Quality of life as a criterion of o rehabilitation efficiency (on the example of patients with spine osteochondrosis)

全文:

Обоснование

Последние десятилетия характеризуются значительными достижениями медицины в области решения вопросов патогенеза, диагностики, лечения и реабилитации неврологических проявлений остеохондроза, однако лечебные аспекты по-прежнему требуют дальнейшего развития, в т.ч. с позиций улучшения качества жизни пациентов [1].

В течение своей жизни человек не единожды сталкивается с болью в спине, и с каждым её этапом проявления дорсопатии (болевой синдром в области спины и конечностей невисцеральной этиологии, обусловленный дегенеративными дистрофическими поражениями позвоночника) могут варьировать [2], при этом её истинная причина выявляется лишь в 40,0% случаев. Дорсопатия ― одна из наиболее распространённых причин обращения к врачу ― лидирует среди всех неинфекционных заболеваний по показателю, отражающему количество лет жизни, проведённых в состоянии стойкого ухудшения [3, 4]. У 10–17% лиц, впервые отметивших данный болевой синдром, наблюдается переход в хроническую форму, существенно снижающий жизненную активность (физическую, психическую, социальную), что нередко приводит к ухудшению качества жизни, связанного со здоровьем [5−8].

В большинстве случаев боль в спине обусловлена дегенеративными изменениями межпозвонкового диска и сегментарной нестабильностью позвоночника, вследствие чего нарушается питание тканей, снижаются его амортизирующие свойства. Впоследствии дегенеративные патологические процессы в позвоночнике способствуют развитию стеноза позвоночного канала, фораминальных отверстий, и, как следствие, наступает сдавление дурального мешка спинного мозга, корешков, сосудов, нервных волокон и т.д. Далее могут развиваться множественные вертеброгенные синдромы, например корешковый, мышечно-тонический, а при отсутствии своевременной диагностики и лечения наблюдается формирование стойкого сколиоза [9]. В запущенных формах заболевания дегенеративные процессы приводят к формированию спондилёза, спондилодеза, спондилолистеза, протрузий и межпозвоночных секвестированных грыж. Неэффективность консервативного лечения зачастую становится поводом к оперативным вмешательствам [10, 11].

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (ДДЗП) занимают ведущее место в структуре причин возникновения хронических болей в спине у пациентов в возрасте от 25−55 лет. Остеохондроз занимает 3-е место в общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности [12]. Определённую роль ДДЗП играют (в силу костно-мышечной компрессии сосудов) в развитии артериальной гипертонии, синдрома позвоночной артерии, вертебробазилярной недостаточности, острого нарушения мозгового кровообращения и прочих патологических процессов [13−15].

Дегенеративно-дистрофические процессы и связанные с ними нарушения биомеханики, обусловленные наличием болевого синдрома, эпизодов головокружения, а также ограничением двигательных функций, снижением работоспособности, эмоциональной лабильностью, снижением работоспособности, формированием когнитивно-мнестических нарушений [16] и астеноневротического синдрома (повышенная утомляемость, раздражительность расстройства сна, сердцебиение и многое другое), имеют крайне негативное влияние на качество жизни таких пациентов [17]. Главными компонентами связанного со здоровьем качества жизни являются физический (удовлетворённость здоровьем), психологический (удовлетворённость своим психологическим состоянием) и социальный (удовлетворённость реализацией актуальных социальных потребностей в области образования, досуга, труда, безопасности, здравоохранения и т.д.) факторы. Качество жизни ― это степень комфортности человека как внутри себя, так и в пределах своего окружения [18]. Анализ качества жизни информативно отражает клинические данные о характере воздействия заболевания, о результате проводимой терапии, во многом определяет тактику лечения и клинический прогноз [19].

Клинические проявления дегенеративных процессов позвоночника носят длительный рецидивирующий характер и ведут к значительным затратам на лечение и реабилитацию этой категории пациентов, что определяет медико-социальную и экономическую значимость проблемы [12, 17, 20–25].

Большую роль в своевременном выявлении данных процессов играют профилактические осмотры, регламентируемые приказами Министерства здравоохранения РФ [26−28]. Однако в дальнейшем, как правило, требуются дообследование пациентов и обеспечение комплексного системного лечения (реабилитации) с использованием персонифицированного подхода [3, 4, 29−32]. Пациентам данного профиля проводится комплекс мероприятий, включающий медикаментозную терапию [33−39], физические и физиотерапевтические методы лечения [3, 29, 40, 41], в которых важная роль отводится среднему медицинскому персоналу [33, 34, 42].

