Особенности направления на медико-социальную экспертизу граждан 18 лет и старше с ВИЧ-инфекцией-СПИДом (в помощь практикующему врачу)

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Установление инвалидности возлагается на федеральные учреждения медико-социальной экспертизы (МСЭ) [1]. Ряд нормативных документов регламентирует процесс освидетельствования больных в бюро МСЭ [1–4]. Гражданин направляется на МСЭ медицинской организацией независимо от её организационно-правовой формы [2]. Необходимо направлять пациента в бюро МСЭ при формировании стойких нарушений функций организма, которые сохраняются при проведении адекватного и в полном объёме комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий [2].

По данным, полученным в результате изучения материалов по первичной инвалидности, было выявлено, что в 10–20% случаев направления больных в учреждения МСЭ были необоснованными, так как лица, направленные на МСЭ, не имели признаков инвалидности [5]. При анализе результатов социологического опроса, проводимого среди специалистов медицинской организации, оказалось, что 25,2% опрошенных сталкивались с трудностями при определении показаний к направлению в бюро МСЭ, 63,8% пациентов отметили проблемы при обследовании в соответствии со стандартами, 11,7% ― при формулировке диагноза [1].

ОФОРМЛЕНИЕ ФОРМЫ № 088/У

Обязательный документ в процессе освидетельствования ― «Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией» (форма № 088/у) [6].

Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерство здравоохранения Российской Федерации совместным приказом № 27н/36н от 1 февраля 2021 г. утвердили порядок заполнения направления на МСЭ по форме № 088/у. Новый порядок вступает в действие с 1 января 2022 г. В документе, пришедшему на смену приказу Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ от 6 сентября 2018 г. № 578н/606н «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией» и приказу Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ от 28 августа 2019 г. № 589н/692н «О внесении изменения в форму направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией, утверждённую приказом Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ от 6 сентября 2018 г. № 578н/606н», детально проанализирован и разобран каждый пункт направления на МСЭ; оговаривается, как должны быть заполнены пункты направления. Указаны сроки передачи направления в территориальное бюро МСЭ, определены случаи, когда возможно выдавать направление на бумажном носителе. Новшеством в приказе является то, что в нём оговаривается порядок направления на МСЭ граждан иностранных государств [6].

Форма 088/у не изменилась, но с 1 января 2022 г. направление будет формироваться в форме электронного документа. При невозможности сформировать электронный вариант документа и в случае отсутствия в медицинской организации информационной системы или доступа к ней направление будет формироваться на бумажном носителе [6]. Крайне важным и ответственным моментом является заполнение формы 088/у специалистами медицинской организации, так как при решении вопроса об установлении инвалидности врачи МСЭ во многом полагаются на зафиксированные в данном документе сведения.

Считаем нужным обратить внимание на оформление некоторых пунктов формы 088/у, одновременно вызывающих проблемы у специалистов медицинских организаций и содержащих наибольшую информативность для МСЭ [7]. Так, в п. 5 (Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу) у гражданина в возрасте 18 лет и старше с ВИЧ-инфекцией-СПИДом (как правило) из 14 возможных пунктов нужно отметить установление группы инвалидности, установление причины инвалидности, установление времени наступления инвалидности, установление срока инвалидности, разработку индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида [7]. П. 28 (Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу) должен содержать полноценные осмотры терапевта, инфекциониста, фтизиатра, невролога, хирурга, онколога, окулиста и других специалистов (по медицинским показаниям в соответствии с выявленной патологией) [7]. В п. 29 формы 088/у (Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы) вносятся результаты лабораторных и инструментальных исследований [7].

Совместный приказ, созданный Минтрудом и Минздравом России 31 января 2019 г. № 52н/35н «Об утверждении перечня медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы», который утверждал необходимый перечень обследований при определённых заболеваниях для направления на МСЭ, в котором ВИЧ-инфекция со списком необходимых медицинских обследований не упоминалась, утратил силу 9 августа 2021 г. Ему на смену пришёл новый нормативный документ, также созданный совместно Минтрудом и Минздравом России, ― приказ Минтруда России № 402н и Минздра-ва России № 631н от 10 июня 2021 г. «Об утверждении перечня медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы» [8].

В разделе I п. 1.3 приведён перечень необходимых медицинских обследований для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения МСЭ лиц в возрасте 18 лет и старше при ВИЧ-инфекции. В перечень основных медицинских обследований включены [8]:

• количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-1; Human immunodeficiency virus, HIV-1) в плазме крови методом полимеразной цепной реакции;
• исследование CD⁴⁺лимфоцитов;
• исследование CD⁸⁺ лимфоцитов.

Результаты перечисленных исследований действительны 60 календарных дней [8].

