THE ROLE OF ANTICHOLINERGIC PROPERTIES OF DRUGS IN THE DEVELOPMENT OF FALLS IN PATIENTS OF SENILE AGE

Full Text

Падения характерны для людей старших возрастных групп, являются серьёзной медико-социальной проблемой и могут зависеть от приёма лекарственных средств (ЛС). По данным ВОЗ, приём определённых ЛС является фактором риска падений у пожилых людей [1]. Многочисленная патология (мультиморбидность), наблюдаемая у них, требует назначения большого количества ЛС, в то время как полипрагмазия (одновременное назначение более пяти ЛС) является фактором риска падений[2]. ВОЗ определяет падение как событие, в результате которого человек оказывается непреднамеренно лежащим на земле, полу или каком-либо другом более низком уровне. Ежегодно в мире происходит 37,3 млн падений, которые не являются смертельными, но имеют достаточно тяжёлые последствия, при которых требуется длительное лечение с проведением оценки ограничения жизнедеятельности (ОЖД), медико-социальной экспертизы и медико-социальной реабилитации. Такие падения являются причиной более чем 17 млн ДАЛИ лет жизни в инвалидности. Ежегодно падает каждый третий человек в возрасте 65 лет и старше, а в группе старше 90 лет ежегодная частота падений доходит до 60% и регистрируется более 1,5 млн переломов. Наиболее значительная часть падений у пожилых не приводит к тяжёлым травмам и переломам, но в 5-10% случаев падения заканчиваются переломом [1]. При этом наиболее часто поражаются позвонки (46%), на долю переломов шейки бедра приходится 19%, перелома лучевой кости - 15%, на остальные локализации - 19%. Ситуация с реабилитацией этих пациентов усугубляется ассоциированным с возрастом развитием остеопороза, кроме того, необходимо учитывать, что иммобилизация в результате падения способна провоцировать внезапную декомпенсацию имеющихся заболеваний, развитие пролежней, гипостатической пневмонии, тромбозов[1, 3, 4]. Первые сообщения о влиянии ЛС на развитие падения у пациентов были опубликованы в 80-е годы прошлого столетия. Наиболее скомпрометированными в этой зависимости явились ЛС, влияющие на угнетение функции ЦНС, причём самой высокой доказательной базой о способности вызывать падения у пожилых обладали антипсихотические препараты, антидепрессанты, наркотические анальгетики, снотворные и седативные ЛС [5- 7]. В дальнейшем появились сообщения о взаимосвязи падений и приёма других ЛС, что привело к формированию группы ЛС, повышающих риск падения (ЛСПРП), в англоязычной литературе обозначающихся аббревиатурой FRIDs [8 -11]. В настоящее время нет единой классификации ЛСПРП, разными авторами указываются психотропные, антигипертензивные, диуретические, антиглаукомные, гипогликемические глюкокортикостероиды (ГКС), противовоспалительные, антигистаминные ЛС. Причиной лекарственно-индуцированных падений может быть чрезмерная седация, нарушение координации, отрицательное влияние на аккомодацию, слабость из-за ортостатических реакций, синкопальные состояния, брадикардия, выраженная дегидратация. Нежелательные лекарственные реакции (НЛР) часто являются следствием антихолинергической активности принимаемых ЛС [12], которые способны негативно влиять на когнитивные свойства, что также приводит к повышению риска падений пожилых людей. Антихолинергическим потенциалом обладают многие ЛС, назначаемые пожилым пациентам. Помимо истинных М-холиноблокаторов (атропин, скополамин, ипратропиум бромид, оксибитинин), подобный эффект дают антипсихотические ЛС, антидепрессанты, антиаритмические (дизопирамид), антигистаминные (димедрол, хлорфенирамин) ЛС, миолитики [13]. Среди НЛР, свойственных ЛС с антихолинергическими эффектами, выделяют центральные (угнетающее действие на высшие функции ЦНС, такие как познавательные, память, работоспособность) и периферические (паралич аккомодации, тахикардия, замедление перистальтики органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), снижение желудочной секреции, сухость слизистых оболочек, дизурия и задержка мочи, повышение потоотделения). Перечисленные НЛР у пожилого человека могут приводить к обострению и резкому ухудшению течения и прогноза имеющихся у него заболеваний. По этой причине необходимо просчитывать степень риска развития НЛР по уровню антихолинергического бремени (или антихолинергической нагрузки), так как большинство пациентов старших возрастных групп имеют несколько, порой взаимоотягощающих заболеваний (мультиморбидность) и получают большое количество ЛС. Приём одного ЛС с антихолинергическим действием может не сказаться на общем самочувствии пациента и не иметь клинически значимых неблагоприятных последствий, однако при одновременном