CLINICAL AND EXPERT EVALUATION OF PERSISTENT DISTURBANCES OF FUNCTIONS IN BREAST CANCER

全文:

Рак молочной железы занимает лидирующее место среди злокачественных новообразований у женщин. В структуре заболеваемости женского населения России в 2015 г. он составил 20,9%, являясь ведущей онкологической патологией у женщин. В странах СНГ этот показатель колеблется в пределах 15-18%. У мужчин рак грудной железы составляет 1,24% от числа всех злокачественных новообразований (0,2 человек на 100 тыс. населения). Наиболее часто рак молочной железы встречается у больных в возрасте 50-69 лет; средний возраст больных составляет 58 лет. Темп прироста показателей заболеваемости в возрасте 50-59 лет составил 40,3%, 70 лет и старше - 59,4%. Активный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы за последние 5 лет составил в среднем по России 15,7% [1]. Максимальные показатели заболеваемости по России равнялись: в Северо-Западном регионе - 43,7 человек на 100 тыс. населения, в Центральном - 36,1. Самая высокая заболеваемость отмечена в Москве и Санкт-Петербурге [2]. Диагноз рака молочной железы при обследовании подтверждается морфологически практически у всех женщин - в 92% случаев. Каждое 5-е из вновь диагностированных заболеваний выявляется на профилактических осмотрах. Поздняя диагностика этой патологии объясняется слабой оснащённостью поликлиник и больниц современной диагностической техникой, низким уровнем онкологических знаний врачей общей лечебной сети, несовершенством противораковой пропаганды среди населения [3, 4]. Основным методом лечения рака молочной железы остается хирургический - это функционально-щадящие мастэктомии по Маддену и Пейти, простые мастэктомии. В настоящее время широко применяются органосохраняющие операции: радикальная секторальная резекция молочной железы с обязательной послеоперационной лучевой терапией, секторальная резекция молочной железы с определением сторожевого лимфатического узла и интраоперационной лучевой терапией, подкожная мастэктомия, которая чаще всего используется на ранних стадиях заболевания с последующей реконструкцией молочной железы. Одномоментная реконструкция у большинства женщин способствует более адекватному восприятию перенесённой утраты молочной железы, но не во всех случаях рака молочной железы возможно такое лечение [5]. Общая пятилетняя выживаемость больных с данной патологией после радикального лечения составляет 41-65%. Цель исследования - разработка количественных параметров определения структуры и степени нарушения функций организма и ограничений жизнедеятельности пациенток при раке молочной железы. В приказе Министерства труда и социального развития России от 17 декабря 2015 г. № 1024н отражены принципы освидетельствования больных со злокачественными новообразованиями, в основе которого лежит классификация TNM (международная система классификации стадий злокачественных опухолей) [6]. Согласно приказу, женщин со злокачественными заболеваниями молочной железы следует признавать инвалидами по следующим критериям: в течение первых 5 лет после удаления на стадии (Т1 до Т2) рN0 M0 при двухсторонней мастэктомии - 40%; в течение первых 5 лет после удаления на стадии (Т1 до Т2) рN1 M0 - 50%; в течение первых 5 лет после удаления на более высоких стадиях - 80%. Предлагаемая количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций и (или) структур организма при новообразованиях молочной железы лаконична и не раскрывает целого ряда важных показателей; это вызывает затруднения при проведении экспертизы у больных с такой патологией, как рак молочной железы. Наша кафедра достаточно длительное время занимается этой проблемой. Опубликованы работы по этой тематике проф. Р.Т. Скляренко (1993-2014), проф. А.З. Довгалюк (2001, 2002). Поэтому мы хотим предложить нашу версию балльной количественной оценки нарушений у больных, дополнив её патоморфологическими данными при раке молочной железы. Для выполнения поставленной цели нами обследованы и прослежены в динамике 206 больных раком молочной железы после первичного лечения с различными стадиями заболевания (I-III стадии). Патоморфологическое заключение по операционному материалу составлено согласно классификации pTNM и включало количество, локализацию и максимальный диаметр опухолевых узлов в удалённом препарате, общее количество удалённых лимфатических узлов и количество лимфоузлов, поражённых метастазами. Заключение также должно отражать гистологический тип опухоли и степень её злокачественности, состояние краев резекции, включая минимальную дистанцию от края опухоли, и оценку биомаркеров. Наиболее важными прогностическими факторами рака молочной железы считаются экспрессия рецепторов - ER/PR, гена HER2, маркеры пролиферации, число поражённых регионарных лимфоузлов, гистологический тип, размер опухоли, степень злокачественности. У пациенток, перенёсших органосохраняющее лечение, риск местного рецидива зависит от статуса хирургических краёв. Определение рецепторов к эстрогенам и прогестерону в клетках опухоли рака молочной железы, гена HER2, результаты которого могут быть позитивными или негативными, позволяет установить принадлежность опухоли к тому или иному биологическому подтипу и определить дальнейшую тактику лечения больных раком молочной железы с использованием гормонотерапии или химиотерапии. Выделяют следующие биологические подтипы рака молочной железы. Люминальный А (эстроген-зависимые опухоли ER/PR+, HER2-): возраст старше 60 лет; высокая степень дифференцировки - G1; низкий пролиферативный индекс; прогноз лучше, чем у ER/PR-; положительные результаты BRCA2-анализа; риск развития рецидива низкий; эффективна гормонотерапия. Люминальный В (эстроген-зависимые агрессивные опухоли ER/PR+, HER2+): молодой возраст; низкая степень дифференцировки - G3; высокий пролиферативный индекс Ki-67; большой размер опухоли и поражение лимфоузлов; прогноз плохой, хуже чем у ER/PR-; положительные результаты BRCA2-анализа; риск развития рецидива высокий; гормонотерапия не эффективна. Базальный, или трижды негативный рак ER/PR-, HER2- (эстроген-независимые агрессивные опухоли ER/PR-): ранний возраст; низкая степень дифференцировки - G3; высокий пролиферативный индекс Ki-67; большой размер опухоли и поражение лимфоузлов, местно-распространённые и MTS-формы; плохой прогноз выздоровления; положительные результаты BRCA1-анализа; риск развития рецидива и MTS - высокий; эффективна химиотерапия. ERBB2 (HER2)-позитивные (эстроген-независимые агрессивные опухоли ER/PR-, HER2+): возраст любой; низкая степень дифференцировки - G3; высокий пролиферативный индекс Ki-67; большой размер опухоли и поражение лимфоузлов, местно-распространенные и MTS-формы; негативный прогноз выздоровления; положительные результаты BRCA2-анализа; риск развития рецидива и MTS - высокий; эффективна химиотерапия. Оценка этих прогностических показателей может существенно изменить подход к оценке инвалидности у больных раком молочной железы. С учётом полученных данных мы дополнили количественную балльную клинико-экспертную оценку стойких нарушений, которая представлена в табл. 1 и 2.

作者简介

R. Sklyarenko

Saint-Petersburg Institute of Postgraduate Medical Experts

Saint-Petersburg, 194044, Russian Federation

A. Dovgalyuk

Saint-Petersburg Institute of Postgraduate Medical Experts

Saint-Petersburg, 194044, Russian Federation

Vera Spiridonova

Saint-Petersburg Institute of Postgraduate Medical Experts

Email: verushas@rambler.ru
MD, PhD, Associate Professor of the Department of Surgery, Medical Social Expertize; Saint-Petersburg, 194044, Russian Federation Saint-Petersburg, 194044, Russian Federation

参考

补充文件