A VARIANT OF EXPERT ASSESSMENT OF BALANCE AND GAIT FUNCTIONS IN PATIENTS AFTER STROKE

Full Text

Инсульт остается актуальной проблемой здравоохранения, занимая второе место среди всех причин смерти и являясь ведущей причиной инвалидизации взрослого населения в России. С увеличением возраста отмечается увеличение частоты острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) от 0,09 на 1000 населения в возрасте от 25 до 29 лет до 15,05 на 1000 населения старше 70 лет [1]. В России инвалидность после инсульта занимает первое место и составляет 3,2 случая на 10 тыс. населения в год [2, 3], к труду возвращается 20,2% работавших, а полная профессиональная реабилитация достигается лишь в 3-8% случаев [4]. Среди последствий инсульта, наиболее часто приводящих к инвалидности, на первом месте находятся нарушения функций ходьбы и равновесия, на долю которых приходится около 80% [5, 6]. В настоящее время нейрореабилитация приобретает все большее значение в снижении смертности и повышении качества жизни пациентов после перенесенного инсульта [7, 8]. Наиболее эффективным является мультидисциплинарный подход на всех этапах реабилитации, что требует применения не только современных методов восстановительного лечения, но и объективных методов динамического наблюдения за состоянием пациента [9, 10]. Объективная оценка статолокомоторных функций до и после курса лечения дает возможность ставить конкретные цели нейрореабилитации и повышать ее качество. В международной клинической практике с целью объективной оценки функций ходьбы наиболее часто используются такие клинические шкалы, как Dynamic Gait Index (DGI), индекс ходьбы Хаузера, тест «Функциональные категории ходьбы», индекс мобильности Ривермид и другие [11-14]. Также существуют многочисленные функциональные шкалы для исследования функции равновесия - Berg Balance Scale (ВВS), тест «Устойчивость стояния», оценка двигательной активности у пожилых по M. Tinetti, ICARS [13, 15, 16]. Представленные шкалы доказали свою чувствительность и валидность во многих исследованиях, но несмотря на их большое разнообразие, наиболее информативной считается комплексная оценка с помощью тестов и объективных аппаратных методов исследования [17]. Самым распространённым из современных методов объективной оценки функции равновесия российского производства является метод компьютерной стабилометрии (КС). Необходимо отметить, что до настоящего времени не существует общепризнанного в клинической практике метода объективной оценки функции ходьбы человека. Целью исследования было апробировать комплекс объективной оценки функций равновесия и ходьбы, представленный функциональными шкалами BBS, DGI, аппаратными методами КС и лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы в группах пациентов с вестибуло-атактическим синдромом и синдромом гемипареза в восстановительном периоде инсульта. Исследование проводилось на базе отделения двигательной реабилитации Центра нейрореабилитации ФГБУ «Федеральный Сибирский научно-клинический центр» ФМБА России (Красноярск) и кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно- Ясенецкого» Минздрава России. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом упомянутого университета. В исследование вошли 69 пациентов, перенёсших инсульт: 43 (62,3%) мужчины, 26 (37,7%) женщин. Возраст в общей группе варьировал от 35 до 74 лет, медиана возраста (Ме [Р25; Р75]) составляла 58 [51; 64] лет. Пациенты были разделены на 2 группы наблюдения: 1-ю группу (n = 39), включающую пациентов с вестибуло-атактическим синдромом, и 2-ю группу (n = 30), включающую пациентов с синдромом гемипареза. В комплексное восстановительное лечение больных входили стандартная медикаментозная терапия, курсы массажа, физиолечение, групповые занятия ЛФК, тренинги на аппарате КС (МБН Биомеханика, Россия, Москва) или цифровой постурографии (Smart Equitest Balance Manager, США), основанные на принципе биологической обратной связи (БОС) [18]. Каждый обследуемый был проинформирован о дизайне исследования и подписал письменное добровольное согласие на участие в нем. Критериями включения пациентов в исследование были возраст от 45 до 74 лет; ранний и поздний восстановительные периоды инсульта, подтвержденного клинически и методом нейровизуализации. Основным критерием включения в 1-ю группу являлось наличие у пациента ведущего вестибуло-атактического синдрома умеренной или легкой степени выраженности, сформировавшегося в результате перенесённого ОНМК в вертебро-базилярном бассейне. Основным критерием включения во 2-ю группу являлось наличие у пациента ведущего синдрома центрального гемипареза умеренной или легкой степени