The use of oscillometric higly accurate blood pressure monitor for the determination of the ankle-brachial index in examination of patients at suspicion on lower limbs arteries atherosclerosis

Full Text

Раннее выявление атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей (также используется термин «заболевание периферических артерий» - ЗПА) представляется чрезвычайно важным, в связи с тем что данная патология является достаточно распространенной и может быть косвенным признаком мультифокального атеросклеротического поражения. Наличие атеросклероза артерий нижних конечностей ассоциируется с 3- 6-кратным повышением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [1-3]. По некоторым оценкам, в США и Европе от заболеваний, связанных с периферическим атеросклерозом, страдает более 27 млн человек [4] . Есть основания ожидать увеличения количества таких больных в связи с ростом заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа и старением населения [5]. В исследовании getABI (German epidemiological trial on ankle brachial index), в которое включались лица старше 65 лет, обратившиеся за медицинской помощью по любым причинам, атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей выявили у 16,8% женщин и 19,8% мужчин [6]. Наиболее характерным клиническим проявлением атеросклероза артерий нижних конечностей является синдром перемежающейся хромоты, который проявляется болями в одной или обеих ногах, возникающими при ходьбе и исчезающими в покое. Однако типичная клиника наблюдается нечасто: в среднем у каждого 10го больного. В остальных случаях болевые ощущения в нижних конечностях отсутствуют или их характер напоминает клинические проявления патологии суставов или вен. Таким образом, если ориентироваться только на типичную клинику, у большей части таких больных заболевание не будет своевременно диагностировано [6]. Так как больные с поражением периферических артерий имеют высокий риск смерти и развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, эта патология рассматривается как самостоятельный предиктор риска сердечно-сосудистой смерти [7, 8]; высокий риск неблагоприятного прогноза имеют как больные с типичным синдромом перемежающейся хромоты, так и больные с атипичной клиникой. Риск смерти в течение 5 лет постепенно увеличивается от 17-20% у пациентов с бессимптомным течением до 70-75% у лиц с тяжелыми клиническими проявлениями заболевания артерий нижних конечностей [9, 10]. Для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, характерен более неблагоприятный прогноз, чем для такой же категории пациентов без значимого поражения периферических артерий [11]. Аналогичные данные получены для пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования [12]. Факторы риска развития атеросклероза любой локализации общеизвестны: возраст, курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия, гиперго- моцистеинемия. Информированность населения о факторах риска, проявлениях, течении и последствиях атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей остается весьма низкой [13]. Обычно врачи не уделяют достаточного внимания опросу и физикальному обследованию больных для выявления поражения артерий нижних конечностей. Было показано, что это делают только около 40% терапевтов и врачей общей практики, в то время как исследование сердца и легких осуществляют 90% врачей. Характерный профиль факторов риска, системность атеросклеротических поражений в сочетании с высоким риском сосудистых катастроф служат основанием для проведения мероприятий по вторичной профилактике атеротромботических осложнений, включая агрессивную гиполипидемическую терапию, лечение сахарного диабета и артериальной гипертензии, назначение анти- тромбоцитарных средств [14]. Врачу амбулаторного звена здравоохранения требуется простой и надежный метод для скринингового обследования больных, имеющих риск развития атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. Достаточно надежным показателем, характеризующим кровоток в артериях нижних конечностей, является лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Этот показатель определяется как отношение систолического артериального давления (САД) на лодыжке (соответственно правой и левой) по отношению к максимальному САД на плече: ЛПИ =_ САД (лодыжка)_ макс имальное САД (левое или правое плечо). В норме САД на лодыжке больше, чем на плече. При наличии препятствия кровотоку в виде атеросклеротической бляшки АД на лодыжке снижается, соответственно снижается и ЛПИ. Диагностическим критерием для периферического атеросклероза считается ЛПИ 0,90 и ниже. Снижение ЛПИ в пределах от 0,90 до 0,70 расценивается как