Особенности организации комплексноймедико-социальной реабилитации пациентов с сахарным диабетом в реабилитационном центре

Полный текст

Актуальность

Распространённость сахарного диабета (СД) высока и продолжает расти. В мире насчитывается более 300 млн больных диабетом. Считается, что каждую минуту в мире от СД и его последствий умирает 6 человек.

Общая численность больных СД в Российской Федерации (РФ) на 01.01.2019 г. составила 4 584 575 (3,12% населения РФ) [1].

Экономические потери от СД и его последствий ставят эту патологию в один ряд с наиболее значимыми неинфекционными болезнями. Глобальное бремя СД в 2017 г. достигло 1,8% мирового внутреннего валового продукта [2].

Особенностью данного заболевания является развитие системных сосудистых диабетических осложнений, которые ухудшают качество жизни больных, ведут к потере трудоспособности [3].

До настоящего времени не существует эффективных методов излечения СД, и целями лечения этого заболевания являются поддержание целевых параметров гомеостаза, предотвращение или замедление развития осложнений. Ключевая задача терапии ― в минимизации ограничений жизнедеятельности [4].

Филиалы ГБУ НПРЦ: медико-социальная реабилитация пациентов с сахарным диабетом

Для решения этой задачи в РФ создана многоуровневая система оказания медицинской помощи больным СД, включающая амбулаторно-поликлинические, стационарные и санаторно-курортные учреждения. В последнее время в проведении медико-социальной реабилитации пациентов с СД принимают участие реабилитационные учреждения системы социальной защиты населения. Одним из таких является Государственное бюджетное учреждение города Москвы «Научно-практический реабилитационный центр» (ГБУ НПРЦ). Филиалы ГБУ НПРЦ расположены в Московской области и предназначены для краткосрочной комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов. Курс реабилитации составляет 21 день. В этот период проводятся мероприятия по медицинской (лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, психотерапия и др.) и социальной (социально-средовая, социально-психологическая, социокультурная, социально-бытовая) реабилитации.

При анализе нозологической структуры инвалидов, прошедших комплексную медико-социальную реабилитацию в филиалах ГБУ НПРЦ в 2015–2019 гг. (табл. 1), обнаружено, что доля заболеваний

 

Таблица 1

Нозологическая структура инвалидов, прошедших реабилитацию в филиалах ГБУ НПРЦ за 2015–2019 гг.

Классы болезней	Код по МКБ-10	2015		2016		2017		2018		2109		Итого
		абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
IV Болезни эндокринной системы	E00–E99	57	3,1	28	1,2	21	1,0	23	1,1	21	1,0	150	1,4
VI Болезни нервной системы	L00–L99	102	5,6	141	6,2	88	4,2	82	3,9	50	2,4	463	4,5
IX Болезни системы кровообращения	I00–I99	725	40,0	930	41,2	725	34,4	681	32,3	748	35,5	3809	36,6
X Болезни органов дыхания	J00–J99	48	2,6	14	0,6	10	0,5	19	0,9		0,0	91	0,9
XI Болезни органов пищеварения	K00–K93	14	0,8	0	0,0	0	0,0	0	0,0	11	0,5	25	0,2
XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	M00–M99	712	39,3	1058	46,9	1192	56,5	1241	58,8	1122	53,2	5325	51,2
XIV Болезни мочеполовой системы	N00–N99	7	0,4	0	0,0	0	0,0	0	0,0	0	0,0	7	0,1
XVII Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения	Q00–Q99	16	0,9	0	0,0	0	0,0	0	0,0	29	1,4	45	0,4
XIX Травмы, отравления и др. последствия внешних причин	T90–T98	131	7,2	87	3,9	73	3,5	63	3,0	129	6,1	483	4,6
Всего		1812	100,0	2258	100,0	2109	100,0	2109	100,0	2110	100,0	10 398	100,0

 

эндокринной системы невелика и составляет всего 1,4%. Однако это не отражает истинной распространённости заболеваний желёз внутренней секреции среди них. В качестве основного диагноза, как правило, указывалась патология, соответствовавшая профилю учреждения.

При более детальном анализе, учитывающем коморбидные состояния, характеризуемые сочетанием двух или более хронических заболеваний, этиопатогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени появления [5], складывается иная картина (табл. 2).

Практически каждый четвёртый инвалид имел эндокринное заболевание той или иной степени выраженности. Данные по другим нарушениям обмена веществ, таким как ожирение, остеопороз, не приведены, так как выходят за рамки настоящей работы.