выраженности, сформировавшегося в результате перенесенного ОНМК в каротидном бассейне. Критериями исключения из исследования были наличие лобно-подкорковой дисбазии, сенсорных нарушений грубой, выраженной, умеренной степени, выраженной спастичности, затрудняющей выполнение пассивных движений в нижних конечностях, когнитивных нарушений в стадии деменции, нарушений равновесия и ходьбы в анамнезе, тромбофлебита, ортопедической патологии, декомпенсации соматической патологии. С целью объективной регистрации изменений состояния статолокомоторных функций на фоне проводимой нейрореабилитации всем пациентам до и после курса терапии проводилось физикальное обследование, оценка неврологического статуса, объективная оценка состояния равновесия методом КС, объективная оценка параметров ходьбы с использованием метода «Лазерный анализатор кинематических параметров ходьбы» (ЛА-1) [19], клиническая оценка равновесия с применением функциональной BBS, клиническая оценка функции ходьбы с использованием DGI. КС позволяет оценить состояние равновесия в вертикальной позе посредством регистрации положения и смещения проекции общего центра масс (ОЦМ) обследуемого на плоскость опоры [10]. Комплекс КС включает платформу с тремя встроенными тензодатчиками, персональный компьютер и программное обеспечение, позволяющее обрабатывать данные о положении ОЦМ, получаемые с платформы. Обследование заключается в следующем: испытуемый становится на платформу босиком, стопы устанавливаются в европейской стойке (внутренний край стоп выравнивается вдоль линий на платформе, носки разведены под углом 30o, расстояние между пятками составляет около 2 см), во время регистрации обследуемый фокусирует взгляд на зеленом маркере, загорающемся на мониторе. Время регистрации составляет 51 с. Экран монитора расположен на расстоянии 3 м от обследуемого. Во время регистрации испытуемый должен стоять прямо, любые средства дополнительной опоры исключаются. В течение 51 с обследования испытуемый не должен двигаться, разговаривать, изменять положение головы или направление взгляда. Для исключения некорректных данных нами проводились два повторных стабилометрических исследования. Метод исследования функции ходьбы с применением «Лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы» (ЛА-1) был разработан сотрудниками кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России совместно с сотрудниками кафедры теоретической физики ФГБОУ ВПО «Красноярский государственный педагогический университет им. В.П. Астафьева» [18]. Был получен патент на полезную модель «Анализатор кинематических параметров ходьбы человека» № 91 837 от 10.03.2010, в Росздравнадзоре зарегистрирована медицинская технология «Объективная оценка параметров ходьбы с использованием лазерного дальномера» № АА 0001037 от 12.05.2011. При подготовке к обследованию на ноги пациента надевается обувь с замыкательными элементами, на грудь фиксируется светоотражающая пластина с генератором инфракрасного излучения, на штатив устанавливаются лазерный дальномер и блок управления, которые посредством проводного соединения подключаются к персональному компьютеру, оснащённому программным обеспечением. Во время исследования испытуемый должен пройти в привычном темпе расстояние от 20 до 25 м, приближаясь к лазерному дальномеру, при ходьбе пациент может использовать дополнительные средства опоры. Во время ходьбы в фазе двойной опоры происходило замыкание элементов в обуви обследуемого, инфракрасный генератор излучал световой сигнал, принимаемый фотоприёмником, включался лазерный дальномер, измеряющий расстояние от дальномера до больного. Получаемые данные формировались в таблице Microsoft Excel персонального компьютера. Программное обеспечение позволяло автоматически рассчитывать длину, длительность шага, строить графики. Исследование ходьбы методом ЛА-1 позволяет измерить ряд ключевых в условиях патологии параметров: среднюю длину шага (в м), среднюю скорость ходьбы (в м/с), показатели вариабельности шага по длине и времени. BBS [15] включает 14 заданий, позволяющих оценить сохранение равновесия не только при стоянии, но и при смене положения тела. Перед выполнением каждого задания исследователь должен дать чёткие инструкции обследуемому. Каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 4 баллов, где 4 - максимальный балл, отражающий нормальную способность обследуемого удерживать баланс. По результатам оценки обследуемые классифицируются на 3 группы: передвижения в инвалидном кресле (суммарная оценка по шкале составляет от 0 до 20 баллов), передвижения с помощью вспомогательных средств или с посторонней помощью (суммарная оценка по шкале - от 21 до 40 