умеренное, от 0,70 до 0,40 - как среднее, а ЛПИ ниже 0,40 считается низким и, как правило, сопровождается клиникой в виде синдрома перемежающейся хромоты и трофическими изменениями кожи [15]. Когда есть основания предполагать наличие периферического атеросклероза (например, у лиц с множественными факторами риска), а значение ЛПИ в покое нормальное, для повышения информативности теста предлагается проводить повторное измерение ЛПИ после нагрузки (например, с использованием теста с дозированной физической нагрузкой на тредмиле или тест с 6-минутной ходьбой). При поражении артерий нижних конечностей сразу после нагрузки ЛПИ снижается [16]. В исследованиях установлено, что чем ниже ЛПИ, тем выше риск угрожающих жизни сердечно-сосудистых исходов [17]. В настоящее время установлена тесная взаимосвязь между степенью снижения ЛПИ и тяжестью поражения коронарного русла. В исследовании, в которое было включено 273 больных с периферическим атеросклерозом, было показано, что пациенты с ЛПИ менее 0,4 в 84% случаев имели, по данным коронароангиографии, 3- сосудистое поражение коронарных артерий. Среди обследованных с ЛПИ в пределах 0,40-0,69 3-сосудистое поражение имели 46% пациентов. У лиц с величиной ЛПИ в пределах 0,70-0,89 3-сосудистое поражение коронарных артерий имели 26% пациентов. Таким образом, чем ниже ЛПИ, тем больше вероятность выявления тяжелого многососудистого поражения коронарных артерий [18]. На необходимость определения ЛПИ указывается в российских и международных рекомендациях [19-21]. Целесообразно определять данный показатель на двух ногах в следующих ситуациях: при наличии жалоб на любые неприятные ощущения в нижних конечностях, особенно связанных с нагрузкой, при наличии длительно незаживающих ран, всем лицам старше 70 лет, курильщикам и страдающим сахарным диабетом старше 50 лет. В помощь практическому работнику Обычно определение ЛПИ проводят с использованием ультразвукового датчика (фиксируется момент возобновления кровотока при стравливании воздуха из манжеты тонометра) или с помощью объемной сфигмографии. Последняя методика кроме определения ЛПИ позволяет оценить и другие важные показатели (скорость распространения пульсовой волны, сердечно-лодыжечный индекс и др.). Однако вышеперечисленные методики требуют наличия обученного персонала и дорогостоящего оборудования, что ограничивает их широкое внедрение в клиническую практику. В настоящее время обсуждается возможность использования осциллометрических тонометров высокой точности для определения ЛПИ. В одном из ранее проведенных исследований изучались возможности использования осциллометрических тонометров для определения ЛПИ. Данные, полученные с применением тонометров, сравнивались с данными, полученными при использовании ультразвукового допплеровского индикатора скорости кровотока [22, 23]. В это исследование было включено 65 больных с артериальной гипертонией I-III степени без симптомов поражения периферических сосудов. Исследователи пришли к выводу о достаточной информативности метода определения ЛПИ с помощью осциллометрических тонометров высокой точности и отметили, что значение ЛПИ менее 0,94 при использовании данной методики следует считать патологическим, свидетельствующим о стенозирующем поражении артерий нижних конечностей. Эта величина несколько выше той, что считается патологической при использовании ультразвукового датчика. Материал и методы В наше исследование было включено 39 больных с длительным анамнезом артериальной гипертонии I-III степени (средняя продолжительность заболевания составила 15 лет) и с наличием еще нескольких факторов риска периферического атеросклероза (дислипидемия, курение, сахарный диабет). Возраст больных колебался от 36 до 87 лет и в среднем составил 67 лет. Среди обследованных было 26 (66,7%) мужчин и 13 (33,3%) женщин. Жалобы, характерные для синдрома перемежающейся хромоты, имелись у 14 (35,9%) пациентов. Всем пациентам проводилось определение ЛПИ при помощи автоматических осциллометрических тонометров модели OMRON M10-IT. Затем проводилось определение ЛПИ методом объемной сфигмографии (прибор VaSera VS-1000, производящий одновременное измерение АД с использованием четырех манжет и расчет показателей в автоматическом режиме). Таким образом, у каждого пациента двумя методами определялся ЛПИ на правой и левой нижней конечности (всего 78 измерений каждым способом). В дальнейшем под термином «случай» будет подразумеваться результат измерения ЛПИ с помощью одной из двух методик. Затем проводилось ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей, где определялось наличие атеросклеротических бляшек и степень сужения ими просвета артерий. Методика