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education

Irkutsk, 664049, Russian Federation

References

Supplementary files