ANALYSIS OF THE ACTIVITY OF THE DOCTORAL COMMISSION OF LARGE HOSPITAL-POLYCLINIC ASSOCIATION ON THE REFERRAL OF PATIENTS TO MEDICAL-SOCIAL EXPERTISE

Full Text

На современном этапе развития медико-социальной экспертизы (МСЭ) важную роль сыграла ратификация конвенции о правах инвалидов в РФ1. Попытка обеспечить гражданам с ограничениями жизнедеятельности участие в гражданской, политической, социальной и культурной жизни общества потребовала внесения существенных изменений и дополнений в нормативно-законодательную базу РФ, регулирующую различные стороны жизни российских граждан. Был принят федеральный закон от 01.12.14 г. № 4192 о ратификации международной конвенции о правах инвалидов, который внёс изменения и дополнения в законы, регламентирующие занятость населения, доступность для инвалидов культурных ценностей, кинематографа, библиотек, музеев, объектов транспортной, инженерной и социальной инфраструктур. В это же время изменились и правила определения инвалидности: уточнили критерии установления инвалидности для взрослых и детей, определения групп инвалидности для взрослых, причин инвалидности, ввели количественную оценку степени выраженности стойких нарушений функций организма. В 2017 г. вышел приказ Министерства труда и социальной защиты РФ3, изменивший форму индивидуальных программ реабилитации инвалидов и детей-инвалидов и вменивший в обязанность федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы определение только нуждаемости в реабилитационных мероприятиях, услугах и технических средствах реабилитации, без уточнения их содержания. Изменения, произошедшие в нормативно-законодательных актах, повышают значение медицинских организаций в МСЭ в плане установления и формулирования медицинского диагноза пациента, определения характера и стойкости нарушений функций организма, разработки и реализации внутриучрежденческих программ реабилитации инвалидов [1-4]. В то же время известно, что уровень доступности и качества медицинской помощи населению оставляет желать лучшего. В последние годы в здравоохранении отмечаются такие неблагоприятные тенденции, как рост числа фельдшерских бригад на скорой помощи, сокращение коечного фонда, проблемы с медицинскими кадрами в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В таких условиях важно знать готовность медицинских организаций оперативно реагировать на изменения экспертного законодательства и вносить свою лепту в обеспечение непрерывности, последовательности, преемственности и комплексности экспертно-реабилитационного процесса. Цель исследования - выявить основные тенденции в работе врачебных комиссий (ВК) медицинских организаций по направлению больных на МСЭ. Задачи - изучить особенности первичного и повторного направления пациентов на МСЭ в динамике за 2011 и 2015 гг. Материал и методы Основными документами - источниками информации стали журналы работы ВК крупного больнично-поликлинического объединения (ф. 035/у) за 2011 и 2015 гг. Сбор информации проводился методом выкопировки, формирование статистической совокупности - методом основного массива (исключались из исследования неинформативные и дефектные записи). При обработке материала использовались методы сравнительного формально-логического анализа, табличная сводка материала, расчёт и анализ экстенсивных и интенсивных показателей, показателей наглядности и динамики. Исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза p ≥ 0,95 при t ≥ 2. Результаты и обсуждение В 2011 г. первичное направление на МСЭ получили 216 пациентов. Из них более половины составили лица старше 60 лет (51,4%, p > 0,95). Гендерные различия незначительные, только в старшем возрасте отмечается увеличение доли женщин (табл. 1). В структуре инвалидизирующей патологии ведущие места традиционно занимают онкологические заболевания - 33,8% (p > 0,95), ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 23,6% (p > 0,95), последствия острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и черепно-мозговых травм (ЧМТ) - 16,7% (рp> 0,95). В структуре прочих заболеваний 25% составляют тугоухость и заболевания глаз. По данным о социально-трудовом статусе 197 человек из числа первично направленных на МСЭ, 49,2% (97 человек, p > 0,95) составили неработающие пенсионеры; 17,8% (35 человек, p > 0,95) - неработающие лица трудоспособного возраста; 17,3% (34 человека, p > 0,95) - лица на работах с преобладающим фактором физического труда; 15,7% (31 человек, p > 0,95) - лица умственного труда и административно-хозяйственные работники. Неработающие пенсионеры составили основную долю среди лиц, получивших группу инвалидности. В 2011 г. отмечен контингент неработающих граждан трудоспособного возраста, доля которых среди лиц, получивших II группу инвалидности, составила 17,2% (p > 0,95), а среди получивших III группу - 24,6% (p > 0,95). По результатам освидетельствования лиц, первично направленных на МСЭ в 2011 г., из граждан, получивших группу инвалидности, стали инвалидами I группы 21,1% (43 человека, p > 0,95), II группы - 46,6% (95 человек, p > 0,95), III группы - 32,3% (66 человек, p > 0,95), то есть 67,7% (p > 0,95) стали тяжёлыми инвалидами (из них 60,6% - лица старше 60 лет). Не получили инвалидность 5,6%, (12 человек, p > 0,95) освидетельствованных граждан, в основном среднего возраста. Среди инвалидов I группы превалируют пациенты с онкологическими заболеваниями и последствиями ОНМК и ЧМТ, II группы - с онкологическими заболеваниями и ИБС, III группы - ИБС и последствиями ОНМК и ЧМТ. Исследование контингента пациентов, повторно направленных на МСЭ в 2011 г. (267 человек), показало следующее: • соотношение первично и повторно направленных на МСЭ лиц составляет 1:1,2; • в возрастной структуре преобладают лица среднего возраста - 67,4% (p > 0,95), в половой структуре - 62,5% (p > 0,95) мужчин; • на первое место в структуре патологии данного контингента выходят пациенты с ИБС - 27,7% (p > 0,95), онкологическими заболеваниями - 19,9% (p > 0,95), заболеваниями и травмами костно-мышечной системы - 18,7% (p > 0,95). На переосвидетельствование направляют в основном инвалидов II и III групп - 95,5% (p > 0,95). Среди пациентов среднего возраста с III группой инвалидности 42,5% (p > 0,95) составляют лица с ИБС и последствиями ОНМК и ЧМТ. Особый интерес представляют межгрупповые миграции пациентов по результатам переосвидетельствования, которые были исследованы у 259 пациентов, повторно направленных на МСЭ (табл. 2). Самые высокие показатели стабильности отмечены в III группе инвалидности - 78,7% (p > 0,95), несколько ниже во II группе - 66,3% (p > 0,95). По своей сути III группа инвалидности должна быть самой нестабильной, поскольку она даётся на период реабилитации, в основном по социальному критерию. Однако по нашим данным, показатели реабилитации в этой группе составили всего 9% (p > 0,95), а показатели утяжеления инвалидности - 12,3% (p > 0,95), что свидетельствует о недостаточном объёме и качестве восстановительных мероприятий либо о неправильном определении группы инвалидности. По результатам исследования II группа оказалась менее стабильной, чем III, а показатели утяжеления во II группе были равными показателям частичной реабилитации - 16,8% (p > 0,95). Сравнивая контингенты больных, направленных в 2011 г. на МСЭ первично и повторно, можно отметить, что контингент повторно освидетельствованных граждан менее тяжёлый и более перспективный в плане реабилитации - достоверно возрастает доля лиц с прочими заболеваниями (t = 2,69), снижается доля пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями (t = 3,42), возрастает доля граждан до 60 лет (t = 7,06), а также доля инвалидов III группы по результатам переосвидетельствования (t = 