Инструментами для анализа оценки эффективности реабилитационных мероприятий могут быть показатели качества жизни, которые широко используются в международной практике [1, 18, 43].

Целью настоящего исследования являлась оценка качества жизни пациентов с остеохондрозом до и после проведения комплексного реабилитационного воздействия.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе реабилитационного центра. Выборка пациентов включала 50 человек с диагнозом остеохондроза позвоночника. В структуре респондентов 58,0% составили женщины, 42,0% ― мужчины. На долю лиц до 30 лет пришлось 26,0%, на 31−45-летних — 58,0%, на 46 лет и старше — 14,0%. По характеру профессиональных вредностей пациенты разделились на 3 группы: работа за компьютером (60,0% респондентов); физический труд (20,0%); умственные нагрузки (20,0%). Диагноз ДДЗП шейного отдела имели 48,0% пациентов, грудного отдела — 10,0%, поясничного отдела — 18,0%; у 24,0% пациентов диагностированы распространенные ДДЗП. Реабилитационные мероприятия, носившие комплексный характер, проведены 96,0% пациентов, в том числе медикаментозную терапию получили все участники исследования, мануальную терапию — 56,0%, массаж — 58,0%, лечебную физкультуру — 24,0%, физиотерапию — 22%, в частности лечение синусоидальными модулированными токами ― 10,0%, электрофорез — 6,0%, лазеротерапию — 6,0%, и пр.

Исследование качества жизни проводилось при помощи опросника SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey) до и после проведённого лечения. Результаты представлены в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.

Количественно оценивались такие показатели, как:

1) физический компонент здоровья (Physical Health, PH), составляющими которого являются:

• Physical Functioning (PF) ― физическое функционирование, отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок;
• Role-Physical Functioning (RP) ― ролевое физическое функционирование, отражающее влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность;
• Bodily Pain (BP) ― интенсивность боли, отражающая способность боли влиять на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу на дому и вне дома;
• General Health (GH) ― общее состояние здоровья, отражающее оценку человеком своего состояния здоровья в настоящий момент;

2) психологический компонент здоровья (Mental Health, MH):

• Vitality (VT) ― жизненная активность, отражающая ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным;
• Social Functioning (SF) — социальное функционирование, которое определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение);
• Role-Emotional (RE) ― ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, отражающее, в какой степени эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности;
• Mental Health (MH) ― психическое здоровье, характеризующее настроение, наличие депрессии, тревоги, показатель положительных эмоций.

Обработка данных была проведена при помощи прикладных программ StatSoft Statistica v.6.0, SPSS 9.0.

Результаты и обсуждение

Имеющаяся у пациентов патология существенно влияла на качество их жизни. Так, до лечения общий показатель качества жизни составил 64,6, т.е. был снижен более чем на 1/3 от максимально возможного уровня. При этом были снижены как показатели, характеризующие физический статус, так и психологическое состояние. Достоверные различия (р < 0,05) среди мужчин и женщин имели место по психологическому компоненту.

Анализ динамики качества жизни пациентов после проведения реабилитационных мероприятий (рисунок) продемонстрировал, что общий показатель состояния здоровья (GH) увеличился с 64,6 до 67,6 баллов; показатель физической составляющей (PH) увеличился с 47,5 до 51,8, психологической ― с 45,1 до 45,6 баллов. Такая динамика свидетельствует о положительном влиянии лечебных мероприятий на повседневную физическую активность пациентов. Показатель физического функционирования (RF), который изначально был на высоком уровне (92,8 баллов), увеличился до 98,3, что указывало на отсутствие проблем с физическим состоянием у пациентов при выполнении повседневной работы. После проведённого лечения значительно увеличился

Рис. Динамика показателей качества жизни пациентов до и после реабилитационных мероприятий, балл

Примечание. PH (Physical Health) ― физический компонент здоровья; PF (Physical Functioning) ― физическое функционирование; RF (Role-Physical Functioning) ― ролевое физическое функционирование; BP (Bodily Pain) ― интенсивность боли; GH (General Health) ― общее состояние здоровья; MH (Mental Health) ― психическое здоровье; VT (Vitality) ― жизненная активность; SF (Social Functioning) ― социальное функционирование; RE (Role-Emotional) ― ролевое функционирование.

показатель интенсивности боли (BP) — с 56 до 65,8 баллов, т.е. болевой синдром снизился и стал существенно в меньшей степени влиять на способность респондентов заниматься повседневной деятельностью. Значительно увеличился показатель эмоционального функционирования (RE) ― с 67,3 до 90,7 баллов.

