VALUE OF THE SOCIAL FACTORS WHEN DETERMINING ASSISTIVE DEVICES FOR THE DISABLED PERSONS

Full Text

Одним из ключевых аспектов реабилитационного процесса инвалида является его обеспечение техническими средствами реабилитации (ТСР). Обеспечение ТСР является частью реализации реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей человека с инвалидностью выполненять определённые виды деятельности1. Наиболее ресурсоёмкими с точки зрения нуждаемости в ТСР являются маломобильные категории инвалидов (с травматической болезнью спинного мозга и с ампутациями конечностей). Несмотря на то что за последние десятилетия качество и функциональность протезных приспособлений, кресел-колясок и ТСР значительно повысились, вопрос целесообразного и эффективного назначения (ЦЭН) ТСР в той или иной степени остаётся открытым в реабилитационных практиках как развитых, так и развивающихся стран во всём мире. Так, согласно данным нидерландских и американских исследований, показатели пользования протезами варьируются от 49 до 95% [1, 2], указывая на то, что назначение протеза не всегда оказывается эффективным или осуществляется не самым надлежащим образом. С точки зрения ЦЭН ТСР важно понимать, зачем инвалиду необходимо данное ТСР, сможет он им пользоваться надлежащим образом или необходимо другое ТСР. Подбор ТСР должен осуществляться не только с точки зрения функциональной и технологической совместимости с потребностями инвалида, но также с психологической и социальной точки зрения [3]. Также принято считать, что такие показатели, как продолжительность ношения протеза или частота пользования ТСР имеют большое значение в исследовании ЦЭН ТСР, но не являются исключительными индикаторами результативности лечения и реабилитации [4, 5]. Цель данной работы - провести аналитический поиск обоснованных данных о социальных факторах, способствующих ЦЭН ТСР в реабилитационной практике зарубежных стран. Материал и методы Методология включала аналитический поиск англоязычной литературы (оригинальные исследования, систематические обзоры, меморандумы, отчёты об отдельном случае, рекомендации и руководства, страновые доклады, законодательные акты, патенты, инструменты, диссертации др.) по ключевым словам (предписание к техническим средствам реабилитации; выбор технических средств реабилитации; показания к техническим средствам реабилитации; факторы, влияющие на выбор технических средств реабилитации; выбор протеза; рекомендации к протезированию; выбор протеза; факторы, влияющие на выбор протеза; социальные показания к функциональному протезу; социальные показатели для функционального протеза; выбор кресла-коляски; факторы пользования техническими средствами реабилитации для передвижений; факторы, виляющие на предписание к техническим средствам реабилитации для передвижений) с глубиной поиска 30 лет (с 1988 по 2018 г.) в журналах Spinal Cord, Journal of Vascular Surgery, Journal of Rehabilitation Medicine, Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation, Taylor & Francis journals, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Journal of Rehabilitation Research and Development, SAGE Journals (включая Prosthetics and Orthotics International), Annals of Rehabilitation Medicine, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Journal of Clinical Epidemiology и др.; в базах данных Национального центра биотехнологической информации США - NCBI, а также на официальных сайтах национальных служб здравоохранения, ассоциаций врачей, социальных, общественных, медицинских и других учреждений зарубежных стран: Texas Health and Human Services, European Observatory on Health Systems and Policies a partnership hosted by WHO, BioMed Central, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Institute of Health (NIH), Department of Health and Human Services, USA (HHS), Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), CALIFORNIA HOSPICE AND PALLIATIVE CARE ASSOCIATION (CHAPCA), The Johns Hopkins Hospital (JHH), the PMC Canada и др. с последующим анализом полнотекстовых статей. Результаты Работы, отобранные в итоговый анализ, распределены по основным ресурсам - PubMed, PubMed Central, BioMed Central, SAGE Journals и остальные (табл. 1). В случаях, когда число статей, полученных в результате поискового запроса по ключевому слову, было более 200, проводилась дополнительная обработка с помощью фильтров, доступных в каждой конкретной поисковой машине (например, фильтр по точному совпадению ключевого слова в названии, резюме или в тексте статьи и др.). Для достижения цели исследования в данной работе из отобранных 86 работ были использованы наиболее релевантные публикации. Определение социальных факторов, предикторов и показателей эффективности, способствующих ЦЭН ТСР, является важным шагом на пути к всестороннему удовлетворению нужд пациента [6]. Каждая развивающаяся страна, столкнувшаяся с вопросом о нуждах ампутантов, приходит к выводу, что надлежащим образом реабилитированный ампутант с экономической точки зрения гораздо выгоднее государству, чем полностью зависящий от государства инвалид [7]. Изготовление, назначение и обслуживание ТСР и процесс реабилитации сопряжены с большими расходами [8], поэтому не- удивительно, что множество исследований затрагивают вопрос о целесообразности этих расходов. Одним из показателей ЦЭН ТСР является непосредственное использование его инвалидом, а отказ от