баллов), самостоятельного передвижения - низкого риска падения (суммарная оценка по шкале - от 41 до 56 баллов). DGI [12] состоит из 6 заданий и позволяет оценить функцию ходьбы в простых условиях, ходьбы с изменением скорости, при поворотах головы, с перешагиванием препятствий, способность ходить по лестнице. Каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 4 баллов, где 4 - максимальный балл, отражающий нормальную возможность ходьбы в заданных условиях. По результатам исследования пациентов можно отнести к 2 группам: высокого риска падения при ходьбе (суммарная оценка составляет от 0 до 18 баллов), низкого риска падения при ходьбе (суммарная оценка составляет от 19 до 24 баллов). Статистическая обработка полученных результатов проводилась c применением лицензионной программы IBM SPSS Statistics 19.0. (США) и программы Microsoft Excel 2007. Анализ данных включал сравнение зависимых рядов переменных и методы описательной статистики. Вид распределения данных (параметрическое или непараметрическое) оценивался с помощью критерия Шапиро-Уилка. Статистическую значимость различий между зависимыми группами оценивали с применением непараметрического критерия Вилкоксона. За уровень статистической значимости было принято значение p = 0,05. В табл. 1 приведены результаты КС и BBS до и после курса нейрореабилитации у пациентов с ведущим вестибулоатактическим синдромом. Как следует из табл. 1, после курса восстановительного лечения, по данным КС статистически значимо изменились площадь статокинезиограммы, длина пути и скорость смещения ОЦМ, что подтверждает увеличение устойчивости пациента. Результаты, полученные посредством КС, соответствуют данным шкалы BBS: после курса реабилитации 30 (76,9±6,7%) пациентов перешли из группы ходьбы с поддержкой в группу самостоятельного передвижения. В табл. 2 отражены результаты объективного исследования функции ходьбы с помощью метода ЛА-1 и шкалы DGI в 1-й группе. Как следует из представленных в табл. 2 данных, после курса лечения статистически значимо изменились показатели средней длины шага, средней скорости ходьбы, стандартного отклонения длины и длительности шага, коэффициента вариабельности шага по времени и длине. Полученные результаты указывают на увеличение стабильности при ходьбе, скорости ходьбы за счёт увеличения длины шага. Результаты ЛА-1 получили подтверждение данными DGI. Согласно шкале, после курса занятий 37 (94,9±3,5%) пациентов перешли в группу с низким риском падения при ходьбе. В табл. 3 представлены результаты КС и BBS до и после курса нейрореабилитации у пациентов с ведущим синдромом гемипареза (2-я группа). Данные, представленные в табл. 3, указывают на статистически значимые различия в показателях среднего положения ОЦМ во фронтальной плоскости и площади статокинезиограммы. Улучшение статического баланса в положении стоя, увеличение опоры на паретичную конечность по результатам КС соответствуют статистически значимому улучшению показателей шкалы BBS. Как следует из представленных в табл. 4 данных, выявлены статистически значимые изменения коэффициентов временнóй и пространственной асимметрии шага, времени шага паретичной конечности, что указывает на увеличение устойчивости при ходьбе, улучшение паттерна ходьбы и соответствует снижению риска падений при ходьбе, подтверждённому статистически значимыми данными DGI. Таким образом, в ходе исследования нами был апробирован комплекс объективной оценки функций равновесия и ходьбы, представленный функциональными шкалами (BBS, DGI) и объективными методами (КС, лазерный анализатор кинематических параметров ходьбы). Подтверждено, что применение комплексного подхода позволяет объективно оценить состояние статического и динамического баланса, изменения в паттерне ходьбы, риск падений при ходьбе у пациентов как с вестибулоатактическим синдромом, так и с синдромом гемипареза. Данный комплекс, по нашему мнению, может применяться для динамической оценки состояния пациентов после перенесённого инсульта в условиях нейрореабилитационных центров или отделениях восстановительного лечения.

About the authors

S. V Prokopenko

Professor V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation

Mariya V. Abros’kina

Professor V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

Email: mabroskina@yandex.ru
MD, PhD, Assistant Professor of the Department of Nervous Diseases and Medical Rehabilitation , Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation

V. S Ondar

Professor V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation

S. A Kaygorodtseva

Professor V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation

References

Supplementary files