SOCIAL AND PSYCHOLOGICAL REHABILITATION OF THE MENTALLY ILL AS A METHOD FOR NONSPECIFIC PREVENTION OF TUBERCULOSIS

Full Text

Эпидемическая ситуация по туберкулезу предопределяется заболеваемостью прежде всего в группах повышенного риска среди населения, к которым относят контингенты пенитенциарной системы (ФСИН), психически больных, контактных с больными активным туберкулезом органов дыхания и др. Больные с психическими заболеваниями стоят на 2-м месте по частоте возникновения туберкулеза легких, уступая лишь больным с «тюремной чахоткой». В последнее время [1, 2] заболеваемость таких больных увеличивается быстрее, чем населения в целом. Среди них возможно выделить еще более угрожаемую группу – психически больных, которые совершают общественно опасные действия (ООД) и по заключению судебных органов находятся в особенных условиях (интенсивное наблюдение). Количество таких больных не снижается, и это неудивительно, ведь в кризисные периоды социально-политическая и экономическая нестабильность, ломка жизненных стереотипов, утрата прежних идеалов, поляризация общества отражаются на индивидуальном сознании и определяют построение межличностных отношений. Возрастает риск общеДля к орре спонденции : Коломиец Владислав Михайлович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. фтизиопульмонологии; 305046, г. Курск, ул. Спортивная 35, e-mail: vlacom@mail.ru. ственно опасного поведения. Среди таких больных много лиц с начальным, незаконченным средним образованием, занятых неквалифицированным трудом, проживающих с родителями без собственной семьи [3]. Так, имеются прямые указания на роль трудовой неустроенности в генезе опасного поведения больных шизофренией, пытающихся разрешить возникающие при этом материальные трудности доступными им нередко криминальными путями [4]. Нередко совершаемые больными ООД обусловлены злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами (ПАВ) [5]. Нельзя забывать и о таком явлении, как госпитализм. Больной привыкает жить в больнице, не стремится покинуть ее, не борется за выздоровление, социальную и трудовую реадаптацию. Такой тип реагирования на болезнь весьма распространен в условиях стационара с принудительным лечением и является патологическим вариантом адаптации к условиям болезни, когда человеку обеспечены внимание, забота и медицинская помощь. Такие лица составляют приоритетную группу риска по туберкулезу среди населения и нуждаются в интенсивном проведении профилактических мероприятий, необходимость разработки и интенсификации методов профилактики туберкулеза в таких группах очевидна. 19 Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 3, 2013 Исследования проводились в Орловской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением (ПБСТИН), где в течение года находятся до 1100 психически больных (диагнозы: шизофрения, органическое расстройство личности и поведения различного генеза, в том числе и в связи с эпилепсией, умственная отсталость, реактивный психоз, психопатия и другие редкие патологии), которые совершили различные преступления уголовного характера и по заключению суда находятся на интенсивном лечении, которое продолжается от нескольких месяцев до сроков более 5 лет. В течение последних 10 лет nораженность туберкулезом хотя и снизилась в 3 раза, до 12 556 на 100 тыс., однако в десятки раз превышает показатели по РФ (190,5) и региону (98,0 на 100 тыс. [6]. Уровень же заболеваемости туберкулезом в регионе снизился на 29,1%, но составляет 40,0 на 100 тыс. населения. Совершенно очевидно, что в анализируемой ситуации из методов противоэпидемических мероприятий ведущее значение будет иметь неспецифическая профилактика, т. е. повышение сопротивляемости организма больного, так как адаптивный иммунитет у него снижен не только из-за влияния основного заболевания, но и из-за воздействия социальных факторов риска. Именно с этой целью наряду с фармакотерапией важным звеном в комплексной терапии больных, находящихся на принудительном лечении, являются социально-реабилитационные мероприятия [7, 8]. Биологическую терапию сочетают с психотерапией, психологической коррекцией и мероприятиями по социально-трудовой реабилитации [8]. Так, в целом по РФ количество лиц, которые признаны невменяемыми и которым предписано принудительное лечение в ПБСТИН, за последние 10 лет составило от 7,3 до 10,3% всех психически больных [8]. Совершенствование лечебно-реабилитационной деятельности ПБСТИН как средства профилактики не только повторных ООД, но и пораженности туберкулезом путем повышения иммунитета включает в себя реализацию различных мероприятий: — техническое оснащение учреждения (площадки для занятия спортом, библиотека, компьютерный класс, кабинет для работы психолога, кабинет для работы социального работника, помещения для проведения психообразовательной работы, лечебно-трудовые мастерские, помещение для отправления религиозных служб и обрядов и др.); — профилизацию отделений, включая реабилитационные; — подготовку и включение в штат специалистов – врачей-психиатров, специалистов по социальной работе, социальных работников, медицинских психологов; — организацию полипрофессиональных бригад внутри отделений и работу с персоналом по развитию навыков оказания помощи в составе таких бригад; — индивидуальную и групповую работу с пациентами, их занятость в течение дня; — использование