назначенного ТСР рассматривается как напрасное расходование ресурсов [9]. Данное разделение исключает инвалидов, которые целенаправленно пользуются ТСР только в случае необходимости, а всё остальное время обходятся без него. Непостоянное (частичное) пользование ТСР не рассматривается как показатель неэффективности, когда цель инвалида изначально заключается в частичном пользовании ТСР. Согласно сведениям исследований, число пациентов, полностью отказавшихся от ношения подобранных для них протезов верхних конечностей, составляет примерно 20% [10, 11]. В Нидерландах посредством опросников и личного общения с пациентами было проведено исследование, согласно которому от 8 до 23% пациентов с ревматоидным артритом не пользуются подобранными для них техническими средствами реабилитации [12]. Специфичность травмы или инвалидности, удовлетворённость службами, предоставляющими ТСР, уверенность в собственной самоэффективности, а также количество ТСР, которыми обладает пациент, были установлены как основные и общие детерминирующие факторы пользования ТСР среди пациентов с ревматоидным артритом [12]. В докторской диссертации «Разработка консенсуса об определении «успешности» реабилитации после утраты верхней конечности» на основе ограниченных данных ирландский исследователь S.Ní. Mhurchadha выделяет факторы, которые могут выступать предикторами отказа от пользования специально подобранного ТСР [9]: ● женщины с приобретённым отсутствием конечности с большей вероятностью не будут пользоваться протезом, чем женщины с врождённым отсутствием конечности или мужчины; ● те, кто потерял конечность по причине наследственности, с наибольшей вероятностью не будут пользоваться протезом, чем люди, потерявшие конечность по приобретённым причинам; ● инвалиды с более высоким или более низким уровнем ампутации с большей вероятностью не будут пользоваться подобранным для них протезом по сравнению с пациентами с ампутацией предплечья; ● те, у кого врождённое билатеральное отсутствие конечностей, с большей вероятностью не будут пользоваться подобранным ТСР по сравнению с теми, у кого врождённое унилатеральное отсутствие конечности; ● те, кто не вполне доволен своим протезом, могут с большей вероятностью отказаться от пользования им; ● те, кто менее доволен службой, могут с большей вероятностью отказаться пользоваться своим протезом. Как и другие исследователи, S. Ní Mhurchadha отмечает, что при выборе протеза реабилитационной команде необходимо учесть ряд факторов, а именно: возраст, массу тела, физическую форму, телосложение, образ жизни, сферу активной деятельности, род профессиональной деятельности пациента [9]. В «Журнале научных исследований и разработок в области реабилитации» в 1998 г. опубликовано Клиническое приложение № 2, содержащее серию статей под общим заголовком «Выбирая систему кресла-коляски». В число статей в части 1 «Клинический взгляд на выбор кресла-коляски» включена работа K. Ragnarsson от 1990 г. «Факторы, которые необходимо учитывать при назначении кресла-коляски, а также сравнение обычной и легковесной кресел-колясок». В своей статье K. Ragnarsson приводит список самых важных факторов, которые специалисту необходимо учитывать при назначении кресла-коляски [13]: 1) возраст, размеры, массу тела пользователя; 2) инвалидность и прогноз; 3) функциональные возможности и предпочтения пользователя; 4) пользование в помещении и вне помещения; 5) портативность и доступность; 6) надёжность/долговечность; 7) косметические особенности; 8) доступные варианты; 9) обслуживание; 10) стоимость; 11) уровень принятия (самим пользователем с точки зрения общей окружающей обстановки, а также принятие обществом). В дополнение к этим факторам автор также приводит в качестве примеров вопросы, на которые необходимо ответить перед назначением кресла-коляски, чтобы удовлетворить потребности и предпочтения пациента с точки зрения мобильности: есть ли необходимость в кресле-коляске с электроприводом; будет ли пациент своими усилиями двигать кресло-коляску вперёд или его будут толкать; будет ли пациент пользоваться креслом-коляской дома и/или на работе; в помещении или вне; для отдыха или для занятий спортом; будет ли пациент пользоваться креслом-коляской для путешествий и т.д. [13]. С точки зрения удовлетворённости и, следовательно, принятия протеза и пользования им особо важное положительное воздействие оказывают такие аспекты, как ранняя примерка протеза, функциональные тренинги по пользованию протезом, уровень образования пользователя, опытная мультидисциплинарная команда [14, 15], а также косметические особенности и общий внешний вид [16]. В 1992 г. в работе «Решающий выбор: искусство предписания к протезированию» J. Bowker подчёркивает, что предписание к протезированию больше не сводится к простому подгону протеза под параметры остаточной конечности. Согласно J. Bowker на назначение протеза влияет широкий спектр факторов, в том числе такие, «которые не сразу приходят на ум, если не изучить аспекты личной жизни пациента» [17], самое главное - протез должен максимально отвечать нуждам и пожеланиям самого инвалида с точки зрения и работы, и хобби. Для наиболее эффективного назначения протеза необходима мультидисциплинарная команда, которая будет собираться раз или два в месяц для обсуждения конкретного случая. В такую команду входят инвалид и/или его семья, хирург, проводящий ампутацию, протезист, который