Как видно из табл. 2, наиболее часто среди инвалидов, проходивших реабилитацию, встречался СД 2-го типа.

Наличие коморбидных заболеваний требует специальных подходов к реабилитации. Проведение реабилитационных мероприятий у инвалидов, страдающих СД, имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при формировании реабилитационного маршрута. Известно, что реабилитация пациентов, имеющих, кроме основного заболевания, диабет, сопряжена с большим количеством осложнений, чем у пациентов без диабета [6]. Большое внимание уделяется отбору пациентов, направляемых на реабилитацию. Одним из обязательных условий является компенсация хронических заболеваний.

Наиболее грозным осложнением при проведении реабилитации пациентов с СД является декомпенсация с развитием гипо- или гипергликемических состояний, требующих госпитализации с интенсивной терапией. За рассматриваемый период случаев декомпенсации СД, потребовавших прекращения курса реабилитации или госпитализации в филиалах ГБУ НПРЦ, не отмечалось.

Важной особенностью, повышающей эффективность реабилитации в условиях подмосковных филиалов

 

Таблица 2

Распространённость эндокринной патологии среди инвалидов, прошедших реабилитацию в филиалах ГБУ НПРЦ за 2015–2019 гг.

Диагноз основного заболевания	Всего
	абс.	%
Сахарный диабет инсулинзависимый	156	1,5
Сахарный диабет инсулиннезависимый	2025	19,5
Заболевания щитовидной железы	186	1,8
Прочие заболевания эндокринной системы	82	0,8
Без эндокринной патологии	7949	76,4
Итого	10 398	100,0

 

ГБУ НПРЦ, является использование природно-климатических факторов средней полосы России [7] и сочетание мероприятий медицинской и социальной реабилитации[8].

Кроме того, при стационарной реабилитации складывается уникальная ситуация физического и психологического комфорта. Пациент находится в удовлетворительном состоянии. Нет отвлечения его физических и психических ресурсов на преодоление проявлений болезни. Обеспечена сбалансированная диета с ограничением легкоусвояемых углеводов. Установлено определённое дистанцирование от бытовых проблем и привычных семейных и других социальных связей. Врач, организующий проведение реабилитации, не связан жёсткими нормативами времени приёма и имеет возможность обсудить с пациентом все основные аспекты, влияющие на долговременный эффект реабилитации: образ жизни, питание, режим дня, физические нагрузки, приём медикаментов. Многими зарубежными исследователями признаётся, что в среднем человек, страдающий диабетом, имеет только 3 часа контакта со своей медицинской командой в год [9]. В нашей стране проблема организации диспансерного наблюдения за больными СД также стоит достаточно остро. Считается, что разговор пациента с представителем реабилитационной команды должен быть «производительным», чтобы больше слушать и размышлять, поддерживать равенство и уважение к человеку с диабетом. Большинству клиницистов требуется время, чтобы перейти от быстрых темпов регулярной клинической помощи к медленным, более размышляющим, необходимым для такого вида клинической беседы [10]. Люди с диабетом, а не врачи, принимают ключевые ежедневные решения для самоуправления. Именно поэтому в общении с пациентом, больным диабетом, врач должен стать партнёром-экспертом, чтобы помочь принять ему ответственные и обоснованные решения по планам лечения [11].

Многие исследователи подчёркивают эффективность программ обучения при диабете [12–14], отмечая при этом, что проблемы создаёт низкая посещаемость и недостаточная приверженность пациентов при проведении образовательных программ. Эта проблема успешно решается в условиях стационарной реабилитации, когда удаётся сконцентрировать внимание пациента на его здоровье. Не следует упускать наличие когнитивных нарушений, которые часто отмечаются при диабете, и строить обучающие программы с этим учётом [15–17]. Распространённость СД среди лиц, направленных на реабилитацию, позволила использовать как индивидуальные беседы, так и групповые занятия. Объединение пациентов в группы со схожими проблемами позволило конкретизировать программу модификации образа жизни для целевой аудитории страдающих СД. Преимущество групповых образовательных программ отмечено в литературе [18].

Рассмотрим особенности организации реабилитационных мероприятий пациентов, страдающих СД.

Задачи по организации эффективной и безопасной реабилитации можно условно разделить на первоочередные и текущие.