психообразовательных программ для пациентов и их родственников; — использование программ (модулей) психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации, включая психотерапевтические программы. Лечебные и реабилитационные мероприятия осуществляются в ходе взаимодействия врачейпсихиатров, медицинских психологов, социальных работников, представителей среднего и младшего медицинского персонала, из которых и формируются полипрофессиональные бригады. Лечебно-реабилитационная работа состоит из нескольких этапов: адаптационно-диагностического (в приемном отделении), этапа интенсивных лечебных мероприятий (в отделениях для лиц с реактивными или неустойчивыми психическими состояниями, лечебных и соматопсихиатрическом отделении, в том числе в отделениях для больных с сопутствующим туберкулезом), интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий (в лечебных и лечебно-реабилитационных отделениях) и этапа стабилизации достигнутого эффекта и подготовки к выписке (в тех же лечебных и лечебно-реабилитационных отделениях). Основными целями работы являются снижение социальной опасности пациента и достижение такого качество ремиссии психического расстройства, при котором возможны изменение вида или отмена принудительного лечения. Как пример приведем направления и объем лечебнореабилитационной работы в приемном отделении на адаптационно-диагностическом этапе. Это назначение и коррекция фармакологического лечения; решение социально-правовых вопросов, связанных с оформлением необходимых документов, пенсионированием, отношениями с родственниками (в том числе правовыми), жилищными проблемами пациентов; включение пациентов в трудовые процессы (выполнение несложных хозяйственных работ, трудовая терапия); мероприятия по адаптации к режиму отделения и больницы, в целом психокоррекционные мероприятия по повышению уровня активности, уменьшению когнитивного и эмоционально-волевого дефицита, коррекции поведенческих расстройств; психотерапевтическая работа (главным образом в рамках рациональной психотерапии) по преодолению анозогнозии, формированию положительного отношения к лечению, формированию у пациента мотивации к дальнейшему участию в лечебно-реабилитационных мероприятиях. Психокоррекционные и психотерапевтические мероприятия проводятся индивидуально или в группе. После установления контакта персонала с пациентом начинается работа по формированию положительного отношения к лечению, мотивации участия в лечебно-реабилитационных мероприятиях, используются рациональная психотерапия, психообразовательные программы, тренинги по формированию когнитивных навыков, арт-терапия, библиотерапия. В целях коррекции поведения и выработки навыков конструктивного (бесконфликтного) общения используются когнитивно-поведенческая терапия, психодрама, гештальт-терапия, дискуссии, ролевые игры, арттерапия. Пациенты с достаточным интеллектуальным развитием включаются в групповые занятия, способствующие личностному развитию, во время которых прорабатываются глубинные проблемы, связанные с самосознанием, формированием системы ценностей, самореализацией, осознанием собственного прошлого и планированием будущей жизни. 20 ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ В техническое оснащение отделения входят домашний кинотеатр, музыкальный центр, мультимедийное оборудование, материалы для проведения арт-терапии, спортивный инвентарь. Проводится и работа с родственниками лиц, находящихся на принудительном лечении в ПБСТИН. Тем из них, кто берет на себя заботу о пациентах ПБСТИН, необходимы консультации со специалистами. Целесообразно создание групп психокоррекционной помощи родственникам с учетом нозологической принадлежности пациента и длительности его заболевания. В формировании групп принимают участие врачи-психиатры, медицинские психологи и социальные работники. Тематика занятий затрагивает три основных направления, условно обозначаемых как профилактическое, практическое и эмоциональное. Особое внимание уделено организации работы полипрофессиональных бригад по психосоциальной реабилитации на этапе стабилизации достигнутого эффекта и подготовки к выписке. Здесь необходимо путем психофармакотерапии подготовить пациента к восприятию психотерапевтического и психосоциального воздействия. Этапы реабилитационной работы не являются застывшими, их терапевтические компоненты подбираются в зависимости от клинического состояния и индивидуальных особенностей пациента. Для лечения алкогольной и наркотической зависимости используется программа духовного роста «12 шагов», при ее освоении пациентов привлекает четкость сформулированных «шагов», каждый раз вновь осмысливаемых на регулярных собраниях «анонимных алкоголиков» (АА) и «анонимных наркоманов» (АН). Не исключается использование и Миннесотской модели лечения и профилактики зависимости, где применяется в отличие от программы самопомощи профессиональный подход к решению проблемы с использованием достижений психологии, психиатрии и социальной работы. В работе персонала реабилитационных отделений нет авторитарности, манипулирования лицами, составляющими психотерапевтические группы, в группах отсутствует традиционное для медицинской модели противопоставление врач–пациент. Совместно работают не только специалисты полипрофессиональных бригад (психиатры, психотерапевты, психологи, социальные