будет конструировать протез, терапевт, который будет курировать инвалида и обучать его, как правильно пользоваться протезом, а также психолог и/или социальный работник, который поможет инвалиду пройти через адаптационный период [14, 18-20]. В числе общих факторов, которые необходимо учесть мультидисциплинарной команде, приводится фактор климатических условий: в областях избыточной влажности металлические части будут в большей степени подвержены коррозии, а деревянные - гниению; в крайне сухих регионах мелкие частицы пыли и песка приведут к быстрому износу подвижных элементов протеза. На выбор протеза может повлиять и географическая удалённость, из-за которой у инвалида нет постоянного доступа к службам, осуществляющим уход, ремонт и замену протеза, поэтому целесообразно назначать самовосстанавливающееся устройство [17, 21]. В книге «Всестороннее ведение случаев ампутантов с ампутацией верхней конечности» представлен список факторов, которые необходимо учесть при назначении надлежащего протеза [22]. Персональные данные, включая возраст, семейное положение, финансовое положение, покрытие страховой службы. История болезни и протезирования. Физический статус, включая уровень ампута-ции(ий), состояние остаточной конечности, объём движения проксимальных суставов, сила мышц и выносливость, фантомные боли и ощущения, статус чувствительности, а также ведущую руку. Функциональный статус и цель ампутанта относительно степени независимости при выполнении всех действий повседневной жизнедеятельности, включая самообслуживание, ведение домашнего хозяйства, коммуникативные навыки, а также рекреационные навыки. Социально-профессиональная история, включая роль инвалида в семье, системы поддержки, предыдущий профессиональный статус. Ожидания инвалида относительно функций протеза и косметических особенностей; мотивации инвалидов, способность учиться и приобретать новые навыки; умение решать проблемы со способностью обобщать сведения, а также цели инвалида. Более детальный список факторов, которые необходимо учитывать при назначении протезов и ортезов, приводит P.Poonekar в своей работе «Протезирование и ортезирование в Индии» [23]: ● Экономические факторы. ● Социальные факторы. ● Культурные факторы. ● Климатические факторы. ● Доступность технологий на местности. ● Временные и дистанционные ограничители. ● Психологические факторы. ● Материалы и ресурсы. ● Религиозные факторы. ● Соответствующие технологии. Применительно к Индии P. Poonekar выделяет следующие необходимые условия: низкая стоимость изделий, доступность на местности, возможность ручной сборки, сборка в соответствии с климатическими и рабочими условиями, износоустойчивость, простота в ремонте, надлежащий внешний вид, психосоциальная приемлемость и т.д. При подборе ТСР необходимо учесть целую «сеть» факторов, воздействующих на функционирование людей с ограниченными возможностями: биологические, социальные, психологические, экономические, юридические, правовые, политические и факторы окружающей среды. При подборе ТСР необходимо обратить больше внимания на психологические особенности человека с инвалидностью, на поддержку со стороны семьи и близких, а также учитывать политическую и социальную сферы жизни [24-26]. Все представленные выше классификации и списки факторов можно сгруппировать и представить в виде таблицы (табл. 2). Табл.2 является предварительной и содержит пять основных групп факторов, которые необходимо учитывать мультидисциплинарной команде при подборе, конструировании и назначении ТСР. Заключение Исследователи из развивающихся и развитых стран едины во мнении, что для целесообразного и эффективного назначения ТСР необходимо учитывать физические, психосоциальные, экономические, духовные факторы, а также факторы окружающей среды. Важно понимать, каким образом и какие именно факторы в каждом конкретном случае способствуют назначению и пользованию ТСР, а какие препятствуют. Решение такой комплексной проблемы возможно лишь в условиях работы мультидисциплинарной команды, ключевой фигурой которой является сам человек, нуждающийся в ТСР, и/или его семья, а также специалисты, вовлечённые в процесс реабилитации; основными специалистами мультидисциплинарной команды являются: хирург, протезист, терапевт, психолог или социальный работник. Использование данного опыта в отечественной практике и проведение дальнейших исследований представляется эффективным и уместным.

About the authors

Karine K. Karapetian

Federal State Budgetary Institution «Novokuznetsk Scientific and Practical Centre for Medical and Social Expertise and Rehabilitation of Disabled Persons», Ministry of Labour and Social Protection of the Russian Federation

Email: root@reabil-nk.ru
associate scientist of the department of medical, social and vocational rehabilitation of the Federal State Budgetary Institution «Novokuznetsk Scientific and Practical Centre for Medical and Social Expertise and Rehabilitation of Disabled Persons», Ministry of Labour and Social Protection of the Russian Federation 654055, Novokuznetsk, Russian Federation

E. M Vasilchenko

Federal State Budgetary Institution «Novokuznetsk Scientific and Practical Centre for Medical and Social Expertise and Rehabilitation of Disabled Persons», Ministry of Labour and Social Protection of the Russian Federation

654055, Novokuznetsk, Russian Federation

References

Supplementary files