назначении нескольких ЛС с подобными эффектами могут развиться весьма серьезные НЛР [12, 14]. Для оценки антихолинергической нагрузки у пациентов старшего возраста используют метод определения антихолинергической активности плазмы и различные шкалы, позволяющие в баллах оценить суммарный уровень антихолинергической нагрузки, путём присвоения каждому из ЛС индекса антихолинергической активности. Метод определения антихолинергической активности плазмы не нашёл широкого применения в практике из-за высокой стоимости и низкой специфичности, не позволяющей индивидуализировать конкретное ЛС по опасности развития НЛР. В шкалах обычно указываются перечни ЛС, ранжированные по выраженности антихолинергической активности. Наиболее распространена Шкала когнитивной антихолинергической нагрузки (Anticholinergic Cognitive Burden Scale - ACB), созданная Ancelin в 2006 г. и обновленная в 2015 г., она была создана экспертами на основе суммарных данных антихолинергической активности плазмы обследуемых пациентов [15]. Общая антихолинергическая нагрузка по шкале ACB определяется путём идентификации всех антихолинергических лекарств, которые принимает пациент [16]. Наиболее распространённые ЛС из шкалы ACB представлены в табл. Необходимо отметить, что у пациентов с тремя баллами по шкале ACB имеется, по крайней мере, одна центральная или периферическая антихолинергическая НЛР. При выявлении пациентов с высоким риском развития НЛР рекомендовано отменять ЛС с антихолинергической активностью. Было установлено, что пациенты с оценкой по ACB более трёх имели высокий риск смертности. C.Fox и соавт. в 2011 г. установили, что увеличение антихолинергического бремени пациента на один балл приводит к увеличению риска смертности на 26% [16]. К. Richardson и соавт. в своём исследовании, проведённом в 2015 г., выявили зависимость между увеличением количества антихолинергических препаратов, принимаемых пожилыми пациентами, и повышением риска развития падения [17]. При прогнозировании риска развития НЛР следует учитывать, что в шкалу АСВ включены не все ЛС с антихолинергической активностью и не учитывается индивидуальная восприимчивость пациента (возраст, массу тела,, функции почек, сопутствующие заболевания) к антихолинергическим НЛР, но она позволяет прогнозировать развитие НЛР, связанных с кумулированием антихолинергических эффектов, особенно в отношении когнитивных свойств пациентов старческого возраста. Материал и методы Нами было проведено фармакоэпидемиологическое исследование по изучению влияния ЛС на частоту падений у пациентов старческого возраста с мультиморбидностью и полипрагмазией. Мы проанализировали данные историй болезни 1132 пациентов старше 75 лет, находившихся на лечении в кардиологических отделениях многопрофильного стационара в период с 2011 по 2016 г. Учитывая, что ряд ЛС, обладающих антихолинергической активностью, способны повышать риск падения, мы провели аудит листа назначений с целью выявления частоты и количества назначения подобных ЛС согласно шкале ACB. Падением, документально подтверждённым медицинским персоналом стационара, считали событие, в результате которого человек оказывается непреднамеренно лежащим на земле, полу или каком-либо другом более низком уровне, что соответствует определению ВОЗ [1]. Информацию о падении выявляли методом глобальных триггеров из дневников истории болезни, записей дежурного врача и консультантов, журнала экстренных вызовов специалистов, сделанных по экстренным показаниям рентгенологических исследований, дополнительно назначенных ЛС, а также отмены или корректировки дозировки ранее назначенных ЛС [18]. Данные пациентов, которые находились на лечении в многопрофильном стационаре в условиях кардиологического отделения, были разделены на две группы: испытавшие падение, зафиксированное медицинским персоналом (группа I - 160 человек) и группа сравнения, пациенты без случаев падения в анамнезе и в стационаре (группа II - 806 человек). Каждый случай падения рассматривался нами как, возможно, лекарственно-индуцированный, а ассоциативная связь между фактом падения, как предиктора развития НЛР, и получаемой фармакотерапией анализировалась по шкале Наранжо и Хорн-Ханстена. Из листа назначений каждого пациента был составлен перечень ЛС согласно их международным непатентованным названиям (МНН). Также в перечень были внесены все компоненты комбинированных ЛС, имеющих в своём составе несколько ЛС с различными МНН. Сформированный таким образом перечень получаемых ЛС был проанализирован на предмет выявления количества ЛС с антихолинергической активностью, которые в дальнейшем были проиндексированы по