работники и средний медицинский персонал), но и консультанты (для выздоравливающих пациентов или пациентов, которые уже прошли лечение и имеют определенный опыт трезвой жизни). Врач-психиатр осуществляет медикаментозное лечение и обеспечивает консультации с врачами других специальностей. Психолог проводит психологическую диагностику, индивидуальные и групповые психокоррекционные занятия, координируя свою работу с врачами и социальными работниками. Социальный работник согласованно с врачами отделения помогает пациенту в решении социальных вопросов и в установлении контактов с социальными службами в рамках программы АА и АН, добиваясь его социальной реабилитации, открывая и делая для пациента доступным социальное пространство. Ставится задача формировать у пациента правильное отношение к правам и обязанностям гражданина и помочь преодолеть возникающее у пациента чувства одиночества и заброшенности. При бригадной форме работы широко используется программа повышения квалификации всех профессионалов, занятых в лечебно-реабилитационном процессе. Предпочтение отдается социально-психологическому тренингу всех членов бригады. В плановом порядке проводятся циклы занятий по поведенческой терапии и социальному тренингу для врачей, психологов и среднего медицинского персонала. Для создания благоприятного психологического климата и повышения эффективности психотерапевтического воздействия необходимо, чтобы пациент получил знания о своей болезни с целью адекватного восприятия ее проявлений и смог в дальнейшем правильно оценивать свое состояние с целью своевременного обращения к врачу. Необходимо формировать у пациента мотивацию к изменению прежнего образа жизни, преодолению прежних и приобретению (закреплению) новых поведенческих стереотипов. Важно, чтобы он приобрел навыки решения личностных проблем, восстановил утраченные навыки общения, улучшил или восстановил утраченные родственные связи и, конечно же, сформировал в конечном итоге адекватное отношение к поддерживающей терапии. В процессе работы полипрофессиональных бригад создается своеобразное терапевтическое сообщество путем применения самых разнообразных приемов. Это и проведение социально-психологических тренингов для персонала и групповых и индивидуальных психотерапевтических и психокоррекционных занятий для пациентов. Здесь же выполнение пациентами правил внутреннего распорядка и создание среди них совета самоуправления. Этот совет может утверждать графики уборки помещений отделения, назначать ответственных за порядок и сохранность инвентаря в компьютерном классе, библиотеке отделения, видеозале, спортивном зале, столярной мастерской, буфете, издавать стенную газету и оформлять тематические стенды. Возможно и целесообразно проводить еженедельные совместные с персоналом собрания пациентов с обсуждением путей разрешения проблем, в том числе персональных, проводить совместные для пациентов и персонала праздники. В результате планомерных и с учетом общих показателей работы по ПБСТИН эффективных психосоциальных реабилитационных мероприятий (прежде всего в исполнении полипрофессиональных бригад) произошли выраженные изменения эпидемической ситуации по туберкулезу у наблюдаемого контингента больных – группы риска. Эпидемиологическая ситуация значительно улучшилась путем снижения заболеваемости и распространенности туберкулеза. Так, за последние 5 лет заболеваемость снизилась с 1418,4 до 382,2, распространенность — с 36062,4 до 11082,8 и смертность от туберкулеза – с 591,1 до 127,4 на 100 тыс. населения. Произошли положительные изменения в структуре пораженности туберкулезом. Так, в 2011 г. в структуре наблюдаемых больных туберкулезом пациенты с клиническим излечением (III группа диспансерного учета) составили 54,5%, не регистрируются случаи запущенных форм (больные с фиброзно-кавернозным 21 Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 3, 2013 туберкулезом и казеозной пневмонией). Среди впервые выявленных преобладают больные с инфильтративным (до 14,8%) и очаговым (11,2%) туберкулезом. Отсутствуют случаи первичной множественной лекарственной устойчивости (МЛУ). Бактериовыделение отмечалось лишь у 15,2% больных, в том числе у 4,5% выявлена или подтверждена вторичная МЛУ возбудителя туберкулеза. В последние 2 года не выявляются больные с деструктивными формами туберкулеза органов дыхания. Благоприятная структура пораженности позволила добиться и высокой эффективности лечения больных, когда прекращение бактериовыделения достигается у всех впервые выявленных, а в целом у 66,7% всех бактериовыделителей. Заключение Проведение психосоциальных реабилитационных мероприятий преимущественно полипрофессиональными бригадами является высокоэффективным методом неспецифической профилактики туберкулеза в группе повышенного риска – психически больных, находящихся в условиях интенсивного наблюдения. Таким образом, проблема социально-психологической и психиатрической реабилитации психически больных с сопутствующим туберкулезом является одной из важных проблем, стоящих на стыке фтизиатрии, психиатрии и клинической психологии.

About the authors

V. M Kolomiets

Kursk State Medical University

Email: vlacom@mail.ru

E. A Konorkina

Orel a Specialized Psychiatric Hospital Intensive Care

A. V Shpak

Orel a Specialized Psychiatric Hospital Intensive Care

References

Supplementary files