определения ЛПИ с помощью двух осциллометрических тонометров Используется 2 автоматических осциллометрических тонометра с клинически доказанной высокой точностью измерения: один для измерения АД на плечах, другой - на лодыжках. Исследование проводится в положении пациента лежа на спине, после 10-минутного отдыха, исключается употребление крепкого чая и кофе за 1 ч до исследования и курение за 30 мин до исследования. При измерении АД на лодыжках для лучшего прилегания целесообразно использовать манжету конической формы, которая располагается на 2-3 см выше голеностопного сустава. Измерение производится одновременно на правом плече и правой лодыжке, затем манжеты перекладывались на левую сторону (рис. 1). При использовании приборов с возможностью автоматического подсчета среднего значения из трех измерений (например, модели OMRON M6 Comfort, OMRON M10-IT) для расчетов возможно принимать среднее значение САД для каждой конечности. При отсутствии такой опции у тонометра можно производить 3 последовательных измерения и использовать медиану значений (из трех значений САД исключить максимальное и минимальное). Для определения ЛПИ справа берется отношение САД на правой лодыжке к большему САД на плече (справа или слева). Соответственно для определения ЛПИ слева берется отношение САД на левой лодыжке к большему САД на плече (справа или слева). Процесс измерения занимает около 10 мин, таким образом все исследование с учетом затрат времени на отдых занимает 20-25 мин. Результаты и обсуждение При сопоставлении результатов, полученных при измерении ЛПИ с использованием двух осциллометриче- ских тонометров и ранее верифицированной методики объемной сфигмографии, выявлено, что разница между значениями ЛПИ, полученными двумя разными метода- Т аблица 1 Распределение результатов по группам в зависимости от значения ЛПИ, определенного с помощью автоматических осцилло- метрических тонометров и объемной сфигмографии Метод 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа измерения ЛПИ < 0,9 ЛПИ ЛПИ ЛПИ 0,91-1,0 1,01-1,1 1,1-1,4 Осцилломе- 38 8 25 7 трические случаев* случаев случаев случаев тонометры Объемная 38 15 18 7 сфигмография случаев случаев случаев случаев Примечание. * - шл термином «случай» подразумевается результат измерения ЛПИ справа или слева с помощью одной из двух методик. ми, составила от 0 до 0,15 (в среднем 0,05), коэффициент корреляции - 0,87 (р < 0,05). В дальнейшем данные, полученные при 78 измерениях (на левой и правой ноге у 39 больных), были разделены на 4 группы в зависимости от значения ЛПИ (табл. 1). Патологическое повышение ЛПИ (более 1,4) не было выявлено ни в одном случае. Результаты измерений с помощью двух методик полностью совпали в 1-й и 4-й группах при значении ЛПИ < 0,9 (38 случаев) и > 1,11 (7 случаев). Различия в распределении по группам отмечались при промежуточном значении данного показателя - от 0,91 до 1,1 и от 1,01 до 1,1 (2-я и 3-я группы). У одних и тех же больных на одной и той же ноге в ряде случаев регистрировалось разное значение ЛПИ при измерении с помощью разных методик, причем при измерении с помощью осцилломе- трических тонометров оно в среднем было несколько выше. Так, в группе с уровнем ЛПИ 0,91-1,0 оказалось 8 случаев при использовании тонометров, а при объемной сфигмографии - 15. При уровне ЛПИ от 1,01 до Таблица 2 Частота обнаружения стенозов различной степени при УЗДГ артерий нижних конечностей в зависимости от значения ЛПИ, определенного с помощью автоматических осциллометрических тонометров (приводится абсолютное число выявленных случаев и процент выявления) Величина стеноза, % 1-я группа ЛПИ < 0,9 2-я группа ЛПИ 1,01-1,1 3-я группа ЛПИ 1,01-1,1 4-я группа ЛПИ 1,1-1,4 сфиг.* осц.** сфиг. осц. сфиг. осц. сфиг. осц. n = 38 n = 38 n = 15 n = 8 n = 18 n = 25 n = 7 n = 7 60-100 33 (87) 33 (87) 4 (27) 3 (38) 1 (6) 2 (8) 0 (0) 0 (0) 60-30 2 (5) 2 (5) 2 (13) 3 (38) 4 (22) 3 (12) 0 (0) 0 (0) < 30 или отсутствуют 3 (8) 3 (8) 9 (60) 2 (25) 13(72) 20 (80) 7 (100) 7 (100) П р и м е ч а н и е. * - сфиг. - результаты, полученные при объемной сфигмографии; ** - осц. - результаты, полученные при использовании осциллометрических тонометров. В скобках - проценты. 