PRINCIPLES OF FORMATION OF MEDICAL CONCLUSION. CLINICAL DIAGNOSIS

Full Text

Диагноз - это отношение врача к причинам заболевания, проявлениям болезни и дальнейшему ее течению. C.П. Боткин Диагноз (от греч. diagnosis - распознавание: dia - врозь, gnosis - знание) - заключение о состоянии пациента и закономерностях течения заболевания, сформулированное принятой медицинской терминологией. В завершенном виде в диагнозе определяется взаимосвязь между тремя составляющими [1, 2]: Причина → Болезнь → Симптомы В ходе диагностического процесса проводится анализ большого комплекса показателей функционирования органов и систем [3-5]. Общий план обследования больного можно разделить на три основных этапа [6]: • этап обследования больного, в который входят расспрос (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и физикальные методы исследования, дополненные в ряде случаев некоторыми простыми, но информативными инструментальными и лабораторными исследованиями; • этап углубленного лабораторного и инструментального клинического исследования, включающего по мере необходимости специальные методы исследования; • этап последовательных и повторных исследований в течение клинического наблюдения и лечения больного. Поэтапное обследование больного, как правило, позволяет уточнять и формировать поэтапный диагноз (см. схему на рис.). На основании данных расспроса формируется первичная диагностическая гипотеза (рабочая гипотеза). На основании собранного анамнеза и объективного обследования устанавливается предварительный диагноз, который должен быть подтвержден результатами проводимых исследований (эвристический подход). При положительных диагностических тестах диагноз принимают, при отсутствии таковых проводят обсуждение альтернативных версий, формируется новая диагностическая гипотеза. После уточнения предварительного диагноза формируется клинический диагноз. Согласно принятым правилам, клинический диагноз должен быть выставлен не позднее чем через три дня от момента поступления больного в стационар. В диагностически сложных случаях, когда требуется наблюдение в динамике за течением заболевания и углубление диагностических исследований, пользуются синдромологическим («рабочим») диагнозом, который в последующем сменяется нозологическим диагнозом. При верификации заключительного диагноза в соответствии с принятыми классификационными подходами четко формулируются нозология, ее характер и тяжесть течения, степень выраженности нарушения функции пораженного органа (или органов), осложнения, сопутствующие заболевания. На этапе установления заключительного диагноза могут определяться несколько болезней, которые находятся в различных сочетаниях и комбинациях между собой. Формулирование заключительного диагноза в этих диагностических ситуациях предусматривает определение основного, конкурирующего, сочетанного, фоновых, сопутствующих заболеваний, а также их осложнений. Полный заключительный нозологический диагноз включает максимальную и достаточную информацию, характеризующую заболевание пациента. По возможности в диагнозе отражается информация об этиологии, патогенезе, а также морфологической сущности заболевания и его прогнозе [1, 2, 6]. Диагностический и лечебный процессы представляют собой диалектическое единство. В связи с этим клинический диагноз не может быть только перечнем выявленных у больного нозологических единиц, осложнений, симптомов, он должен наиболее полно отражать все патологические изменения и соответствовать следующим принципам: - нозологическому: клинический диагноз любого заболевания должен быть сформулирован в рамках единой статистической классификации, чтобы облегчить статистическое изучение патологических явлений и состояний. В настоящее время такой классификацией является Международная классификация болезней X пересмотра; - интранозологическому: уточнение формы, типа, стадии, активности, тяжести, степени нарушения функции; - патогенетическому: отражение последовательности развития патологических процессов и заболеваний, тесноты их взаимосвязи, особенностей их проявлений и последствий; - динамическому: отражение изменений в течении заболевания и его лечении; - структурному: оформление диагноза с учетом патогенеза заболевания, отражения последовательности, подчиненности процессов, особенностей их взаимодействия. Требования, предъявляемые к оформлению диагноза: • диагноз должен быть правильным и точно отражающим суть заболевания (достоверным); • своевременным (ранним), обеспечивающим адекватность лечения и эффективность предупреждения осложнений; • полным (завершенным), включающим основную, ведущую патологию, ее осложнения, а также сопутствующие заболевания, которые оказывают негативное влияние на течение основного заболевания. Не рекомендуется использовать в диагнозе аббревиатуры и сокращения. При написании диагноза рекомендуется использовать арабские цифры для обозначения степени патологического процесса, а римские - стадии заболевания. Однако какой-либо строгой регламентации в этом отношении нет. Структура диагноза Клинический диагноз, выставляемый больному, четко сформулирован и включает следующие разделы, излагаемые в строгой последовательности: - основное заболевание (простое или комбинированное); - осложнения основного заболевания; - сопутствующие заболевания. При оформлении диагноза прежде всего необходимо определить и выделить основное, ведущее заболевание [1, 2, 6]. Основным является диагноз болезни: 1) которая является более тяжелой и опасной в отношении сохранения жизни, трудоспособности и прогноза; 2) заставила больного обратиться к врачу за медицинской помощью (амбулаторной или стационарной) и по поводу которой в течение данного эпизода медицинской помощи главным образом проводятся лечебные и диагностические процедуры, а в случае неблагоприятного исхода является причиной смерти; 3) лечение которой является главной, определяющей задачей врача. При формулировке основного диагноза нужно указать нозологическую единицу болезни и ее этиологию, патогенез, морфологический субстрат болезни, характер и степень функциональных расстройств, стадию заболевания, фазу патологического процесса (обострение или ремиссия) в случае хронического заболевания. При определении нозологической принадлежности следует иметь в виду, что каждая болезнь несет в себе как причину, так и возможные следствия (осложнения), которые реализуются только в определенных