Первоочередные задачи по организации реабилитации пациентов с СД

1. Исключить декомпенсацию диабета, которая являются противопоказанием к назначению реабилитационных мероприятий. Для этого необходимо иметь актуальную информацию о параметрах организма пациента с СД при его поступлении на реабилитацию:

• уровень сахара крови натощак (в день осмотра);
• уровень гликозилированного гемоглобина (не ранее 3 мес до поступления).

2. Исключить осложнения диабета, протекающие бессимптомно или с невыраженной симптоматикой:

• поражение почек (показатель скорости клубочковой фильтрации не ранее 6 мес до поступления);
• поражение сердца (электрокардиограмма не ранее 1 мес до поступления);
• поражение органов зрения и периферической нервной системы (результаты осмотров неврологом и окулистом не ранее чем за 6 мес до поступления).

3. При поступлении необходимо выяснить наличие всех назначенных врачом сахароснижающих препаратов и средств самоконтроля.

Текущие задачи по организации реабилитации пациентов с СД

1. Пациенты с СД нуждаются в назначении специальной диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов.
2. При назначении реабилитационных мероприятий необходимо обеспечить ступенчатое нарастание нагрузки.
3. Пациенты с СД нуждаются в интенсивном самоконтроле. Необходим динамический контроль уровня глюкозы крови в процессе реабилитации. Как правило, в условиях нормализации режима дня и диеты, при возрастании физической активности наблюдается стабилизация или снижение уровня глюкозы крови. Это может потребовать коррекции дозировок сахароснижающих препаратов. Особое внимание уделяется пациентам, получающим инсулин [19]. Коррекция дозировок сахароснижающих препаратов осуществляется в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД [20].
4. Пациенты с СД по окончании стационарной реабилитации нуждаются в развёрнутых рекомендациях по сохранению достигнутого уровня физической активности и ведению здорового образа жизни.

Заключение

Реабилитация пациентов с СД является неотъемлемой частью организации медицинской помощи пациентам. Распространённость диабета и тяжесть экономических и социальных последствий требуют мобилизации значительных ресурсов системы здравоохранения. Участие реабилитационных учреждений системы социальной защиты может внести существенный вклад в удовлетворение потребностей пациентов в реабилитации. В реабилитационном центре ГБУ НПРЦ созданы все необходимые условия для качественного проведения комплексной медико-социальной реабилитации пациентов с СД.           

Об авторах

Бэла Алихановна Сырникова

ГБУ «Научно-практический реабилитационный центр» (ГБУ НПРЦ)

Email: rcdi35@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6131-4845

Доктор медицинских наук, профессор

Россия, 143152 Московская область, Рузский городской округ, д. Лобково, д. 498, стр. 1

Дмитрий Валерьевич Стороженко

ГБУ «Научно-практический реабилитационный центр» (ГБУ НПРЦ)

Автор, ответственный за переписку.
Email: rcdif2@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9788-2457
SPIN-код: 4813-4184

Кандидат медицинских наук, руководитель Филиала № 2 ГБУ НПРЦ

Россия, 143152 Московская область, Рузский городской округ, д. Лобково, д. 498, стр. 1

Елена Евгеньевна Стороженко

ГБУ «Научно-практический реабилитационный центр» (ГБУ НПРЦ)

Email: ms.elenastor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0104-9079
Россия, 143152 Московская область, Рузский городской округ, д. Лобково, д. 498, стр. 1

Хетаг Вадимович Темиров

ГБУ «Научно-практический реабилитационный центр» (ГБУ НПРЦ)

Email: rcdi35@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5308-0652
Россия, 143152 Московская область, Рузский городской округ, д. Лобково, д. 498, стр. 1

Георгий Евгеньевич Соколов

Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по г. Москве и Московской области

Email: office@reg77.roszdravnadzor.ru
ORCID iD: 0000-0002-3158-7153
Россия, 143152 Московская область, Рузский городской округ, д. Лобково, д. 498, стр. 1

Иван Олегович Некрасов

Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по г. Москве и Московской области

Email: office@reg77.roszdravnadzor.ru
ORCID iD: 0000-0002-2550-7495
Россия, 143152 Московская область, Рузский городской округ, д. Лобково, д. 498, стр. 1

Сергей Сергеевич Пузин

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (ФГБОУ ДПО РМАНПО)

Email: pusinserg@mail.ru
Россия, 143152 Московская область, Рузский городской округ, д. Лобково, д. 498, стр. 1

Список литературы

Дополнительные файлы