1,1 соотношение было обратным: 25 случаев по данным измерения тонометрами и 18 при объемной сфигмографии. Таким образом, несмотря на то, что значения ЛПИ, полученные с помощью двух методов, были весьма близкими, при анализе распределения по группам с промежуточными значениями ЛПИ наблюдалась некоторая разница (при том что во всех этих случаях речь идет о значениях, близких к условной «границе» нормы - 1,0-1,01) и ни в одном случае не было существенных расхождений в итоговом заключении, когда только один из методов указывал на наличие ЗПА. Guidelines for practitioners В дальнейшем результаты, полученные при измерении ЛПИ с использованием осциллометрических тонометров, были сопоставлены с данными ультразвукового исследования артерий нижних конечностей (табл. 2). Для сравнения в табл. 2 приведены также данные, полученные с помощью объемной сфигмографии. В 1-й группе, куда вошли случаи со значением ЛПИ, составляющим 0,9 и ниже, при верифицирующей УЗДГ в 87% случаях обнаружены окклюзии или гемодинамически значимые стенозы (> 60%), в 5% - обнаружены множественные стенозы, суживающие просвет сосуда на 30-50% и в 8% случаев значимых изменений найдено не было. При значении ЛПИ, равном 1,11 и более, измеренного также двумя методами, гемодинамические стенозы не были выявлены, в отдельных случаях наблюдались атеросклеротические бляшки менее 30%. В группе со значением ЛПИ от 1,01 до 1,1, измеренного при помощи тонометров, чаще выявлялись гемодинамически значимые стенозы, чем в группе, где этот показатель определялся при помощи сфигмографии. Это подтверждало то, что определение индекса с использованием тонометров может демонстрировать более высокую величину этого показателя. Результаты многочисленных исследований показали, что определение ЛПИ является необходимым компонентом скринингового обследования больных с факторами риска атеросклероза. Общепризнанным патологическим значением данного показателя в тех случаях, когда он измеряется с использованием УЗДГ, считается 0,9 и ниже. Самым простым и доступным методом определения ЛПИ является его измерение при помощи осциллометри- ческих автоматических тонометров. Сравнение этого метода с используемой в настоящее время объемной сфигмографией показало его достаточную информативность. Обследование в общей популяции Обследование больных с высоким риском ЗПА ЛПИ<0,9 -* есть ЗПА -* направление на УЗДГ для уточнения степени и локализации поражения ЛПИ<0,9 -> есть ЗПА -» направление на УЗДГ для уточнения степени и локализации поражения ЛПИ 0,9 - 1,0 -* ЗПА вероятно -* направление на УЗДГ для уточнения наличия ЗПА ЛПИ 0,9 -1,1 -* ЗПА вероятно -* направление на УЗДГ для уточнения наличия ЗПА ЛПИ 1,0 - 1,4 -> ЗПА маловероятно ЛПИ 1,1 - 1,4 -> ЗПА маловероятно Рис. 2. Интерпретация результатов определения ЛПИ, полученных с помощью осциллометрических тонометров у разных категорий больных. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2016; 19 (1) DOI: 10.18821/1560-9537-2016-19-1-40-45 В помощь практическому работнику При низком значении ЛПИ (менее 0,9), измеренном с помощью тонометров, в 87% случаев были выявлены ге- модинамические значимые стенозы или окклюзии и еще в 5% случаев - множественные стенозы (30-60%), таким образом, положительная прогностическая ценность данного исследования составила 92%. При использовании классической классификации уровней ЛПИ в сформированной нами группе нормальных значений (от 1,0 до 1,4) были отмечены случаи гемодинамически значимых стенозов, что снизило прогностическую ценность отрицательного результата обсуждаемого метода. В связи с этим мы сочли целесообразным выделить в отдельные группы результаты от 1,01 до 1,1 и от 1,11 до 1,4, что позволило разграничить однозначно нормальные результаты от результатов, где имеется вероятность обнаружения значимых поражений артерий в группе больных с высоким риском развития атеросклероза. ЛПИ 0,9 и менее был выявлен в одинаковом числе случаев вне зависимости от того, какой метод измерения применялся. У большинства больных этой группы были подтверждены гемодинамически значимые стенозы или окклюзии. При величине ЛПИ более 1,11 было обнаружено полное соответствие данных, полученных при использовании осциллометрических тонометров, объемной сфигмографии и УЗДГ. В группах с промежуточным значением ЛПИ от 0,91 до 1,0 и от 1,01 до 1,1 была некоторая разница в распределении результатов измерений в зависимости от методики определения индекса. В целом следует отметить, что при уровне ЛПИ, определенном с помощью тонометров, от 0,91 до 1,0 в большом проценте случаев были выявлены значимые изменения артерий нижних конечностей. Уровень ЛПИ от 1,01 до 1,1 также не позволяет полностью исключить атеросклеротическое поражение артерий (в том числе гемодинамически значимое). Поэтому пациенты, имеющие высокий риск развития атеросклероза и значение ЛПИ ниже 1,1, требуют дальнейшего обследования, в частности повторного определения ЛПИ после физической нагрузки. Тот факт, что в группу со значением ЛПИ более 1,0 попали больные, у которых были выявлены гемодинамически значимые стенозы артерий нижних конечностей (2 (8%) случая в группе с ЛПИ от 1,01 