условиях. Необходимо также выделить осложнения основного заболевания, если они есть. Осложнение патогенетически тесно связано с основным заболеванием и является следствием патофизиологических изменений, происходящих в организме в результате действия основного патологического фактора. Осложнение свидетельствует о неблагоприятном течении болезни и может явиться причиной смерти. Осложнение, явившееся непосредственной причиной смерти, в диагнозе указывается последним. К сопутствующему диагнозу относят заболевания, обнаруживаемые у больного параллельно с основным, но с ним патогенетически не связанные. Сопутствующие заболевания по остроте и тяжести состояния имеют второстепенное значение и не играют решающей роли в генезе смерти. Они обычно возникают задолго до основного и часто расцениваются как фоновые заболевания. Необходимо иметь в виду, что сопутствующие заболевания могут оказывать негативное влияние на течение основного заболевания, часто отягощая его, следовательно, это обстоятельство необходимо учитывать для своевременного определения полного диагноза (пример 1). Пример 1. Развернутый (полный) клинический диагноз Основной диагноз: ИБС: острый Q-образующий инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка от 23.06.2015 г. Осложнения: острая левожелудочковая недостаточность от 23.06.2015 г., класс II по Кillip. Сопутствующий диагноз: круглогодичный аллергический ринит легкой степени тяжести, в стадии обострения. В некоторых случаях, чаще всего у лиц пожилого и старческого возраста, у которых имеется несколько болезней, находящихся между собой в различных сочетаниях, на место основного диагноза выставляются заболевания, которые комбинируются с другими и в одинаковой степени считаются опасными в отношении исхода и прогноза заболевания (пример 2). Пример 2. Вариант конкурирующих болезней, каждая из которых может привести больного к смерти Основное заболевание: ИБС: острый трансмуральный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка от 13.02.2016 г. Конкурирующее заболевание: рак поджелудочной железы 4b стадии, T4, N2, M1. Вариант сочетанных заболеваний, которые в отличие от конкурирующих заболеваний не являются смертельными, однако, развиваясь одновременно, могут приводить через развитие общих осложнений к смертельному исходу (пример 3). Пример 3. Вариант сочетанных заболеваний Основное заболевание: острый абсцесс нижней доли правого легкого. Сочетанное заболевание: сахарный диабет 2-го типа, в стадии декомпенсации (целевой HbA1c 15%). Осложнения: сепсис, септикопиемия: апостематозный нефрит, множественные абсцессы миокарда. В данной диагностической ситуации сахарный диабет можно рассматривать и как фоновое заболевание, способствующее развитию основной болезни. К фоновым заболеваниям относят нозологические единицы, способствующие развитию основной болезни, неблагоприятно влияющие на ее течение и повышающие риск присоединения смертельных осложнений (примеры 4 и 5). В качестве фоновых заболеваний часто выступают артериальная гипертония, вторичная гипертония и вызвавшие ее заболевания, атеросклероз при цереброваскулярных поражениях и инфаркте миокарда, сахарный диабет, цирроз печени, хронический алкоголизм при туберкулезе и нагноительных процессах, общее ожирение при атеросклерозе и желчнокаменной болезни, хронические воспалительные процессы и доброкачественные опухоли. Пример 4. Клинический диагноз с выделением фонового заболевания Основное заболевание: рак печени T3, N1, M0, IIIb стадия. Фоновое заболевание: цирроз печени вирусный (HCV), класс В. Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, обострение. Пример 5. Клинический диагноз с выделением фонового заболевания Основное заболевание: кавернозный туберкулез правого легкого. Осложнения: дыхательная недостаточность II ст. Фоновое заболевание: хронический алкоголизм. Сопутствующее заболевание: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. После прочтения диагноза должна быть четко ясна суть болезненного состояния. Медицинский диагноз имеет важное значение не только в процессе оказания медицинской помощи и лечения, но и при направлении больного на медико-социальную экспертизу (МСЭ). Диагноз должен соответствовать следующим требованиям: • быть правильным и точно отражающим суть заболевания (достоверным); • своевременным (ранним), обеспечивающим адекватность лечения и эффективность предупреждения осложнений; • полным (завершенным), включающим основную, ведущую патологию, ее осложнения, а также сопутствующие заболевания, которые оказывают негативное влияние на течение основной патологии. Не рекомендуется использовать в диагнозе аббревиатуры и сокращения. Рекомендуется при написании диагноза использовать арабские цифры для обозначения степени патологического процесса, а римские - стадии заболевания [7-9]. Однако какой-либо строгой регламентации в этом отношении нет (пример 6). Пример 6. Клинические диагнозы с цифровыми обозначениями степени нарушения функции и выраженности стадии патологического процесса • ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III стадии, степень АГ 3, достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий). • Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). Ожирение II ст. (абдоминальный тип). Нарушение толерантности к глюкозе. • Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3-й степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий). Грамотно сформулированный диагноз позволяет формировать клинико-экспертное заключение для проведения эффективной терапии и адекватных имеющейся патологии методов реабилитации. Полнота формирования структуры диагноза является также условием достижения унифицированности, необходимой для правильного статистического учета заболеваемости и инвалидности граждан.

About the authors

S. N Puzin

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow

125993, Russian Federation

M. A Shurgaya

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow

Email: daremar@mail.ru
125993, Russian Federation

S. S Memetov

Rostov State Medical University, Rostov-On-Don

344022, Russian Federation

S. B Shevchenko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

119991, Russian Federation

E. V Smol’nikov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

119991, Russian Federation

O. V Goncharova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

119991, Russian Federation

References

Supplementary files