5,51), табл. 3. Ситуация несколько изменилась в 2015 г. Количество первично направленных на МСЭ граждан возросло с 216 до 252 человек. В возрастной структуре увеличилась доля лиц среднего возраста, а в половой структуре выросла доля женщин. По характеру патологии контингент лиц, первично направленных на МСЭ в 2015 г., как и в 2011 г., остаётся тяжёлым - преобладают пациенты с ИБС, онкологическими заболеваниями, последствиями ОНМК и ЧМТ (табл. 4). Среди лиц старше 60 лет 54,2% составляют женщины, 39,2% - пациенты с онкологическими заболеваниями, 20,8% - с ИБС (p > 0,95). По результатам освидетельствования, из 252 человек I группу получили 13,0% (p > 0,95), II группу - 38.9% (p > 0,95), III группу - 48,1% (p > 0,95). Не установлена инвалидность у 7,1% (p > 0,95) от общего числа освидетельствованных. В структуре лиц, первично направленных на МСЭ в 2015 г., традиционно 45,4% (p > 0,95) составили неработающие пенсионеры и 21,4% лица, занятые на работах с преобладанием физического труда (табл. 5). На листке нетрудоспособности находились при первичном направлении на МСЭ 76 человек, в основном страдающие онкологическими заболеваниями и пациенты с последствиями ОНМК и ЧМТ - 56 человек. Из них получили инвалидность 72 человека. В числе пациентов, направленных на МСЭ с листком нетрудоспособности, 47 человек имели сроки нетрудоспособности более 100 дней. Изучены данные 326, повторно направленных на МСЭ в 2015 г. Среди них большую долю составляют мужчины (52,5%, p > 0,95), пациенты с онкологическими заболеваниями (39,0%, p > 0,95) и ИБС (21,5%, p > 0,95), табл. 6. Лица старше 60 лет составили среди повторно направленных на МСЭ в 2015 г. 39,9%, среди лиц с онкологическими заболеваниями - 46,5%, ИБС - 48,6% (p > 0,95). Результаты освидетельствования показали, что из граждан, повторно направленных на МСЭ, I группа инвалидности установлена у 3,6% направленных, II группа - 40,3%, III группа - 50,3%, не установлена группа - у 5,6% (p > 0,95). При этом лица старше 60 лет составили 41,4% среди лиц, получивших II группу инвалидности, и 36,1% среди получивших III группу (p > 0,95). Миграции пациентов по результатам переосвидетельствования были изучены у 323 человек, из которых у 299 подтверждена группа инвалидности, 6 - группа инвалидности не установлена, а 18 человек были направлены для определения (подтверждения) степени утраты профессиональной трудоспособности. Как показало исследование, по сравнению с 2011 г. в 2015 г. показатели стабильности групп инвалидности выросли на 8,2%, в основном за счёт роста стабильности II группы на 12,1% (t = 3,24); снизились показатели утяжеления инвалидности за счёт II группы на 10,9% (t = 4,10), снизились показатели полной и частичной реабилитации за счёт снижения показателей полной реабилитации в III группе инвалидности на 5,6% (t = 2,75), табл. 7. Сравнивая контингенты граждан, первично и повторно направленных на МСЭ в 2015 г., можно сказать, что в их структуре по характеру патологии, полу, возрасту и характеру экспертных решений существенных различий нет (табл. 8). Сравнивая контингенты первично и повторно направленных на МСЭ в 2011 и 2015 гг., можно сказать, что среди лиц, направленных на МСЭ в 2015 г. как первично, так и повторно, наблюдается утяжеление характера патологиии и повышение возраста. В то же время результаты освидетельствования в 2015 г., наоборот, стали более благоприятными, особенно при первичном освидетельствовании: III группа возросла на 15,8% (t = 3,53). Следует отметить и увеличение доли лиц старше 60, получивших по результатам переосвидетельствования III группу инвалидности, с 43,3% в 2011 г. до 57,8% в 2015 г. (t = 2,5). Распределение обращений во ВК для направления на МСЭ по кварталам года в 2015 г. идёт более равномерно, с некоторым увеличением потока пациентов во втором полугодии. В 2011 г. обращаемость изменялась