баллам и персонифицированно суммированы. Результаты и обсуждение Обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, основному заболеванию. Количество сопутствующей патологии превалировало в группе I. Также было выявлено преобладание выраженности полипрагмазии у пациентов группы I (табл.2) Среди часто встречающихся сопутствующих заболеваний, представленных в табл. 3, лидирующее положение занимают остеохондроз позвоночника с болевым синдромом, хронический бронхит, хронический пиелонефрит. Наше исследование показало, что частота встречаемости некоторых заболеваний, ассоциированных с повышенным риском падения, существенно выше в группе I, это касается анемии, глаукомы, атеросклероза со стенозом периферических сосудов, катаракты. Перечисленные заболевания входят в перечень факторов риска ВОЗ по падениям [1, 3, 4]. Хотелось бы отметить, что при наличии глаукомы у пациентов старческого возраста появляются два фактора риска падения - нарушение зрения и лечение офтальмологическими формами β-адреноблокаторов, которые способны вызывать системное снижение артериального давления и брадикардию. По этой причине ЛС с антихолинергической активностью у пациентов с глаукомой особо опасны. Нами были проанализированы ЛС из общего перечня получаемой фармакотерапии по степени антихолинергической активности, согласно шкале АСВ, выявили, что средний балл антихолинергической нагрузки у пациентов группы I достоверно больше, чем у пациентов группы II(p ≤ 0,01) (табл. 4). Рассчитанная нами антихолинергическая нагрузка в обеих группах показала, что использование ЛС с антихолинергической активностью было количественно сопоставимо, при этом в группе I выявлено большее назначение «тяжёлых» 3-балльных ЛС (табл.5). Ранжирование по суммарному баллу антихолинергической нагрузки у пациентов старческого возраста показало, что у пациентов группы I достоверно большее назначение ЛС с баллами 1, 2, 3, 4 (табл. 6). Заключение Таким образом, наше исследование показало, что шкала АСB удобна и позволяет выявить назначения опасных ЛС, способных нарушать когнитивные способности у пациентов старших возрастных групп с ССЗ, приводящих к падению. В группе I, пациентов с падениями, произошедшими в стационаре, средний балл антихолинергической нагрузки был достоверно выше, чем в группе II пациентов без падения. Использование 3-балльных ЛС, обладающих антихолинергической активностью, достоверно чаще приводило к падениям пациентов старческого возраста с ССЗ. Ранжирование по суммарному баллу антихолинергической нагрузки у пациентов старческого возраста показало, что чаще приводят к падениям бремя антихолинергической нагрузки с количеством баллов 1, 2, 3, 4. Лекарственный аудит с выявлением бремени антихолинергической нагрузки позволяет прогнозировать развитие НЛР, в том числе и лекарственно-индуцированных падений, связанных как с центральными эффектами ЛС (нарушение когнитивных способностей), так и с периферическими (нарушение зрения). Выявление ЛС с высокой антихолинергической активностью и суммарной антихолинергической нагрузкой у пациентов, входящих в группу риска по склонности к падениям, может стать мероприятием профилактики развития опасной НЛР. Выявленные при аудите ЛС с высоким антихолинергическим потенциалом необходимо отменять или снижать дозу. Данный клинико-фармакологический инструмент позволяет сделать фармакотерапию более безопасной и, следовательно, повысить качество жизни у пациентов пожилого и старческого возрастов с полипрагмазией.

About the authors

Ekaterina S. Ilina

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: katelina@mail.ru
MD, Lecturer of the Department of Clinical Pharmacology and Therapy, Moscow, 125993, Russian Federation Moscow, 125993, Russian Federation

S. P Bordovsky

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119435, Russian Federation

N. I Polshina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119435, Russian Federation

V. E Nikulin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119435, Russian Federation

S. V Gorbotenkova

Hospital for veterans of wars № 2

Moscow, 109472, Russian Federation

O. T Bogova

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Moscow, 125993, Russian Federation

T. A Ivanova

Diagnostic Сenter № 3 of the Department of Health of Moscow City

Moscow, 109444, Russian Federation

I. V Lyalina

Main Clinical Centre of Medical and Social Rehabilitation of the Federal Service of Execution of Punishments

Moscow, 109428, Russian Federation

D. A Sychev

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Moscow, 125993, Russian Federation

References

Supplementary files