до 1,1), может быть связан с тем, что в исследование исходно включались пациенты высокого риска (длительный анамнез артериальной гипертензии, курение, страдающие сахарным диабетом и др.) или имеющие типичные клинические проявления перемежающей хромоты (36% больных) и атипичные болевые ощущения в нижних конечностях (33% больных), что значительно превышает среднюю распространенность перемежающей хромоты в общей популяции больных с данной патологией. Если бы исследование проводилось в общей популяции, вероятно, доля больных с гемодинамически значимыми поражениями в группе с ЛПИ более 1,0 была бы меньше. Полученные нами данные о выявлении значимого поражения артерий при более высоком значении ЛПИ, а также данные указанной выше работы [19, 20] могут быть связаны также с тем, что среди обследованных были лица, страдающие сахарным диабетом, у которых нередко наблюдается специфическое изменение жесткости артериальной стенки. Крайней степенью таких изменения артериальной стенки является развитие синдрома Менкеберга, когда происходит искажение результатов измерения АД на лодыжке за счет невозможности полной компрессии кальцинированных артерий, что приводит к завышенным значениям ЛПИ. Таким образом, при использовании обсуждаемой методики при выявлении ЛПИ ниже 0,9 можно предполагать наличие гемодинамически значимого поражения артерий нижних конечностей. При промежуточном значении ЛПИ (от 0,9 до 1,0) целесообразно дополнительное обследование, в частности повторное измерение ЛПИ после нагрузки (например, пробы с 6-минутной ходьбой). При выявлении с помощью осциллометриче- ских тонометров ЛПИ от 1,0 до 1,1 наиболее вероятным является отсутствие гемодинамически значимых стенозов артерий нижних конечностей, однако дополнительного обследования могут потребовать пациенты из этой группы с очень высоким риском развития атеросклероза, тогда как у лиц без дополнительных факторов риска (например, в случае профосмотров у лиц молодого возраста и др.) данное значение можно считать нормальным. Значение ЛПИ более 1,1 можно считать свидетельством отсутствия значимого поражения артерий. При практическом применении методики определения ЛПИ с помощью осциллометрических тонометров в общей популяции целесообразно придерживаться классической градации уровней данного показателя. Ранее проведенные работы [20] свидетельствуют, что максимальное совпадение с данными УЗ-исследования достигается при более высоком критическом значении индекса. Вероятно, после накопления достаточных данных потребуется коррекция нормативных значений ЛПИ в сторону увеличения. По данным нашей работы для группы пациентов с высоким риском наличия ЗПА целесообразна следующая схема интерпретации результатов определения ЛПИ, полученных с помощью осциллометрических тонометров (рис. 2). Среди обследованных нами больных не было пациентов с очень низким ЛПИ. Есть сведения, что точность определения показателя снижается в случае очень низкого давления на лодыжке. Этот недостаток, вероятно, может быть частично компенсирован использованием современных автоматических тонометров с электронным управлением работой клапана (например, OMRON M6 Comfort, M10-IT, i-C10). Кроме того, такие больные обычно имеют типичную клиническую картину тяжелого поражения артерий нижних конечностей и не нуждаются в определении ЛПИ с диагностической целью. Таким образом, метод определения ЛПИ с использованием осциллометрических тонометров высокой точности является достаточно информативным и позволяет разделить пациентов на группы высокого риска поражения артерий нижних конечностей и очень низкого риска, а также группу, где требуется дополнительное обследование, что и является задачей скринингового обследования. Метод чрезвычайно легок в исполнении, не требует много времени и может быть использован врачом во время амбулаторного приема или даже в кабинетах доврачебного контроля. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. A Karlov

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Moscow, 125993, Russian Federation

Nataliya A. Karlova

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Email: dr_owl@land.ru
MD, PhD, associate Professor of the Department of cardiology Moscow, 125993, Russian Federation

E. A Zolozova

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Moscow, 125993, Russian Federation

N. A Mazur

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Moscow, 125993, Russian Federation

E. V Sayutina

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Moscow, 125993, Russian Federation

V. V Chigineva

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Moscow, 125993, Russian Federation

References

Supplementary files