Как видно из таблицы, позитивные изменения показателей качества жизни в целом и по большинству параметров (за исключением психологического компонента и социального функционирования) носили статистически значимый характер (показатель Стьюдента > 2).

Приведённая динамика отличалась у разных групп пациентов. Так, показатель PF у женщин увеличился с 49,1 до 86,2 баллов (на 75,6%), у мужчин — с 67,8 до 83,3 (22,9%). Данная разница динамики показателя PF может свидетельствовать о том, что мужчины в большей мере приспособлены к выполнению физических нагрузок по сравнению с женщинами. И у мужчин, и у женщин имеет место улучшение физического состояния в процессе лечения (более выраженное среди первых), в результате которого болезнь значимо меньше влияет на объём физической активности. Значимый рост отмечается и по показателю эмоционального функционирования (RE): у женщин ― с 59,6 до 89,6 (на 50,3%), у мужчин — с 77,8 до 92,0 баллов (18,3%). Данные результаты говорят о

Динамика показателей качества жизни, в баллах                                                                          Таблица

Показатели	Средние значения показателей
	До лечения	После лечения	T-критерий
Физический компонент (PH)	47,5	51,8	5,06
Ролевое функционирование (RF)	92,8	98,3	3,72
Физическое функционирование (PF)	57,0	58,0	5,56
Интенсивность боли (BP)	56,0	65,8	5,91
Общее состояние здоровья (GH)	64,6	67,6	3,31
Психологический компонент	45,1	45,6	0,58
Жизненная активность (VT)	56,3	58,7	2,25
Социальное функционирование (SF)	70,5	72,2	1,19
Эмоциональное функционирование (RE)	67,3	90,7	4,49
Психологическое здоровье (MH)	66,5	66,1	0,27

том, что на мужчин эмоциональное состояние, связанное с болезнью, оказывает меньшее влияние, чем на женщин, соответственно, и его динамика более выражена среди женщин по сравнению с мужчинами. Однако показатели психологической составляющей (МН) во всех случаях были невысокими и не имели выраженной динамики, что, скорее всего, связано с изменением привычного ритма жизни пациентов, длительностью лечебного процесса, финансовыми потерями в результате лечения (перерывы в трудовой деятельности, затраты на медикаменты и пр.).

Динамика показателей физического компонента отличалась в разных возрастных группах. Так, показатель PH среди лиц до 30 лет увеличился с 50,2 до 54,5 баллов (т.е. на 8,6%), среди лиц 31−45 лет — с 45,4 до 50,2 баллов (10,6%), среди лиц старше 46 лет — с 44,0 до 46,4 баллов (5,5%). Показатель PF среди пациентов до 30 лет увеличился с 61,5 до 92,3 баллов (на 50,0%), среди лиц 31−45 лет — с 55,2 до 87,9 (на 59,2%), среди пациентов в возрастной группе 46 лет и старше — с 43,8 до 50,0 (14,2%), т.е. наиболее выраженной была динамика физического функционирования среди 31−45-летних пациентов. Показатель психологического компонента (MH) не имел существенной динамики, более того, в некоторых возрастных группах пациентов носил регрессивный характер. Таким образом, среди пациентов до 30 лет показатель MH изменился с 47,3 до 47,2 баллов (0,14%), среди лиц 31–45 лет — с 40,1 до 44,1 (9,9%), среди пациентов 46 и старше ― с 46,9 до 44,4 (0,85%).

Различалась динамика показателей качества жизни и среди пациентов с разной спецификой профессиональной деятельности. Среди работающих с компьютером физический компонент (PH) вырос с 48,9 до 51,3 баллов (на 4,9%), у респондентов с физическим трудом — с 49,4 до 55,6 (12,6%), с умственными нагрузками — с 45,8 до 49,3 (8,9%); показатель PF увеличился с 56,6 до 84,2, с 67,5 до 95,5 и с 37,5 до 67,5 баллов соответственно. Общий показатель психологической составляющей (MH) не имел значительной динамики и изменялся следующим образом: у пациентов, работающих с компьютером, — c 46,9 до 46,4 баллов, при физических нагрузках — с 46,9 до 47,7, при умственных — с 39,9 до 40,0.