Перечень дополнительных медицинских обследований включает:

• первичный приём врача-специалиста (при наличии органного поражения и наличии оппортунистических инфекций и инвазий) ― дерматовенеролога, оториноларинголога, стоматолога, невролога, офтальмолога, фтизиатра, психиатра, акушера-гинеколога (результаты осмотра и консультаций действительны 60 календарных дней при первичном направлении и 90 календарных дней при повторном направлении [8]);
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости (при поражении органов брюшной полости), ультразвуковое исследование почек при поражении почек (полученные данные действительны 60 календарных дней при первичном направлении и 90 календарных дней при повторном направлении [8]);
• при необходимости уточнения характера поражения органов дыхания ― рентгенография лёгких (действительна 180 календарных дней при первичном направлении и 1 год при повторном направлении [8]);
• магнитно-резонансная томография головного мозга при поражении центральной нервной системы (действительно бессрочно [8]);
• первичный приём гастроэнтеролога при поражении пищеварительной системы, кардиолога ― при наличии поражения сердечно-сосудистой системы и наличии оппортунистических инфекций и инвазий (результаты действительны 60 календарных дней при первичном направлении и 90 календарных дней при повторном направлении [8]).

Исходя из многолетнего опыта деятельности МСЭ, можно рекомендовать дополнительные исследования, информативные при освидетельствовании больных с ВИЧ-инфекцией:

• клинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, глюкоза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, протромбиновый индекс, креатинин, С-реактивный белок, фибриноген); другие анализы с учётом вторичных заболеваний (сатурация кислорода, скорость клубочковой фильтрации и др.); анализ мочи общий;
• исследование клеточного (в том числе уровень CD⁴⁺-лимфоцитов) и гуморального иммунитета; определение специфических антител в сыворотке крови и ликворе, вирусной нагрузки;
• по показаниям эхокардиография, электроэнцефалография, электромиография, компьютерная томография органов грудной клетки или брюшной полости;
• заключение инфекциониста, онколога и других специалистов (по медицинским показаниям).

Заполнение п. 30 (Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу) предполагает грамотную и квалифицированную формулировку диагноза в соответствии с принятой в Российской Федерации классификацией [6].

Учитывая, что ВИЧ-инфекция характеризуется длительной персистенцией в организме человека и проявляется через много лет вторичными поражениями различных органов и систем в результате нарушения иммунной защиты с развитием оппортунистических и/или онкологических процессов, обусловленных снижением количества CD⁴⁺-клеток [9], согласно действующей в России классификации ВИЧ-инфекции (2006), при наличии вторичных заболеваний устанавливается IV стадия ВИЧ-инфекции с подразделением в зависимости от тяжести на IVА, IVБ, IVВ и указанием фазы ― прогрессирования (при отсутствии антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии при её недостаточной эффективности) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии) [10, 11].

Стадия и фаза заболевания устанавливаются только на основании клинических проявлений. Хотя уровень вирусной нагрузки и CD⁴⁺-лимфоцитов принимается во внимание, данные изменения не являются критерием для определения клинической стадии или фазы заболевания [10, 11]. Для стадии IVА характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, потеря массы тела менее 10% от исходной. Чаще всего уровень CD⁴⁺-лимфоцитов составляет около 350 кл./мкл [10, 11]. На стадии IVБ диагностируют более распространённые и длительные кожные изменения, поражения внутренних органов, периферической нервной системы, локализованную саркому Капоши; отмечается потеря массы тела более 10% от исходного уровня. Признаком перехода в стадию IVБ может быть туберкулёз, ограниченный одной анатомической областью: например, туберкулёз лёгких с поражением бронхиальных лимфоузлов или внелёгочный туберкулёз с поражением одного органа. Уровень CD⁴⁺-лимфоцитов составляет 200–350 кл./мкл [10, 11]. Стадия IVВ характеризуется развитием генерализованных вирусных, бактериальных, микобактериальных, грибковых, протозойных, паразитарных заболеваний (в том числе кандидоза пищевода, бронхов, трахеи, лёгких, пневмоцистной пневмонии), злокачественных опухолей, поражением центральной нервной системы (энцефалопатия, атаксия, очаговые нарушения, деменция), кахексией. Чаще всего стадия IVВ развивается у пациентов с уровнем CD⁴⁺ <200 мкл [10, 11].

Диагноз ВИЧ-инфекции должен быть обоснован с привлечением эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. При формулировке диагноза указывают стадию и фазу заболевания ― прогрессирования (при отсутствии антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии при её недостаточной эффективности) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии) [10, 11]. Необходимо полностью отражать в диагнозе патологический процесс, включать все поражения организма, обусловленные ВИЧ, которые когда-либо диагностировались у пациента, при этом стадия заболевания определяется по наиболее тяжёлому состоянию.

Особенностью освидетельствования больных с ВИЧ-инфекцией является то, что степень стойких нарушений функций организма оценивается с учётом стадии заболевания. Согласно Приложению № 1 к Приказу Минтруда России от 27.08.2019 № 585, оценка нарушений функций в диапазоне 40% и более, дающая возможность установления инвалидности, начинается со стадии IVА в фазе прогрессирования [3]. Бессимптомный ВИЧ-инфекционный статус, III стадия (субклиническая), стадия IVА в фазе ремиссии при количестве CD⁴⁺ ≥350 кл./мкл рассматриваются как отсутствие или незначительные нарушения функций организма, не дающие оснований для установления инвалидности.