скачкообразно, с ростом во II и IV кварталах. В целом число направленных на МСЭ за 5 лет выросло на 111 человек (темп роста составил 19,2%). Изменилось соотношение лиц, первично и повторно направленных на МСЭ: в 2011 г. оно составило 1:1,16; в 2015 г. - 1:1,36; то есть число первично направленных пациентов выросло на 28 человек, а число повторно направленных - на 83 человека (табл. 9). Это свидетельствует о том, что процесс направления на МСЭ в организации стал более управляем и адекватен ситуации, поскольку контингент пациентов, поступающий в учреждение, становится тяжелее (более 70% больных экстренно госпитализируется в стационар), а технологии, применяемые в организации - более сложными, требующими более длительной и эффективной реабилитации пациентов. В структуре объединения организовано отделение реабилитации, активно проводящее восстановительные мероприятия для больных после инсульта, травм, реконструктивных операций. В то же время за исследуемый период в Нижегородской области число граждан, направленных на МСЭ для установления либо подтверждения группы инвалидности, сократилось на 2619 человек, первичный выход на инвалидность снизился с 72,0 до 65,6 на 10 000 взрослого населения и с 141,5 до 120,4 на 10 000 населения пенсионного возраста. Выводы Процесс направления на МСЭ граждан в объединении хорошо управляем, ориентирован на граждан как старшего, так и среднего возраста и их потребность в освидетельствовании с учётом результатов реабилитации. В 2015 г. по сравнению с 2011 г. отмечен рост числа направленных на МСЭ, в основном за счёт лиц, направленных на переосвидетельствование (темп роста 19,2%), что связано как с тяжестью контингента, обращающегося в организацию, так и с использованием современных технологий лечения, требующих длительного периода реабилитации, а также с накоплением контингента инвалидов. По сравнению с 2011 г., среди направленных на МСЭ, в 2015 г. наблюдается утяжеление характера патологии и увеличение возраста, при этом сгладились различия между первично и повторно направленными пациентами. Результаты освидетельствования за период наблюдения стали более благоприятными (рост доли инвалидов III группы как при первичном, так и при повторном освидетельствовании), несмотря на более тяжёлый контингент освидетельствованных, что очевидно связано с изменением критериев групп инвалидности и дефектами оценки клинико-функционального диагноза. Лица старше 60 лет составляли значительную долю в числе первично освидетельствованных граждан как в 2011, так и в 2015 гг., но если в 2011 г. в числе направленных на переосвидетельствование их доля сократилась на 30%, то в 2015 г. изменилась незначительно. В то же время доля лиц старше 60 лет, получивших при переосвидетельствовании III группу инвалидности, с 2011 по 2015 г. выросла на 14,5%. Неблагоприятной тенденцией является снижение показателей реабилитации и рост показателей утяжеления III группы инвалидности в 2015 г., что может быть связано с накоплением в этой группе лиц старше 60 лет, в отношении которых реабилитационный прогноз сомнителен вследствие возрастных изменений и накопленной патологии. При освидетельствовании лиц старшей возрастной группы, очевидно, необходимо участие гериатров.

About the authors

N. K Guseva

Nizhny Novgorod State Medical Academy

Nizhny Novgorod, 603005, Russian Federation

Vitaliy A. Berdutin

Volga District Medical Centre

Email: vberdt@gmail.com
MD, Ph., Deputy Head of the Contract, Nizhny Novgorod, 603001, Russian Federation Nizhny Novgorod, 603001, Russian Federation

P. S Zubeev

Nizhny Novgorod State Medical Academy; Municipal Hospital No №33

Nizhny Novgorod, 603005, Russian Federation; Nizhny Novgorod, 603076, Russian Federation

S. V Baranova

Municipal Hospital No №33

Nizhny Novgorod, 603076, Russian Federation

References

Supplementary files