Среди групп с разной локализацией процесса динамика показателей физического компонента претерпела следующие изменения: при ДДЗП шейного отдела показатель PH вырос с 49,8 до 52,4 баллов (на 5,2%), при ДДЗП грудного отдела — с 46,3 до 50,7 (9,5%), при ДДЗП поясничного отдела — с 44,8 до 50,3 (12,3%), среди пациентов с распространённым остеохондрозом позвоночника — с 45,3 до 52,1 (15,0%). Показатель PF имел значительную прогрессивную динамику при всех локализациях: при ДДЗП шейного отдела — с 60,4 до 88,5, ДДЗП грудного отдела — с 60,0 до 90,0, поясничного — с 44,8 до 50,3, ДДЗП распространённые — с 45,3 до 52,1 баллов. Общий психологический компонент изменялся следующим образом: у пациентов с ДДЗП шейного отдела — с 43,2 до 46,8 баллов, с ДДЗП грудного отдела — с 48,6 до 49,8 баллов. Однако у пациентов с ДДЗП поясничного отдела и распространённым процессом была регрессивная динамика показателя MH — с 42,5 до 40,5 и с 63,1 до 43,6 баллов соответственно. Показатель эмоционального функционирования (RE) имел положительную динамику: у пациентов с ДДЗП шейного отдела он увеличился с 63,7 до 95,8 баллов (на 50,3%), с ДДЗП грудного отдела — с 80,0 до 100,0 (25,0%), поясничного отдела — с 63,0 до 85,2 (35,2%), с распространённым процессом — с 61,1 до 76,8 (25,9%).

Поскольку набор реабилитационных мероприятий отличался в разных группах пациентов, мы изучили динамику качества жизни при наличии тех или иных методов. Показатель PH у пациентов, которым проводили мануальную терапию, увеличился с 49,0 до 53,5 баллов (увеличение на 9,1%), на фоне иглорефлексотерапии — с 45,5 до 50,7 (11,4%), массажа — с 47,6 до 50,9 (6,9%), лечебной физкультуры — с 47,1 до 53,1 (12,7%), электрофореза — с 47,1 до 49,6 (5,3%), лазеротерапии — с 47,2 до 49,8 (5,6%). Показатель общего состояния здоровья (GH) среди пациентов, получивших мануальную терапию, увеличился с 61,1 до 68,3 баллов (на 11,7%), иглорефлексотерапию — с 67,9 до 72,2 (6,3%), массаж — с 66,2 до 68,7 (3,8%), лечебную физкультуру — с 54,7 до 60,2 (10,1%), электрофорез — с 53,0 до 58,7 (4,2%), лазеротерапию — с 53,0 до 58,7 (10,8%). Показатель психологического компонента (MH) среди пациентов, которым провели мануальную терапию, практически не изменился (с 44,9 до 44,1 баллов), при иглорефлексотерапии вырос с 43,0 до 46,2 баллов, при массаже — с 43,7 до 46,3 баллов, на фоне лечебной физкультуры — с 41,9 до 43,5 баллов; при остальных процедурах (лечение синусоидальными модулированными токами, электрофорез, лазеротерапия) отмечено его снижение — с 44,5 до 40,0, с 50,2 до 43,4 и с 50,2 до 43,4 баллов соответственно.

Заключение

Реабилитация пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника должна носить комплексный характер и включать проведение (в динамике) лабораторных и функциональных исследований, консультации врачей разных специальностей (что позволяет персонализировать подход к назначению различных процедур реабилитационного характера), совокупность реабилитационных мероприятий (мануальная терапия, массаж, лечебная физкультура, физиотерапия). При этом необходимо полное информирование пациента о природе его заболевания, прогнозе и методах лечения, которое позволяет скорректировать представление о болезни и обеспечить активное участие самого больного в реабилитационных мероприятиях.

Важным инструментом оценки эффективности реабилитационных воздействий является динамики качества жизни пациентов. Исследование показало, что проведение комплекса мер оказывает позитивное влияние на уровень качества жизни, в первую очередь за счёт физического компонента, снижения уровня боли и улучшения эмоционального статуса. Так, отмечено увеличение общего показателя (с 64,6 до 67,6 баллов), показателей физического (с 47,5 до 51,8) и психического (с 45,1 до 45,6) функционирования. Отмечены различия динамики у разных групп пациентов: так, более эффективным оказалось лечение у женщин (по сравнению с мужчинами), пациентов в возрасте 31−45 лет и лиц, занятых физическим трудом, а при разных локализациях процесса ― по физическому компоненту при распространённом остеохондрозе, по эмоциональному ― при шейном. Наибольший положительный эффект получен при использовании лечебной физкультуры.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. Авторы внесли равноценный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

作者简介

N. Petrova

Saint Petersburg State I. P. Pavlov Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: petrova-nataliya@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-9277-2109

PhD MD, Professor

俄罗斯联邦, St. Petersburg

V. Yarovaya

Saint Petersburg State I. P. Pavlov Medical University

Email: tokyopopers@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2403-2299
俄罗斯联邦, St. Petersburg

参考

补充文件