Показаниями для направления больных в бюро МСЭ являются стадии IVА в фазе прогрессирования на фоне антиретровирусной терапии, IVБ, IVВ, V с умеренными, выраженными и значительно выраженными стойкими нарушениями функций различных органов и систем, обусловленными вторичными заболеваниями ― туберкулёзом, онкологическими процессами, саркомой Капоши, энцефалопатией, астеноорганическим синдромом, деменцией, кахексией и др.

Грамотно сформулированный диагноз, отражающий всю полноту течения и поражения различных систем организма, даёт возможность вынести обоснованное решение в бюро МСЭ.

Приводим пример оформления направления на МСЭ, иллюстрирующий несоответствие представленных анамнестических данных, результатов обследования, осмотров специалистов клиническому диагнозу.

Больная, 34 года. Освидетельствование в бюро МСЭ от 21.12.2020. Состоит на учёте у врача-инфекциониста с 2010 г. Диагноз направления медицинской организации (форма № 088/у): «ВИЧ-инфекция, IVА стадия, фаза прогрессирования на фоне нерегулярного приёма антиретровирусной терапии. Орофарингеальный кандидоз. Ангулярный хейлит. Иммуносупрессия, СD⁴⁺ 110 от 17.11.2020. ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия. Синдром когнитивных нарушений, поведенческих расстройств. Алкоголизм II ст., запойная форма потребления». С 13.02.2020 по 28.02.2020 находилась на лечении в инфекционном отделении с диагнозом «Острый психоз», который сопровождался бредом и галлюцинациями. После выписки из стационара алкоголь не употребляет. Выраженные когнитивные нарушения. Ходит в сопровождении мужа или сестры. Не понимает обращённую речь. Антиретровирусную терапию длительно не принимала. Препарат выдан мужу, который контролирует его приём.

Осмотр врача-инфекциониста от 17.11.2020: На приёме с мужем. В сознании. Ориентирована в собственной личности. На вопросы отвечает невпопад. Не следит за временем, эйфорична.

Осмотр психиатра от 02.11.2020: За временем не следит, в месте и личности дезориентирована. Беседует неохотно. Мышление в замедленном темпе. Испытывает слуховые и зрительные галлюцинации неприятного характера.

В данном примере диссонансом являются диагностированная «стадия IVА» и признаки поражения центральной нервной системы («ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия. Синдром когнитивных нарушений, поведенческих расстройств»). Тяжёлые заболевания с генерализацией процесса, поражением центральной нервной системы (энцефалопатия, атаксия, очаговые нарушения, деменция) дают основание установить IVВ стадию ВИЧ-инфекции [3]. Согласно Приложению № 1 (пп. 1.4.4) приказа Минтруда России от 27.08.2019 № 585, данная стадия с учётом низкого уровня СD⁴⁺- лимфоцитов имеет количественную оценку в диапазоне 90–100% [3]. Стойкие, значительно выраженные нарушения функций крови и иммунной системы, психических функций вызвали у освидетельствуемой ограничение таких категорий жизнедеятельности, как способность к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, общению, ориентации, контролю за своим поведением, трудовой деятельности III степени. Эти условия, а также необходимость мер социальной защиты являются основанием для установления I группы инвалидности. При IVА стадии ВИЧ-инфекции в фазе прогрессирования стойкое нарушение функций крови и иммунной системы может оцениваться в диапазоне 40–60% (пп. 1.4.2 Приложения № 1), что является одним из условий для определения III группы инвалидности [3]. Меры социальной защиты, в том числе финансового характера, зависят от установленной группы инвалидности и степени выраженности ограничений жизнедеятельности [12].

Неверное решение при освидетельствовании ущемляет права инвалида, ограничивая его в получении необходимых социальных услуг.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Важная роль в соблюдении надлежащего порядка и сроков освидетельствования граждан при установлении инвалидности при ВИЧ-инфекции принадлежит специалистам медицинской организации (инфекционистам, терапевтам, неврологам, психиатрам). Тщательный анализ истории болезни и грамотное, тщательное оформление направления на МСЭ (форма № 088/у) способствует качественному проведению медико-социальной экспертизы и получению гражданином мер социальной защиты в полном объёме.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ /ADDITIONAL INFO

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Елена Михайловна Углева

Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

Email: uglevaem@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1130-5913
SPIN-код: 8589-8371
Scopus Author ID: 220013

к.м.н., доцент

Россия, 194044, Санкт-Петербург, Большой Сампсониевский пр., д. 11/12

Татьяна Юрьевна Ямщикова

Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

Автор, ответственный за переписку.
Email: tania@tirn.spb.ru
ORCID iD: 0000-0003-2883-0033
SPIN-код: 4985-2190

к.м.н., доцент

Россия, 194044, Санкт-Петербург, Большой Сампсониевский пр., д. 11/12

Список литературы

Дополнительные файлы